Prof. Dr. Şerban Viorel- Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale Clinica Medicină Internă III-Diabet Zaharat, Nutriţie şi Boli Metabolice Staful Clinicii: Prof. Dr. Şerban Viorel- Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale Conf. Dr. Timar Romulus Conf. Dr. Negrişanu Gabriela Conf. Dr. Vlad Adrian Asist. Univ. Dr. Sima Alexandra Asist. Univ. Dr. Roşu Mihaela Asist. Univ. Dr. Munteanu Mircea Asist. Univ. Dr. Albai Oana Asist. Univ. Dr. Diaconu Laura Asist. Univ. Dr. Albai Alin Asist. Univ. Dr. Mazilu Cristina-Oftalmolog

Diabetul zaharat

Plan curs 1. Definiţie. Generalităţi. Clasificare 2. Etiopatogenie 3. Fiziopatologie 4. Tablou clinic 5. Investigaţii paraclinice 6. Diagnostic pozitiv 7. Diagnostic diferenţial 8. Evoluţie, complicaţii, prognostic 9. Tratament

Definiţie Diabetul zaharat este un sindrom caracterizat prin hiperglicemie cronică determinată de 2 factori: scăderea secreţiei de insulină şi insulinorezistenţă (reducerea sensibilităţii la insulină). Consecutiv hiperglicemiei apar perturbări ale metabolismului protidic, lipidic şi hidroelectrolitic. Diabeiu = a se scurge ca printr-un sifon Istoric Paulescu 1921

Epidemiologie: România: Timiş: Lume: 500 000 pacienţi trataţi În creştere Timiş: 15 000 pacienţi trataţi în 2008 3 000 cazuri noi în 2008 Lume: Aproape 200 milioane În creştere: 2025 > 300 milioane

Speranţă de viaţă  cu 5 - 10 ani Bolile cardiovasculare  de 2-4 X Importanţa diabetului zaharat A 5-a cauză de deces (după infecţii, BCV, cancere, accidente) Insuficienţă renală * Speranţă de viaţă  cu 5 - 10 ani Bolile cardiovasculare  de 2-4 X Diabetul zaharat Orbire * SCUMP !!! Afectarea SN în 60% la 70% dintre pacienţi Amputaţii* *Diabetul zaharat este prima cauză de insuficienţă renală, cazuri noi de orbire şi amputaţii netraumatice Diabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication NIH 96-3926.Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995:1-13.

Stări ale homeostaziei glicemice 1. Normal 2. DZ 3. Tulburări intermediare

1. Diabet zaharat tip 1 (< 10%) Clasificarea DZ 1. Diabet zaharat tip 1 (< 10%) -distrucţie de celule beta- deficit absolut de insulină autoimun neimun 2. Diabet zaharat tip 2 (> 90%) - insulinorezistenţă + deficit relativ de insulină sau - deficit de insulinosecreţie + insulinorezistenţă

3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat (DZ secundar) - deficit genetic al funcţiei celulei beta (MODY) - defecte genetice ale acţiunii insulinei (insulinorezistenţa tip A) - afecţiuni ale pancreasului exocrin (pancreatită cronică, fibroză chistică, hemocromatoză etc) - endocrinopatii (Sdr. Cushing, acromegalie etc) - droguri sau substanţe chimice (corticosteroizi, alfa interferon, diuretice tiazidice etc) 4. Diabetul zaharat gestational - apare din cauza şi în timpul sarcinii; dispare după naştere

Clasificarea tulburărilor intermediare ale metabolismului glucozei 1. Scăderea toleranţei la glucoză (STG- IGT) glicemia a jeun < 126 mg/dl + glicemia la 2 h (TTGO): 140 - 200 mg/dl 2. Alterarea (Modificarea) glicemiei a jeun (AGJ sau MDF- IFG) glicemia a jeun: 110 - 125 mg/dl

Etiopatogenia heterogenitate- DZ tip 1, DZ tip 2, alte - în cadrul fiecărui tip Etiopatogenia DZ tip 1 - autoimun : tip A (>90%) - neimun (idiopatic) : tip B

Distrucţia celulelor  DZ tip 1 autoimun 1. Predispoziţia genetică 2. Factorii de mediu 3. Autoimunitatea Distrucţia celulelor 

1. Predispoziţia genetică agregarea familială a cazurilor ereditatea: -1-2% la descendenţii din mamă diabetică, -5% la descendenţii din tată diabetic studiul gemenilor: 30-50% la gemenii monozigoţi sunt concordanţi pentru DZ tip 1 evidenţierea asocierii între DZ tip 1 şi genele sistemului HLA care conferă susceptibilitate (HLA DR3, DR4, DQ)

2. Factorii de mediu infecţiile virale: virusul rubeolei congenitale, Coxsackie B4, urlian etc. alimentaţia laptele de vacă (introdus în alimentaţia sugarului înainte de vârsta de 4 luni) carenţa de Vitamina D carenţa de nicotinamidă

3. Autoimunitatea insulita: prezentă la 100% din cazuri (infiltrarea insulelor cu celule imunoefectoare: Li CD4+, CD8+, macrofage markeri ai imunităţii umorale (anticorpii) ICA anti GAD IAA

