ΣΔ1-ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΕΣ 30.04.2018 Μαρίνα Τσώλη

Κύριος υδατάνθρακας ΓΛΥΚOZΗ Παρέχει ενέργεια μετά είσοδο κύτταρο Ινσουλίνη είναι η ορμόνη που εισάγει γλυκόζη στα κύτταρα Ινσουλίνη παράγεται από το πάγκρεας Δρά κυρίως σε μύες, ήπαρ, λίπος

Κριτήρια Διάγνωσης ΣΔ Συμπτώματα ΣΔ + τυχαία τιμή γλυκόζης > 200 mg/dl Tυχαία τιμή σακχάρου θεωρείται οποιαδήποτε τιμή σακχάρου ανεξάρτητα από Τιμή γλυκόζης νηστείας >126 mg/dl (σάκχαρο νηστείας θεωρείται ως μη λήψη τροφής για τουλάχιστον 8 ώρες) Τιμή γλυκόζης 2 ώρες μετά καμπύλη σακχάρου (OGTT) > 200 mg/dl Καμπύλη σακχάρου διενεργείται μετά χορήγηση 75 g γλυκόζης po

Συμπτώματα διαβήτη Τα τρία Π Πολυουρία Πολυδιψία Πολυφαγία Xtec Media Job X1229 DeMoura 13/11/2018 9:15:29 μμ

Αιτιολογική κατάταξη Σακχαρώδη Διαβήτη Αιτιολογική κατάταξη Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 1 ΣΔ Τύπου 2 ΣΔ ΣΔ κυήσεως Άλλα αίτια διαβήτη

Σακχαρώδης Διαβήτης Ι

Παθοφυσιολογία ΣΔ1 Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1α Η πλειοψηφία των ασθενών έχει κατά τη διάγνωση θετικά αντισώματα έναντι πρωτεϊνών των β-κυττάρων Τα αντισώματα είναι χρήσιμα για τη διάγνωση και την πρόβλεψη του ΣΔ1, αλλά η καταστροφή των β-κυττάρων προκαλείται στα πλαίσια κυτταρικής ανοσίας από Τ- λεμφοκύτταρα που διηθούν τα νησίδια του παγκρέατος Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1b 5% των ασθενών με ΣΔ1 δεν παρουσιάζουν στοιχεία αυτοανοσίας Εμφανίζουν μη αυτοάνοσης αιτιολογίας καταστροφή των β κυττάρων

Παθοφυσιολογία ΣΔ1

Παθοφυσιολογία ΣΔ1

Παθοφυσιολογία ΣΔ1 ΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Το παιδί μιας μητέρας ή ενός πατέρα με ΣΔ1 έχει 3% και 6% πιθανότητα αντίστοιχα να παρουσιάσει ΣΔ1 Συσχέτιση με γονίδια HLA DQ και DR Συσχέτιση με πολυμορφισμούς που επηρεάζουν το γονίδιο της ινσουλίνης Σπάνια οφείλεται σε μεταλλάξεις συγκεκριμένων γονιδίων (AIRE, FOXP3)

Παθοφυσιολογία ΣΔ1 ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Ιοί (Συγγενής ερυθρά, Coxsackie B4) Χημικοί παράγοντες Προστασία σε περίπτωση θηλασμού κατά τους πρώτους 6 μήνες ζωής Γενικά η βελτίωση των συνθηκών δημόσιας υγείας έχει οδηγήσει σε αύξηση της επίπτωσης του ΣΔ1

Κλινικά χαρακτηριστικά Πολυουρία-πολυδιψία Νυχτουρία Πολυφαγία-απώλεια βάρους Διαταραχές της όρασης Περιφερική νευροπάθεια Διαβητική κετοξέωση

Θεραπεία Η θεραπεία των ασθενών με ΣΔ1 γίνεται με τη χορήγηση βασικής ινσουλίνης και προγευματικών δόσεων ταχέων αναλόγων ινσουλίνης. Εναλλακτικά, χρήση αντλίας ινσουλίνης. Οι ασθενείς εκπαιδεύονται να προσδιορίζουν τη δόση της γευματικής ινσουλίνης ανάλογα με την κατανάλωση υδατανθράκων, την προγευματική τιμή σακχάρου στο αίμα και την πιθανή εκτέλεση άσκησης.

