BOLILE HEPATICE NONINFECȚIOASE

Παρουσίαση με θέμα: "BOLILE HEPATICE NONINFECȚIOASE"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 BOLILE HEPATICE NONINFECȚIOASE
DR. GHEORGHE BĂLAN

2 Spectrul patologiei hepatice noninfectioase
Boli hepatice difuze 1. Boli metabolice ereditare 2. Hemocromatoza ereditara 3. Boala Wilson 4. Steatoza si steatohepatita nonalcoolica 5. Boala hepatica alcoolica 6. Boli hepatice cauzate de medicamente si toxine 7. Boli hepatice autoimune

3 Spectrul patologiei hepatice noninfecțioase
Boli hepatice vasculare (sindromul Budd-Chiari, boala veno-ocluzivă, tromboza portală, hepatita ischemică, hepatopatia congestivă, ateroscleroza, pelioza hepatică, poliarterita nodoasă, polimialgia reumatică) Boli hepatice circumscrise/focale (tumorile hepatice benigne, tumorile hepatice maligne primitive/secundare, leziunile hepatice tumor-like, chistele hepatice neparazitare)

4 Boli metabolice ereditare

5 Boli metabolice ereditare
- boli prin stocare a glicogenului (glicogenoze) - deficitul de alfa 1- antitripsina - porphyria - tyrosinemia - defecte ale ciclului ureei - defecte ale sintezei acizilor biliari - sindromul Byler - fibroza chistică

6 Glicogenoze Mai mult de 10 forme descrise
Trei dintre ele – cu manifestri hepatice cu impact semnificativ (tipul I, III si IV) Incidența generală : 1/ – 1/ Recunoașterea precoce corelată cu șanse recuperatorii Recunoașterea presupune cunoaștere

7 Glicogenoza tip I Precursori in sinteza glicogenului :
- glucozo-6-fosfat/glucozo-1-fosfat Enzima de operare : glucozo-6-fosfataza Operabilitatea – dependentă de proteine de transport (T 1 si T 2) Deficitul enzimatic – condiție de fundamentare relativă Subtipuri : Ia, Ib, Ic Subtipul Ia – deficit complet enzimatic Subtipurile Ib si 1c – deficit de proteine T1, T2

8 Glicogenoza tip I Manifestari clinice
Similare în cele trei subtipuri (Ib – neutropenie) Hipoglicemia Hepatomegalia Deficitul de crestere/obezitate Hipoglicemia în intervalul minute postprandial Acidoza metabolică Crizele hipoglicemie Întârzierea vârstei osoase/osteopenie/osteoporoza Xantoame – coate, genunchi , fese

9 Glicogenoza tip I Manifestări clinice
Lactacidemie – 4-8 N Astenie musculară Hiperventilație, cefalee Febra recurentă Hiperuricemie/artrite, gută, nefropatie Hipofosfatemie Hiperglucagonemie/hipoinsulinemie Hiperlipidemie (Trigliceride mg/dl, Cholesterol mg/dl)

10 Glicogenoza tip I Manifestări clinice
Afectarea hepatică – tezaurizare de glicogen/lipide Transaminaze – ușor crescute Evolutia cirogenă – neobișnuită Predispoziție pentru dezvoltarea adenoamelor Adenoamele hepatice – risc de carcinom hepatic Adenoamele hepatice – potențial controlabile Mortalitate semnificativă – crize hipoglicemice, acidoza metabolică, carcinom hepatocelular, infecții severe (neutropenia in tipul Ib)

11 Glicogenoza tip I. Diagnostic
Determinarea enzimatică în țesut hepatic proaspăt – valoare probatorie Hipoglicemia postprandială Test negativ cu glucagon Test cu fructoză și galactoză

12 Glicogenoza tip I. Tratament
Obiectiv corectiv – menținerea unei glicemii mai mari de 70 mg/dl Șunturile chirurgicale portosistemice - risc pediatric inacceptabil Suplimentarea nutrițională – glucoză parenteral , intragastric pe durata nopții Administrarea de faină de de porumb neprocesată – 2g/kg/6 ore Transplantul hepatic

13 Glicogenoza tip III Exprimă deficitul de amylo-1,6-glucozidaza
Conservă funcționale mecanisme de gluconeogeneză Evolutie clinica comparată , sensibil modesta Hipoglicemie, hepatomegalie, deficit de creștere Histopatologic – tezaurizare de glicogen fără steatoză Lactacidemie și uricemie normale Transaminazemie ușoară Hiperlipidemie prezentă de valori inferioare tipului I Afectare musculară (diagnostic enzimatic) și cardiacă Absența afectării renale

14 Glicogenoza tip IV.Amilopectinoza
Debut precoce : 3-15 luni Deficit trofic si de creștere, distensie abdominală, hepatomegalie, tulburări gastrointestinale Dezvoltare neuromusculară precară : hipotonie, atrofii, hiporeflexie tendinoasa severa Hipoglicemia : rară Raspuns normal la fructoză și galactoză Lactat/piruvat seric : valori normale Evoluția cirogenă : frecventă, depozite PAS+ Regim hiperproteic, hipocarbonat – transplant curativ

15 Deficitul de α1 – antitripsină

16 Deficitul de α1 – antitripsină Cadru nosologic
maladie monogenică, transmitere autosomal recesiva codominantă suferință cronică hepatică și/sau pulmonară Laurell și Eriksson: corelația boală pulmonară degenerativă ~ deficit plasmatic de α1 AT Gans și col. : descrierea în premieră a unei forme de ciroză hepatică familială la copii homozigoți pentru deficitul de α1 AT 1971 – Gherardi : prima raportare a unui pacient cu deficit de α1 AT care asocia boală hepatică și pulmonară

17 Deficitul de α1 – antitripsină Epidemiologie
Incidența homozigoților PIZZ cu deficit de α1 – antitripsină → 1 – nou-născuți în Europa → 1 – nou-născuți în SUA (populația albă) → incidență mai redusă la populația neagră și asiatică

18 Deficitul de α1 – antitripsină Etiopatogeneză
α1 AT – α1 globulină codificată de către o genă situată pe crs 14q31 inhibitor proteazic: elastaza din neutrofile, catepsina G, proteinaza 3 rol chemotactic pentru PMN, rol inhibitor față de HIV1, efect protector față de acțiunea TNF, efect antiapoptotic la nivelul mușchiului neted din peretele vascular sinteza hepatică: 34/mg/kgc/24h concentrația plasmatică fiziologică: mg/dl ↑ - afecțiuni inflamatorii, leziuni tisulare, sarcină