Patogenia DZ tip 1 Factori de mediu Predispoziţia genetică ↑ Glicemiei Proces autoimun ↑ Glicemiei Idiopatic Distrucţia de celule β ↓ secreţiei de insulină

Patogenia DZ tip 1 Absenţa peptidului C  FPIR (TTGiv) Interacţiunea genelor de susceptibilitate cu cele de protecţie Insulită Celule  sensibile la agresiuni Scăderea toleranţei la glucoză (TTGO) Masă  celulară Perturbarea imunităţii Factorii de mediu declanşatori IAA GADA, IA-2, ICA PREDIABET DZ CLINIC

Etiopatogenia DZ tip 2 Factori de risc Nemodificabili Modificabili Predispoziţia genetică Vârsta Etnia Modificabili Greutatea ↑ Sedentarismul Stresul psihic

Mecanisme 1. Alterarea secreţiei de insulină (↓, întârziere) 2. Insulinorezistenţa (↓sensibilităţii celulare la insulină) ficat ţesut muscular ţesut adipos 3. Creşterea producţiei hepatice de glucoză (gluconeogeneză, glicogenoliză)

Patogenia DZ tip 2  secreţiei de insulină  producţiei de glucoză Pancreas  secreţiei de insulină Ficat  producţiei de glucoză  Glicemiei Insulinorezistenţa Ţesut adipos Muşchi Defecte la nivelul receptorului de insulină şi postreceptor cu  preluării glucozei

Fiziopatologia DZ Hiperglicemie marcată =“foame energetică” Deficit de insulină: (DZ tip 1)- absolut (DZ tip 2)- relativ  preluării celulare de glucoză  glicogenolizei proteoliză lipoliză  gluconeogenezei hepatice HIPERGLICEMIE

Tablou clinic 50% simptomatici 50% asimptomatici poliurie polidipsie scădere ponderală astenie, scăderea forţei fizice şi intelectuale polifagie semnele complicaţiilor infecţioase şi degenerative

Investigaţii paraclinice glicemia din plasmă recoltată a jeun mai mare de 126 mg% glicemia din plasmă recoltată întâmplător mai mare de 200 mg% TTGO glicozuria (puţin utilă, grosolană)

Diagnostic pozitiv complet Clinic - DZ - tip Laborator Complicaţii Diagnosticul diferenţial al poliuriei glicozuriei

Diagnostic diferenţial Poliurie: diabetul insipid insuficienţa renală cu poliurie compensatorie hiperaldosteronismul primar (sindrom Conn) boli psihice (dipsomanie) Glicozurie: boli tubulare renale alte melliturii: - eliminare de lactoză, galactoză, fructoză, manoză, maltoză false melliturii (amiodaronă, negram)

Diferenţierea dintre DZ tip 1şi 2 semne evidente, normo sau s ubponderal Caracteristici DZ tip 1 DZ tip 2 Vârsta la debut de obicei <30 de ani de obicei >40 de ani Tendinţă la cetoză mare rară, dar posibilă Tablou clinic frecvente dezechilibre variabil, rareori semne severe Greutate corporală - frecvent obez Insulinemie deficit absolut, sever variată (hipo , normo sau hiperinsulinemie) ICA da nu Tratament cu insulină indispen sabil uneori (diabet insulinonecesitant) -

Tratamentul:obiective generale obţinerea unui control glicemic foarte bun, în tot cursul zilei şi pentru toată viaţa suprimarea simptomelor prevenirea complicaţiilor normalizarea profilului lipidic monitorizarea TA ABORDARE HOLISTICĂ (integrativă, globală)

Criterii de apreciere a controlului metabolic glicemia a jeun <110 mg% glicemia postprandială <140 mg% profilul glicemic al zilei (medie <150 mg%) HbA1c < 6,5-7% (N: 4,8-6%) TA <130/80 mmHg Normoponderal Profil lipidic normal

Mijloace de tratament 1. Modificarea stilului de viaţă: -dietă -exerciţiu fizic 2. Medicaţia antidiabetică: -insulină -medicaţia antidiabetică orală (MAO) 3. Autocontrolul glicemic Fumat şi Alcool- interzise

- conţinut adecvat în principii alimentare - orarul meselor Dieta în DZ: - adecvată caloric - conţinut adecvat în principii alimentare - orarul meselor Glucide: 55% Lipide: 20-30% Proteine: 0,8 g/kg corp/ zi Fibre alimentare: 20-40 g/zi Edulcorante: zaharină, aspartam, fructoză, sorbitol, xylitol Na: 3-6 g/zi

Repartiţia glucidelor în 5-6 mese: DZ tip 1 DZ tip 2 15 -20% - mic dejun minim 3 mese 5-10% la gustarea de la ora 10 25-30% la prânz 5-10% la gustarea de la ora 17 30% interval cină – culcare ORE FIXE!!! ultima la ora 18-19

Insulina Indicaţii Preparate Mod de administrare (s.c.) Surse: umană şi analogi de insulină umană Indicaţii Preparate Mod de administrare (s.c.) Scheme de insulinoterapie (strategie)

Indicaţiile insulinoterapiei (1) 1. Absolute CAD, indiferent de tipul DZ DZ tip 1 cert (copil, adolescent, tânăr < 30 ani, adult, vârstnic) sarcina Pacienti trataţi cu Insulină (DZ tip 1 şi 2): 25-30% (5% tip 1 + tip 2 insulinonecesitant)

