Fontaine’s Stages Stage Clinical Presentation I Asymptomatic IIa Mild Claudication IIb Moderate to Severe Claudication III Ischemic Rest Pain IV Ulceration or Gangrene

Rutherford’s Categories Grade Category Clinical Presentation Asymptomatic I Mild Claudication 2 Moderate Claudication 3 Severe Claudication II 4 Ischemic Rest Pain III 5 Minor Tissue Loss 6 Major Tissue Loss

Αιμάτωση του Άκρου Πόδα

Hemodynamic Definitions of CLI Patients with Ischemic Rest Pain Patients with Tissue Loss Ankle Pressure < 50 mm Hg < 70 mm Hg Toe Pressure < 30 mm Hg TcPO₂ < 20 mm Hg < 40 mm Hg Skin Perfusion Pressure

BASIL TRIAL (By-pass Versus Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg ) By-pass surgery with vein offers the best long-term amputation free survival but ballon angioplasty appears to be superior to a PTFE bypass procedure

TASC II Classifications of Femoral and Popliteal Lessions

TASC Classification of femoropopliteal lessions

TASC II (Trans-Atlantic Inter-Society Consesus on the Management of Peripheral Arterial Disease)Guidelines Σε ασθενείς με CLI and infrapopliteal occlusion υπάρχει η δυνατότητα αγγειοπλαστικής όταν μπορεί να αποκατασταθεί η αιματική ροή και όταν υπάρχει σημαντική περιεγχειρητική θνητότητα. Οι ενδαγγειακές επεμβάσεις κάτωθεν του γόνατος ενδείκνυνται μόνο για υψηλού χειρουργικού κινδύνου ασθενείς με CLI και μπορούν να πραγματοποιηθούν σε συνδυασμό με αγγειοπλαστική της μηριαίας ή της ιγνυακής αρτηρίας

Management of patient with CLI

Clinical Scenarios in which Treatment of PAD may be considered

Άλλες Τεχνικές Επαναιμάτωσης Ballon Angioplasty (one year patency 58%,limb salvage 86%) Drug – Eluting Stents (one year patency 83%,limb salvage 91%) Bare Metal Stents (one year patency 63%,limb salvage 78%) Atherectomy (one year patency 62%,limb salvage 92%) (Talon Registry) Laser Atherectomy (one year patency 63%,limb salvage 81%) Orbital Atherectomy (one year patency 83%,limb salvage 91%) Cryoplasty (one year patency 73%,limb salvage 85%)

Διαφορές μεταξύ άνωθεν και κάτωθεν του γόνατος αγγειοπλαστικής Η ένδειξη για επέμβαση είναι συνηθέστερα λόγω κρίσιμης ισχαιμίας παρά για χωλότητα Οι αρτηρίες είναι μικρότερες σε διάμετρο με πιο εκτεταμένες βλάβες Στους ασθενείς εμφανίζεται πιο συχνά σακχαρώδης διαβήτης και νεφρική ανεπάρκεια Απαιτούνται μικρότερης διαμέτρου σύρματα (0.014΄΄- 0.018΄΄), καθετήρες και μπαλόνια (1.5-4 mm)

Προβλήματα στην εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της αγγειοπλαστικής Υπάρχει συνήθως πολυεπίπεδη νόσος. Η παρουσία έλκους είναι πολυπαραγοντική (νευροπάθεια, φλεγμονή και χρόνια φλεβική ανεπάρκεια) Το αιμοδυναμικό αποτέλεσμα όπως ο ρυθμός επαναστένωσης ή επαναπόφραξης είναι δύσκολο να εκτιμηθεί. Ο κνημο-βραχιόνιος δείκτης είναι χαμηλής διαγνωστικής αξίας λόγω της πιθανής ασβέστωσης του μέσου χιτώνα. Έχει αποδειχθεί ότι το % διάσωσης του σκέλους είναι σημαντικότερος δείκτης από το % βατότητας της αγγειοπλαστικής.

