HRVATSKI KONSENZUS O OSTEOPOROZI 7. HRVATSKI KONGRES O OSTEOPOROZI Opatija, 11.-13. travnja 2013. SMJERNICE ZA DIJAGNOSTIKU, PREVENCIJU I LIJEČENJE OSTEOPOROZE (temeljene na EBM)

ČIMBENICI RIZIKA ZA OSTEOPOROTIČNE PRIJELOME (po slijedu važnosti) Na koje se ne može utjecati: prethodni prijelomi u odrasloj dobi prijelomi u prvih rođaka ženski spol visoka dob rasa demencija

ČIMBENICI RIZIKA ZA OSTEOPOROTIČNE PRIJELOME (po slijedu važnosti) Koji se mogu promijeniti: dugotrajni niski unos kalcija, D vitamina i bjelančevina pušenje cigareta, prekomjerno uživanje alkohola i kave indeks tjelesne mase (BMI) <19 nedostatak estrogena rana menopauza (< 45.g.) ili obostrana ovarijektomija prolongirana premenopauzna amenoreja (> 1 god.) smetnje vida usprkos adekvatnoj korekciji učestali padovi nedostatna i neprimjerena tjelesna aktivnost krhko zdravlje arhitektonske prepreke

BOLESTI I LIJEKOVI POVEZANI S POVEĆANIM RIZIKOM OSTEOPOROZE U ODRASLIH BOLESTI primarni hiperparatireoidizam i druge metaboličke bolesti kostiju hipogonadizam, amenoreja, kronične anovulacije Cushingov sindrom tireotoksikoza, insulin ovisna šećerna bolest reumatoidni artritis poremećaji gastrointestinalne i hepatobilijarne funkcije

BOLESTI I STANJA kronična bubrežna insuficijencija transplantacija organa perniciozna anemija kronična opstruktivna bolest pluća osteogenesis imperfecta dugotrajno mirovanje trudnoća i laktacija endometrioza, hipofosfatazija, idiopatska skolioza, limfomi i leukemije, mastocitoza, multipli mijelom, hemofilija, multipla skleroza, sarkoidoza, talasemija, akromegalija, Addisonova bolest, hiperprolaktinemija, amiloidoza, ankilozantni spondilitis, kongenitalna porfirija, tumori koji secerniraju rPTH peptid, ...

LIJEKOVI dugotrajno liječenje kortikosteroidima (ekvivalent pronizona > 5 mg dnevno, > 3 mj.) citotoksični lijekovi (kemoterapija), imunosupresivi antikonvulzivi prekomjerna doza hormona štitnjače dugotrajna primjena antikoagulansa, heparin tamoksifen, Arimidex (premenopauzalno) lijekovi koji dugotrajnije koče funkciju gonada aluminij, litij

DIJAGNOSTIKA 1. Denzitometrija (DXA – dvoenergetska apsorpciometrija X zraka, UZV - ultrazvučna*) DXA: zlatni standard, minimalna doza zračenja (<7 µSv), kratko trajanje (5-10 min.), uz mišljenje liječnika stručnog za rad na denzitometru UZV: za epidemiološke studije, za grubu procjenu rizika prijeloma 2. Rendgenogram torako-lumbalne kralješnice (AP i LL) sumnja na osteoporotični prijelom smanjenje tjelesne visine akutna bol - klinička sumnja na osteoporozu uz uredan DXA nalaz *metoda probira

DIJAGNOSTIKA 3. Osnovne pretrage: SE, krvna slika, transaminaze, kreatinin, Ca/s, Ca/U, P, AP, elektroforeza proteina, biljezi pregradnje kosti 4. U slučaju kliničke indikacije dodatne pretrage: E2, FSH, TSH , iPTH, 25OHD3, kortizol 24-satni urin, imunoelektroforeza, koštana AP, Mg, pregled koštane srži, biopsija kosti s histomorfometrijom, scintigrafija kosti

INDIKACIJE ZA DENZITOMETRIJU DENZITOMETRIJA CILJ: mjerenje koštane gustoće za dijagnozu osteoporoze, procjena rizika prijeloma, praćenje učinka liječenja INDIKACIJE ZA DENZITOMETRIJU Temeljiti na individualnom riziku za osteoporozu! Klinički utemeljena sumnja na metaboličku koštanu bolest, bez obzira na nalaz denzitometrije, zahtjeva primjerenu dijagnostičku evaluaciju. Kriterij za osteoporozu: - ako je T vr.  -2,5 na najmanje 2 kralješka ili prosječni nalaz L1-L4 (Total); - ako je T vr.  -2,5 za ukupnu vrijednost gornjeg okrajka bedrene kosti (Total) ili vrat bedrene kosti (neck) ili trohanter. Nalaz koštane denzitometrije treba, prema konsenzusu Internacionalnog Udruženja za Kliničku Denzitometriju (ISCD), interpretirati educirani liječnik, s uputama o daljnjem dijagnostičkom i terapijskom postupku.