19 Deficitul de α1 – antitripsină Etiopatogeneză
Suferința hepatică – mai frecventă la homozigoții PIZZ Acumularea unei α1 AT mutante în reticulul endoplasmic al hepatocitelor → inducerea unui răspuns autofagic ►eliberarea de enzime lizozomale → autofagia aparatului mitocondrial → agresiune oxidativă asupra hepatocitelor ►formarea agresomilor

20 Deficitul de α1 – antitripsină Morfopatologie
necroză hepato-celulară infiltrat celular inflamator fibroză periportală ciroză hepatică distrucția celulelor epiteliale ale ductelor biliare/ductopenie incluzii eozinofile la nivelul reticulului endotelial al hepatocitelor Schiff-pozitive (homozigoții PIZZ)

21 Deficitul de α1 – antitripsină Diagnostic clinic
Suferința hepatică: predominant la homozigoții PIZZ, dar și la heterozigoții PIMZ, PISZ Suferința pulmonară: emfizem pulmonar Fumatul favorizează debutul mai precoce și evoluția mai severă a emfizemului! Paniculita cronică Glomerulonefrita membranoproliferativă (la copii) → IRC

22 Deficitul de α1 – antitripsină Diagnostic clinic – suferința hepatică
La nou-născut/ primele 3 luni de viață ►icter prelungit, hepatomegalie, hepatocitoliză moderată ►rar – hepatită fulminanta/ciroză hepatică La copil ►hepatopatie cronică asimptomatică ►ciroză hepatică decompensată La adult ►hepatită cronică ►ciroză hepatică ►hepatocarcinom

23 Deficitul de α1 – antitripsină Diagnostic paraclinic
Determinarea concentrației serice a α1 AT ˂1,5g/L Suferința hepatică explorări biologice și imagistice PBH: incluzii eozinofile Schiff pozitive – marca histologică la homozigoții PIZZ Suferința pulmonară Rx toracic teste funcționale respiratorii

24 Deficitul de α1 – antitripsină Diagnostic pozitiv
Emfizem pulmonar ˂ 45 ani Emfizem pulmonar în absența factorilor de risc (ocupaționali, tabagism) Emfizem pulmonar cu localizare predominant la nivelul lobilor inferiori Hepatopatie cronică de etiologie incertă la pacienți de rasă albă ± antecedente familiale de suferință hepatică sau boală pulmonară obstructivă

25 Deficitul de α1 – antitripsină Tratament
Tratamentul suferinței hepatice ► terapie patogenetică/simptomatică ►transplant hepatic Tratamentul emfizemului ►evitarea fumatului ►terapia promptă a infecțiilor respiratorii ►tratament substitutiv: α1 ATpurificată din plasmă i.v. 60mg/kgc/săptămână sau 240mg/kgc la 3 săptămâni ►transplant pulmonar Terapia genică

26 Hemocromatoza ereditară

27 Hemocromatoza ereditară
Boală genetică de metabolism transmisă autosomal-recesiv Absorbţie excesivă, acumulare şi distribuţie tisulară crescută a fierului în organism (ficat, cord, pancreas →→ ciroză hepatică, cardiomiopatie, diabet zaharat) Mutaţia genei HFE de pe braţul scurt al crs 6 Mai frecventă de 10 ori la bărbaţi, între 40 – 60 de ani HCC este de 200 de ori mai frecvent !

28 Hemocromatoza ereditară Tablou clinic
Astenie, hepatomegalie → ciroză hepatică Pigmentare cutanată Diabet zaharat („diabet bronzat“) Cardiomiopatie Hipogonadism Artropatie

29 Hemocromatoza ereditară Explorări diagnostice
↑ fier seric (VN mg/dl): 200 mg/dl ↑ feritina serică (VN ng/ml): ng/ml ↑ saturaţia transferinei în fier (VN 20-50%): >60% ↑ conţinutul hepatic în fier (PBH): coloraţia Perls şi indicele fierului hepatic (concentraţia hepatică a fierului/ vârsta pacientului) Analiza ADN (genotip C282Y/C282Y)

30 Hemocromatoza ereditară Tratament
Flebotomii repetate Transplant hepatic

31 Boala Wilson

32 Boala Wilson (degenerescenţa hepatolenticulară)
Boală genetică de metabolism, transmisă autosomal – recesiv Absenţa/disfuncţia unei ATP-aze tip P, transportor de cupru, a cărei genă este situată pe braţul lung al crs 13 → ↓ ceruloplasmina serică Acumulare a cuprului în organism → suferinţă hepatică, neurologică, renală, hematologică

33 Boala Wilson Tablou clinic
Debut: ani Manifestări hepatice: hepatită acută/hepatită cronică/ciroză hepatică Manifestări neurologice: tremor, dificultăţi la scris, mers instabil, dizartrie, coree, tulburări de comportament, modificări ale personalităţii, depresie Inelul Kayser – Fleischer: inel de culoare maro- verzuie la nivelul limbului cornean ( examinare cu lampa cu fantă)

34 Boal Wilson Explorări diagnostice
↓ ceruloplasmina serică(VN mg/dl) ↓ cupremia totală (VN µg/dl) ↑ cuprul liber (VN µg/dl) ↑ excreţia urinară de cupru/24 ore (VN<30µg/24ore) > 100 µg/24ore ↑ concentraţia hepatică a cuprului (VN<50µg): >250µg cupru/ g ţesut hepatic uscat

35 Boala Wilson Explorări diagnostice
Teste funcţionale hepatice şi PBH Explorare renală RMN cerebral Examen oftalmologic

36 Boala Wilson Tratament: chelatori de cupru
D-penicilamina Trientine Acetat de zinc Transplant hepatic

37 Hepatopatia alcoolică

38 Hepatopatia alcoolică
alcoolul: cauza a trei categorii de leziuni hepatice – steatoză, steato- hepatită, fibroză, ciroză rol cirogen : nu depinde de tipul de băutură, ci de cantitea/24 de ore şi durata aportului ● bărbaţi - 80 g alcool/24 de ore (1 l vin / 200 g coniac / 2 l bere), minimum 10 ani ● femei g alcool/24 de ore

39 Hepatopatia alcoolică Manifestări clinice
Hepatomegalie micronodulară Splenomegalie – tardiv Varice esofagiene – precoce Telangiectazii la nivelul pomeţilor/rinofima Contractura Dupuytren Hipertrofie parotidiană Atrofie testiculară → impotenţă, sterilitate

40 Hepatopatia alcoolică Examene de laborator
TGO (AST) > TGP (ALT); TGO/TGP = 2 ↑ GGT Macrocitoză (VEM > 95 µ³) ↑ Ig A ↑ trigliceride ↑ acid uric