Indicaţiile insulinoterapiei (2) 2. Relative -De durată (insulinonecesitant): -DZ tip 2 agravat (80%--> I în 10 ani) -DZ tip 2 subponderal sau cu scădere marcată în greutate -Insuficienţe de organ (renală, hepatică), contraindicaţie de ADO -Temporar: -DZ tip 2 cu glicemia la dgn > 300 mg/dl -DZ tip2 complicat cu infecţii -infarct miocardic acut, pancreatita acută -DZ tip 2 pre-, intra şi postoperator

1 toate cu structură de insulină umană; 2 cartuşele sunt de 3 ml şi se folosesc pentru stilourile de insulină; 3 stilouri de unică folosinţă; 4 în curs de înregistrare la Agenţia Europeană a Medicamentului; 5 toate cu concentraţie de 100 u/ml.

1 toate cu structură de insulină umană; 2 cartuşele sunt de 3 ml şi se folosesc pentru stilourile de insulină; 3 stilouri de unică folosinţă; 5 toate cu concentraţie de 100 u/ml.

Analogii de insulină Insuline cu structură modificată Cu acţiune rapidă: Lispro (lisină B28, prolină B29)=Humalog (Eli Lilly) Aspart (în poziţia B28 acid aspartic în loc de prolină)=NovoRapid (Novo Nordisk) Glulizina=Apidra (Sanofi-Aventis) Cu acţiune prelungită: Insulina glargine (diargininglicină)=Lantus (Sanofi-Aventis) Insulina determir=Levemir (NovoNordisk)

Figura 2 - Profilul de acţiune a insulinelor cu acţiune scurtă Figura 1 - Profilul de acţiune a insulinelor cu acţiune rapidă Figura 2 - Profilul de acţiune a insulinelor cu acţiune scurtă

Figura 5. Profilul de acţiune a insulinei Levemir

Locul de injecţie a insulinei Tehnica injectării

Scheme de insulinoterapie Majoritatea: asocieri de IP (R,S)+IB 1.Convenţionale: 1-2 injecţii/zi ( 50-65% insulină bazală, 35-50% insulină prandială) 2. Intensive: injecţii multiple (basal-bolus-therapy=BBT) (40-50% insulină bazală, 50-60% insulină prandială pompe Necesită autocontrol! doze crescânde: 0,8-1,2 u/kgc

Insulină prandială (IP): • cu acţiune rapidă şi durată foarte scurtă (analog rapid) • cu acţiune obişnuită (regular, insulină umană solubilă) şi durată scurtă Insulină bazală (IB): • cu acţiune intermediară • cu acţiune lungă În locul asocierii IB*IP se poate folosi insulină premixată

Scheme de insulinoterapie Scheme posibile 7-7.30 13-13.30 19-19.30 22-22.30 Nr. injectii S2 IB+IP 4 S3 IP 5 S4 IB

Stilouri de insulină Optipenul Novopenul 5-21

Pompe de insulină Medtronic: MiniMed Disetronic: H-Tron+

Efectele adverse ale insulinoterapiei Hipoglicemie Alergie la insulina Insulinorezistenţă Lipodistrofii Abcese locale Durere la locul injectării Tulburări de vedere reversibile Edeme insulinice

Lipodistrofie postinsulinică

Hipoglicemia -Definiţie: scăderea glicemiei <70 mg% (normal 70-110 mg%) -! Importanţă: leziuni cerebrale, moarte, encefalopatie cronică posthipoglicemică -Factori favorizanţi: supradozaj de insulină cantitate scăzută de glucide omisiunea unei mese întârzierea ingestiei după injecţie injectarea insulinei într-un vas de sânge efort fizic exagerat pierderi: vărsături, diaree gastropareza diabetică

Semne clinice ale hipoglicemiei În funcţie de severitate: uşoară moderată severă Uşoară : transpiraţii, tremurături, dureri epigastrice, senzaţie de foame imperioasă, parestezii peribucale Moderată: uşoară + cefalee, oboseală, diplopie Severă: somnolenţă, dezorientare, agitaţie, convulsii, pierderea cunoştinţei (comă), Babinski prezent bilateral Hipoglicemie severă = comă sau pacient necomatos care nu poate lua singur măsuri de combatere

Prevenirea hipoglicemiei -ajustarea dozelor de insulină înainte de fiecare ingestie - ingestiei de glucide Tratamentul hipoglicemiei uşoară şi moderată: ingestie de zahăr sau apă cu zahăr coma hipoglicemică - glucoză 33 % i.v - glucagon 1 - 2 mg i.m.