Θεραπεία

Θεραπεία

Γλυκαιμικοί στόχοι Απαιτείται καταγραφή από τους ασθενείς των τιμών γλυκόζης πριν τα γεύματα, προ ύπνου, περιστασιακά μεταγευματικά, πριν από άσκηση ή οδήγηση και σε υποψία υπογλυκαιμίας. Τουλάχιστον δύο φορές ετησίως προσδιορισμός HbA1c.

Οξείες επιπλοκές ΣΔ Οξείες υπεργλυκαιμικές καταστάσεις: -Διαβητική κετοξέωση (ΔΚΟ) Υπογλυκαιμία

Μακροχρόνιες επιπλοκές ΣΔ Μικροαγγειακές - Διαβητική νεφροπάθεια - Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια Μακροαγγειακές - Στεφανιαία νόσος - ΑΕΕ - Περιφερική αρτηριοπάθεια (γάγγραινα) Νευρολογικές - Διαβητική νευροπάθεια (άπω συμμετρική πολυνευροπάθεια,μεμονωμένη περιφερική, αυτόνομη)

Διαβητική κετοξέωση Χαρακτηρίζεται: Υπεργλυκαιμία: γλυκόζη πλάσματος >250mg/dl Κετοναιμία: κετονικά σώματα πλάσματος > 3mmol/l Οξέωση: pH< 7,3 HCO3 <18mEq/l

Παθογένεση Έλλειψη ινσουλίνης Πλήρης Μερική Αυξημένη λιπόλυση Υπεργλυκαιμία Αυξημένη κετογένεση Οσμωτική διούρηση Κετοξέωση Υπεροσμωτικότητα Διαβητική κετοξέωση Υπεροσμωτική κατάσταση

Επιδημιολογικά στοιχεία Η ΔΚΟ είναι η πιο συχνή αιτία θανάτου στα παιδιά και στους εφήβους με ΣΔ 1 Υπεύθυνη για το 50% των θανάτων σε ηλικίες κάτω των 24 χρονών Θνητότητα ΔΚΟ 1-5%

Εκλυτικοί παράγοντες Λοίμωξη: ο πιο συχνός εκλυτικός παράγοντας Διακοπή της αγωγής με ινσουλίνη ή ανεπαρκής δόση ινσουλίνης Παγκρεατίτιδα, ΟΕΜ, ΑΕΕ Σε νεαρούς ασθενείς με ΣΔ τύπου 1: -ψυχολογικοί παράγοντες -ανορεξία –βουλιμία αποτελούν παράγοντες υποτροπής στο 20% των ΔΚΟ 1/2 περίπου των νεοδιαγνωσθέντων ασθενών με ΔΚΟ χωρίς εκλυτικό παράγοντα

Γενικά θεραπευτικά μέτρα Διόρθωση της αφυδάτωσης: Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών -Αποκατάσταση του ενδοαγγειακού και ενδοκυττάριου όγκου -Κάθαρση κετονών -Διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών Διόρθωση της υπεργλυκαιμίας: Ενδοφλέβια χορήγηση ινσουλίνης -Καταστολή της κετονογένεσης Διόρθωση των ηλεκτολυτικών διαταραχών Ταυτοποίηση και αντιμετώπιση πιθανών εκλυτικών παραγόντων

Αμφιβληστροειδοπάθεια

Νεφροπάθεια

Περιφερική νευροπάθεια (έλκη)

Περιφερική αγγειοπάθεια

ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ

Φυσιολογία της γλυκαιμικής ρύθμισης Φυσιολογικές καταστάσεις: αυστηρή ρύθμιση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα Εγκέφαλος: Χρησιμοποιεί μόνο γλυκόζη Ελάχιστη αποθηκευτική ικανότητα

