ΟΞΕΙΑ ΜΕΘΗ-ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ ΑΙΘΑΝΟΛΗ ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΒΕΛΙΣΣΑΡΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

ΑΙΘΑΝΟΛΗ CH3-CH2-OH μικρού μοριακού βάρους υδρογονάνθρακας που περιέχεται στα αλκοολούχα ποτά Σε μικρή ποσότητα μειώνει τον κίνδυνο για ΟΕΜ και άλλες καρδιακές νόσους. 10% ενηλίκων κάνουν κατάχρηση με επιπλοκές που περιλαμβάνουν τροχαία ατυχήματα, ενδοοικογενή βία, δολοφονίες και αυτοκτονίες. Μεγάλο ποσοστό περιστατικών στα ΤΕΠ –δηλητηρίαση από αιθανόλη.

Παθοφυσιολογία Η απορρόφηση της αιθανόλης γίνεται στο ΓΕΣ, κυρίως στομάχι και εγγύς τμήμα λεπτού εντέρου. Σε άδειο στομάχι, μέγιστα επίπεδα αιθανόλης 30-90 λεπτά μετά την κατανάλωση. Μεταβολισμός μέσω αλκοολικής διυδρογενάσης η οποία βρίσκεται κυρίως στο ήπαρ και στο γαστρικό βλεννογόνο. Μικρότερη ανοχή γυναικών στο αλκοόλ λόγω μικρότερου όγκου κατανομής και μειωμένου μεταβολισμού από το ΓΕΣ.

Μηχανισμός τοξικότητας Καταστολή ΚΝΣ μέσω αποσταθεροποίησης νευρωνικών μεμβρανών, αύξησης διαπερατότητας ιόντων χλωρίου, αναστολής εισόδου ιόντων Ca στο κύτταρο, καταστολή υποδοχέων NMDA. Υπογλυκαιμία μέσω αναστολή νεογλυκογένεσης.

Μηχανισμός τοξικότητας Ο υποδοχέας NMDA είναι ένας ιονοτροπικός υποδοχέας του διεγερτικού νευροδιαβιβαστή γλουταμικό οξύ, ο δίαυλος του οποίου είναι διαπερατός στα ιόντα νατρίου και καλίου και ασβεστίου υπό προϋπο- θέσεις. Συνεπώς, ενεργοποίησή του οδηγεί σε μεικτό ρεύμα κατιόντων που είναι διεγερτικό. Ο υποδοχέας NMDA εμπλέκεται σε ένα σύνολο κυτταρικών διεργασιών, και ο πιο χαρακτηριστικός του ρόλος συνίσταται στη θεμελιώδη συμβολή του σε διεργασίες μάθησης και μνήμης.

Κλινικά Χαρακτηριστικά Γενικά η κατανάλωση >5 αλκοολούχων ποτών οδηγεί σε οξεία μέθη. Σημεία και συμπτώματα ανάλογα με τα επίπεδα -30mg/dl ευφορία -50mg/dl ελαφρά διαταραχή στο συντονισμό των κινήσεων, αστάθεια βάδισης, ασυνέργεια κινήσεων -100mg/dl παρεγκεφαλιδική αταξία, δυσαρθρία, νυσταγμός

Κλινικά Χαρακτηριστικά -200mg/dl καταστολή ανώτερων νοητικών λειτουργιών (σύγχυση, δ/χες μνήμης, κρίσης, προσανατολισμού, κατάργηση κοινωνικών αναστολών στη συμπεριφορά, επιθετικότητα) -300mg/dl υπνηλία, λήθαργος -400mg/dl βαριά δηλητηρίαση, κόρες σε μύση, υποθερμία, υπόταση, βραδυσφυγμία, καταπληξία, αναπνευστική καταστολή

Κλινικά Χαρακτηριστικά Ασθενείς με μαζική δηλητηρίαση μπορεί να εμφανισθούν χωρίς αντανακλαστικές αντιδράσεις, με απούσα ΗΕΓ δραστηριότητα ή με επιληπτικές κρίσεις. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ τραύμα, υποθερμία πνευμονική εισρόφηση, ραβδομυόλυση.