Προβλήματα στην εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της αγγειοπλαστικής Όσο μεγαλύτερος ο αριθμός των βατών αρτηριών μετά την αγγειοπλαστική τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα λειτουργικής διάσωσης του μέλους. Η αποκατάσταση της βατότητας σε μία από τις 2 κνημιαίες αρτηρίες είναι προτιμότερη από την βατότητα της περονιαίας αρτηρίας

Calcium Burden Assessment and Impact on Drug-Eluting Balloons in Peripheral Arterial Disease

Drug – Eluting Balloons

Drug Eluting Balloons Η ΡΤΑ συνοδεύεται από ασυνήθιστα υψηλό ποσοστό επαναστένωσης (συχνά >60%) ενώ η πρώτη γενιά των Nitinol Stents συνοδεύεται από μετρίου βαθμού ποσοστό επαναστένωσης (20-40%). Η ιδέα είναι να εμποδιστεί η ανάπτυξη neo-intima που προκαλείται ως επακόλουθο φλεγμονώδους αντίδρασης στην βλάβη του αγγειακού τοιχώματος κατά την αγγειοπλαστική και που φαίνεται πως αποτελεί την κύρια αιτία επαναστένωσης μετά από αγγειοπλαστική με μπαλόνι. Τα κύρια φάρμακα που χρησιμοποιούνται στα drug –eluting balloons είναι η paclitaxel ,ένας κυτταροστατικός παράγοντας και ο Sirolimus. Σκοπός η ελεγχόμενη, ακριβής απελευθέρωση του φαρμάκου στο αγγειακό τοίχωμα. Για βέλτιστα αποτελέσματα κρίνεται απαραίτητη η παραμονή του φαρμάκου εντός των ιστών για περίοδο 3 μηνών. Μελέτες έδειξαν πως μόνο το 20% του φαρμάκου παραμένει στους ιστούς κατά την αγγειοπλαστική με το υπόλοιπο είτε να παραμένει στην επιφάνεια του μπαλονιού είτε να διαχέεται με το αίμα περιφερικώτερα κατά την φάση έκπτυξης του μπαλονιού.

Drug Eluting Balloons Ένα τυπικό Drug Eluting Balloons (DEB) περιλαμβάνει 2 στοιχεία σε σχέση με τα συνηθισμένα μπαλόνια αγγειοπλαστικής: ένα πολυμερές στρώμα (που αποτελείται από silicone, cellulose esters και polyurethane) και το φάρμακο. Το φάρμακο απελευθερώνεται με ρυθμό ανάλογο της αποδόμησης του πολυμερούς. Το τελευταίο έχει μεγάλη σημασία γιατί φαίνεται ότι προκαλεί φλεγμονώδεις αντιδράσεις από το αγγειακό τοίχωμα και καθυστερημένη έναρξη επαναστένωσης.

Δράση των φαρμάκων που περιέχονται στα Drug Eluting Balloons Δύο διαφορετικά φάρμακα χρησιμοποιούνται στα Drug Eluting Βalloons. Η Paclitaxel αναστέλλει στα λεία μυικά κύτταρα τον πολλαπλασιασμό και την εξωκυττάρια έκκριση. Επίσης καταστέλλει την απελευθέρωση από αυτά αυξητικών παραγόντων όπως ο PDGF (Platelet derived growth factor) προάγοντας μια αντιφλεγμονώδη αντίδραση. Υψηλότερες δόσεις ενεργούν στην φάση G2/M του κυτταρικού πολλαπλασιασμού και προκαλούν διακοπή της μίτωσης και κυτταρικό θάνατο. Ο Sirolimus επίσης δρα στα λεία μυικά κύτταρα εμποδίζοντας τον πολλαπλασιασμό τους επιδρώντας στην φάση G1-S του κυτταρικού πολλαπλασιασμού.