Denzitometriju trebaju učiniti: Sve žene u postmenopauzi <65 godina koje uz to imaju jedan ili više čimbenika rizika Sve žene >65 godina Žene u postmenopauzi s prijelomima u svrhu potvrde i procjene težine bolesti, te kao početno mjerenje radi praćenja učinka liječenja Odrasli sa osteoporotičnim prijelomima Odrasli koji imaju bolesti, stanja ili uzimaju lijekove koje su povezane s niskom koštanom masom ili gubitkom kosti Osobe u kojih su prisutni čimbenici rizika, a koje razmatraju mogućnosti liječenja osteoporoze Kontrola učinka liječenja (1-2 godine), a u slučaju sek. osteoporoze i češće Muškarci s kliničkom sumnjom na osteoporozu, anamnezom prijeloma nakon minimalne traume, kao i svi stariji muškarci od 70 godina Žene s dugotrajnom amenorejom

Indikacije za farmakološku prevenciju i liječenje prema nalazu denzitometrije u svrhu smanjenja rizika nastanka osteoporotičnog prijeloma liječiti bi trebalo žene s rizikom, i to kako slijedi: BMD T-sc ispod -2 mjeren na kuku u bolesnika bez rizičnih čimbenika BMD T-sc ispod -1,5 mjeren na kuku u bolesnika s jednim ili više čimbenika rizika T-sc. <-2,5 prema kriteriju za osteoporozu raniji prijelom kralježka ili kuka nakon male traume

CILJEVI LIJEČENJA prevencija prijeloma stabilizacija i povećanje gustoće koštane mase uklanjanje simptoma prijeloma i deformiteta kosti unapređenje i očuvanje funkcionalne sposobnosti

Osnovno liječenje osteoporoze Prekid svih loših navika po zdravlje i uklanjanje čimbenika rizika Preporuča se nadomjestiti vitamin D3 u količini 1000-1200 ij ili 25-30 μg/dan. Kalcitriol u količini 0,25–0,5 µg za prevenciju i liječenje osteoporoze kod kojih je vitamin D nedjelotvoran (npr. starija dob, kronično zatajenje bubrega, jetrena bolest, nakon transplantacije organa i liječenje kortikosteroidima). Dostatan unos ukupnog elementarnog kalcija u obliku nadomjestaka (500-1200 mg/dan), koji treba procjeniti na temelju individualnog rizika, a na temelju laboratorijskih nalaza koštane pregradnje, kalcija u serumu i 24-satnom urinu. Zdravi način prehrane (nisko kalorijska, voće i povrće), redovita tjelesna aktivnost. Fizikalna terapija i rehabilitacija, vježbe mišićne snage i koordinacije. Postupci s ciljem smanjenja rizika od pada (vid, neurološke bolesti, protektori, …)

Ciljano liječenje osteoporoze HNL: za prevenciju i liječenje Tibolone 2,5 mg dnevno: za prevenciju osteoporoze Alendronat/kolekalciferol: 70 mg alendronata + 2800 ili 5600 ij kolekalciferola jednom tjedno za liječenje; Alendronat: 5 mg/dan za prevenciju; 10 mg/dan ili 70 mg/tjedan za liječenje; Ibandronat: 150 mg/jednom mjesečno i 3 mg iv jednom tromjesečno za prevenciju i liječenje; Risedronat + kalcij/kolekalciferol: 35 mg risedronata + 1000 mg kalcija/800 ij kolekalciferola; Risedronat: 5 mg dnevno ili 35 mg tjedno za prevenciju i liječenje; Zolendronat: 5 mg iv infuzija (dulje od 15 min) jednom godišnje za liječenje, a jednom svake dvije godine za prevenciju. Raloksifen: 60 mg dnevno za prevenciju i liječenje; Bazedoxifene: 20 mg dnevno za prevenciju i liječenje. Denosumab: 60 mg s.c. svakih 6 mjeseci za liječenje. Stroncij ranelat: 2 g dnevno za prevenciju i liječenje. Teriparatid: inj. 20 µg s.c. dnevno, 24 mjeseca za liječenje. Kalcitonin: inj. 50-100 ij/dnevno ili nazalni sprej 200 ij/dnevno za liječenje.

