ΕΜΜΗΝΟΡΥΣΙΑΚΟΣ ΚΥΚΛΟΣ Σαλαμαλέκης Γεώργιος Πανεπιστημιακός Υπότροφος Γ΄ Μαιευτική - Γυναικολογική Κλινική ΠΓΝ «Αττικόν» Διευθυντής : Καθηγητής Ν. Παπαντωνίου

ΟΡΙΣΜΟΙ ΕΜΜΗΝΟΡΥΣΙΑ ή ΕΜΜΗΝΗ ΡΥΣΗ Η κυκλική αιμορραγία της μήτρας η οποία εμφανίζεται κάθε μήνα σε γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας. ΕΜΜΗΝΑΡΧΗ 12 έτη (8-13) Εφηβεία : μεταβατικό στάδιο Μέση διάρκεια του φυσιολογικού κύκλου : 28 ημέρες Φυσιολογική μέση απώλεια όγκου αίματος : 30 ml (η μεγαλύτερη απώλεια στις πρώτες 2-3 μέρες). Μέση ηλικία εμμηνόπαυσης : 50 έτη

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΕΣΩ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Ο ΩΟΘΗΚΙΚΟΣ ΚΥΚΛΟΣ

Ο ΚΑΤΑΜΗΝΙΟΣ ΚΥΚΛΟΣ ΣΧΗΜΑΤΙΚΑ

ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ– ΥΠΟΦΥΣΗ - ΩΟΘΗΚΕΣ Σε συνεχή αλληλεπίδραση Η εύρυθμη λειτουργία του άξονα οδηγεί στην εύρυθμη λειτουργία του γυναικείου γεννητικού συστήματος Στόχος : ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗ

ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ Έκκριση της GnRH (εκλυτική ορμόνη των γοναδοτροπινών, Gonadotropin Releasing Hormone) από τους υποθαλαμικούς νευρώνες. Η GnRH διεγείρει την έκκριση από την πρόσθια υπόφυση 2 ορμονών: 1. LH (ωχρινοτρόπος ορμόνη) 2. FSH (θυλακιοτρόπος ορμόνη) Χρόνος ημίσειας ζωής της GnRH = 2-5 λεπτά. Κατά ώσεις έκκριση της GnRH από τον υποθάλαμο για να ελέγχεται έτσι ο αναπαραγωγικός κύκλος της γυναίκας.

ΥΠΟΦΥΣΗ Πρόσθια υπόφυση ή αδενοϋπόφυση : FSH LH Προλακτίνη Αυξητική ορμόνη (GH) Φλοιοεπινεφριδιοτρόπος ορμόνη (ACTH) Οπίσθια υπόφυση ή νευροϋπόφυση : Ωκυτοκίνη Αντιδιουρητική ορμόνη ή βασοπρεσσίνη

ΥΠΟΦΥΣΗ Πρωταρχικός ρόλος της είναι η έκκριση των FSH-LH υπό την επίδραση της υποθαλαμικής GnRH. Αυτές οι γοναδοτροπίνες θα δώσουν την εντολή για ωοθηκική παραγωγή οιστρογόνων και προγεστερόνης. Κατά ώσεις έκκρισή τους. Μηχανισμός παλίνδρομης αλληλορύθμισης (feedback) : θετικός και αρνητικός.

ΥΠΟΦΥΣΗ Αρνητικό feedback : η προγεστερόνη + η οιστραδιόλη αναστέλλουν την έκκριση των γοναδοτροπινών και της GnRH. Θετικό feedback : η οιστραδιόλη σε μεγάλη ποσότητα οδηγεί σε έκκριση των γοναδοτροπινών για λίγη όμως ώρα. Πρόκειται για τη λεγόμενη εκκριτική αιχμή των γοναδοτροπινών, μεγαλύτερη της LH και μικρότερη της FSH.

ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ

ΥΠΟΦΥΣΗ FSH Οι υποδοχείς της είναι στα κοκκώδη κύτταρα. Ρυθμίζει την ωρίμανση του ωοθυλακίου. Διεγείρει τη δράση της αρωματάσης των κοκκωδών κυττάρων, μετατρέποντας τα διαχεόμενα ανδρογόνα σε οιστρογόνα. LH Προκαλεί την ωοθυλακιορρηξία Διατήρηση της σωστής λειτουργίας του ωχρού σωματίου. Δρα στα κύτταρα της έσω θήκης των ωοθυλακίων παράγοντας ανδρογόνα τα οποία διαχέονται στα κοκκώδη κύτταρα

Η ΘΕΩΡΙΑ ΤΩΝ ΔΥΟ ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΚΑΙ ΤΩΝ ΔΥΟ ΟΡΜΟΝΩΝ (κοκκώδη κύτταρα και κύτταρα της έσω θήκης)

ΩΟΘΗΚΕΣ Ωοειδές σχήμα, μέσο βάρος 14 γρ. Ωοθυλάκιο : είναι η βασική λειτουργική μονάδα Εμφανίζονται την 8η εβδομάδα κύησης 7.000.000 ωοθυλάκια την 20η εβδομάδα κύησης 2.000.000 ωοθυλάκια στη γέννηση 300.000 ωοθυλάκια με την έναρξη της Ε.Ρ. ΜΟΝΟ 400-500 ωοθυλάκια θα υποστούν ωοθυλακιορρηξία

Η ΕΜΜΗΝΑΡΧΗ ΠΡΟ ΕΦΗΒΕΙΑΣ Οι ωοθήκες απαντούν σε FSH & LH, αλλά η GnRH αντιδρά με μεγάλη ευαισθησία στα οιστρογόνα ΣΤΗΝ ΕΦΗΒΕΙΑ Η ευαισθησία εξαφανίζεται, η GnRH εκκρίνεται κατά ώσεις. FSH & LH αρχίζουν να εκκρίνονται κυκλικά → ↑E2, κύκλος… Εξαιτίας της υπερ-ευαισθησίας στο feedback, FSH & LH δεν καταφέρνουν ΠΑΝΤΑ να ολοκληρώσουν πλήρως την ανάπτυξη του ωοθυλακίου → ανοωθυλακιορρηκτικοί κύκλοι Τυπικά χρειάζονται 1-3 χρόνια για να γίνει ομαλό το feedback.

Το μήκος του καταμήνιου κύκλου Ο φυσιολογικός καταμήνιος κύκλος διαρκεί 22 με 42 ημέρες με το μέσο όρο να είναι στις 28. Η έμμηνη ρύση υπολογίζεται ως η 1η ημέρα του καταμήνιου κύκλου. Διαρκεί κατά μέσο όρο 5 ημέρες. Η ωοθυλακική φάση ή παραγωγική διαρκεί από την 5η έως την 13η ημέρα. Η ωοθυλακιορρηξία συμβαίνει τη 14η ημέρα. Η ωχρινική φάση ή εκκριτική εκτείνεται από τη 15η έως την 28η ημέρα.

ΩΟΘΗΚΗ Τμήματα της ωοθήκης : Α) το στρώμα που παράγει σε μικρές ποσότητες στεροειδή και ανδρογόνα Β) τα κύτταρα θήκης των ωοθυλακίων που παράγουν στεροειδή και ανδρογόνα Γ) τα κοκκώδη κύτταρα των ωοθυλακίων – αρωματοποίηση της Α αλυσίδας των ανδρογόνων για τη σύνθεση των οιστρογόνων. Αναλογία με το ανδρικό σύστημα : Α) Τα κοκκώδη κύτταρα αντιστοιχούν στα Sertoli cells Β) Τα κύτταρα θήκης στα Leydig cells.

