GHIDUL PENTRU MANAGEMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE CHIRCĂ ALEXANDRU Medic rezident cardiologie

Motto: "Singura metodă de a te menţine sănătos este să mănânci ceea ce nu vrei, să bei ceea ce nu-ţi place şi să faci ce nu ţi-ar face plăcere." Mark Twain

1.-CLASIFICAREA VALORILOR TA (mmHg) Categorie Sistolică Diastolică Optimă < 120 şi < 80 Normală 120-129 80-84 Normal înaltă 130-139 85-89 Hipertensiune grad 1 140-159 90-99 Hipertensiune grad 2 160-179 100-109 Hipertensiune grad 3 > 180 > 110 Hipertensiune sistolică izolată> 140 < 90

2.- RISCUL CARDIOVASCULAR TOTAL Clasificarea riscului total ca: -scăzut -moderat -înalt -foarte înalt are meritul simplificării acestuia şi de aceea este recomandată. Termenul ”risc adiţional” se referă la riscul asociat celui mediu. Riscul total se exprimă de obicei ca riscul absolut de a suferi un eveniment CV timp de 10 ani.

3.- STRATIFICAREA RISCULUI CV TOTAL Riscul CV total este stratificat în 4 categorii. Riscul scăzut, moderat, înalt şi foarte înalt se referă la riscul de eveniment CV fatal sau nonfatal la 10 ani. Termenul “adiţional” indică faptul că riscul este mai mare decât mediu la toate categoriile.

4.- VARIABILELE CLINICE CE TREBUIE UTILIZATE PENTRU STRATIFICAREA RISCULUI CV TOTAL Factori de risc: -nivelul TA sistolice şi diastolice -vârsta: B>55 ani, F >65 ani -fumatul -dislipidemia -glicemia a jeune 102 - 125 mg/dl -obezitate de tip abdominal: CA > 88 cm la F, CA >102 cm la B Afectare subclinică de organ: -HVS electrocardiografic şi ecocardiografic -Indice tensional gleznă-braţ<0,9 -Microalbuminurie 30-300 mg/24 h Diabet zaharat -glicemia a jeune > 126 mg/dl la măsurători repetate sau postprandial > 198 mg/dl Afectare CV sau renală constituită - AVC ischemic, AIT -IC, IM , AP, - Nefropatie diabetică, disfuncţie renală

9.- INVESTIGAŢII PARACLINICE Investigaţii de rutină: -glicemie a jeune -colesterol total seric -LDL-col seric -HDL-col seric -TG serice a jeune -potasemie -acid uric seric -creatinină serică -HGB, HCT -analize urinare -ECG Investigaţii recomandate: -ecocardiografia -ecografia carotidiană -proteinuria cantitativă -IGB -ex. FO -ABPM 24 ore

10.- IDENTIFICAREA LEZIUNILOR SUBCLINICE ALE ORGANELOR ŢINTĂ CORDUL -ECG -Ecocardiografia -Ecografia Doppler transmitral VASELE SANGIUNE - ecografia arterelor carotide extracraniene -velocitatea undei pulsului -IGB RINICHII -creatinina serică -proteinuria EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI -doar la hipertensivii severi CREIERUL -IRM -CT

12.- INIŢIEREA TRATAMENTULUI ANTIHIPERTENSIV Criterii: -nivelul TAS şi TAD -nivelul riscului total CV Tratamentul medicamentos ar trebui iniţiat prompt îm HTA grad 3 , ca şi în gradul 1 şi 2 când riscul CV total este înalt sau foarte înalt.

13.- ŢINTELE TRATAMENTULUI -de a atinge reducerea maximă a riscului CV total pe termen lung -TA trebuie redusă la sub 140/90 mmHg -TA ţintă la pacienţii diabetici şi la cei cu risc înalt şi foarte înalt trebuie să fie cel puţin < 130/80 mmHg

14.- MODIFICĂRI ALE STILULUI DE VIAŢĂ Măsurile legate de stilul de viaţă sunt: -oprirea fumatului -reducerea greutăţii -reducerea consumului excesiv de alcool -exerciţiu fizic -reducerea aportului de sare -creşterea aportului de fructe şi legume şi scăderea aportului de grăsimi saturate şi totale

15.- ALEGEREA MEDICAMENTELOR ANTIHIPERTENSIVE Cinci clase majore de antihipertensive: - diuretice tiazidice -antagonişti de calciu -IECA -antagonişti de receptori de angiotensină -β-blocantele Atenţie la efectele adverse ale medicamentelor => cauză de non-complianţă. Efectul de scădere al TA ar trebui să dureze 24 de ore.

18. - MONOTERAPIE VERSUS TERAPIE COMBINATĂ 18.- MONOTERAPIE VERSUS TERAPIE COMBINATĂ Tratamentul iniţial se poate folosi de monoterapie sau de combinaţia a două medicamente în doze mici cu creşterea ulterioară a dozelor sau numărului de medicamente, dacă este necesar. Strategiile de monoterapie versus terapie combinată

19.- Combinaţii posibile între anumite clase de medicamente antihipertensive. Combinaţiile preferate în populaţia generală hipertensivă sunt reprezentate prin linii groase. Chenarele indică clasele de agenţi dovedite a fi benefice în studiile controlate.

