Ηπατίτιδα Β και C στα παιδιά Παιδιατρικές Λοιμώξεις 2014 Θεσσαλονίκη, 15 Φεβρουαρίου Ηπατίτιδα Β και C στα παιδιά Β. Παπαευαγγέλου Αν. Καθ. Παιδιατρικής ΕΚΠΑ

Δήλωση συμφερόντων Η ομιλήτρια έχει λάβει honoraria για ομιλίες από τις εταιρείες: GSK Novartis Bianex Ερευνητικές μελέτες της έχουν χρηματοδοτηθεί από την GSK.

Ηπατίτιδα Β και C Χρόνια ηπατίτιδα Β και C σημαντικό πρόβλημα Δημόσιας Υγείας σιωπηλοί «δολοφόνοι» Χρόνια ηπατίτιδα κίρρωση ΗΚΚ

Ιός της ηπατίτιδας Β(HBV) Hepadnavirus 8 γονότυποι (Α - Η) Συσχέτιση με βαρύτητα - αντοπόκριση 400 εκατ χρόνιοι φορείς 6% του πληθυσμού

HBV μετάδοση και παθογένεια Μεταδίδεται μέσω παρεντερικής οδού 50-100 φορές πιό μεταδοτική σε σχέση με HIV Πολλαπλασιάζεται στο πυρήνα των ηπατοκυτταρων Eιδική κυτταρική ανοσία (CD8 CTL) Καταστροφή ηπατοκυττάρων SGOT/SGPT Κάθαρση λοίμωξης

Ανάπτυξη χρόνιας ηπατίτιδας Β και ηλικία μόλυνσης 100 100 80 80 Chronic Infection 60 60 Symptomatic Infection (%) Chronic Infection (%) 40 40 20 20 Symptomatic Infection Birth 1-6 months 7-12 months 1-4 years Older Children and Adults Age at Infection 34 6

Κάθετη μετάδοση HBV Φυσική ιστορία: 10-90% Φυσική ιστορία: 10-90% Εξαρτάται από: HBeAg, ιϊκό φορτίο (HBV-DNA) και γονότυπo ιού (C) Συστείνεται έλεγχος εγκύου & ανοσοπροφύλαξη νεογνών HBsAg(+) μητέρων Αποτυχία προφύλαξης: γονότυπος C με HBeAg(+) και υψηλό ιϊκό φορτίο Χορήγηση αντιϊκής αγωγής στο 3ο τρίμηνο κύησης (telbivudine, tenofovir) Sokal EM et al. Journal of Hepatol 2013

Χρόνια ηπατίτιδα Β φυσική ιστορία νόσου McMahon BJ Med Clin N Am 2014

Αντιμετώπιση παιδιών με χρόνια HBV λοίμωξη Επιβεβαίωση χρόνιας λοίμωξης (HBsAg+ >6μην). Βιοχημικός έλεγχος- US ήπατος / 6 μήνες. AFP / έτος. Ενημέρωση για μεταδοτικότητα HBV λοίμωξης. Παρακολούθηση δραστηριοτήτων χωρίς περιορισμούς. Εμβολιασμός έναντι ηπατίτιδας Α.

Χρόνια ηπατίτιδα Β Θεραπευτική παρέμβαση Στόχοι: Μείωση ιϊκού πολλαπλασιασμού Μείωση μεταδοτικότητας Πρόληψη επιπλοκών Προβληματισμοί: Σημαντικό ποσοστό ασθενών σε «ανοσοανοχή» Θεραπεία απλά επιταγχύνει φυσική νόσο Μικρά ποσοστά επιτυχίας Εκκρεμούν κλινικές μελέτες νεότερων αντιϊκών φαρμάκων Vajro P et al. World J Pediatr 2013

Μακροχρόνια παρακολούθηση Η θεραπεία παιδιών με ΧΗΒ με IFN-a επιταχύνει τη φυσική πορεία της νόσου. Ωφελος? N= 107 N=59 Bortolotti F, et al. GUT 2000

Σε ποιά παιδιά θα χορηγηθεί αντιϊκή αγωγή Sokal EM et al. Journal of Hepatol 2013

Ανταπόκριση στην αντιϊκή αγωγή Παράγοντες που συσχετίζονται με καλή ανταπόκριση Χαμηλό ιϊκό φορτίο Αυξημένες τρανσαμινάσες ορού Μικρή ηλικία - θήλυ Sokal EM et al. Journal of Hepatol 2013