41 Steatohepatita nonalcoolică

42 Steatohepatita nonalcoolică Cadru nosologic
Spectru larg de afecțiuni cu etiologie/evoluție diferite (obezitate, DZ tip 2, hiperlipemie) Complicație necrotico-inflamatorie a steatozei macroveziculare Condiție patologică benignă/progresie către ciroza hepatică

43 Steatohepatita nonalcoolică Epidemiologie
Cea mai înaltă prevalență – în SUA ►Obezitate (BMI˃30) – 35% ►NAFLD – 20% ►NASH – 2-4%

44 Steatohepatita nonalcoolică Patogeneză
Incomplet elucidată Insulinorezistența/hiperinsulismul Stress-ul oxidativ și peroxidarea lipidelor

45 Steatohepatita nonalcoolică Tablou clinic
Absența simptomelor Obezitate de tip central HTA DZ tip 2 Hepatomegalie Achantosis nigricans

46 Steatohepatita nonalcoolică Diagnostic
↑ moderată nivelului seric al aminotransferazelor (ALT ˃ AST) Hipertrigliceridemie/hipercolesterolemie ↑ glicemiei/Hb A1c ↑ GGT/FAS ↑ feritinei Excluderea altor cauze de suferință hepatică

47 Steatohepatita nonalcoolică Diagnostic
Explorări imagistice ►ultrasonografia abdominală („ficatul strălucitor“) ►CT („ficatul mare și gri“) ►elastometria tranzitorie (FibroScan) PBH – nu se recomandă de rutină

48 Steatohepatita nonalcoolică Tratament
Simplu/dificil Modificarea stilului de viață ►renunțarea la consumul de alcool ►regim igieno-dietetic – NU regimuri de înfometare ►exercițiu fizic

49 Steatohepatita nonalcoolică Tratament
Tratament farmacologic – nici un produs farmacologic aprobat de FDA! ►controlul glicemiei ►medicamente ameliorante ale insulinorezistenței: metformin, tiazolidindione ►agenți antioxidanți: vitamina E Transplant hepatic

50 Hepatitele medicamentoase

51 Hepatitele medicamentoase Cadru nosologic
Ficatul = sediul principal de metabolizare al medicamentelor Leziunile hepatice produse de medicamente = alterarea histologică și/sau biochimică hepatică produsă și atribuită consumului unui medicament Leziune hepatocelulară = ↑ ALT ≥ 2N sau ALT/FAS > 5 Leziune hepatică colestatică = ↑ FAS ≥ 2N sau ALT/FAS ˂ 2 Leziune hepatică acută = leziune hepatică prezentă mai puțin de 3 luni Leziune hepatică cronică = leziune hepatică prezentă de cel puțin 3 luni Leziune hepatică fulminantă = insuficiență hepatică în timp de 3 săptămâni de la debut Leziune hepatică subfulminantă = insuficiență hepatică în timp de 3-8 săptămâni de la debut

52 Hepatitele medicamentoase Cadru nosologic
Clearance-ul hepatic = volumul de sânge complet epurat de medicament în unitatea de timp Extracția hepatică = procentul scăderii concentrației plasmatice în sângele ce trece din artera hepatică și vena portă spre venele hepatice ► medicamente cu rată înaltă de extracție (70-98%): Nitroglicerina, Propranolol, Verapamil, Labetalol ► medicamente cu rată medie de extracție (30-70%) ► medicamente cu rată redusă de extracție (1-30%): Paracetamol, Spironolactona, Furosemid, Diazepam

53 Hepatitele medicamentoase Epidemiologie
Prevalența reală necunoscută ~ 0,01 – 1% dintre subiecții expuși ~ 5 – 10% dintre hepatitele acute ~ 25% dintre hepatitele fulminante (UK, USA) ~40% dintre hepatitele acute la subiecții > 50 de ani

54 Hepatitele medicamentoase Patogeneză
Sistem enzimatic citocrom P450 Mecanisme de detoxifiere: conjugarea și sulfatarea Mecanisme de acțiune atribuite metaboliților toxici ►Acțiune toxică directă a metaboliților reactivi (peroxidarea lipidelor membranare) asupra structurii/funcției hepatocitelor ► Mecanism imun de sensibilizare cu efect toxic hepatic: hipersensibilitate tip IV, tip II, tip I

55 Hepatitele medicamentoase Factori de risc
Medicamentoși - toxicitate dependentă de: *doză *structură chimică *acțiunea metaboliților reactivi Individuali - factorul genetic - vârsta (severitate și risc ascendente după 60 de ani) - sexul (femeile – risc dublu) - starea de nutriție (inaniția→ depleția rezervelor de glutation → reducerea mecanismelor protective ale organismului față de metaboliții toxici reactivi) - utilizarea concomitentă a altor medicamente și consumul de alcool - afecțiuni hepatice preexistente

56 Hepatitele medicamentoase Clasificare
Leziuni direct toxice (predictibile, previzibile) Leziuni idiosincratice (imprevizibile) – cele mai frecvente reacții hepatice ►sunt dependente de doză și de rata metabolizării medicamentului ►apar de la prima administrare ►se asociază cu fenomene predominant toxice ►reacții la nivelul altor organe ►uneori se poate reajusta doza ►sunt independente de doză ►apar numai după readministrarea medicamentului ►se asociază cu fenomene de hipersensibilitate ►rar leziuni la nivelul altor organe ►nu se mai administrează niciodată

57 Hepatitele medicamentoase Morfopatologie
Leziuni hepatice acute Leziuni hepatice cronice ►Leziunile parenchimului hepatic -de tip citotoxic (steatoză hepatică micro- și macroveziculară, necroză masivă, difuză, focală, granulom) -de tip colestatic -mixte ►Leziunile sistemului vascular - Sindromul Budd-Chiari ► Hepatita cronică activă ► Steatoza hepatică ► Fibroza hepatică ► Tumori hepatice (hiperplazie nodulară focală, adenom hepatic, hepatocarcinom) ► Colangiocarcinom ► Boala veno-ocluzivă ► Angiosarcom ► Litiaza biliară veziculară

58 Hepatitele medicamentoase Tablou clinic
Hepatita acută * allopurinol, aspirină, halotan, paracetamol Mecanism frecvent toxic, mai rar imun-alergic Forme clinice -creșterea asimptomatică a aminotransferazelor (tuberculostatice); evoluție benignă -hepatita anicterică (IMAO, anticonvulsivante) -hepatita acută franc manifestă (paracetamol, tuberculostatice, contraceptive orale); evoluție~hepatite acute virale -hepatita fulminantă cu insuficiență hepatică (halotan, paracetamol); evoluție severă; se indică transplant hepatic