Ορισμός υπογλυκαιμίας Επίπεδα γλυκόζης αίματος χαμηλότερα από το φυσιολογικο...ποιο είναι το φυσιολογικό?? < 54mg/dl: διαταραχή ανώτερων νοητικών λειτουργιών < 63mg/dl: έκκριση αντιρροπιστικών ορμονών Ήπια : Αδρενεργικά συμπτώματα (BG<70) Mέτρια: Νοητικές διαταραχές (BG<50) Σοβαρή: Απώλεια συνείδησης (BG<30?) J Clin Invest 79:777–781, 1987; Am J Physiol 260:E67–E74,1991; Diabetologia 37:797–807, 1994

Ορισμός της υπογλυκαιμίας Ορισμός υπογλυκαιμίας Άτομα χωρίς σακχαρώδη διαβήτη Τριάδα του Whipple 1) Συμπτώματα υπογλυκαιμίας, 2) Χαμηλή γλυκόζη στο αίμα: ≤ 40mg/dl και 3) Βελτίωση των συμπτωμάτων με τη λήψη υδατανθράκων Άτομα με σακχαρώδη διαβήτη Όλα τα επεισόδια με glu<70, με ή χωρίς συμπτώματα

Συμπτώματα Aδρενεργικά (BG<60) Αίσθημα παλμών, τρόμος, αγχώδης συνδρομή, ταχύπνοια, ναυτία, πείνα, εμετός, παραισθησίες → ωχρότητα, ταχυκαρδία, διαφόρεση, ↑ ΑΠ Nευρογλυκοπενικά (BG<55) Κόπωση, ζάλη, σύγχυση, διαταραχές ομιλίας και συγκέντρωσης, μεταβολές συμπεριφοράς, κεφαλαλγία, θάμβος όρασης, διπλωπία, λήθαργο, σπάνια παροδικά εστιακή νευρολογική σημειολογία (BG<25) Επιληπτικές κρίσεις, κώμα

Βασικοί μηχανισμοί αντιρρόπησης της υπογλυκαιμίας Καταστολή της έκκρισης ινσουλίνης Αύξηση της έκκρισης γλυκαγόνης Αύξηση της έκκρισης αδρεναλίνης Αύξηση της έκκρισης αυξητικής ορμόνης και κορτιζόλης σε παρατεταμένη υπογλυκαιμία

Απόκριση στην υπογλυκαιμία

Απόκριση στην υπογλυκαιμία Η γλυκαγόνη διεγείρει την γλυκογονόλυση και την γλυκονεογένεση Η επινεφρίνη δρα μέσω των β-αδρενεργικών υποδοχέων και διεγείρει την γλυκογονόλυση και την γλυκονεογένεση και μέσω των α2 υποδοχέων αναστέλλει την έκκριση ινσουλίνης Η κορτιζόλη και η αυξητική ορμόνη δρουν μόνο σε μακράς διάρκειας υπογλυκαιμία μειώνοντας τη χρησιμοποίηση γλυκόζης από τους περιφερικούς ιστούς. Είναι διαταραγμένη στους διαβητικούς

Μη επίγνωση της υπογλυκαιμίας Υπογλυκαιμία στο σακχαρώδη διαβήτη Συχνή σε ΣΔ1 Μη επίγνωση υπογλυκαιμίας: Διαταραχή της ικανότητας αντιρρόπησης Ανεπάρκεια του ΑΝΣ λόγω προηγούμενης υπογλυκαιμίας Υψηλός κίνδυνος για επεισόδια σοβαρής υπογλυκαιμίας.

Ταξινόμηση της ιατρογενούς υπογλυκαιμίας Σοβαρή υπογλυκαιμία Απαιτείται η βοήθεια τρίτου προσώπου Αποδεδειγμένη συμπτωματική υπογλυκαιμία Τυπικά συμπτώματα + μέτρηση <70mg/dl Ασυμπτωματική υπογλυκαιμία Όχι τυπικά συμπτώματα, αλλά μέτρηση <70mg/dl Πιθανή συμπτωματική υπογλυκαιμία Συμπτώματα αλλά όχι επιβεβαίωση με μέτρηση Σχετική υπογλυκαιμία Συμπτώματα που ερμηνεύονται ως υπογλυκαιμία αλλά μέτρηση >70mg/dl