Tratamentul DZ tip 2 Dietă: - adecvată caloric, de regula hipocalorică - hipoglucidică, normoproteică, hiposodată şi hipolipidică Medicaţie antidiabetică orală insulină Exerciţiu fizic Autocontrol

Indicaţiile medicaţiei orale DZ tip 2 cu obezitate: biguanide (B) fără obezitate: sulfonilureice (SU)

Contraindicaţiile medicaţiei orale cetoacidoza diabetică DZ tip 1 sarcina infecţiile intervenţii chirurgicale intoleranţa digestivă infarct miocardic acut insuficienţa renală afecţiunile hepatice active DZ tip 2 care se poate echilibra cu dietă, la un pacient indisciplinat

Sulfonilureicele (SU) Mecanisme de acţiune:  secreţiei de insulină de către celulele  pancreatice după legarea de receptorii pentru sulfonilureice (- KATP)  producţiei hepatice de glucoză acţiune postreceptor

Sulfonilureice: preparate, doze

Sulfonilureice- reacţii adverse generaţia a II-a în special hipoglicemia: favorizată de IRC, alcool, vârsta> 70 ani manifestări digestive: greaţă, dureri epigastrice manifestări hematologice -rare, dar grave: pancitopenie, anemie hemolitică autoimună, trombocitopenie alte efecte secundare: antalcool şi antidiuretic (clorpropamida), diuretic (glibeclamida, tolazamida) Prevenire: se începe cu doze mici sau moderate, mai ales la vârstnici şi în prezenţa IRC şi a factorilor favorizanţi

Biguanide: Metformin Mecanism de acţiune: Efecte adverse:  absorbţia intestinală a glucidelor gluconeogeneza hepatică Efecte adverse: manifestări digestive -la 20% din cazuri: dureri epigastrice, diaree acidoză lactică- rară, favorizată de insuficienţa renală

Biguanide: Metformin Preparate şi doze:

Medicamente antidiabetice noi • Meglitinide: secretagoge nesulfonilureice Repaglinida (Novonorm) Nateglinida (Starlix) • Tiazolidindione (TZD): scad insulinorezistenţa • Rosiglitazona (Avandia) • Pioglitazona (Actos) • Exenatide (Byetta): - analog sintetic de GLP-1 - stimulează secreţia de insulină - se adm s.c., 2x5 microg/zi • Sitagliptin (Januvia): - inhibă distrugerea de GLP-1 - nu determină creştere în greutate - 100 mg/zi

Preparate antidiabetice orale noi

Strategia terapeutică a DZ tip 2 Pacienţi cu diabet zaharat tip 2 Dietă Consum de alcool Nerecomandat Aport moderat Exerciţiu fizic atenţie la cei cu complicaţii Nu Fumat Control glicemic bun după 1 - 3 luni Nu Da Optimizarea stilului de viaţă Monoterapie orală

Glicemii postprandiale repetate 3 Medicamente orale (foarte rar) Glicemii à jeun repetate şi/sau Glicemii postprandiale repetate Dietă Exerciţiu fizic <150 mg% <150 mg% + 4-8 săptămâni − 150-200 mg% 1 Medicament oral 150-200 mg% + 4-8 săptămâni − 200-300 mg% 2 Medicamente orale 200-300 mg% 3 Medicamente orale (foarte rar) + 1-3-6 luni − >300 mg% Insulină >300 mg%

Complicaţiile diabetului zaharat I. Complicaţii acute Metabolice: a) acidozele diabetice - cetoacidoza diabetică - acidoza mixtă (diabetică + lactică) b) coma diabetică hiperosmolară Infecţioase: a) respiratorii b) urinare c) cutaneo-mucoase, ţesut celular subcutanat (orice sediu este posibil)

Complicaţiile diabetului zaharat II. Complicaţii cronice Infecţioase: a) respiratorii (TBC pulmonară) b) urinare c) cutaneo-mucoase d) ORL, stomatologice (orice sediu este posibil) Degenerative: a) angiopatia - microangiopatia: RD, ND - macroangiopatia b) neuropatia c) cataracta d) parodontopatia

Cetoacidoza diabetică Definiţia : hiperglicemie + cetoză + acidoză complicaţie gravă: “furtună metabolică”

Fiziopatologia CAD

Factorii favorizanţi/precipitanţi ai CAD întreruperea tratamentului insulinic (în DZ tip 1) infecţii severe, IMA, stres chirurgical sau traumatic CAD inaugurală

Stadializarea CAD Stadiu pH CO2 (mmol/l) 1. Cetoză >7,31 26-16 2. Precomă 7,3-7,21 15-11 3. Comă 7,20 10

Clinica CAD 1. Cetoza Clinic: Biologic: poliurie, polidipsie halenă acetonemică uşoară, apoi miros evident de acetonă uşoară deshidratare +/- jenă epigastrică cheilită angulară Biologic: G> 250mg% pH > 7,31 CO2: 26-16 mmol/L

Tratamentul cetozei 1. Dacă bolnavul se poate alimenta: dieta anticetogenică = 250 gG - 0g L - 0g P: - griş şi orez fierte în apă, pâine, legume, fructe insulinoterapie în 4 prize subcutanate tratarea cauzei precipitante 2. Dacă toleranţa digestivă este scăzută: necesarul energetic pe cale parenterală (sol NaCl 9 ‰, glucoza 5 si 10%) insulină cu acţiune scurtă pe aceeaşi cale refacerea toleranţei digestive = ca la pct. 1

2. Precoma şi Coma diabetică hiperglicemică cetoacidozică pacient: cunoscut cu DZ sau necunoscut cu DZ= CAD inaugurală Clinic: semne de deshidratare: limbă uscată, pliu cutanat persistent, globi oculari hipotoni, ↓ TA, tahicardie, oligurie, respiraţia KUSSMAUL (pH <7,2) semne digestive: greţuri, +/- vărsături (pareză gastrică), dureri abdominale (pseudoabdomen acut) semne neurologice: ROT reduse  abolire, dezorientare, somnolenţă, pierderea cunoştinţei (50%)

Biologic Precomă Comă Glicemia > 500 mg% > 700 mg% pH 7,30-7,21 ≤ 7,21 CO2 enzimatic 15-11 mmol/l ≤ 10 mmo/l tulburări hidroelectrolitice: capitalul total al K+  (K+ seric variabil), Osm  alte investigaţii: leucocitoză: 10.000-20.000/mm3, uree crescută (prin deshidratare), creatinină fals crescută, amilazele fals crescute.

