2. HEMOSTAZA Echilibrul fluido- coagulant este una din cele mai importante probleme atât în perioada perioperatorie cât şi în terapie intensivă. HEMOSTAZA este definită ca ansamblul de fenomene ce concură la oprirea hemoragiei. Procesele esenţiale ce concură la desfăşurarea hemostazei sunt: 1. Leziunea peretelui vascular- este factorul declanşator al mecanismului hemostatic 2. Spasmul vascular localizat- contracţia reflexă prin eliberarea de serotonină, catecolamine, etc.)

3. Aderarea trombocitelor la peretele vascular lezat. În interiorul 3. Aderarea trombocitelor la peretele vascular lezat. În interiorul trombocitelor se găsesc trei tipuri de granule secretorii: Granule dense ( ADP,ATP, calciu, serotonină) Granule α ( PAF, vWF, fibrinogen, fibronectină) Granule lizozomale 4. Agregarea tombocitelor. Prin aceasta se formează cheagul trombocitar primar pe peretele vascular lezat 5. Activarea cascadei coagulării. Se activează pe două căi: Intrinsecă Extrinsecă- eliberare locală de trombolpastină

COAGULAREA Calea extrinsecă a coagulării este declanşată de substanţe care sunt eliberate de microsomii celulelor distruse din ţesutul lezat, dintre care cea mai importantă este tromboplastina. Calea intrinsecă începe cu activarea factorului XII.

Calea intrinsecă

Calea extrinsecă

FIBRINOLIZA Sistemul fibrinolitic se bazează pe activarea plasminogenului şi transformarea în plasmină, care degradează fibrina în produşi solubili.

Investigarea tulburărilor hemostatice Se vor explora următorii parametri: Timpul de sângerare (TS) care explorează hemostaza primară Trombocitele Timpul Quick (TQ) TESTE SCREENING PENTRU TULBURĂRI TROMBOCITARE TS ( N= 2- 4 minute) Număr de trombocite ( N= 150 000- 400 000/ mmc )

Există anumite droguri care cauzează anumite disfuncţii ale trombocitului ( beta blocanţi, furosemid, peniciline, aspirina)

Teste screening pentru defecte de factori de coagulare Sunt trei teste: Timpul de protrombină ( PTT, Timp Quick). Evidenţiază deficitele factorilor VII, X, V. Valori normale= 10-13 s Timpul de tromboplastină activată parţială ( APTT). Investighează toţi factorii cu excepţia factorilor VII şi XIII. Normal= 27-37 s Timpul de trombină (TT). Este prelungit în deficit de factor I, prezenţa inhibitorilor trombinei ( heparină). Normal= abatere de 4-5s faţă de martor.

SINDROMUL HEMORAGIPAR Este foarte importantă anamneza care trebuie să precizeze: Semne hemoragipare Modul de apariţie, severitatea Caracteristicile clinice Există unele localizări de hemoragii cu risc vital cum ar fi hemopericardul, hemoragie cerebromeningee, etc. Unele localizări pot induce erori de diagnostic: ( hematom de perete intestinal cu semne de ocluzie, hematom de teaca psoasului cu simularea unei apendicite, hematom de sân cu simularea de tumori mamare )

Clasificarea sindroamelor hemoragipare 1. VASCULARE Ereditare ( Boala Rendu Osler) Dobândite ( Purpura senilă, carenţa de vitamină C, sindrom Cushing) 2.TROMBOCITARE Trombocitopenii prin consum prin sechestrare prin distrugere prin scăderea producţiei Trombocitopatii Defecte de aderare Defecte de agregare Tulburări de eliberare 3. COAGULOPATII Hemofilia A Hemofilia B

HEMOSTAZA CHIRURGICALĂ Se realizează în două feluri: Hemostaza provizorie. Compresiunea la distanţă, în amonte, a vasului care irigă plaga prin compresiune digitală sau compresiune circulară (garou). De asemenea se realizează şi prin pensarea vaselor sângerânde, tamponare, pansament compresiv. Hemostaza definitivă. Se poate realiza prin sutura plăgii înglobând vasul sângerând, ligatura vasului după disecarea sa, obturarea vasului cu muşchi, aponevroze, etc.

3. TRANSFUZIILE La începutul secolului XX s-a descoperit mecanismul imunologic care stă la baza accidentelor transfuzionale. Fiecare individ are un anumit sistem de aglutinogene, fapt care împarte oamenii în 4 grupe sanguine după cum posedă sau nu pe eritrocite aglutinogenele Aşi B ( Landsteiner )

Probele de compatibilitate sangvină în sistemul AB0 şi Rh Beth-Vincent- caută aglutinogenele Aşi B Sinonim- Caută aglutininele alfa şi beta Rh-ul ser anti Rh+ Jeambreau la rece- sânge donator cu plasmă primitor Jambreau la cald Beth Vincent la degetul bolnavului Oelecker- se transfuzează 20 ml din sângele de transfuzat, se opreşte transfuzia şi se observă dacă bolnavul are reacţii

Preparate derivate din sânge 1. Sângele integral – se foloseşte din ce în ce mai puţin 2. Masă eritrocitară – prin centrifugarea sângelui 3. Masă leucocitară 4. Concentrat trombocitar – în transfuzii masive şi trombocitopenii severe 5. Plasmă proaspătă concentrată 6. Crioprecipitat

Accidente şi incidente Accidente hemolitice acute Purpura posttransfuzională Reacţii anafilactoide Hepatita virală Infecţia cu CMV Infecţia cu VEB Infecţia cu HIV

Transfuzia autologă Recoltarea de o unitate de sânge pe săptămână cu 4-5 săptămâni înainte de operaţie. Pacientul trebuie să aibă Ht >34%, Hb peste 11g/dl şi să fie între 18-65 ani. Autotransfuzia peroperatorie= prelevarea aspirativă a sângelui din plagă, prelucrarea sa peroperatorie. NU în chirurgia septică şi oncologică Autotransfuzia cu hemodiluţie preoperatorie- prelevarea la inducţia anestezică a 750- 1500 ml sânge prin compensare cu plasma expander şi restituirea după timpul operator hemoragic