ΩΟΓΕΝΝΕΣΗ – ΣΤΑΔΙΑ ΤΟΥ ΩΑΡΙΟΥ

Το ωοκύτταρο Β΄ τάξης πριν τη γονιμοποίηση Από τα πρωτογενή ωοκύτταρα προέρχονται το διάστημα της ωορρηξίας δύο κύτταρα διαφορετικού όγκου (το δευτερογενές ωοκύτταρο και το 1ο πολικό σωμάτιο), περιέχουν δε το μισό (23) αριθμό χρωμοσωμάτων από εκείνον του πρωτογενούς ωοκυττάρου. Η 2η μειωτική διαίρεση ολοκληρώνεται μόνον μετά τη γονιμοποίηση σχηματίζοντας με αυτό τον τρόπο το ώριμο ωάριο και το 2ο πολικό σωμάτιο, το οποίο αποβάλλεται.

ΠΟΡΕΙΑ ΩΑΡΙΟΥ - ΕΜΒΡΥΟΥ

Ορμονική ρύθμιση του καταμήνιου κύκλου

Έμμηνη ρύση (Ημέρες 1-5) Χαρακτηρίζεται από την απόπτωση του ενδομητρίου, που προκαλείται από τις συσπάσεις της μήτρας Χαμηλά επίπεδα οιστρογόνων και προγεστερόνης , που προκαλούνται από τον εκφυλισμό του ωχρού σωματίου από τον προηγούμενο κύκλο Αύξηση των ώσεων της GnRH με συνέπεια την αύξηση της έκκρισης της FSH. feedback

Ωοθυλακική ή παραγωγική φάση (Ημέρες 6-13) H αυξημένη FSH προκαλεί αύξηση των επιπέδων των οιστρογόνων από τα κοκκώδη κύτταρα Έχουμε την ανακατασκευή και ανανέωση του ενδομητρίου Η FSH αυξάνεται και οδηγεί σε αυξημένη ανάπτυξη του ωοθυλακίου = περαιτέρω αύξηση των οιστρογόνων. Καθώς τα οιστρογόνα φτάνουν στην αιχμή τους προκαλούν την αιχμή της LH τη 12η – 13η ημέρα (Θετικό feedback).

ΩΟΘΥΛΑΚΙΚΗ Ή ΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗ ΦΑΣΗ ΕΠΙΛΟΓΗ Επιλογή του κυρίαρχου ωοθυλακίου την 5η -7η ημέρα του κύκλου ΘΕΤΙΚΟ feed back στην υπόφυση  το κυρίαρχο ωοθυλάκιο με το μεγαλύτερο αριθμό υποδοχέων FSH θα συνεχίσει να αναπτύσσεται. Τα οιστρογόνα επάγουν εδώ την αύξηση της FSH με συνέπεια την ολοένα αύξηση αυτού του ωοθυλακίου. ΑΡΝΗΤΙΚΌ feedback : εκτός του ωοθυλακίου, τα οιστρογόνα δρουν ανασταλτικά, αναστέλλοντας την έκκριση της FSH ΑΤΡΗΣΙΑ των υπόλοιπων ωοθυλακίων

ΠΡΟΩΘΥΛΑΚΙΟΡΡΗΚΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ ♥ ΑΡΝΗΤΙΚΟ FEEDBACK ΣΤΗΝ ΥΠΟΦΥΣΗ - οιστραδιόλης & inhibin  αρνητικό feed back στην υπόφυση   FSH ♥ ΘΕΤΙΚΟ FEEDBACK ΣΤΗΝ ΥΠΟΦΥΣΗ   οιστραδιόλης   θετικό feed back στην υπόφυση (διευκολύνεται από τα χαμηλά επίπεδα προγεστερόνης)   LH αιχμή  έκκριση προγεστερόνης Λειτουργεί μετά την εφηβεία Θετικό feed back στην υπόφυση   FSH