59 Hepatitele medicamentoase Tablou clinic
Hepatita acută colestatică * clorpromazină, carbamazepină, fenotiazine icter, prurit, scaune acolice, urini hipercrome ↑bilirubinei și a enzimelor de colestază > x 2N evoluție favorabilă după întreruperea medicației Hepatita mixtă * fenilbutazona, acidul para-aminosalicilic, sulfonamide lezare mixtă (mecanism hepatocelular și colestatic)

60 Hepatitele medicamentoase Tablou clinic
Colestaza pură hepatică * contraceptive orale, estrogeni, steroizi, danazol, metiltestosteron sindrom icteric de tip colestatic prognostic bun odată cu întreruperea medicației Steatoza hepatică ►microveziculară * tetraciclină, aspirină în doze mari sindrom hemoragipar, hipotensiune arterială, hipoglicemie prognostic rezervat ►macroveziculară * metotrexat, glucocorticoizi - hepatomegalie, teste hepatice minim alterate - prognostic bun

61 Hepatitele medicamentoase Tablou clinic
Granulomul hepatic * amoxicilină-acid clavulanic, diazepam, chinidină, diltiazem - clinic asimptomatic/febră, artralgii, mialgii histologic: leziune granulomatoasă fără cazeum Hepatita cronică și ciroza hepatică * α-metildopa, oxifenisan, sulfonamide, vitamina A -clinic și histologic~ hepatită cronică activă/ ciroză hepatică de etiologie virală Tumorile hepatice -benigne: adenomul hepatic (steroizi anabolizanți), hiperplazia nodulară focală (contraceptive estroprogesteronice) -maligne: hepatocarcinom (steroizi anabolizanți), angiosarcom (thorotrast)

62 Hepatitele medicamentoase Explorări diagnostice
Leziuni citotoxice: ↑ nivelului seric al ALT/AST X 2-10 ori > VN Leziuni colestatice: ↑ nivelului seric al bilirubinei și a enzimelor de colestază X 3 ori > VN Dozarea în ser a medicamentului inductor Prezența în ser a Ac anti-medicament (halotan), Ac anti P450 PBH: leziuni granulomatoase, infiltrat cu eozinofile

63 Hepatitele medicamentoase Diagnostic
► context clinic sugestiv (administrarea unei medicații cu potențial hepatotoxic cunoscut) ► remiterea leziunilor la întreruperea medicamentului Intervalul de timp > 10 săptămâni de la întreruperea administrării unui medicament și debutul leziunilor hepatice exclude condiționarea dintre leziunea hepatică și produsul terapeutic incriminat ► testul de reintroducere al medicamentului ► excluderea altor cauze de leziuni hepatice (hepatite alcoolice, virale, autoimune)

64 Hepatitele medicamentoase Tratament
Suprimarea medicamentului inductor Terapie de susținere a funcției hepatice Transplant hepatic (hepatite acute fulminante) Administrare de glucocorticoizi (?) Tratamentul malabsorbției (în leziunile colestatice)

65 Medicamente ce produc frecvent leziuni hepatice
(clasa, reprezentanți) Leziunea hepatică (mai frecvent raportată) Mecanismul producerii leziunii hepatice Anestezice Halotan Isofluran Cloroform Etil eter Fluroxen Hepatită acută citotoxică Idiosincratic Imun-alergic Antibiotice, Chimioterapice Tuberculostatice Isoniazidă Pirazinamidă Rifampicină Streptomicină Antibiotice Tetraciclină Eritromicină Amoxicilină Oxacilină Chimioterapice Sulfonamide Nitrofurantoin Biseptol Antiparazitare Levamisol Mebendazol Steatoză microveziculară Hepatită acută mixtă (citotoxică și colestatică) Granulom Idiosincratic metabolic Alterarea oxidării mitocondriale a acizilor grași Imun-alergic (față de metabolit)

66 Medicamente ce produc frecvent leziuni hepatice
(clasa, reprezentanți) Leziunea hepatică (mai frecvent raportată) Mecanismul producerii leziunii hepatice Antiinflamatoare nesteroidiene Paracetamol Aspirină Fenilbutozonă Ibuprofen Naproxen Piroxicam Hepatită acută citotoxică Granulom Sindrom Reye Toxic prin metaboliți toxic reactivi Imun-alergic Antineoplazice Metotrexat Fluxuridin Clorambucil Cisplatin Ciclosporină Mitomicină Steatoză macroveziculară Colangită sclerozantă Hepatită colestatică sau mixtă Scăderea eliminării lipoproteinelor Leziune ischemică sau imună Medicamente utilizate în boli cardiovasculare Acid tienilic α-metildopa Amiodarona Ajmalină Captopril Flecainidă Nifedipină Spironolactonă Hepatită cronică Fosfolipidoza Colestază cronică Hipersensibilitate imună Toxic și imun-alergic Necroza cronică imun-alergică (față de metabolit) Inhibarea fosfolipazelor lizozomale Distrucția autoimună a canaliculelor biliare

67 Medicamente ce produc frecvent leziuni hepatice
(clasa, reprezentanți) Leziunea hepatică (mai frecvent raportată) Mecanismul producerii leziunii hepatice Medicamente utilizate în bolile digestive Sulfasalazină Oxifenisan Ranitidină Hepatită acută citotoxică Hepatita cronică Colestază Necroză Alterarea secreției biliare Medicamente utilizate în boli neuropsihice Anticonvulsivante Antidepresive triciclice IMAO Hepatită colestatică sau mixtă Imun-alergic Hormoni Steroizi anabolizanți Contraceptive orale Medicamente utilizate în medicina alternativă Extracte de gențiana Extracte de Senna Tumori hepatice (adenom, carcinom) Hepatita acută citotoxică Interferă cu secreția biliară Efect promotor

68 H Hepatita autoimună

69 Hepatita autoimună Afecţiune autoimună de etiologie necunoscută, prevalent feminină (B/F 4/1): atacul imunologic necontrolat îndreptat asupra hepatocitelor ( pierderea toleranţei imune pentru antigenele hepatice proprii) HLA-A1-B8-DR3/DR4 Autoanticorpi circulanţi Hipergamaglobulinemie Sindroame autoimune extrahepatice Responsivitate la terapia imunosupresoare

70 Hepatita autoimună Manifestări clinice
Debut insidios/acut (copil) Astenie Anorexie Febră Hepatalgii Amenoree, tiroidită autoimună

