Prezentare de caz F.M., 1 luna si 2 saptamani localitatea Nicolae Balcescu, Bacau M.I. – icter sclero-tegumentar

A.H.C. – mama Rh negativa, diskinezie biliara – tata aparent sanatos – 3 surori (8, 11, respectiv 13 ani) aparent sanatoase A.P. - IV G, IV P, sarcina fiziologica, supravegheata, cu dozarea de anticorpi antiRh din luna a IV-a, cu rezultat negativ; - nastere naturala, prezentatie craniana, Gn=3700, Apgar 6; - cianotic la nastere, necesitand oxigenoterapie si gavaj in primele 3 zile de viata; - scadere fiziologica in greutate 200g; - icter fiziologic prelungit, ce a necesitat fototerapie. - vaccinat in maternitate - profilaxia rahitismului nu a fost realizata - alimentat natural pana la 5 saptamani, apoi mixt (Vitalact)

Examen clinic Stare generala: influentata Talie: 52cm Greutate: 3400g IP=0,7 Stare de nutritie: precara Stare de constienta: pastrata Facies: fante palpebrale mongoloide, hipertelorism Tegumente: icterice, uscate, curate, cruste mielicerice la nivelul scalpului Mucoase: icterice, secretie conjunctivala seroasa Fanere: normal implantate

Examen clinic Sistem muscular: hipoton, normotrof, normokinetic Sist. osteo-articular: aparent integru, FA=3/4cm, normotensiva Ap. respirator: normal clinic Ap. cardio-vascular: suflu sistolic gr. II/VI, parasternal stang, AV=120/min Ap. digestiv: tranzit intestinal incetinit, scaune hipocolice, Ficat: la 2cm sub rebord, splina nepalpabila

Examen clinic Ap. uro-genital: urini hipercrome SNC: fara semne de iritatie meningeana, reflexe arhaice prezente

Diagnostic pozitiv clinic si anamnestic Sindrom Down Hepatita neonatala MCC

Examenul paraclinic Grup sgv AII, Rh negativ GA 13000/mm3 PN 32%, L 62%, M 4%, E 2% Hb 20 g/dl Tr 191000/mm3 Reticulocite 4 %0 Glicemie 0,53g/dl PT 72 g/l Electroforeza normala Uree 0,14 g%0 TGP 125 UI TGO 150 UI Bil totala 16,3 mg% Bil directa 10 mg% Bil indirecta 6,3 mg% TS 1`45`` TC 3`45`` Lipide 6 g%0 Colesterol 1,2g%0

Examen paraclinic Ag HBS negativ Ac antiHVC negativ Ac antiCMV negativ Ac anti Toxo Sumar urina: pigmenti biliari prezenti MF OP/CL absenti

Explorari paraclinice Ex. genetic: hipotrofie preponderent ponderala (G -1,47DS; T -0,85DS; Pc -0,54DS); dismorfie faciala sugestiva pt sindrom Down. Ex. oftalmologic: conjunctivita catarala. Ex. endocrinologic: clinic eutiroidian (TSH 2,5 UI/ml; T3 2,6ng/ml; T4 12,1 microg/dl). Echo tiroidian: glanda tiroida cu aspect normal. Echo abdominala: normal Echo cardiografia: FO permeabil EKG: tahicardie sinusala 180/min, A QRS +90, PQ 0,12 sec, bloc minor de ram drept, discrete modificari de repolarizare ventriculara

Explorari paraclinice Rg. cardio-toracica: infiltratie interstitiala arborizata in ambele hemitorace pe fond de emfizem; cord normal. Rg. pumn: normal

Diagnostic pozitiv Hepatita neonatala Sindrom Down Foramen ovale permeabil Conjunctivita catarala

Diagnostic diferential Colestazele extrahepatice Atrezia de cai biliare extrahepatice (icter precoce, persistent si progresiv, capatand treptat nuanta verzuie, scaune decolorate, urini hipercrome, hepatomegalie, splenomegalie, hiperbil. directa, FA, colesterol si 5`-nucleotidaza crescute) Chistul de coledoc (dgn de obicei intraoperator) Perforatia spontana a cailor biliare (abdomen marit de volum, revarsat biliar intraperitoneal)

Diagnostic diferential Colestazele intrahepatice Hipoplazia ductulara sindramatica sau izolata (asociata cu anomalii cardiovasculare si vertebrale, dgn se face pe baza ex. histologic) Sindromul Alagille (displazia arterio-hepatica) (facies particular, defecte vertebrale, MCC, statura mica, embriotoxon - opacitate inelara corneana in jurul irisului) Boala Aagenaes (colestaza familiala recurenta cu limfedem) Sdr. Summerskill-Walshe (colestaza familiala recurenta benigna) Sdr. de bila groasa (survine de obicei in cursul unei hemolize neonatale majore) Colestaze cronice constitutionale (Sdr. Dubin-Jonson si Sdr. Rotor)