Diagnosticul diferenţial al precomei şi comei cetoacidozice Coma mixtă (diabetică şi lactică) Come acidotice: uremică intoxicaţii exogene:etanol, metanol etc. Coma hiperglicemică hiperosmolară Orice altă comă apărută la un diabetic (neurologică în special) Coma hipoglicemică

Coma hiperglicemică Coma hipoglicemică Debut lent, progresiv rapid Tonus muscular scăzut crescut, contracturi Hidratare deshidratare N, +/- transpiraţii Neuropsihic aton, liniştit agitat, convulsii, Babinski+ bilateral Biologic hiperglicemie hipoglicemie glicozurie + glicozurie - corpi cet. ur + corpi cet. ur. -

Tratamentul precomei şi comei cetoacidozice Obiective: 1. Combaterea deficitului de insulina 2. Refacerea deficitului de apă şi electroliţi 3. Combaterea acidozei 4. Tratamentul factorilor precipitanţi 5. Evitarea complicaţiilor terapiei CAD

1. Atitudine practică în precoma şi coma diabetică: I. Abord venos periferic ==> -recoltarea investigaţiilor: glicemie, HL, ionograma serică, ASTRUP, uree, amilaze etc. -monitorizarea funcţiilor ECG sondă naso-gastrică (dacă pacientul este inconştient sau vărsătură) sondă urinară (monitorizarea diurezei) II. Tratamentul insulinic (pe acelaşi ac) - numai insuline cu acţiune scurtă (IR) - doza iniţială = 10-20 ui (sau 0,3 ui/kg corp) i.v.- bolus, urmată de 0,1 ui/kg corp/oră i.v. - glicemia să scadă cu maxim 75-100 mg% (risc de edem cerebral)

III. a. Refacerea volemică: NaCl 9%0 primul flacon se ataşează după introducerea bolusului de insulină ritm de administrare rapid: 1l în prima oră, apoi 2 l în decurs de 2 ore, în fiecare 10 ui IR în 24 ore aprox. 5 -10 litri când G< 250 mg% se adaugă sol glucoză 10% + insulină cu acţiune scurtă III. b. Refacerea deficitului de electroliţi: K+ : CÂND? -nu în prima oră (dacă nu se cunoaşte K+) -când se cunosc valorile K+ -după restabilirea diurezei sub formă de soluţie KCl 7,5% (1 ml = 1 mEq /l) MAXIM 150 mEq/24 h

IV. Combaterea acidozei - sol NaHCO314 ‰ - numai la pH<7,1 V. Tratamentul factorilor favorizanţi - infecţii, stres medico - chirurgical + monitorizarea terapiei (repetarea analizelor) VI. Evitarea complicaţiilor terapiei - edem cerebral, detresă respiratorie, hipoglicemie, hipopotasemie, hiperhidratare, hemoragii digestive

Terapia ulterioară = G< 250mg%, pH>7,3, HCO3>15mEq/l 2 căi: - dacă bolnavul nu se poate alimenta: - terapie perfuzabilă în continuare + insulină pe aceeaşi cale până la restabilirea toleranţei digestive - dacă bolnavul se poate alimenta: - insulină în 4 prize subcutanat, câteva zile, apoi se trece la terapia à la long: insulină, orale, dietă

Complicaţiile CAD şi terapiei ei 1. Edemul cerebral: obnubilare sau comă cu sau fără semne neurologice, apare după 2-16 ore, uneori după o ameliorare iniţială mai frecvent la copil mecanism:  rapidă a glicemiei→ osmolarităţii extracelulare → hiperhidratare consecutivă a SNC. evoluţie: 1. ameliorare 2. deces (stop respirator) - 70% din cazuri.

2. Dilataţie gastrică acută sau gastrită erozivă manifestate prin HDS (vărsături cu sânge, “zaţ de cafea”) 3. Hiperkalemia stop cardiac 4. Hipokalemia aritmii cardiace 5. Infecţiile 6. Hipoglicemia: semne adrenergice sau neurologice

Coma diabetică hiperosmolară (CDHO) Pacient în vârstă, eventual necunoscut cu DZ Factori favorizanţi: IMA, infecţii, AVC Clinic: deshidratare fără acidoză Biologic: - Osm > 350 mosm/l - G > 600 mg% - RA > 20 mmol/l - pH arterial > 7,3 - corpi cetonici = normal în sânge, absenţi în urină Deficitul de insulină este mai muţin marcat decât în CAD: -inhibă lipoliza, dar -nu inhibă gluconeogeneza Tratamentul = acelaşi din CAD fără alcalinizare