71 Hepatita autoimună Examen obiectiv
Hepatomegalie Splenomegalie Icter Steluţe vasculare Manifestări autoimune extrahepatice: hirsutism, erupţii acneice, vergeturi, artrite

72 Hepatita autoimună Explorări diagnostice
Explorări biochimice: ↑ AT, ↑ γ globuline, ↑ IgG Explorări imunologice: ● AAc organ-specifici Ac anti-membrană hepatică (LMA) Ac anti-proteină ficat specifică (LSP) Ac anti-asialoglicoprotein receptor (anti- ASGPR) ● AAc non-organ specifici - Ac anti-nucleari (ANA) - Ac anti-fibră musculară netedă (ASMA) - Ac anti-microsomali hepatici şi renali (anti- LKM1) - Ac anti-mitocondriali (AMA) Explorări morfologice: hepatită periportală

73 Hepatita autoimună Tipuri
Tip 1: ANA şi/sau ASMA Tip 2: Ac anti-LKM1 Tip 3: Ac anti-SLA Tip 4: ASMA

74 Hepatita autoimună Tratament
Indicații: ►nivelul ALT X 10 VN ►nivelul ALT X 5 VN și gama-globuline X 2 VN ►PBH: bridging necrosis Prima linie: corticoterapie ± AZT/6-MP A doua linie: Mycophenolat mofetil Tacrolimus Cyclosporină

75 Ciroza biliară primitivă

76 Ciroza biliară primitivă
Afecţiune de etiologie necunoscută şi patogenie autoimună Tablou clinico-biologic de colestază intrahepatică anatomo-patologic: leziuni distructiv-inflamatorii ale căilor biliare intrahepatice, infiltrate inflamatorii portale/periportale şi fibroză secundară Preponderent la sexul feminin (70-100%), cu vârsta între 40 – 60 de ani

77 Ciroza biliară primitivă Manifestări clinice
Debut insidios Prurit Astenie Icter

78 Ciroza biliară primitivă Examen obiectiv
Leziuni de grataj Pigmentare melanică a tegumentelor Xantelasmă Xantoame Hepatomegalie nedureroasă ± splenomegalie

79 Ciroza biliară primitivă Explorări diagnostice
Explorări biochimice ● sindromul de colestază: ↑ FA,↑ GGT,↑ bilirubina ● ↑ colesterol, ↑ acizi biliari ● ↑ Ig M Explorări imunologice: ↑ Ac antimitocondriali (AMA > 1/40) Explorări morfologice: PBH/laparoscopia Explorări imagistice: ecografie, CT, RMN, ERCP

80 Ciroza biliară primitivă Tratament
UDCA mg/kgc/zi Tratamentul pruritului: Colestiramină, Rifampicină, Naltrexonă, Sertralină Transplant hepatic

81 Colangita sclerozantă primitivă

82 Colangita sclerozantă primitivă
Suferință hepatică cronică de etiologie necunoscută caracterizată prin leziuni inflamatorii, fibrozante și stenozante ale căilor biliare intra- și extrahepatice Mai frecventă la sexul masculin Evoluție către ciroză hepatică Risc ↑ de colangiocarcinom Asociere ↑ cu IBD (5% din RCUH, 3,4% din BC)

83 Colangita sclerozantă primitivă Diagnostic
Sindrom de colestază: ↑ bilirubinei, FAS, GGT Explorări imagistice: colangio-RM, ERCP Stenoze multifocale separate de segmente ductale de calibru normal sau dilatat PBH: colangită fibroasă obliterantă, ductopenie

84 Colangita sclerozantă primitivă Tratament
Tratament medicamentos – eficace ? ►UDCA mg/kgc/zi ► Tratamentul pruritului: Colestiramină ► Tratamentul osteopatiei metabolice, steatoreei, deficitului de vitamine liposolubile Tratament endoscopic Transplant hepatic

85 Hepatocarcinomul

86 Hepatocarcinomul (HCC)
80 – 90% din HCC apare pe ficat cirotic (VHB, VHC, hemocromatoza) Infecţia cu VHB: risc de 100 de ori mai mare decât cei neinfectaţi Infecţia cu VHC: risc de 20 de ori mai mare decât cei neinfectaţi Unicentric/multicentric/ difuz

87 Hepatocarcinomul Clinic ● deteriorare inexplicabilă a bolii
● scădere ponderală ● febră ● icter colestatic ● dureri în hipocondrul drept ● ascită refractară Obiectiv: ficat tumoral (dur, dureros, neregulat)

88 Hepatocarcinomul Diagnostic
●ecografia abdominală (pentru noduli de 2 – 3 cm sensibilitate de 90%) ●α – fetoproteina: sugestive valori > 400 ng/ml ●CT ●RMN Supraveghere Ecografie şi dozarea α –fetoproteinei la 3 luni

89

90 Hepatocarcinomul Tratament
Chirurgical: chirurgia de exereză – de elecţie Chemoembolizare cu citostatice prin artera hepatică Alcoolizarea percutanată ecoghidată Ablaţia prin radiofrecvenţă Transplantul hepatic

91 Fiziopatologia hipertensiunii portale

92 Hipertensiunea portală (HTp)
Sindrom clinic caracterizat prin creşterea patologică a gradientului de presiune portală (GPP) GPP = Presiunea portală (PP) - Presiunea venoasă cavă inferioară (PVCI) GPP : n < 5 mm Hg HTp ; GPP > 6 mm Hg

93 Hipertensiunea portală
Penetranţă clinică variabilă Dinamică evolutivă substanţial predictibilă Incă nesatisfăcător controlabilă GPP > 10 mm Hg , HTp cu semnificaţie clinică GPP > 12 mm Hg , HTp în aria complicaţiilor (constituirea şi dezvoltarea reţelei variceale, HDS, ascita, peritonita bacteriană spontană, sindromul hepato-renal, hipertensiunea porto-pulmonară, encefalopatia porto-sistemică) Bosch J. , DDW, May, 2006 Garcia-Tsao G., Grosymann R.J. and all , Hepatology, 1985, 5, Casado M., Bosch J. and all, Gastroenterologz, 1998, 114,

94 Hipertensiunea portală - cauze
HTp, dezvoltată subsecvent unei multitudini de condiţii etiologice cu repere lezionale hepatice intrinseci sau de impact reologic hepatic Infecţii hepatice non-hepatitice (schistosomiaza) Hepatopatii mediate toxic Hepatite cronice virale şi/sau toxice Cirozele hepatice Fibrozele hepatice primitive/secundare Cauze vasculare HTp idiopatică