ΠΡΟΩΘΥΛΑΚΙΟΡΡΗΚΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΑΙΧΜΗ ΤΗΣ LH Διαρκεί 48 hrs Η ωοθυλακιορρηξία συμβαίνει μετά από 36 hrs Συνοδεύεται από γρήγορη πτώση των επιπέδων των οιστρογόνων Διεγείρει την ολοκλήρωση της μείωσης Επηρεάζει το τοίχωμα του ωοθυλακίου  ρήξη τοιχώματος Κοκκώδη κύτταρα  ωχρινοποίηση  σύνθεση προγεστερόνης

ΩΟΘΥΛΑΚΙΟΡΡΗΞΙΑ Το κυρίαρχο ωοθυλάκιο βγαίνει από το στρώμα της ωοθήκης Απελευθέρωση του ωοκυττάρου που περιβάλλεται από τα κοκκώδη κύτταρα Mηχανισμός της ρήξης Αύξηση της ενδο-ωοθυλακικής πίεσης Αλλαγές στη σύνθεση του υγρού του άντρου Αύξηση της ωσμωτικής πίεσης

Ωοθυλακιορρηξία Ημέρα 14 Έξοδος του ωαρίου LH και FSH εμφανίζονται σε αιχμές

Ωοθυλακιορρηξία (Ημέρα 14) (Ημέρα 14) Η απελευθέρωση του δευτερογενούς ωοθυλακίου. Προκαλείται από την αιχμή της LH κατά τη διάρκεια της ωοθυλακικής φάσης. Η γυναίκα γίνεται γόνιμη.

ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΗΝ ΩΟΘΥΛΑΚΙΟΡΡΗΞΙΑ Τα υψηλά επίπεδα των οιστρογόνων προκαλούν την αύξηση των GnRH και LH. Το άμεσο ερέθισμα είναι η αιχμή της LH. Οι υποδοχείς της LH εκφράζονται τώρα στα κοκκώδη και στα κύτταρα θήκης. Η LH προκαλεί μία σειρά αντιδράσεων που οδηγούν στην πρωτεολυτική διάσπαση των ενδοκυτταρικών συνάψεων.

Ωχρινική ή εκκριτική φάση (Ημέρα 15–28) Σχηματισμός του ωχρού σωματίου. Παράγει προγεστερόνη και διατηρεί υψηλά τα επίπεδα των οιστρογόνων. Τα υψηλά επίπεδα των 2 αυτών στεροειδών προκαλούν τη μείωση των επιπέδων της FSH και LH κατά τη διάρκεια της ωχρινικής φάσης (αρνητικό feedback). Η προγεστερόνη είναι η κύρια ορμόνη της κύησης. Εμποδίζει τις συσπάσεις της μήτρας, διατηρεί το ενδομήτριο για την εμφύτευση του εμβρύου και διογκώνει τους μαστούς. Σε περίπτωση μη εγκυμοσύνης, το ωχρό σωμάτιο εκφυλίζεται και τα στεροειδή ελαττώνονται = έμμηνη ρύση.

ΩΧΡΙΝΙΚΗ Ή ΕΚΚΡΙΤΙΚΗ ΦΑΣΗ ΔΙΑΡΚΕΙ 14 ημέρες ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΩΧΡΟΥ ΣΩΜΑΤΙΟΥ Το σημείο της ρήξης επουλώνεται Αγγειακά τριχοειδή διαπερνούν τη βασική μεμβράνη και μεγαλώνουν μέσα στα κοκκώδη κύτταρα  διαθεσιμότητα της LDL-χοληστερόλης LH  LDL που συνδέεται στους υποδοχείς  3α OH δραστηριότητας της στεροειδικής δεϋδρογενάσης  προγεστερόνης