20.- TRATAMENTUL ANTIHIPERTENSIV LA GRUPE SPECIALE DE PACIENŢI Pacienţi vârstnici: -tratamentul medicamentos poate fi iniţiat cu diuretice tiazidice antagonişti de calciu IECA antagonişti de receptori de angiotensină β-blocante -dozele iniţiale şi titrarea ulterioară a dozelor trebuie să fie mai lent (gradat) făcute -TA ţintă este aceeaşi ca la pacienţii tineri, <140/90 mmHg sau mai mică dacă este tolerată -din cauza riscului crescut de hipotensiunenortostatică, TA trebuie întotdeauna măsurată şi în poziţie ortostatică

20.- TRATAMENTUL ANTIHIPERTENSIV LA GRUPE SPECIALE DE PACIENŢI Pacienţi diabetici: -TA ţintă trebuie să fie <130/80 mmHg sau mai mică dacă este tolerată -pot fi utilizate toate medicamentele eficiente şi bine tolerate -un blocant al sistemului renină angiotensină trebuie să fie o componentă constantă a tratatmentului -strategia de tratament include şi o statină -din cauza riscului crescut de hipotensiunenortostatică, TA trebuie întotdeauna măsurată şi în poziţie ortostatică

20.- TRATAMENTUL ANTIHIPERTENSIV LA GRUPE SPECIALE DE PACIENŢI Pacienţi cu disfuncţie renală: -TA ţintă trebuie să fie <130/80 mmHg sau mai mică dacă proteinuria este > 1 g/zi -scăderea proteinuriei pe cât posibil la valori cât mai aproape de normal -pentru a reduce proteinuria este necesar un blocant de receptor de angiotensină, IECA, sau o combinaţie a acestora -o intervenţie terapeutică integrată (antihipertensivă, statină ş I terapie antiplachetară) trebuie frecvent luată în considerare

20.- TRATAMENTUL ANTIHIPERTENSIV LA GRUPE SPECIALE DE PACIENŢI Pacienţi cu boală coronariană şi insuficienţă cardiacă: -la pacienţii care au supravieţuit unui infarct miocardic, administrarea precoce a β-blocantelor, IECA, antagonişti de receptori de angiotensină reduce incidenţa infarctului miocardic recurent şi a decesului -la pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă se pot utiliza diuretice tiazidice şi de ansă, ca şi β-blocante, IECA, antagonişti de receptori de angiotensină şi medicamente antialdosteronice

20.- TRATAMENTUL ANTIHIPERTENSIV LA GRUPE SPECIALE DE PACIENŢI Pacienţi cu fibrilaţie atrială: - mai puţine episoade a FIA nou apărută şi recurentă au fost raportate la pacienţii trataţi cu blocanţi de receptori de angiotensină -în cazul FIA permanente β-blocantele şi antagoniştii de calciu non-dihidropiridinici (verapamil, diltiazem) ajută la controlul alurii ventriculare

21.- HIPERTENSIUNEA LA FEMEI TRATAMENT Trebuie evitat în sarcină şi la femeile care au planificată o sarcină: IECA, antagonişti de receptor de angiotensină. CONTRACEPTIVELE ORALE Sunt asociate cu un risc crescut de HTA, AVC, IM TERAPIA DE SUBSTITUŢIE HORMONALĂ Creşte riscul evenimentelor coronariene, AVC, TEP, cancerului de sân, boli de vezică biliară şi demenţei. HTA ÎN SARCINĂ Tratament non-farmacologic+monitorizare+restricţia activităţii la TAS între 140 - 149 mmHg şi TAD 90-95 mmHg. Tratament medicamentos la TAS > 140/90 mmHg URGENŢĂ+SPITALIZARE: TAS > 170 mmHg sau TAD > 110 mmHg În HTA non-severă: metildopa oral, labetalolul, antagonişti de calciu şi β-blocante În pre-eclamsia cu edem pulmonar: nitroglicerina ÎN URGENŢĂ:labetalolul i.v., metildopa oral şi nifedipina oral. În crizele hipertensive: nitroprusiat de sodiu în perfuzie i.v.Administrarea prelungită trebuie evitată. Profilactic: o doză redusă de aspirină la femei cu un istoric de debut precoce de pre-eclamsie.

23.- HIPERTENSIUNEA REZISTENTĂ DEFINIŢIE TA>140/90 mmHg în ciuda tratamentului cu cel puţin trei medicamente (incluzând un diuretic) în doze adecvate. Cauze: -aderenţa slabă la planul teraputic -eşec în modificarea stilului de viaţă incluzând: creştere în greutate aportul crescut de alcool (consum excesiv) -apneea obstructivă în somn -cauze secundare nedecelate -afectare de organ ireversibilă sau parţial reversibilă -încărcare de volum: terapie diuretică inadecvată, aportul crescut de sodiu, progresia insuficienţei renale, hiperaldosteronismul. Tratament: -căutarea adecvată a cauzelor -folosirea a mai mult de 3 medicamente, incluzând un antagonist de aldosteron.

24.- URGENŢELE HIPERTENSIVE - encefalopatia hipertensivă -insuficienţa ventriculară stângă hipertensivă -hipertensiunea cu infarct miocardic - hipertensiunea cu angină instabilă - hipertensiunea şi disecţia de aortă - hipertensiunea severă asociată cu hemoragia subarahnoidiană sau accidentul cerebrovascular -crizele asociate cu feocromocitomul -utilizarea de droguri recreaţionale cum ar fi: amfetaminele, cocaina, ecstasy - hipertensiunea perioperatorie -pre-eclamsia severă sau eclamsia.

26.- MONITORIZAREA PACIENTULUI - titrarea eficientă şi la timp a tratamentului până la controlul TA -pacienţii cu risc redus sau cu HTA grad 1 pot fi evaluaţi la fiecare 6 luni -evaluarea masei ventriculului stâng şi grosimea peretelui arterelor carotide să fie făcută după 1 an -tratamentul HTA ar trebui continuat pe toată durata vieţii pacientului

Scăpată de sub control, hipertensiunea arterială ucide.

VĂ MULŢUMESC !