Hormonsko nadomjesno liječenje (HZZO) - 1 primjena: odobrena je za prevenciju i liječenje osteoporoze u postmenopauzi kao sekundarna korist, a prvenstveno je indicirano za amenoreju dulju od 3 mjeseca, prijevremenu menopauzu (<40 g.), uklanjanje vazomotornih simptoma u perimenopauzi (vazomotorne tegobe, noćno znojenje i sl.); s urogenitalnom atrofijom i promjenama kože, a koje nemaju povećanog rizika od koronarne bolesti srca, tromboemboličke bolesti i ca. dojke. Za žene u kasnijoj postmenopauzi s uznapredovalim promjenama zbog manjka estrogena; u slučajevima povećanog rizika od kolorektalnog ca., a koje nemaju povećanog rizika od koronarne bolesti srca, tromboemboličke bolesti i ca. dojke. Testosteron za primjenu u muškaraca s hipogonadizmom. U kombiniranim oblicima liječenja uznapredovale osteoporoze. Treba koristiti čim manju učinkovitu dozu u što kraćem vremenu za liječenje umjereno teških vazomotornih smetnji, a nije prvi lijek izbora za liječenje osteoporoze.

Hormonsko nadomjesno liječenje (HZZO) - 2 prednosti: vrlo učinkoviti u smanjenju vazomotornih smetnji, uz HNL i ENL smrtnost žena smanjena za 30%. Povećava mineralnu gustoću kosti, smanjuje rizik za kliničke prijelome kralježnice i vrata bedrene kosti za 34%, a ostalih osteoporotičnih prijeloma za 23%*. Smanjuje učestalost ca. kolona.   nedostaci: neuredna uterina krvarenja, povećava relativni rizik koronarne bolesti, CVI-a i ca. dojke u starijoj dobi (>55 g.) uz mali apsolutni rizik (2,6 ‰), te venski tromboembolički incident (0,8 ‰). Hormonalno liječenje trebalo bi davati u najmanjoj djelotvornoj dozi uz godišnje kontrole. Preporuke su niskodozirani i transdermalni preparati, prirodni progestageni, kombinacija estradiola i LNG-IUS ili vaginalni progestageni, estrogeni uz SERM (bazedoxifen). * Rossouw JE et al. WHI, JAMA 2002;288(3):321-333.

Tibolone (Livial, Organon) primjena: sintetski steroid za prevenciju gubitka koštane mase i smanjenje vazomotornih simptoma, urogenitalne atrofije i spolne disfunkcije u žena. prednosti: bez utjecaja na maternicu i dojku. Pokazuje umjereni porast mineralne gustoće kosti.

Selektivni modulator estrogenskih receptora (SERM) - 1 Selektivni modulatori estrogenskih receptora (SERMs) su nesteroidni lijekovi koji se vežu na estrogenske receptore i djeluju kao agonisti ili antagonisti, ovisno o ciljnom tkivu. Raloksifen je jedini SERM koji se široko koristi za prevenciju i liječenje postmenopauzalne osteoporoze. Sprječavaju gubitak koštane mase i smanjuju rizik od vertebralnih prijeloma postmenopauzalnih žena s osteoporozom sa ili bez prethodnih vertebralnih prijeloma. Nema značajnog smanjenja broja nevertebralnih prijeloma tijekom 3 godine liječenja. Raloxifen (Evista, tablete, Eli Lilly)  primjena: odobren za prevenciju i liječenje postmenopauzalne osteoporoze. prednosti: povećava gustoću kosti i smanjuje rizik za prijelome kralježaka u žena s ranije poznatim prijelom kralježka za 30% i za 55% u žena s osteoporozom bez ranijeg prijeloma nakon 3 godine liječenja*, smanjuje rizik nastanka invazivnog karcinoma dojke**, mala učestalost nuspojava.  nedostaci: slično estrogenima povećan rizik od venskog tromboemboličkog incidenta, nema smanjenja rizika koronarne bolesti i moždanog udara, pogoršanje valova vrućine i grčevi u nogama (učinak klase SERM-a).   * Delmas P et al, JCEM 2002;87:3609-17. ** Martino S et al. JNCI 2004;96(23):1751-1761.