Coma mixtă (hiperglicemică şi lactică) 10% din CAD asociază şi acidoză lactică Factori favorizanţi: hipoxemiile: insuficienţa cardiacă insuficienţa respiratorie anemii septicemii biguanidele

Tablou clinic - comă profundă cu tendinţă la şoc - debut brutal - astenie, crampe musculare şi abdominale - polipnee - oligurie, hipotermie

Biologic Criteriile acidozei lactice: Tratamentul = acidoză severă, disproporţionată faţă de valoarea hiperglicemiei Criteriile acidozei lactice: -lactat >7mmol/l (VN: 0,7-1,2 mmol/l) -pH arterial <7,35 Tratamentul - îndepărtarea cauzei - menţinerea debitului cardic - alcalinizare - dializă extrarenală

Complicaţiile infecţioase acute 1. Infecţii puternic asociate DZ - mucormicoze (produse de fungi= mucorales) - otită externă malignă - pielonefrită emfizematoasă - colecistită emfizematoasă 2. Infecţii postterapeutice - abcese insulinice - infecţii asociate transplantului renal, dializei peritoneale 3. Infecţii nespecifice asociate DZ - infecţii urinare înalte, joase - infecţii respiratorii - infecţii cutanate, mucoase etc.

Complicaţii infecţioase cronice -Urinare: bacteriurie asimpt., PNC -Respiratorii: TBC de 4 ori mai frecventă -Cutaneo - mucoase: - vulvovaginită, balanopostită - intertrigo

Complicaţii cronice degenerative DZ cu durată lungă + rău controlat Angiopatia diabetică - microangiopatia - retinopatia - nefropatia - macroangiopatia - cardiopatia ischemică - boala vasculară cerebrală - arteriopatia mb. inferioare Neuropatia diabetică Cataractă

Microangiopatia interesează microcirculaţia: capilare, arteriole şi venule modificare patologică ubicuitară (generalizata) glicozilarea proteinelor tisulare rolul hiperglicemiei dislipidemie tulburări de coagulare ( coagulării)

Structura ochiului

Retinopatia diabetică principala cauză de orbire specifică DZ, bilaterală, de aceeaşi severitate la ambii ochi rolul hiperglicemiei de durată Morfopatologic = teritoriul microcirculaţiei - capilare: microanevrisme, îngroşarea MB - arteriole: îngroşarea MB, proliferări endoteliale - venule: dilatări neregulate ,,şirag de perle,, - vase de neoformaţie, extrem de fragile  rupere  hemoragii în retină şi vitros Diagnosticul RD = OFTALMOSCOPIC !!! Dg. precoce = angiografia cu fluoresceină

Stadializarea RD 1. RD neproliferativă uşoară: microanevrisme +/- hemoragii punctiforme, +/- exudate dure moderată: microanevrisme, hemoragii în flacără sau în pată de cerneală, dilatări venoase ce ocupă cel mult 2 cadrane ale retinei - posibil reversibilă parţial severă: modificări ce ocupă > 2 cadrane ale retinei 2. RD proliferativă = 1+ capilare de neoformaţie -dupa 20 de ani de evolutie a DZ Maculopatia diabetică = edem macular, +/- RDNP sau RDP, principală cauză de cecitate la diabetici

Cecitate prin: Hemoragie masivă Dezlipire de retină Glaucom sever Tromboză a arterei sau venei centrale a retinei Neuropatie optică severă

Aspect normal Aspect normal- angiografia cu fluoresceina

Angiografie cu fluoresceină microanevrisme Normal

Retinopatie neproliferativă formă uşoară hemoragie punctiforma microanevrisme Normal

Retinopatie neproliferativă formă uşoară -fluoresceină- hemoragie punctiforma microanevrisme Normal

Retinopatie neproliferativă -exudate dure, hemoragii- Normal

Retinopatie proliferativă exudate moi vase de neoformatie la nivelul discului optic

a= retinopatie proliferativă b=hemoragie masivă

Tratamentul retinopatiei diabetice asigurarea controlului metabolic fotocoagularea (laserterapia)

Laserterapia retinopatiei diabetice -Fotocoagularea Laser = metoda optimă de îngrijire al RD -Reduce riscul scăderii severe a acuităţii vizuale cu 50% comparativ cu absenţa tratamentului -Mecanism de acţiune nu este pe deplin înţeles, dar fotocoagularea poate reduce nivelul factorului de creştere a endoteliului vascular (VEGF) sintetizat de către retina periferică hipoxică. SIGUR ÎN SARCINĂ

Nefropatia diabetică (ND) Definiţie: = localizarea glomerulară a microangioapatiei -cauză de IR terminală (50% din dializaţi) Morfopatologic: -iniţial: îngroşarea MBG, expansiunea mezangiului -ulterior: noduli Kimmelstiel Wilson, leziuni difuze, exudative, scleroza glomerulară difuză Evoluţie stadială: - ND incipientă (precoce) - ND clinică (tardivă)

Clinica - ND incipientă: este asimptomatică - ND clinică: - proteinurie izolată - sdr. nefrotic - HTA - insuficienţă renală