Αντιϊκή αγωγή σε παιδιά με ΧΗΒ Θεραπεία Ηλικία χορήγησης Δοση Διάρκεια αγωγής Προτερήματα Μειονεκτήματα IFNa > 12 μην 5-10 MU/m2 τρις/εβδ 6 μήνες Δεν αναπτύσσεται αντοχή Μικρή διάρκεια αγωγής παρεντερική χορήγηση οχι σε μη αντιρροπούμενη κίρρωση παρενέργειες Λαμιβουδίνη >3 ετών 3mg/kg απαξ ημερ. >12μήνες καλά ανεκτή αγωγή από του στόματος ανάπτυξη αντοχής Αδεφοβίρη >12 ετών 10mg απαξ ημερ. >12 μήνες* χορηγείται σε αντοχή στη λαμιβουδίνη οχι σε παιδιά < 12 ετών Εντεκαβίρη >16 ετών (ΦάσηΙΙΙ για 2-17 ετών) 0.5mg/d απαξ ημερ. καλά ανεκτή αγωγή δεν αναπτύσσεται αντοχή οχι σε παιδιά < 16 ετών PegIFN Φάση ΙΙΙ για 2-18 ετών 180μg/ εβδ μόνο άπαξ εβδομαδιαίως Τελβιβουδίνη Φάση Ι για 2-18 ετών 600mg/d απαξ ημερ. > 12μήνες Τενοφοβίρη > 12 ετών 300mg/d απαξ ημερ. καλή αποτελεσματικότητα Καλα ανεκτή οστεοπενία * + μήνες μετα την ορομετατροπή HBeAg

Χρόνια ηπατίτιδα Β στα παιδιά Συμπεράσματα Σημαντική μείωση εππολασμού λόγω εμβολιασμού Ασυμπτωματική λοίμωξη Ανοσοανοχή στη παιδική ηλικία Παρακολούθηση – εμβολιασμός HAV Αντιϊκή αγωγή  αυστηρή επιλογή ασθενών Μέλλον: Έγκριση PEG-IFN και νεότερων νουκλεοσιδικών φαρμάκων Ταυτόχρονη χορήγηση θεραπευτικού εμβολίου (NASVAC)

Ηπατίτιδα C (HCV) RNA ιός πού ανήκει στο γένος Hepacivirus της οικογένειας Flaviviridae Πολλαπλασιάζεται στο κυτταρόπλασμα Ταχύς πολλαπλασιασμός – μεταλλάξεις 150 εκ. χρόνια HCV (2-3%) 6 γονότυποι - πρόγνωση

Παράγοντες κινδύνου HCV λοίμωξης Μετάγγιση αίματος & παραγόντων (προ 1990) Χρήση ενδοφλεβίων ναρκωτικών Ιατρογενής έκθεση Body piercing / Tatoo Κάθετη μετάδοση Πολλαπλοί ερωτικοί σύντροφοι

Κάθετη μετάδοση HCV Μικρό ποσοστό μετάδοσης ~5% Παράγοντες κινδύνου: το υψηλό ιϊκό φορτίο (HCV RNA) της μητέρας, συνλοίμωξη με HIV, Τη διάρκεια τοκετού ή ρήξης μεμβρανών. Δεν συστείνεται καισαρική τομή Δεν αποτρέπεται ο θηλασμός Ασυμπτωματική λοίμωξη Έλεγχος βρεφών γυναικών με HCV-RNA(+)

Παθογένεια - Φυσική ιστορία Παθογένεια - Φυσική ιστορία Ηπατοκυτταρική βλάβη μέσω ανοσιακού μηχανισμού Εξέλιξη βραδεία (δεκαετίες) Παράγοντες κινδύνου για ταχεία εξέλιξη Κατανάλωση αλκοόλ, κάπνισμα Συν-λοίμωξη με HBV, HIV Παχυσαρκία, σακχ. Διαβήτης

Φυσική πορεία HCV λοίμωξης

Θεραπεία σε παιδιά με HCV Παρενέργειες: κακουχία, κατάθλιψη θυροειδίτιδα, αιματολογικές διαταραχές μείωση του ρυθμού αύξησης Ανταπόκριση στη θεραπεία Γονότυπος (1,4 versus 2,3) Επίπεδα HCV-RNA Φύλο – ηλικία Ηπατική ίνωση Πολυμορφισμός IL-28B Vajro P et al. World J Pediatr 2013

Νεότερα φάρμακα: αναστολείς πρωτεασών Νεότερα φάρμακα: αναστολείς πρωτεασών

Νεότερα αντϊϊκά φάρμακα Ιολογική ανταπόκριση και παρενέργειες Telaprevir Boceprevir

Σημαντικές παρενέργειες των θεραπευτικών σχημάτων που περιλαμβάνουν ιντερφερόνη

Νέα οδηγία από CDC

Baby boomers

Ευχαριστώ για την προσοχή σας

Χρόνια ηπατίτιδα Β φυσική ιστορία νόσου Φάση ανοσοανοχής: 10-30 έτη () Sokal EM et al. Journal of Hepatol 2013 McMahon BJ Med Clin N Am 2014

9/11/2018