Selektivni modulator estrogenskih receptora (SERM) - 2 Bazedoxifen (Conbriza, tablete, Pfizer)  primjena: odobren za prevenciju i liječenje postmenopauzalne osteoporoze. prednosti: povećava gustoću kosti i smanjuje rizik za prijelome kralježaka u žena s ranije poznatim prijelom kralježka za 45% i za 42% u žena s osteoporozom bez ranijeg prijeloma nakon 3 godine liječenja s pozitivnim učinkom na biljege pregradnje kosti i lipidni profil*,**, nema povećanja ca. dojke ili nuspojava povezanih s dojkom, mala učestalost nuspojava***.  nedostaci: slično estrogenima povećan rizik od venskog tromboemboličkog incidenta, nema smanjenja rizika koronarne bolesti i moždanog udara, pogoršanje valova vrućine i grčevi u nogama (učinak klase SERM-a).   * Silverman SL et al. JBMR 2008;23:1923–1934. ** Silverman SL et al. Osteop Int 2012;23:351–363. *** De Villiers TJ et al. Osteop Int 2011;22:567–576.

BISFOSFONATI - 1 Alendronat (Fosamax, Fosamax T, tablete, MSD) ili Alendronat/kolekalciferol (Fosavance, tablete, MSD)   primjena: odobren za prevenciju prijeloma i liječenje postmenopauzalne osteoporoze u žena, prevenciju prijeloma i liječenje osteoporoze u muškaraca, za liječenje osteoporoze inducirane glukokortikoidima, Pagetovu bolest, osteogenesis imperfecte u dječjoj dobi.  prednosti: Alendronat/kolekalciferol je spoj dvije aktivne tvari (alendronata i vitamina D3) u jednoj tableti tjedno. Alendronat je aminobisfosfonat koji povećava mineralnu gustoću kosti i smanjuje rizik vertebralnih i nevertebralnih prijeloma nakon prve godine liječenja*. Alendronat u žena s osteoporozom bez prethodnog prijeloma kralježnice smanjuje rizik novog prijeloma kralježnice za 50%, a rizik prijeloma kuka za 56% nakon 3-4 godine liječenja, a u osoba s ranijim prijelomom kralježka smanjuje rizik prijeloma kralježnice, kuka i zapešća za oko 50% tijekom 3 godine liječenja**, ***.   * Pols HAP et al. OI 1999;9(5):461-468. ** Black DM et al. JCEM 2000;85:4118-4124. *** Black DM et al. Lancet 1996;348:1535. Ibandronat (Bonviva, tablete i injekcije, Roche)  primjena: odobren za prevenciju prijeloma i liječenje postmenopauzalne osteoporoze u žena prednosti: aminobisfosfonat, za oralnu i parenteralnu primjenu, povećava mineralnu gustoću kosti i smanjuje rizik vertebralnih prijeloma za oko 50% tijekom 3 godine liječenja, a nevertebralnih prijeloma u podskupini rizičnih postmenopauzalnih žena s T vrijednosti vrata bedrene kosti >-3.0 i 1-4 prijeloma kralježka*. U bolesnica u kojih ne postoji mogućnost oralne primjene bisfosfonata može se primjeniti kratkom (15 do 30 sekundi) iv. injekcijom jednom u tri mjeseca.   * Chesnut CH et al. JBMR 2004;19:1241–9.

BISFOSFONATI - 2 Risedronat (Actonel, tablete, Sanofi-Aventis) ili Risedronat + kalcij/kolekalciferol (Actonel Combi D, tablete i vrečice, Sanofi-Aventis)   primjena: odobreni za prevenciju prijeloma i liječenje postmenopauzalne osteoporoze u žena, prevenciju prijeloma i liječenje osteoporoze u muškaraca, za liječenje osteoporoze inducirane glukokortikoidima. Actonel Combi D mogu uzimati bolesnici, za koje je utvrđeno da količina kalcija 1000 mg i vitamina D 880 ij koju pripravak sadržava pružaju odgovarajuću nadopunu. prednosti: heterociklički aminobisfosfonat, povećava mineralnu gustoću kosti i smanjuje rizik vertebralnih i nevertebralnih prijeloma već nakon 6 mjeseci liječenja*,**. Risedronat smanjuje rizik prijeloma kralježnice za 41-49%***,****, a rizik prijeloma kuka u žena s osteoporozom za 40%, a u žena s ranijim prijelomom kralježka za 60% tijekom 3 godine liječenja*****. Risedronat povoljno utječe na čimbenike odgovorne za čvrstoću kosti uz dobru gastrointestinalnu podnošljivost.     * Roux C et al. CMRO 2004;20:433-439. ** Harrington JT et al. CTI 2004;74:129-135. *** Harris ST et al. JAMA 1999;282:1344-1352. **** Reginster J-Y et al. OI 2000;11: 83-91. ***** McClung MR et al. NEJM 2001; 344:333-340.