Explicaţia microalbuminuriei  dimensiunii porilor MB  presiunii în capilare

Îngroşarea membranei bazale glomerulare

Leziuni nodulare la periferia glomerulilor

Diagnosticul ND ND incipientă - microalbuminurie = 30 - 300 mg/24 de ore sau 20 - 200 microg/minut - microproteinurie = 300 - 500 mg/24 de ore (subclinică) ND clinică - macroalbuminurie > 300 mg/24 de ore sau > 200 microg/minut - proteinurie > 500 mg/24 de ore

în funcţie de stadiul afectării glomerulare Tratamentul ND în funcţie de stadiul afectării glomerulare - control glicemic perfect:  HbA1c < 7%  în stadiul de IRC numai insulinoterapia ! - alimentaţie hipoprotidică 0,8 g/kg corp/24 de ore - tratament corect al HTA asociate (dietă hiposodată, IECA) - dializă extrarenală - transplant renal

Macroangiopatia diabetică Generalităţi -Definiţie: Proces de ateroscleroză, ce afectează arterele elastice şi musculare. -Particularităţi: - mai frecventă - mai precoce (cu 10 ani) - mai distală (dificil de corectat chirurgical) - mai severă - egală la cele două sexe -Rar, mediocalcoză Mönckeberg

Etiopatogenie Proces de lungă durată Factori neinfluenţabili: sexul masculin vârsta - peste 45 de ani la bărbaţi - peste 55 de ani la femei istoricul familial de CI precoce Factori influenţabili: fumatul HTA DZ LDL, HDL obezitatea Hiperinsulinismul

Localizare 1. Cardiopatia ischemică: -angină pectorală -IMA - formă nedureroasă (NED) -moarte subită -aritmii -IC etc. 2. Boala vasculară cerebrală: -AVC -lacunarism cerebral

Localizare 3. Arteriopatia membrelor inferioare: Diagnosticul pozitiv: - clinic = puls absent de la diferite niveluri (pedioasă, tibială posterioară, poplitee etc) - eco Doppler, arteriografie Stadializare: 4 stadii - std I: asimptomatic, parestezii - std II: claudicaţie intermitentă - std III: durere permanentă - std IV: necroze şi gangrene Tratamentul: - medical: vasodilatatoare oral/parenteral: pentoxifilin - chirurgical: reconstrucţie, bypass arterial

Neuropatia diabetică (NED) Generalităţi - Definiţie: reprezintă ansamblul tulburărilor neurologice, anatomice şi clinice apărute în DZ şi datorate acestuia. După 20 de ani de boală, practic toţi diabeticii au o manifestare a neuropatiei ! -Morfopatologie: -dispariţia trunchiurilor nervoase periferice mielinice -degenerescenţa fibrelor amielinice -degenerescenţa fibrelor sistemului autonom

Patogenie 1. Mecanismul ischemic afectează trunchiurile nervoase prin: -microangiopatia vasa nervorum -obstrucţia capilară 2. Ipoteza metabolică: a. activităţii căii poliol: hiperglicemie glucoza  aldozoreductaza sorbitol-dehidrogenaza sorbitol fructoză Sorbitolul şi fructoza = substanţe osmotic active--> atrag apa la nivel axonal --> degenerescenţă axonală, demielinizare b.  activităţii căii poliol -->  mioinozitol -->  fosfatidiliinozitol (constituent membr.)--> -->  Na-K ATP-aza -->  VCN ‘o  utilizarea energiei în nerv

Clasificare Clasificarea neuropatiei diabetice după criteriul clinic: I. Polineuropatia diabetică (PD): - PD predominant senzitivă - PD predominant motorie - PD autonomă II. Neuropatia focală: - neuropatia proximală motorie - mononeuropatia diabetică - mononeuropatia multiplă - neuropatia craniană - radiculopatia toracică

Polineuropatia senzitivă simetrică distală - Neuropatie a fibrelor mici - Localizare: porţiunea distală a mb. inf. (1/2 gambă, picior) - Semne clinice progresive - Tulburări senzitive predominante faţă de cele motorii - Simptome simetrice: parestezii, ascendente evolutiv (în şosetă), arsuri (nocturne, mai ales) - Reversibilitate spontană frecventă - Durere de tip siringomielic:  sensibilităţii dureroase şi termice păstrarea sensibilităţii vibratorii şi de postură ROT prezente - VCN senzitivă şi motorie scăzute (Valori normale > 40 m/sec)

Polineuropatie motorie - este rară - scăderea forţei musculare

Polineuropatia autonomă (vegetativă) I. Cardiovasculară - tahicardie permanentă (>100/minut), neinfluenţată de poziţe şi ortostatism, prin neuropatia vagului - hipotensiunea ortostatică= TAs >30 şi/sau  TAd >15 mmHg, prin neuropatia simpaticului  trat.: dietă bogată în Na (în absenţa C-IND), clonidina - altele: cardiomiopatie, moarte subită II. Urogenitală - vezica neuropată: dificultăţi la micţiune, golire incompletă  trat.: educaţia actului micţional, agonişti colinergici -disfuncţie erectilă (impotenţă, dificultatea la ejaculare)  viagra 50 mg o dată

