Ascita la un pacient cu comorbidităţi ...diagnostic facil? Cristina Cuşu Medic rezident Medicina internă, An I Spitalul Clinic Dr. I. Cantacuzino, Secţia Medicină interna II Şcoala de Vară a Tinerilor Internişti, Sibiu, 2014 11 1

mărire de volum a abdomenului C. N.,♂, 69 de ani, mediul rural, fost fumător, fost consumator cronic de etanol. M.I: mărire de volum a abdomenului dureri la nivelul etajului abdominal superior, accentuate vesperal astenie fizică marcată AHC: nesemnificative APP: SCA cu supradenivelare de segm. ST in teritoriul anterolateral-PTCA cu stent pe IVA Insuficienţă cardiacă cu disfuncţie sistolică moderată de VS (FEVS=38-40%) Dislipidemie mixta A EFECTUAT ECHOGRAFIE abdominala, s-a iniţiat terapie cu diuretic, fara stabilirea etiologiei. 22 2

Tegumente şi mucoase palide, deshidratate; Examen obiectiv: IMC=33,63 kg/m2; Tegumente şi mucoase palide, deshidratate; Dispnee la eforturi mici, echilibrat hemodinamic; Abdomen mărit de volum, cu matitate deplasabilă pe flancuri, nedureros spontan şi la palpare; Ficat şi splina nu au putut fi evaluate (L.A.). * Fără semne cutanate de afectare hepatică cronică, fără semne de encefalopatie hepatică. La examenul obiectiv al abdomenlui s-a observat o mărire de volum a acestuia cu matitate deplasabila pe flancuri, nedureros la palpare. 33 3

Paraclinic Sd. de colestază: FA=155,95 UI/L (N 35-104) GGT=180,92 UI/L (N <28) Sd de citoliză hepatică: AST=38,09UI/L (N 10-31), ALT=55,07UI/L (N 10-31) Sd. inflamator nespecific: VSH=33.00mm/1h (N 2-20) Hemograma în limite normale Coagulograma în limite normale. Markeri virali hepatici AgHBs=negativ Ac anti HVC=negativ Rx.cord-pulmon Fără leziuni evolutive pleuro - pulmonare. ECG Ecografie cardiaca: Dilataţie bicamerală*, FEVS=20 25%, hipochinezie severă difuză pereţi VS.

LS si caudat –dimensiuni crescute Ecografie abdominală Ficat hiperechogen, atenuare posterioara LS si caudat –dimensiuni crescute fără procese înlocuitoare de spaţiu vizualizabile VP=N CBP=N Lichid de ascită - cantitate mare Splina=90 mm (N). Pancreas omogen EDS – în limite normale Markeri tumorali CEA=28,1 ng/mL (*N <10,0) αFP=2,2 ng/mL(N 0,89-8,78), CA 19-9=<1,0 U/mL(N <37) 55 5

Paracenteza - scop diagnostic Macroscopic- serohemoragic Biochimia lichidului de ascita LDH=233,68 UI/L (+)(N 85-227 U/L) Gradientul SAAL =0,8g/dL →EXUDAT Examen bacteriologic=negativ Citologie- frotiu: celule cu aspect în inel cu pecete, frecvente hematii, rare granulocite neutrofile, rare limfocite . 66 66 6

Diagnostic diferenţial Peritonită TBC Ascita de cauză pancreatică Blocaj în drenaj limfatic Ocluzie intestinală/Infarct mezenteric Carcinomatoza peritoneala 77

Diagnostic de etapă Ascită de etiologie neprecizată BCI. Sechele IM anterolateral. Insuficienţă cardiacă cu disfuncţie severă de VS (FEVS=25%) Dislipidemie mixta C.T. Abdominal: ascită peritoneală masivă, infiltrare difuză omentală, micronoduli mezenterici. Biopsie peritoneala? Colonoscopie – limite normale. 88 8

Discutii Ascita neoplazică Epiploon transformat tumoral. Biopsie peritoneală- tare severe asociate??? Se prelevează biopsie peritoneală- ex. HP extemporaneu- Adenocarcinom mucinos. *Intervenţie chirurgicală sub anestezie locală cu sedare iv. intraoperator 99 9

Metastaze peritoneale de adenocarcinom mucinos Diagnostic pozitiv Metastaze peritoneale de adenocarcinom mucinos - Pseudomixom peritoneal * Pacientul refuza investigatii suplimentare în Clinica de Chirurgie Schema terapeutică la externare: Furosemid cp 40 mg 1 cp/zi Spironolactonă 25 mg 1 cpx2/zi Ramipril 2,5 mg 1 cp/zi Carvedilol 6,25 mg 1 cp/zi Clopidogrel 75 mg 1 cp/zi Rosuvastatină10 mg 1 cp/zi Omeprazol 20 mg 1 cp/zi Externare, deces <3 luni . 1010 10

ADENOCARCINOMUL MUCINOS-PSEUDOMIXOM PERITONEAL Celule mucinoase apendiculare Secreţie de mucus in exces - depunere mucină in cavitatea peritoneală compresia organelor abdominale: malabsorbţie, caşexie. Etiologie: celulele mucinoase apendiculare ce prezint mutaţii ale genei K-Ras, p53 celulele mucinoase din colon, rect, stomac, vezicula biliară, ovare, plămâni Tabloul clinic:femei, 50 ani simptomatologie nespecifică, mărire de volum a abdomenului. Diagnostic pozitiv: CT abdominal, markeri tumorali, biopsie peritoneală colonoscopia- poate fi normală- dezvoltarea tumorală apendiculară -spre peritoneu Tratamentul: chirurgie citoreductivă-(îndepartare peritoneală si a organelor pelvine sau abdominale afectate- tehnica Sugarbaker) + chimioterapice intraperitoneal (HIPEC-heated intraperitoneal chemotherapy): MITOMICINA C (+/- fosfomicina).

Vă mulţumesc!