ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΒΕΛΙΣΣΑΡΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΒΕΛΙΣΣΑΡΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

ΟΡΙΣΜΟΣ Ως οξεία παγκρεατίτιδα χαρακτηρίζεται η οξεία φλεγμονή του παγκρέατος. Η πιο συχνή αιτία είναι οι χολόλιθοι (ως και 90% των περιπτώσεων) και ακολουθεί η υπερκατανάλωση αλκοόλ Υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων στο αίμα Κοιλιακό τραυματισμό ή χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά Έκθεση σε ορισμένα χημικά Κάπνισμα Οικογενειακό ιστορικό παγκρεατίτιδας Κυστική ίνωση

Φαίνεται πως η φλεγμονή του παγκρέατος προκαλείται από αυτοπεψία του οργάνου λόγο ενεργοποίησης των πεπτικών ενζύμων που παράγονται από αυτό.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Ως αιτιολογικός μηχανισμός της χολολιθιασικής παγκρεατίτιδας ενοχοποιείται η διέλευση ή ενσφήνωση λίθων στο φύμα του Vater. Η διέλευση λίθων διά του τελικού άκρου του χοληδόχου και παγκρεατικού πόρου μπορεί να προκαλέσει τραυματισμό και προσωρινή ανεπάρκεια, με αποτέλεσμα παλινδρόμηση δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου προς τον παγκρεατικό πόρο, ενώ η ενσφήνωση λίθου προκαλεί παλινδρόμηση παγκρεατικού υγρού ή χολής. Τελικό αποτέλεσμα είναι η ενεργοποίηση των παγκρεατικών ενζύμων προκαλώντας οξεία φλεγμονή του οργάνου.

Το φύμα Vater βρίσκεται στην 2η μοίρα του δωδεκαδάκτυλου και σχηματίζεται από την κοινή εκβολή του χοληδόχου πόρου και του παγκρεατικού πόρου. Ο χοληδόχος πόρος αποτελεί τον ανατομικό ''σωλήνα'' μέσω του οποίου η χολή που παράγεται στο ήπαρ αποχετεύεται στο έντερο ενώ παγκρεατικός πόρος είναι ο ανατομικός σωλήνας μέσω του οποίου τα παγκρεατικά υγρά που αποχετεύονται στο έντερο. Οι δύο αυτοί ανατομικοί σωλήνες λίγο πριν την εκβολή τους στο δωδεκαδάκτυλο συνενώνονται σχηματίζοντας έναν κοινό σωλήνα που ονομάζεται λήκυθος ή φύμα Vater. Στο άκρο του φύματος υπάρχουν μυϊκές ίνες που σχηματίζουν τον σφιγκτήρα του Oddi. Το φύμα είναι μια λήκυθος εντός της οποία χύνονται η χολή και τα παγκρεατικά ένζυμα.

ΔΡΑΣΗ ΑΛΚΟΟΛ Μη ξεκάθαρος μηχανισμός. πιθανολογείται πως σχετίζεται η τοξική δράση της αιθανόλης (αλκοόλ) στα αδενικά κύτταρα, καθώς και η σύσπαση του σφιγκτήρα του Oddi που προκαλείται από την αιθανόλη, η οποία αυξάνει την πίεση στον παγκρεατικό πόρο.

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΑ ΣΥΜΒΑΝΤΑ Η πιο συχνή αιτία απόφραξης είναι οι χολόλιθοι. Άλλες αιτίες είναι δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi, καλοήθεις και κακοήθεις στενώσεις, πιο σπάνια χοληδοχοκήλη, εκκολπώματα δωδεκαδακτύλου ΔΙΣΧΙΔΕΣ ΠΑΓΚΡΕΑΣ

ΙΑΤΡΟΓΕΝΗ ΑΙΤΙΑ Ιατρογενής οξεία παγκρεατίτιδα μπορεί να προκληθεί μετά από χειρουργικές επεμβάσεις του παγκρέατος, ή πλησίον αυτού όπως βιοψία παγκρέατος, διεύρυνση χοληδόχου πόρου, γαστρεκτομή, σπληνεκτομή. Επίσης, κατά τη διάρκεια εξωσωματικής κυκλοφορίας (σε επεμβάσεις καρδιάς) η χαμηλή ροή αίματος μπορεί να προκαλέσει θρομβώσεις και οξεία παγκρεατίτιδα.

ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ-ΥΠΕΡΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ Η υπερασβεστιαιμία μπορεί να προκαλέσει σχηματισμό ασβεστούχων αλάτων στον παγκρεατικό πόρο. Το ασβέστιο ενεργοποιεί τα παγκρεατικά ένζυμα και διεγείρει τη σύνθεση και την έκκρισή τους. Ο υπερπαραθυρεοειδισμός μπορεί να προκαλέσει υπερασβεστιαιμία που προδιαθέτει την εμφάνιση οξείας παγκρεατίτιδας. Η υπερλιπιδαιμία μπορεί να προκαλέσει ενδοθηλιακή βλάβη αγγείων, καθίζηση ερυθρών αιμοσφαιρίων, παγκρεατική ισχαιμία και νέκρωση παγκρεατικών κυττάρων.

ΓΟΝΙΔΙΑΚΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ Μεταλλάξεις γονιδίων όπως το γονίδιο του θρυψινογόνου (PRSS1), της κυστικής ίνωσης (CFTR), του αναστολέα της έκκρισης θρυψίνης (SPINK1) συνήθως σχετίζονται με την εμφάνιση χρόνιας παγκρεατίτιδας, αλλά μπορεί να είναι και αιτία οξείας παγκρεατίτιδας.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ είναι το κύριο σύμπτωμα της οξείας παγκρεατίτιδας και εμφανίζεται στην πλειοψηφία των ασθενών (95%). Είναι διαξιφιστικός πόνος και εμφανίζεται κυρίως στο επιγάστριο με αντανάκλαση στην οσφύ. Έχει ζωστηροειδή κατανομή στα 2/3 των ασθενών. Κατά την ψηλάφηση κοιλίας μπορεί να παρατηρηθεί ευαισθησία κυρίως στο επιγάστριο αλλά και γενικευμένη. Οι εντερικοί ήχοι μπορεί να είναι μειωμένοι ή και απόντες.

Ναυτία και έμετος Επιδείνωση του πόνου μετά το φαγητό Ευαισθησία/πόνος στην κοιλιά ακόμα και στην απλή αφή Πυρετός και ρίγη Αδυναμία και λήθαργος

ΣΗΜΕΙO CULLEN και GRAY-TURNER

ΣΗΜΕΙO GREY-TURNER

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ Ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου μπορεί να παρατηρηθούν ταχυκαρδία, ταχύπνοια χαμηλός πυρετός. ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΔΥΣΠΡΑΓΙΑ. Ταχύπνοια ή δύσπνοια μπορεί να σημαίνει ύπαρξη πλευριτικής συλλογής ή οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας (ARDS). ΠΟΛΥΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ ΚΑΡΔΙΟΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΗ ΚΑΤΑΡΡΕΙΨΗ ορθοστατική υπόταση, ταχυκαρδία, ολιγουρία και καταπληξία - shock ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΝΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ Ίκτερος μπορεί να εμφανιστεί εάν υπάρχει απόφραξη του χοληδόχου πόρου είτε από το λίθο που προκάλεσε παγκρεατίτιδα είτε από πίεση του χοληδόχου πόρου λόγω οιδήματος της φλεγμονής του παγκρέατος.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΕ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ Η αμυλάση ορού είναι αυξημένη σε >75% των ασθενών με οξεία παγκρεατίτιδα. Τιμές αμυλάσης ορού >3 φορές πάνω από το φυσιολογικό υποδηλώνουν οξεία παγκρεατίτιδα. Η τιμή της αμυλάσης ορού αυξάνεται περίπου 6 ώρες μετά το επεισόδιο παγκρεατίτιδας, και μπορεί να ελαττωθεί έπειτα από μερικές ημέρες. Η αύξηση της αμυλάσης ορού μπορεί να οφείλεται σε άλλες παθήσεις, με παρόμοια εικόνα με οξεία παγκρεατίτιδα όπως ισχαιμία εντέρου, απόφραξη ή διάτρηση κοίλου σπλάχνου, χολολιθίαση με χολοκυστίτιδα, χοληδοχολιθίαση, οξεία σκωληκοειδίτιδα, οξεία σαλπιγγίτιδα, εξωμήτρια κύηση. Η αμυλάση ούρων επίσης έχει διαγνωστική αξία εάν η τιμή της είναι μεγαλύτερη από 5.000 IU/24h.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΕ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ Η αύξηση λιπάσης ορού θεωρείται πιο αξιόπιστος δείκτης. Ανευρίσκεται πρώιμα και μπορεί να μετρηθεί 5-10 ημέρες μετά την έναρξη της νόσου ενώ η αμυλάση μπορεί να έχει επιστρέψει στα φυσιολογικά της επίπεδα. Αύξηση της τιμής της λιπάσης επίσης σε νεφρική ανεπάρκεια, και ενδοκοιλιακές παθήσεις. Ο αιματοκρίτης μπορεί να είναι αυξημένος (λόγω αφυδάτωσης), μειωμένος (σε περίπτωση αιμορραγικής παγκρεατίτιδας) ή φυσιολογικός. Ήπια λευκοκυττάρωση. Μικρή αύξηση της χολερυθρίνης (συνήθως <2 mg/dl).

ΕΠΙΛΟΚΕΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ-ΠΕΡΙΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΕΣ ΣΥΛΛΟΓΕΣ

ΕΠΙΛΟΚΕΣ ΠΑΓΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ-ΨΕΥΔΟΚΥΣΤΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΚΑΤΑ RANSON ΣΕ ΛΙΘΙΑΣΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ Κριτήρια κατά την εισαγωγή Κριτήρια σε 48 ώρες Ηλικία ασθενούς > 70 έτη Ασβέστιο ορού < 8.0 mg/dL Αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων > 18.000/mm3 πτώση αιματοκρίτη > 10 μονάδες γλυκόζη αίματος > 220mg/dl PaO2 < 60 mmHg AST* ορού > 250IU/L αύξηση BUN > 5mg/dl LDH* ορού > 400IU/L έλλειμμα βάσης > 5mmol/L απώλεια υγρών > 4L

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΚΑΤΑ GLASKOW ΣΕ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ Κριτήρια Glasgow* Ηλικία ασθενούς > 55 Αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων > 15.000/mm3 PaO2 < 60 mmHg (8 kPa) LDH ορού > 600 IU/L αλβουμίνη ορού < 32 g/L ασβέστιο ορού < 2 mmol/L γλυκόζη ορού > 10mmol/L ουρία ορού > 16 mmol/L

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ - συντηρητική ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ - συντηρητική Αναπλήρωση υγρών και ηλεκτρολυτών. Διόρθωση της υπασβεστιαιμίας που εμφανίζεται σε βαριά παγκρεατίτιδα, και της υπομαγνησιαιμίας που είναι συχνή σε αλκοολικούς. Σε αιμορραγικές παγκρεατίτιδες μπορεί να χρειάζονται και μεταγγίσεις αίματος. Διακοπή σίτισης. Η λήψη τροφής από το στόμα φαίνεται πως διεγείρει την παγκρεατική έκκριση και για αυτό γίνεται διακοπή σίτισης μέχρι να βελτιωθεί η κατάσταση του ασθενή. Σε περίπτωση που εκτιμάται παράταση στέρησης τροφής για περισσότερο από μία εβδομάδα, γίνεται ολική παρεντερική σίτιση. Η τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα (Levin) για κένωση του στομάχου είναι σημαντική για την ανακούφιση του ασθενή από εμέτους, ειλεό.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ - συντηρητική ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ - συντηρητική Αναλγητικά. Τα αναλγητικά είναι σημαντικά για την αντιμετώπιση του κοιλιακού πόνου. Αντιβιοτικά συνιστώνται μόνο εάν υπάρχει νεκρωτική βλάβη ή λοίμωξη. οκτρεοτίδη και σωματοστατίνη φαίνεται ότι συμβάλλουν στην κλινική βελτίωση μειώνοντας τις εκκρίσεις του ανώτερου πεπτικού. Περιτοναϊκή πλύση πραγματοποιείται σε καταστάσεις βαριάς οξείας παγκρεατίτιδας που δεν εμφανίζουν βελτίωση μέσα σε 2-3 ημέρες. Χρησιμοποιείται περιτοναϊκός καθετήρας και έγχυση στην περιτοναϊκή κοιλότητα 1-2 λίτρα διαλύματος Ringer κάθε ώρα. Η περιτοναϊκή πλύση συμβάλλει στην απομάκρυνση τοξικών ουσιών πριν εισέλθουν στην κυκλοφορία.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ - χειρουργική ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ - χειρουργική Σε περιπτώσεις χολολιθιασικής παγκρεατίτιδας θεραπεία είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Εάν υπάρχει απόφραξη κάποιου πόρου (χοληδόχου, παγκρεατικού) από λίθο τότε θα προηγηθεί ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) για αφαίρεση του λίθου. Σε περίπτωση που υπάρχει νεκρωμένος ιστός στο πάγκρεας ή/και στις γύρω περιοχές, πρέπει να εξεταστεί εάν υπάρχει επιμόλυνση. Εάν δεν υπάρχει συνήθως δεν χρειάζεται χειρουργική θεραπεία, αλλά απλή παρακολούθηση. Στην περίπτωση που ο νεκρωμένος ιστός είναι επιμολυσμένος πρέπει να γίνει εγχείρηση. Η εγχείρηση περιλαμβάνει εκτομή των νεκρωμένων τμημάτων του παγκρέατος, αφαίρεση χοληδόχου κύστης (εάν πρόκειται για χολολιθιασική οξεία παγκρεατίτιδα), και έκπλυση της περιτοναϊκής κοιλότητας.