95 Hipertensiunea portală
Profilul etiologic al prevalenţei - USA, EU : 90% ciroza hepatică (virală, alcoolică) - Incert corectabilă în viitorul deceniu (NASH)

96 Hipertensiunea portală - sistematică
HTp presinusoidală - tromboza venei porte - schistosomiaza HTp sinusoidală - hepatopatiile toxice - cirozele hepatice - CPS HTp postsinusoidală - sdr. Budd Chiari - pericardita constrictivă - stenoza tricuspidiană - cardiomiopatiile congestive severe

97 HTp – raţionamente patogenetice
P = Q x R P = Debit (flux portal) x Rezistenţa la flux HTp : - rezistenţă vasculară intrahepatică crescută - flux venos portal crescut

98 Rezistenţa vasculară intrahepatică-RVIH
Termeni contributivi : - componentă fixă , raportată impactului vascular al modificărilor morfologice (fibroza, microtrombozele vasculare, nodulii de regenerare, capilarizarea sinusoidului hepatic) ; aprox. 70% - componentă variabilă, dinamică, potenţial reversibilă ( în relaţie cu tonusul vascular crescut) ; aprox. 30%

99 RVIH variabilă (RVIHv)
Demonstrarea experimentală a RVIH crescute pe ficatul cirotic perfuzat de şobolan, ameliorată sub vasodilatatoare Bhathal P.S., Grossman H.J., J. Hepatol, 1985, 1, Evocarea posibilităţii existenţei unor mecanisme complexe de reglare a regimului reologic intrahepatic cu un suport structural mult mai amplu decât musculatura netedă din pereţii vasculari

100 RVIHv . Suport morfologic
Celule stelate hepatice (CSH), miofibroblaşti portali şi de interfaţă (indecis distincte/configuraţii fenotipice ale aceluiaşi tip celular) Pinzani M. and all., J Clin Invest, 1992, 90, 642-6 Kawada N. and all., Eur J Biochem, 1993, 213, Rockey D.C. and all., J Clin Invest, 1993, 92, Bosch J. And Groszmann R.J., J Hepatol, 2000, 32 (suppl 1), CSH -> tranziţie morfologică şi funcţională -> fenotip miofibroblastic (potenţial fibrogenetic, contractil, imunomodulator şi migrant crescut) Pericite

101 RVIHv . Suport bio-umoral
Acceptat a rezida în dezechilibrul exprimat în amploarea operării unei multitudini de vectori vasoactivi Incomplet elucidat Fapte experimentale, adesea contradictorii Câmp al speranţelor terapeutice Superproducţia de agenţi vasocontrictori şi răspunsul disproporţionat hiperresponsiv al patului vascular Carenţa factorilor vasodilatatori

102 RVIHv. Suportul bio-umoral
Factori vasocontrictori : ►Norepinefrina ► Endotelinele ► Angiotensina II ► Leucotrienele

103 RVIHv. Factori vasoconstrictori
Endotelinele ET-1 - factor vasoconstrictor puternic - sintetizat în celula endotelială - creşte rezistenţa vasculară - stimulează activarea CSH - induce un puternic răspuns pro-fibrogenetic ( suplimentează componenta pasivă a RVIH) - receptori endotelinici cu expresie inegală şi efecte diferite ale stimulării

104 RVIHv. Factori vasoconstrictori
Endotelinele Receptori endotelinici : subtipuri ET-A şi ET-B cu exprimare variabilă în ficatul cirotic ET-A : - mediază răspunsul vasoconstrictor al ET-1 pe celulele contractile vasculare ET-B : - efecte duale , vasodilatator prin activarea eNO-sintetazei, vasocostrictor prin activarea CSH Graupera M.aAnd all., Gastroenterology, 2002, 122, Rockey D.C., Hepatology, 2003, 37, 4-12

105 RVIHv. Factori vasoconstrictori
Endotelinele - Administrarea acută izolată de blocanţi receptori ET-A / ET-B nu a probat controlul presiunii portale in vivo ; - Administrarea acută asociată , reduce~ 20% presiune portală; - Administrarea cronică asociată , fără efecte asupra presiunii portale

106 RVIHv. Factori vasoconstrictori
Angiotensina II (AT-II) SRAA implicat în reglarea fluxului sanguin portal Arroyo V. and all., Eur J Clin Invest, 1981, 11, 221-9 CSH exprimă receptori AT-1 cu efecte proliferative şi contractile ale acestora Bataller R. and all., Gastroenterology, 2000, 118, AT-II, cytokină fibrogenică prin stimularea generării de radicali-O (activează NADPH-oxidaza); inhibarea activităţii NADPH-oxidazei ameliorează rata fibrozei Bataller R. and all., J Clin Invest, 2003, 112,

107 RVIHv. Factori vasoconstrictori
Sistemul neuroumoral adrenergic CSH produce şi se relevă stimulabilă de neuro- transmiţători ai SNVS CSH , în culturi de celule , probează expresia adrenoreceptorilor şi enzimelor pentru biosinteza de catecolamine cu eliberare de NE NE , rol în fibrogeneză Oben J.A. and all., Gut, 2004, 53,

108 RVIHv. Factori vasodilatatori
Factorii vasodilatatori - Oxidul nitric (NO) - Monoxidul de carbon (CO) - Canabinoizii macrofagici (anandamida)

109 RVIHv. Factori vasodilatatori
Oxidul nitric (NO) - Moleculă gazoasă, hidrofobă, difuzibilă, reactivă - Absorbţie rapidă prin proteine asociate hemului - Durata de înjumătăţire scurtă : 3-5 secunde - Generat prin acţiunea NO-sintetazei (eNOS, iNOS, nNOS) asupra l-argininei - Acţiune activatoare asupra guanil-ciclazei solubile, formare de cGMP şi relaxare a CSH

110 RVIHv. Factori vasodilatatori
Deficitul de NO - Reducerea sintezei prin inhiţie a activităţii eNOS cuplată cu proteina membranară Caveolin – 1, în condiţiile deficitului de Calmodulină- - Degradarea excedentară cu formare de peroxinitrit prin activitate crescută superoxidică, consecinţă a deficitului de superoxid-dismutază

111 RVIHv. Factori vasodilatatori
Monoxidul de carbon (CO) - Moleculă gazoasă cu acţiune similară NO - Sursă : degradarea hemului sub acţiunea hem-oxigenazei (HO-1 inductibilă în ischemie, hipotermie sub acţiunea citokinelor ; HO-2 intrinsecă) - Activator al guanil-ciclazei solubile, sensibil mai modest decât NO - Capacitate relaxantă asupra celulelor musculare netede vasulare