Diagnostic diferential Hepatitele neonatale De cauza infectioasa (CMV, VHB, VHC, vs rubeolei, vs Coxsackie B, vs varicela zoster, vs Herpes simplex Toxoplasma gondii, Treponema palidum, Listeria monocitogenes) De cauza metabolica: - Anomalii ale metabolismului glucidic Galactozemia congenitala (debut la nastere cu varsaturi, lipsa progresiei ponderale, diateza hemoragica, tablou de septiemie, scaderea galactozo-1-fosfat uridil transferazei in eritrocite) Intoleranta ereditara la fructoza (debut la introducerea preparatelor de lapte zaharate, hipoglicemie, scaderea sau absenta fructozo-1-fosfat aldolazei si accesoriu a fructozo-1,6-difosfat aldolazei

Hepatitele neonatale Anomalii ale metabolismul amino-acizilor si proteinelor: Tirozinoza (debut la 1-4 sap cu lipsa progresiei ponderale, insuficienta hepato-celulara, diateza hemoragica, tubulopatie, rahitism vit D-rezistent, concentratie serica crescuta de tirozina si fenilalanina) Deficit de α1-antitripsina (poate debuta la sugar cu hepatopatie sevare, cu evolutie spre ciroza) Anomalii ale metabolismul lipidic: Boala Niemann-Pick (hepatosplenomegalie, dementa progresiva, orbire, evidentierea de celule Niemann-Pick in maduva osoasa) Boala Gaucher (hepatosplenomegalie, adenopatie, infiltrare pulmonara, interesare a SNC, evidentierea de celule Gauche in maduva osoasa) Boala Wolman (varsaturi, diaree, steatoree, distensie abdominala, hepatosplenomegalie, lipsa progresiei ponderale, calcificari in glanda suprarenala, intarziere psihica, scaderea acid-esterazei in leucocite)

Hepatitele neonatale Anomalii ale metabolismul pigmentilor si acizilor biiliari Acidemia trihidroxicoprostanica (THCA) (hipoplazia cailor biliare evoluand spre deces in primele 3 luni, nivele serice scazute ale acidului colic) Anomalii endocrine Hipopituitarismul (hipoglicamie, nivele serice scazute ale cortizonului, STH, T4, TSH) Hipotiroidism (T4 scazut, TSH crescut) Alte anomalii Sdr. Zellweger (anomalii craniene, suturi dehiscente, cataracta congenitala, hipertelorism, chisturi renale, anomalii ale mitocondriilor la PBH) Steatoza hepatica neonatala familiala (evolutie lenta spre insuficienta hepatica, hepatocite burate cu grasime la PBH) Mucoviscidoza (lipsa progresiei ponderale, malabsorbtie, infectii respiratorii frecvente, concentratii crescute de Na+ si Cl+ in transpiratie)

Evolutie si prognostic + particularitatea cazului

Hepatita neonatala Se defineste ca un sindrom de colestaza de etiologie multipla, cu debut situat in primele 3 luni de viata si evolutie naturala subacuta sau cronica, potential cirogena. Biologic se caracterizeaza prin hiperbilirubinemie predominant conjugata, iar histopatologic prin transformara hepatica gigantocelulara de diferite grade

Hepatita neonatala Date clinice Dominant este icteru, cu debut de obicei in primele 4 sap de viata, fiind posibil si un debut mai tardiv, intre 5-12 sap. Icterul are aspect obstructiv, cu urini hipercrome si scaune decolorate. Hepatomegalie, asociata in 50% din cazuri si cu splenomegalie Alterarea starii generale, absenta prograsiei ponderale. Date biologice Hiperbilirubinemie mixta, cu predominenta celei directe. Prezenta de pigmenti si saruri biliare in urina;stercobilinogen fecal scazut. Teste de necroza hepatocelulare moderat crescute (2-6 ori). Timpul de protrombine poate fi crescut. Albumina serica poate fi scazuta. Uneori prezenta unei anemii normocitare moderate (cu caracter de anemie hemolitica)

Hepatita neonatala Date histologice Prezenta colestazei, cu acumulare de pigment si ocazional prezenta de trombi biliari in canaliculele biliare Grade variabile de transformare gigantocelulara a hepatocitelor (celule multinucleate de talie mare, cu citoplasma palida si grade variate de tinctorialitate a nucleilor) Proliferarea canaliculelor biliare intrahepatice mai putin pronuntata decat in atrezia de cai biliare extrahepatice Cresterea activitatii fibroblastice in spatiile potre, cu extensie peri- si intralobulara. Necroza hepatocelulara evidentiata prin colapsul retelei de fibre reticulare. Mai poate fi prezent si un infiltrat inflamator moderat, cu prezenta PMN sau monocitelor in spatiile porte si in lobulul hepatic

Hepatita neonatala Evolutia Evolutia icterului este de obicei trenanta, cu posibilitatea instalarii unor complicatii datorate colestazei prelungite. Pot apare si semne de insuficienta hepatocelulara severa (edeme, sindrom hemoragic, encefalopatie hepatica, alterarea marcata a starii de nutritie. Se raporteaza vindecari complete in 25-50% din cazuri. Procent mare de cronicizare 50% evoluand spre hepatita cronica si ciroza Mortalitate mare 25% in primul an de viata.