Αίτια ιατρογενούς υπογλυκαιμίας – βασικές αρχές Υπερβολική ποσότητα ινσουλίνης στο αίμα σε σχέση με τις τρέχουσες ανάγκες των ιστών Ανεπαρκής αντιρρόπηση Ινσουλίνη Ινσουλινοεκκριτικά φάρμακα Σουλφονυλουρίες Γλιβενκλαμίδη > Γλιμεπιρίδη/Γλικλαζίδη Γλινίδες Εντατικοποιημένα σχήματα

Έλεγχος τόσο των κλασσικών παραγόντων κινδύνου όσο και της ενδεχόμενης μειωμένης άμυνας απέναντι σε υπογλυκαιμίες σε διαβητικούς ασθενείς με υποτροπιάζουσες υπογλυκαιμίες.

Ενδογενής υπερινσουλιναιμία Αποτυχία να μειωθεί η έκκριση ινσουλίνης παρά τη μείωση της γλυκόζης σε επίπεδα υπογλυκαιμίας Τα επίπεδα ινσουλίνης, c-πεπτιδίου και προϊνσουλίνης είναι απρόσφορα υψηλά σε σχέση με τα επίπεδα γλυκόζης

Ενδογενής υπερινσουλιναιμία Αναπαραγωγή συνθηκών κατά τις οποίες εμφανίζεται η υπογλυκαιμία Δοκιμασία νηστείας (νηστεία για 72 ώρες) ή χορήγηση γεύματος κατά το οποίο είναι πιθανό να εμφανιστεί η υπογλυκαιμία ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Παρουσία συμπτωμάτων και Γλυκόζη < 55 mg/dl C-πεπτίδιο > 0,6 ng/ml Προϊνσουλίνη > 5 pmol/l

Ενδογενής υπερινσουλιναιμία ΑΙΤΙΑ Ινσουλίνωμα Λειτουργικές διαταραχές των β- κυττάρων (νησιδιοβλάστωση) Αυτοάνοση υπογλυκαιμία (αντισώματα έναντι της ινσουλίνης ή του υποδοχέα της) Εκκριταγωγά της ινσουλίνης

ΙΝΣΟΥΛΙΝΩΜΑ Νευρογλυκοπενικά συμπτώματα λόγω ενδογενούς υπερινσουλινισμού κατά τη νηστεία ή περιστασιακά μεταγευματικά 10% κακοήθη ή στα πλαίσια συνδρόμου ΜΕΝ1 Ποσοστό υποτροπής μετά από χειρουργική εκτομή: 7% σε σποραδικά, 21% σε ασθενείς με ΜΕΝ1

Σε ασθενή με επιβεβαιωμένη υπογλυκαιμία (νηστείας ή μεταγευματική) λόγω ενδογενούς υπερινσουλιναιμίας , με αρνητικό έλεγχο αντιδιαβητικών δισκίων και αρνητικά αντισώματα έναντι ινσουλίνης , συνιστάται έλεγχος για εντόπιση του ινσουλινώματος.(CT,MRI,EUS,AVSV) CT 70-80% MRI 85% Octreoscan 80% EUS >90% Selective Pancreatic Arterial Calcium Stimulation Test 88-94% 18F Dihydroxyphenylalanine PET promising Διεγχειρητικό EUS 86%

Νon-insulinoma pancreatogenous hypoglycemia (NIPH) Συνήθως μεταγευματική Υπερπλαστική διαδικασία με διάχυτη συμμετοχή νησιδίων (υπερτροφία, ενίοτε υπερπλασία, με μεγάλους και υπερχρωματικούς πυρήνες β- κυττάρων) Αρνητικές απεικονιστικές εξετάσεις. Διαιτητικές οδηγίες, αναστολείς γλυκοσιδάσης Βελτίωση συμπτωμάτων μετά από μερική παγκρεατεκτομή