112 RHIVv. Factori vasodilatatori
Canabinoizii macrofagici – Anandamida - Acţiune vasodilatatore prin interacţiunea cu receptorii CB1 vasculari, centrali şi periferici - Efectele periferice girează participarea la creşterea fluxului portal (hiperemie splahnică /vasodilataţie arterială)

113 RVIHv. Creşterea fluxului portal
Hiperemia splahnică şi vasodilataţia arteriolară menţin şi agravează HTp Condiţionare dublă : nivel circulant crescut al substanţelor vasodilatatoare/hiporesponsivitate la factori vasoconstrictori Glucagonul, VIP, sărurile biliare, factorul de activare plachetară, substanţa P, peptidul natriuretic atrial Moller S. and all., Scand J Clin Lab Invest, 2001, 61,

114 RVIHv. Creşterea fluxului portal
Glucagonul - Nivel circulant crescut la modele experimentale de HTp - Reducere parţială a hiperemiei splahnice după administrarea de Ac specifici sau somatostatin - Contribuie cu 30-40% în vasodilataţia splahnică

115 RVIHv. Creşterea fluxului portal
Alţi factori. Substanţele vasoactive paracrine - Oxidul nitric - Prostaciclina - Factorul de creştere endotelial vascular - Citokinele pro-inflamatorii - TNF-alfa, tetrahidrobiopterina (co-factor TNF)

116 RVIHv. Statusul circulator hiperdinamic
Incriminabil în stadii evolutive avansate ale cirozei (exces circulant de factori vasodilatatori – deficit de metabolizare, shunturi porto-sistemice, generare sistemică excedentară) Rezumă : - creşterea debitului/ frecvenţei cardiace şi volumului plasmatic - scăderea rezistenţei periferice şi TA - redistribuirea volumelor sanguine cu reducerea fracţiei centrale/efective

117 RVIHv.Statusul circulator hiperdinamic
Consecinţe : - hTA, hipovolemia centrală

118 Ciroza hepatică

119 Ciroza hepatică: poarta spre iad
Stadiul final al oricărei agresiuni hepatice cronice Cauză importantă de internare în spital (95% din mortalitatea înregistrată în secţiile de profil) În România: decese/an (locul II în Europa, locul IV în lume după Egipt, SUA, Mexic)

120 Ciroza hepatică: definiţie
Necroză hepatocitară Fibroză extensivă Noduli de regenerare procesul cirogen ireversibil!

121 Ciroza hepatică: etiologie
Etilismul cronic Infecţiile virale B ± D, C Steato-hepatita non-alcoolică Afecţiuni ereditare (hemocromatoza,boala Wilson, deficit de α-1-antitripsină)) Hepatite autoimune Ciroza biliară primitivă/secundară Cauze vasculare (insuficienţa cardiacă, obstrucţie venoasă) Agenţi terapeutici (methotrexat, amiodaronă, rifampicină) Criptogenetică (5-10%)

122 Ciroza hepatică: evoluţie
Stadiul compensat (20% din ciroze – descoperite întâmplător!) ● asimptomatic/astenie, sindrom dispeptic nespecific Stadiul decompensat ● decompensare parenchimatoasă (metabolică) ● decompensare vasculară (hipertensiune portală)

123 Ciroza hepatică: manifestări clinice decompensarea parenchimatoasă
Denutriţie Ficat mic, dur, nedureros Icter Febră Sindrom hemoragipar Semne vasculare (steluţe vasculare, eritem palmar) Semne de feminizare (reducerea pilozităţii, ginecomastie, impotenţă) Unghii albe Contractură Dupuytren

124 Ciroza hepatică: manifestări clinice decompensare vasculară
Splenomegalie Circulaţie colaterală venoasă superficială abdominală Varice esofagiene şi gastrice Gastropatie portal-hipertensivă

125 Ciroza hepatică: manifestări clinice decompensare mixtă
Ascită ●transudat (albumine < 2,5 g/dl) ●Rivalta negativ ●celularitate redusă (predominant limfocite, mezotelii) ●bacteriologic – culturi negative Edeme Hidrototax (drept) Anasarcă

126 Ciroza hepatică Examen obiectiv
INSPECŢIE ● abdomen mărit, mobil respirator (ortostatism-aspect de desagă, clinostatism-aspect de batracian) ● circulaţie colaterală venoasă superficială (şunturi porto-cave/cavo-cave) ● ±hernie ombilicală PALPARE ● rezistenţă elastică ● hepatomegalie/ficat mic dur, nedureros, neregulat, cu margine inferioară ascuţită ● splenomegalie

127 Ciroza hepatică Examen obiectiv
PERCUŢIE ● matitate lemnoasă, deplasabilă pe flancuri, cu concavitatea în sus ● semnul „valului“ ASCULTAŢIE ● rol minor

128 Ciroza hepatică Manifestări clinice

129 Ciroza hepatică Examenul obiectiv
Semne cutaneo-mucoase unghii albe limba roşie retracţia Dupuytren; degete hipocratice; edemul hepatic

130 Ciroza hepatică Examenul obiectiv

131 Ciroza hepatică Examenul obiectiv
INSPECŢIA

132 Ciroza hepatică Examenul obiectiv

133 Ciroza hepatică: explorări paraclinice
Hipersplenism: anemie normocromă, normocitară, leucopenie, trombocitopenie Sindromul de hepatocitoliză: ↑ ALT, AST, sideremie Sindromul bilio-excretor: ↑ bilirubina, FA, GGT Sindromul hepatopriv: ↑ TP, ↓ albumine, ↓colesterol, tulburări de glicoreglare Sindromul de hiperreactivitate mezenchimală: ↓albumine, ↑ γ globuline

134 Ciroza hepatică: explorări paraclinice
Funcţia renală : uree, creatinina Ionograma, RA Bilanţ etiologic (markeri etilism – GGT, VEM, TGO, markeri virali Ag HBs, Ac anti VHC, AMA, ANA, ASMA, Ac anti-LKM1, cerulopasmina, Cu seric/urinar, sideremia, transferina , feritina serică, Ac anti- CMV) α - fetoproteina

135 Ciroza hepatică: explorări diagnostice
Paracenteza exploratorie Ultrasonografia abdominală Endoscopia digestivă superioară Computer tomografia şi rezonanţa magnetică Puncţia biopsie hepatică Laparoscopia

136 Tehnica paracentezei

137 Ecografia în ciroza hepatică

138 EDS: varice esofagiene

139 Ciroza hepatică: complicaţii
Hemoragia digestivă superioară Encefalopatia hepatică Infecţiile (TBC, PBS) Carcinomul hepatic primitiv Sindromul hepato-renal Sindromul hepato-pulmonar Tulburări hidro-electrolitice şi acido-bazice Tromboza venei porte Ruptura herniei ombilicale