BISFOSFONATI - 3 Zolendronat (Aclasta, Zometa, injekcija, Novartis) primjena: odobreni za prevenciju prijeloma i liječenje postmenopauzalne osteoporoze u žena, prevenciju prijeloma i liječenje osteoporoze u muškaraca, za liječenje osteoporoze inducirane glukokortikoidima koji se primjenjuju najmanje 12 mjeseci. prednosti: aminobisfosfonat, povećava mineralnu gustoću kosti i smanjuje rizik prijeloma kralježnice za 70%, rizik prijeloma kuka za 41%, a nevertebralnih prijeloma za oko 25% tijekom 3 godine liječenja*.  * FDA. Reclast: Drug safety communication; www.fda.gov/Safety, sept 1, 2011.   Općenite opaske: prema podacima kliničkih ispitivanja nije bilo razlike u incidenciji nuspojava između bolesnika koji su uzimali bisfosfonate i placebo skupine. Klinička iskustva pokazuju da neki bolesnici mogu imati nuspojave koje uključuju simptome od strane gornjeg gastrointestinalnog trakta kao što je otežano gutanje, upala jednjaka i želučani vrijed. Moraju se uzimati natašte zbog interakcije s hranom. Primjena bisfosfonata nije dopuštena u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom (KK <35 ml/min). Postoje opisi slučajeva osteonekroze čeljusti, stoga treba biti oprezan u primjeni kod bolesnika s malignim bolestima, potrebe stomatoloških zahvata, koji istovremeno primaju glukokortikoide te u slučaju ev. intravenske primjene bisfosfonata. Iako rijetko, netraumatski atipični subtrohanterični i prijelom dijafize bedrene kosti mogu se javiti kod dugotrajne primjene bisfosfonata (npr. > 5 godina) Bolesnici prije primjene zolendronata mogu dobiti paracetamol za smanjenje rizika akutne reakcije (artralgija, glavobolja, mialgija, temperatura) koje se nalaze u 32% pacijenata u prve, 7% u druge i 3% nakon treće primjene).

monoklonalno protutijelo Denosumab (Prolia, injekcije, GlaxoSmithKline)  Denosumab je potpuno humano monoklonalno protutijelo (IgG2) s visokim afinitetom i specifičnosti za humani RANK ligand, ključni regulator aktivnosti osteoklasta. Antiresorptivnim djelovanjem povećava mineralnu gustoću kosti i smanjuje rizik za vertebralne i nevertebralne prijelome. Primjenjuje se u dozi od 60 mg s.c. svakih 6 mjeseci. Prekidom primjene nastaje brzi gubitak kosti i potrebna je zaštita BMD-a. Kod primjene denosumaba vrlo rijetko može se pojaviti osteonekroza čeljusti (liječenje osteoporoze i maligne bolesti), a atipični prijelom bedrene kosti ili prolongirano cijeljenje nisu opisani.  primjena: odobren za liječenje osteoporoze s visokim rizikom za prijelom u postmenopauzalnih žena i muškaraca. prednosti: povećava mineralnu gustoću i smanjuje rizik od vertebralnih prijeloma za 68%, prijeloma vrata bedrene kosti za 40% i nevertebralnih prijeloma za 20% u bolesnika s osteoporozom, nakon 3 godine liječenja*.  nedostaci: može uzrokovati hipokalcemiju (prije liječenja potrebno korigirati), povećani rizik ozbiljne infekcije (celulitis) i ekcema kože.   * Papapoulos S et al. JBMR 2012;27:694-701.