ΩΧΡΙΝΙΚΗ Ή ΕΚΚΡΙΤΙΚΗ ΦΑΣΗ ΕΚΣΕΣΗΜΑΣΜΕΝΗ  της έκκρισης προγεστερόνης Δράσεις της προγεστερόνης: - καταπιέζει την ωρίμανση των ωοθυλακίων στην αντίθετη ωοθήκη - θερμογόνος δραστηριότητα  βασικής θερμοκρασίας σώματος - ωρίμανση του ενδομητρίου Φτάνει στο μέγιστο της συγκέντρωσής της την 21η ημέρα του κύκλου Το ωχρό σωμάτιο διατηρείται από την LH Χάνοντας την ευαισθησία του στις γοναδοτροφίνες  ωχρινόλυση  ελάττωση των επιπέδων των οιστρογόνων και της προγεστερόνης -  FSH & LH  απόπτωση του ενδομητρίου - έμμηνη ρύση Εάν συμβεί εγκυμοσύνη = έκκριση HCG = διατήρηση του ωχρού σωματίου

ΑΛΛΑΓΕΣ ΤΟΥ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ ΚΑΤΆ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΚΑΤΑΜΗΝΙΟΥ ΚΥΚΛΟΥ 1. Ωοθυλακική ή παραγωγική φάση : οιστρογόνα  μιτωτική δράση στους αδένες και το στρώμα   του πάχους του ενδομητρίου από 2 σε 8 mm 2. Ωχρινική ή εκκριτική φάση : προγεστερόνη  - Η μιτωτική δράση είναι περιορισμένη σημαντικά - Οι ενδομητρικοί αδένες παράγουν και μετά εκκρίνουν γλυκογόνο - Οίδημα του στρώματος - Διόγκωση των αδένων του στρώματος - Ανάπτυξη των σπειροειδών αρτηριών, επιμήκυνση και περιέλιξη

Ο ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΣ ΚΥΚΛΟΣ

ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΗΝ ΕΜΜΗΝΗ ΡΥΣΗ Το ερέθισμα είναι τα ↓ οιστρογόνα και προγεστερόνη Καταστροφή / απόπτωση του ενδομητρίου Σπασμός των σπειροειδών αρτηριών → ισχαιμία, κυτταρική νέκρωση, πόνος. Αντιδραστική υπεραιμία και ρήξη των αγγείων λόγω αύξησης της πίεσης → απώλεια κυττάρων, αίματος, νεκρωτικών στοιχείων

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΕΜΜΗΝΗΣ ΡΥΣΗΣ ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑ (διακοπή ή απουσία της ΕΡ) – πρωτοπαθής (καθυστερημένη εμμηναρχή, χρωμοσωμικές διαταραχές, γενετικές ή ανατομικές ανωμαλίες) – δευτεροπαθής (κύηση, stress/ανορεξική αμηνόρροια, θηλασμός) Ολιγομηνόρροια : διάρκεια 2 ημερών ή μικρή εκροή αίματος Μηνορραγία : διάρκεια μεγαλύτερης των 7 ημερών ή απώλεια μεγάλης ποσότητας αίματος (> 80 ml) Μητρορραγία : αιμόρροια σε ημέρα μακρινή από την περίοδο Συχνομηνόρροια : < 24 ημερών Αραιομηνόρροια : > 35 ημερών

Όλα τα καλά πράγματα φτάνουν στο τέλος τους…. Ovarian exhaustion

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

ΩΟΘΥΛΑΚΙΚΗ Ή ΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗ ΦΑΣΗ ♥ FSH  αρχέγονα ωοθυλάκια (τα ωοθυλάκια που έχουν σταματήσει στο στάδιο της διπλοταινίας της 1ης μειωτικής διαίρεσης και περιβάλλονται από 1 μοναδικό στρώμα κοκκωδών κυττάρων   Πρωτογενές ωοθυλάκιο (περιβάλλονται από 1 στρώμα κοκκωδών και 1 στρώμα κυττάρων θήκης)   Δευτερογενές ωοθυλάκιο (περιβάλλεται από τη διαφανή ζώνη και διάφορα στρώματα κοκκωδών και κυττάρων θήκης)