III. Digestivă - gastropareza diabetică: - întârzierea evacuării gastrice datorită  peristalticii - greţuri, vărsături, tendinţa spre hipoglicemii prin întârzierea absorbţiei glucidelor  trat.: metoclopramid, cisapride, eritromicină - diaree apoasă: - mai ales nocturnă, uneori alternând cu constipaţie  trat.: loperamid, antibiotice (tetraciclină), clonidină - incontinenţa fecală - dischinezii esofagiene

IV. Anomalii ale sudoraţiei: anhidroza, hiperhidroza V. Hypoglycaemia unawareness: = dispariţia simptomelor de alarmă a hipoglicemiei şi comă hipoglicemică instantanee VI. Osteoartropatie diabetică: art. metatarsofalangiene, tarsometatarsiene, deformări, încălecari ale degetelor, degete în ciocan

Neuropatia focală 1. Neuropatia proximală motorie (amiotrofia) 2. Mononeuropatia diabetică (n median) 3. Mononeuropatia multiplă 4. Neuropatia craniană- nv. III, IV, VI 5. Radiculopatia toracică

Neuropatie craniană

Tratamentul neuropatiei diabetice 1. Asigurarea unui bun echilibru glicemic 2. Combaterea anomaliilor metabolice - inhibibtori ai aldozoreductazei: tolrestat şi sorbinil - mioinozitol 3. Neurotrofice: benfotiamina, acid afla lipoic 4. Combaterea durerii - AINS: ibuprofen , diclofenac - antiepileptice: carbamazepina, gabapentin, pregabalin (Lyrica) etc - antidepresive triciclice: amitriptilina, nortriptilina, desipramina - alte: capsaicina ungv., clonidina, vasodilatatoare (MgSO4 20%)

Piciorul diabetic -Definiţie: totalitatea modificărilor şi leziunilor anatomo-clinice ce pot apare la nivelul piciorului unui pacient cu DZ şi datorate acestei afecţiuni. -Principala cauză de amputaţie (30-50 x mai frecventă decât la nediabetici) -Etiologia: - boala vasculară periferică - neuropatia diabetică -Tipuri de ulceraţii şi gangrene: 1. Ischemo-neuropată (predominant ischemice)+/- infecţie 2. Neuro-ischemice (predominant neuropate) +/- infecţie

Diferenţierea tipurilor de gangrenă Ischemo-neuropată Neuro-ischemică Aspect negricioasă, pe un alb-slăninoasă picior descărnat mal perforant Temperatură scăzută normală Durere intensă absentă Claudicaţie de regulă absentă Puls periferic absent prezent Tulb. sensibil. absente prezente Rgr. picioare fără leziuni osoase osteoliză Doppler flux absent flux prezent Arteriografie sediul obstrucţiei obstrucţie absentă

Gangrena ischemo-neuropată

Gangrena ischemo-neuropată

Gangrena neuro-ischemică

Tratament Tratamentul = dificil Profilaxia este de mare importanţă ! IDENTIFICAREA PACIENŢILOR CU PICIOR DE RISC- clasificarea Wagner  

Clasificarea Wagner · Gradul 0: piele intactă, fără leziuni, pot exista diverse deformări ale piciorului (inclusiv artropatia Charcot); ·  Gradul 1: ulcere superficiale; · Gradul 2: ulcerul pătrunde până la nivelul tendoanelor oaselor sau articulaţiilor, include deci toate ulcerele mai adânci de gradul 1; · Gradul 3: ulcere profunde cu osteomielită, pioartroze, abcese plantare, infecţii ale tendoanelor şi tecilor acestora; · Gradul 4: prezenţa gangrenei la degete sau la plantă, cu eventuală celulită adiacentă; · Gradul 5: gangrena interesează tot piciorul, astfel încât procedurile locale nu mai sunt operante, fiind necesară o amputaţie înaltă.

Examinarea piciorului: palparea pulsului

Piciorul Charcot - rar - caracteristic = distrucţii osoase Etiologia = neuropatia diabetică autonomă cu vasodilataţie la nivelul osului Diagnosticul -Clinic: - tumefacţie unilaterală a piciorului - deformaţie, ulceraţie - crepitaţii la palpare -Rgr. - fracturi + fragmentări ale oaselor piciorului anterior

Picior Charcot

Picior Charcot, cu ulceraţie

Prevenirea gangrenelor şi a amputaţiilor - Fumat - Îngrijirea piciorului - Tratamentul precoce al oricărei agresiuni

Îngrijirea piciorului de către pacientul cu DZ

1.Diagnostic pozitiv -etiologic -forma clinicǎ -stadiu -susţinerea diagnosticului: anamnezǎ, examen clinic, investigaţii 2. Diagnostic diferenţial 3.Evoluţie, complicaţii, prognostic Evoluţie - pe termen scurt - pe termen lung Prognostic - ad vitam - ad laborem - ad sanationem 4.Tratament -igienic: repaus, efort fizic -dietetic: calorii, glucide, lipide, proteine, colesterol, NaCl, lichide -medicamentos 5. Dispensarizare 6. Inserţia socio-profesională 7. Particularităţiile cazului

Alte complicaţii ale DZ Cataracta diabetică - precoce, înaintea vârstei de 40 = 50 de ani - bilaterală Parodontopatia diabetică (căderea precoce a dinţilor)