DVOJNI MEHANIZAM DJELOVANJA Stroncij ranelat (Osseor, Protelos, vrečica, Servier)  primjena: odobren za liječenje teške postmenopauzalne osteoporoze s visokim rizikom od prijeloma te kod muškaraca s povećanim rizikom od prijeloma. Kontraindikacija za primjenu u bolesnika s ishemijskom bolesti srca, perifernom arterijskom bolesti, cerebrovaskularnom bolesti ili anamnezom ovih bolesti, te u bolesnika s nekontroliranom hipertenzijom***. prednosti: jedinstveni mehanizam djelovanja. Povećava mineralnu gustoću kosti i smanjuje rizik za prijelome kralježnice za 41%*, a smanjuje rizik nevertebralnih prijeloma za 19% tijekom 3 godine liječenja**.  nedostaci: blaga mučnina i proljev obično u prva 3 mjeseca liječenja. Opaska: Treba biti pažljiv u bolesnika s povećanim rizikom od DVT, uključujući i one s pozitivnom anamnezom. Osseor se može preporučiti i bolesnicima u kojih je izostao učinak na bisfosfonate. Odluka o propisivanju stroncij ranelata mora se temeljiti na pažljivoj individualnoj procjeni ukupnog rizika svakog bolesnika.   * Meunier PJ et al. SOTI, NEJM 2004;350:459-468. ** Reginster JY et al. TROPOS, JCEM 2005;90:2816-2822. *** EMA/258269/2013. (www.ema.europa.eu)  

anaboličko liječenje Teriparatid (Forteo, injekcije, Eli Lilly)   Teriparatide [PTH (1-34)] aktivni fragment humanog PTH koji ima anaboličko djelovanje, odobren za subkutanu primjenu u dnevnoj dozi od 20 µg tijekom 24 mjeseca, smanjuje rizik za prijelome prvenstveno kralježnice. Teriparatid povećava mineralnu gustoću kralježnice i smanjuje rizik za prijelome prvenstveno kralježnice, ali i nevertebralne prijelome*,**. Teriparatid se može preporučiti i bolesnicima u kojih je izostao učinak na bisfosfonate. Prekidom primjene nastaje brzi gubitak kosti i potrebna je zaštita BMD-a, uglavnom bisfosfonatima. Teriparatid je kontraindiciran kod Pagetove bolesti, hiperparatireodizma, bolesnika sa zloćudnim bolestima skeleta ili koštanim metastazama, ranijih zračenja skeleta, već postojeće hiperkalcemije. Učinkovitost i sigurnost primjene teriparatida nema dokaza za dulje od dvije godine primjene.  primjena: odobren za liječenje osteoporoze s visokim rizikom za prijelom u postmenopauzalnih žena i muškaraca, u bolesnika s glukokortikoidima induciranom osteoporozom. prednosti: potiče stvaranje nove kosti, povećava mineralnu gustoću i smanjuje rizik od vertebralnih prijeloma za 65% i nevertebralnih prijeloma za 53% u bolesnika s osteoporozom, nakon prosječno 18 mjeseci liječenja*.  nedostaci: hiperkalciurija, kortikalna poroza.   * Neer et al. NEJM 2001; 344(19):1434-1441. ** Canalis et al. NEJM 2007;357:905-16. *** Ann Intern Med 2008:149:404-415.

Ciljano liječenje osteoporoze KALCITONIN (Miacalcic, sprej ili injekcije, Novartis)  primjena: odobren za liječenje osteoporoze prednosti: usporava gubitak ili povećava gustoću koštane mase u kralježnici, smanjuje rizik od vertebralnih prijeloma za 21%, a nema dokaza za nevertebralne prijelome*. Smanjuje bol uzrokovanu vertebralnim prijelomima.  nedostaci: primijenjen u obliku injekcija može izazvati crvenilo ruku i lica, polakizuriju i mučninu, a primijenjen u obliku nazalnog spreja može uzrokovati iritaciju nosne sluznice te epistaksu.   * Chesnut CH et al. Am J Med 2000;109:267-276.

Ciljano liječenje osteoporoze ispitana je za svaki lijek pojedinačno. Osteoporoza zahtjeva dugogodišnje praćenje i liječenje. Važno je napomenuti da lijekovi mogu smanjiti rizik nastanka prijeloma u bolesnika čak i kada nema mjerljivog porasta mineralne gustoće kosti.   Ponavljanje mjerenja, a u svrhu praćenja progresije bolesti treba napraviti nakon 1-2 godine. Biokemijski biljezi koštane pregradnje se također mogu koristiti za praćenje učinka liječenja. U bolesnika kod kojih postoji neadekvatni odgovor na liječenje dolazi u obzir histomorfometrija kosti. Postojeći dokazi upućuju da smanjenje pregradnje i povećanje BMD-a inducirano antiresorptivnim liječenjem doprinose antifrakturnom djelovanju.    * EBM – medicina temeljena na dokazima, randomizirane kliničke studije, trajanja 3 godine, ITT populacija. Redukcija rizika prijeloma ispitana je za svaki lijek pojedinačno.

http://www.osteoporoza.hr