Αυτοάνοσα αίτια Αντισώματα έναντι της ινσουλίνης Κυρίως σε Ιάπωνες, Κορεάτες/σπάνια σε Καυκάσιους Συμπτώματα μεταγευματικά Έκκριση ινσουλίνης σε απάντηση στο γεύμα σύνδεση ινσουλίνης με αντισώματα απελευθέρωση ινσουλίνης από τα αντισώματα με «άναρχο» τρόπο Πολύ υψηλές τιμές ινσουλίνης κατά τη διάρκεια της υπογλυκαιμίας (assay artifact caused by the antibody??) Διάγνωση: υψηλός τίτλος αντισωμάτων

Dumping Syndrome Μεταγευματικά (1-3 ώρες), ιδιαίτερα μετά την κατανάλωση υδατανθράκων Γρήγορη γαστρική κένωση → αυξημένη συγκέντρωση και ταχεία απορρόφηση υδατανθράκων στο λεπτό έντερο → υπερινσουλιναιμία Αντιμετώπιση: - Συχνά-μικρά γεύματα - Αναστολείς α-γλυκοσιδάσης - Οκτρεοτίδη

Διάγνωση Εργαστηριακή εκτίμηση Δοκιμασία νηστείας Κλινική εκτίμηση Λεπτομερές ιστορικό Συσχέτιση με τα γεύματα Συνυπάρχοντα νοσήματα Συνυπάρχοντα συμπτώματα/σημεία Κοινωνικές συνθήκες Φάρμακα στο περιβάλλον Εργαστηριακή εκτίμηση Δοκιμασία νηστείας Μετά από μεικτό γεύμα

Επιπτώσεις της υπογλυκαιμίας Οξύ επεισόδιο Άμεσα ΚΝΣ Καρδιαγγειακό σύστημα Έμμεσα Τραυματισμοί Φόβος επικείμενης υπογλυκαιμίας Υποτροπιάζοντα επεισόδια ↓ Ποιότητα ζωής ↓ Γλυκαιμική ρύθμιση Μικρά παιδιά Γνωσιακές διαταραχές (;) Ηλικιωμένοι Συσχέτιση με άνοια (;)

Θεραπεία Λήψη 20 g γλυκόζης (χυμός, γάλα, γεύμα) iv χορήγηση γυκόζης ή im γλυκαγόνη Κλινική βελτίωση σε 15-20΄ Παρατεταμένη βαριά υπογλυκαιμία μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλικό θάνατο-ταχεία διόρθωση είναι δυνατόν να επιβαρύνει την κατάσταση

Σε περίπτωση μη αναγνώρισης υπογλυκαιμιών (hypoglycemia unawareness) συνιστάται περίοδος 2-3 εβδομάδων αποφυγής υπογλυκαιμίας ώστε να επανακτηθει η ικανότητα αναγνώρισης. Αν το αίτιο δεν είναι εύκολα αντιμετωπίσιμο, συνιστάται ριζική επανεκτίμηση του θεραπευτικού σχήματος και στόχου, μετά από επεισόδιο σοβαρής υπογλυκαιμίας.

Δεδομένου του μακροχρόνιου οφέλους της καλής γλυκαιμικής ρύθμισης στις μικροαγγειακές επιπλοκές, συνιστάται ο θεραπευτικός στόχος να είναι η χαμηλότερη δυνατή γλυκαιμία (Hb1Ac), που μπορεί να εφαρμοστεί με ασφάλεια σε κάθε ασθενή (εξατομίκευση). Πρόληψη της υπογλυκαιμίας σε ΣΔ, ελέγχοντας το πρόβλημα σε κάθε επίσκεψη, προσαρμόζοντας το θεραπευτικό σχήμα με βάση τις αρχές του αυστηρού γλυκαιμικού ελέγχου και τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου για υπογλυκαιμία.

Θεραπεία Σε περίπτωση ινσουλινώματος: χειρουργική εκτομή, χορήγηση διαζοξίδης, αναστολέων διαύλων ασβεστίου, οκτρεοτίδης ή γλυκοκορτικοειδών Αυτοάνοση υπογλυκαιμία: γλυκοκορτικοειδή ή ανοσοκατασταλτικά, συχνά αυτοϊαση

Ευχαριστώ