Types of Drug- Eluting Balloons

Drug release Analysis and Optimization for Drug Eluting Balloons

Systematic Review of Randomized Trials in Drug-Eluting Balloons

Systematic Review of Randomized Tials in Drug-Eluting Balloons

A meta-analysis of 7 randomized clinical trials for Drug-eluting Balloons for peripheral artery disease

A meta-analysis of 7 randomized clinical trials for Drug-eluting Balloons for peripheral artery disease

Drug – Eluting Balloons Target Lession Revascularization rates (in%) at 12 months

Drug – Eluting Balloons Primary patency (in %) at 12 months

Systematic Review and meta-analysis of Randomized Trials for Endovascular Treatment of Infrainguinal Arterial Disease (ATK)

Systematic Review and meta-analysis of Randomized Trials for Endovascular Treatment of Infrainguinal Arterial Disease (ATK)

Systematic Review and meta-analysis of Randomized Trials for Endovascular Treatment of Infrainguinal Arterial Disease (ATK)

Systematic Review and meta-analysis of Randomized Trials for Endovascular Treatment of Infrainguinal Arterial Disease (ATK)

Systematic Review and meta-analysis of Randomized Trials for Endovascular Treatment of Infrainguinal Arterial Disease (BTK)

Systematic Review and meta-analysis of Randomized Trials for Endovascular Treatment of Infrainguinal Arterial Disease (BTK)

Systematic Review and meta-analysis of Randomized Trials for Endovascular Treatment of Infrainguinal Arterial Disease (BTK)

Systematic Review and meta-analysis of Randomized Trials for Endovascular Treatment of Infrainguinal Arterial Disease (BTK)

Primary Patency rates in studies with different Endovascular Modalities

Drug – Eluting Stents(DES) vs Drug – Eluting Balloons (DEB) DRUG-COATED BALLOON ENDO-GRAFT Trial MAJESTIC ZILVER PTX PACIFIER IN-PACT SFA LEVANT-2 VIASTAR Lession length (cm) 7.1 5.4 7 8.9 6.3 18.9 TLR 4% 10% 7% 2% 38% 15% Primary Patency 96% 83% NR 82% 65% 71% Patency Definition (PSVR) 2.5 2.0 NA 2.4

Drug Eluting stents (DES) vs Drug Eluting Ballons (DEB)

Neo-intimal Thickness after Infrainguinal Stenting

Neo-intimal Thickness after Infrainguinal Stenting

Neo-intimal Thickness after Infrainguinal Stenting

Drug Eluted Balloons vs Standard Balloon in Iliac In- stent Restenosis

Drug Eluted Balloons vs Standard Balloon in Iliac In- stent Restenosis

Drug Eluted Balloons vs Standard Balloon in Iliac In- stent Restenosis

Drug Eluted Balloons vs Standard Balloon in Femoro-Popliteal In- stent Restenosis

Drug Eluted Balloons vs Standard Balloon for Infra-popliteal Arterial Revascularization in CLI (IN.PACT DEEP Randomized trial)

Drug Eluted Balloons vs Standard Balloon for Infra-popliteal Arterial Revascularization in CLI (IN.PACT DEEP Randomized trial)

Drug Eluted Balloons vs Standard Balloon for Infra-popliteal Arterial Revascularization in CLI (IN.PACT DEEP Randomized trial)

Drug Eluted Balloons vs Standard Balloon for Infra-popliteal Arterial Revascularization in CLI (IN.PACT DEEP Randomized trial)

Drug Eluted Balloons vs Standard Balloon for Infra-popliteal Arterial Revascularization in CLI (IN.PACT DEEP Randomized trial)

Drug Eluted Balloons vs Standard Balloon for Infra-popliteal Arterial Revascularization in CLI (IN.PACT DEEP Randomized trial)

Costs for Endovascular Treatment of Infrainguinal Arterial Disease

Costs for Endovascular Treatment of Infrainguinal Arterial Disease

Costs for Endovascular Treatment of Infrainguinal Arterial Disease

Φάρμακα και αγγειοπλαστική κάτωθεν του γόνατος Δεν υπάρχουν αποδεικτικά στοιχεία για την χρήση αντιαιμοπεταλιακών, αντιπηκτικών ή αγγειοδιασταλτικών φαρμάκων Η χρήση Cilostazol + Aspirin βοηθά στην διατήρηση της βατότητας σε σχέση με την χορήγηση Ticlopidine+ aspirin Συνχορήγηση Aspirin+ Clopidogrel μειώνει την ανάγκη επανεπέμβασης στους 6 μήνες (Μirror Study)

Drug Eluting Stents Stent Thrombosis and Anti-Platelet Therapy