140 Ciroza hepatică Complicaţii

141 Ciroza hepatică: complicaţii HDS
Efracţia varicelor esofagiene/gastrice Gastropatia portal-hipertensivă Ulcer gastric/duodenal hemoragic Gastro-duodenite erozive Sindrom Mallory-Weiss

142 Ciroza hepatică: complicaţii HDS
Hematemeză: sânge proaspăt/cu cheaguri/ „zaţ de cafea“ Melenă: scaune negru, ca „păcura“, lucios, aderent, cu miros specific 1/3 dintre pacienţii cu CH prezintă minimum un episod de HDS 30-50% dintre pacienţii cu HDS variceală decedează la primul episod

143 Ciroza hepatică: complicaţii HDS: factori predispozanţi
Presiunea în vena portă > 12 mm Hg Mărimea varicelor Culoarea varicelor (varicele albastre) Semnele roşii (cherry spots) Funcţia hepatică (scorul CHILD-PUGH)

144 Ciroza hepatică: HDS prin efracţie variceală
Reechilibrare hemodinamică Medicaţie vasoconstrictoare (Somatostatina, Terlipresina) Antibiotice (Cefotaxim) Manevre endoscopice: ligatura endoscopică, sclerozarea variceală Tamponada esofagiană prin sonda Sengstaken-Blakemore) TIPS (şunt porto-cav transjugular intrahepatic) Şunt porto-cav chirurgical Transplantul hepatic

145 Ciroza hepatică: HDS prin efracţie variceală
Profilaxia primară (VE grd > II care nu au sângerat) ●betablocante nonselective: Propranolol mg/zi ●ligatura endoscopică Profilaxia secundară ●betablocante ± nitraţi ●ligatură endoscopică/scleroterapie ●TIPS ●transplant hepatic

146 Ciroza hepatică: complicaţii Encefalopatia hepatică (EH)
Sindrom neuropsihic, potenţial reversibil care se dezvoltă în condiţiile îmbolnăvirii severe a ficatului 30% dintre cirotici decedează în EH Patogenie controversată: rolul amoniacului Factori precipitanţi: ●aport excesiv de proteine ●hemoragii gastrointestinale ●constipaţia ●infecţiile ●dezechilibre hidro-electrolitice (abuz de diuretice, diaree, vărsături, paracenteze repetate) ●intervenţii chirurgicale ●administrarea de sedative, analgezice, tranchilizante

147 Ciroza hepatică: complicaţii Encefalopatia hepatică
Modificări ale conştienţei: alterarea ritmului somnului, reactivitate redusă la stimuli Modificări ale personalităţii: iritabilitate, comportament bizar Modificări ale intelectului: dificultăţi de concentrare, tulburări de memorie Semne neurologice: flapping tremor, hiperreflectivitate osteotendinoasă, semnul Babinski Foetur hepatic Comă

148 Ciroza hepatică: complicaţii Encefalopatia hepatică
Dieta: restricţie proteică (20 g/zi în EH acută) Evacuarea conţinutului colonului: lactuloză Modificarea florei bacteriene intestinale: Rifaximina 1200 mg/zi Amoniofixatoare: Ornitina aspartat, Arginina, Aspatofort Agenţi de trezire: Flumazenil

149 Ciroza hepatică: complicaţii Peritonita bacteriană spontană (PBS)
Infecţie monomicrobiană a lichidului de ascită fără o sursă aparentă de infecţie intraabdominală Prevalenţa la pacienţii cu CH spitalizaţi 25-40% Mortalitate 30% Tablou clinic atenuat: ascită refractară la diuretice asociată cu EH şi retenţie azotată, leucocitoză persistentă

150 Ciroza hepatică : complicaţii PBS
Analiza lichidului de ascită: leucocite >500/mmc, PMN >250/mmc Cultura lichidului de ascită pozitivă la 50-70% din pacienţi Tratament Cefotaxim 3 -4 g/zi, 7 – 14 zile Profilaxie secundară Norfloxacin 400 mg/zi

151 Ciroza hepatică: complicaţii Sindromul hepato – renal (SHR)
Insuficienţă renală funcţională care complică o ciroză avansată, cu ascită şi insuficienţă hepatică în absenţa altor cauze de suferinţă renală Rinichii transplantaţi de la un bolnav cu SHR funcţionează normal Oligurie progresivă şi severă cu reducerea importantă a eliminării sodiului în urină

152 Ciroza hepatică: complicaţii SHR – criterii majore de diagnostic
Ciroză hepatică avansată Creatina serică > 1,5 mg/dl Absenţa proteinuriei Sediment urinar normal Ireversibilitate la expandarea volumului plasmatic

153 Ciroza hepatică: complicaţii SHR - criterii minore de diagnostic
Absenţa şocului, a infecţiei severe, a drogurilor nefrotoxice Hiponatremie < 130 mEq/l şi hiponatriurie < 10 mEq/l Osmolaritate urinară > osmolaritate plasmatică Volum urinar < 1000 ml/24 ore)

154 Ciroza hepatică: complicaţii SHR - tratament
Descurajant Singura terapie eficace: transplantul hepatic Corecţia volumumului plasmatic, reechilibrarea hidro-electrolitică Medicaţia vasoconstrictoare (Terlipresină) în asociere cu Albumină TIPS

155 Ciroza hepatică – complicaţii Sindromul hepato - pulmonar
Afecţiune hepatică Tulburarea shimburilor gazoase, cu hipoxemie arterială Şunturi arterio-venoase intrapulmonare Mortalitate ridicată: 40% după 2,5 ani de la stabilirea diagnosticului

156 Ciroza hepatică: complicaţii Sindromul hepato-pulmonar
Dispnee/platipnee (accentuarea dispneei când pacientul trece din decubit în ortostatism şi ameliorarea dispneei în decubit) Ortodeoxia (scăderea saturaţiei arteriale în oxigen în poziţie verticală - ↓ Pa O2 cu peste 10% în ortostatism- care se ameliorează în clinostatism) Cianoză centrală Degete hipocratice

157 Ciroza hepatică – complicaţii Sindromul hepato-pulmonar
Ecocardiografia cu substanţă de contrast (Echovist) – test screening de elecţie Angiografia pulmonară – standardul de aur pentru evidenţierea dilataţiilor vasculare Tratament medical: oxigenoterapie, albastru de metilen TIPS Transplant hepatic

158 STOP