Διάγνωση Διάγνωση εξ αποκλεισμού σε ασθενή με διαταραχή επιπέδου συνείδησης. Γνωστό ιστορικό αιθυλισμού, απόπνοια αλκοόλ. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει υπογλυκαιμία, υποξία, υποθερμία, ηπατική εγκεφαλοπάθεια, τοξικότητα από μεθανόλη/αιθυλενγλυκόλη/βαρβιτουρικά/βενζοδιαζεπίνες/οπιοειδή/βαλπροικό/λίθιο διαβητική κετοξέωση, παγκρεατίτιδα, εγκεφαλίτιδα, μηνιγγίτιδα, αιμοραγγικό ΑΕΕ, υπεροσμωτική υπεργλυκαιμική κατάσταση, οξεία μεταβολική οξέωση, Κρανιοεγκεφαλική κάκωση

Διάγνωση Αυξημένο χάσμα ανιόντων σε δηλητηρίαση από αλκοολικά παράγωγα (αιθανόλη, αιθυλενγλυκόλη, μεθανόλη) αν μικρό χρονικό διάστημα μετά την κατανάλωση. Τα επίπεδα του αλκοόλ στο αίμα δεν συνδέονται άμεσα με το βαθμό της δηλητηρίασης. Οι χρόνιοι αλκοολικοί παρουσιάζουν ‘ανοχή’ σε επίπεδα στο αίμα >400mg/dl (νόμιμο όριο 80mg/dl).

Εργαστηριακός έλεγχος Επίπεδα αιθανόλης στο αίμα. Γενική αίματος, σάκχαρο, ηλεκτρολύτες, ουρία, κρεατινίνη, τρανσαμινάσες, PT, INR, Mg, ABGs, α/α θώρακος Υπολογισμός ωσμωτικού χάσματος. Επί ενδείξεων CT εγκεφάλου.

Αντιμετώπιση ABCDE- (A)irway (B)reathing (C)irculation (D)isability and brain and spinal cord damage (E)xposure and examination of the person’s body. Ζωτικά σημεία (ΑΠ, heart rate, respiratory rate, temperature, SpO2) Τοποθέτηση ενδοφλέβιας οδού. Μέτρηση σακχάρου. Εάν σάκχαρο αίματος <70mg/dl, χορηγούμε 1000 cc D/W 5% σε ταχεία ενδοφλέβια έγχυση.

Αντιμετώπιση Εάν υπάρχει υποψία υποσιτισμού ή χρόνιου αλκοολισμού, πρέπει να χορηγηθεί θειαμίνη (Β1) (100-250mg iv) 1 amp MVI (evaton) πριν τη χορήγηση γλυκόζης για να αποφευχθεί η εμφάνιση εγκεφαλοπάθειας Wernicke. Τοποθέτηση ουροκαθετήρα folley, επειδή η αιθανόλη αυξάνει τη διούρηση μέσω του μηχανισμού ωσμωτικής διούρησης και εμποδίζει την απελευθέρωση αντιδιουρητικής ορμόνης, οδηγώντας σε απρόσφορη διούρηση σε υπογκαιμικούς ασθενείς. Χορήγηση φλουμαζενίλης (anexate) 2ml=0,2mg iv-bolus εντός 15 sec εάν ο ασθενής δεν έχει τις αισθήσεις του ή είναι σε ημικωματώδη κατάσταση, και επανάληψη της δόσης ανά 60 sec μέχρι 1mg=10 ml. Σε περίπτωση παρατεταμένης υπνηλίας συνίσταται η χορήγηση 1-2 amp Anexate στα 1000 ml D/W 5% ή 10%, με ροή 0,3-0,4 mg/h, μέχρις ότου επανέλθει το επιθυμητό επίπεδο συνείδησης.

σύνδρομο Wernicke- Korsakoff Το σύνδρομο Wernicke- Korsakoff (WKS) είναι η συνδυασμένη παρουσία της εγκεφαλοπάθειας Wernicke και της ψύχωσης Korsakoff. Η αιτία της διαταραχής είναι η ανεπάρκεια θειαμίνης (βιταμίνη Β1) η οποία μπορεί να προκαλέσει μια σειρά διαταραχών, όπως το beri beri, η εγκεφαλοπάθεια Wernicke και η ψύχωση Korsakoff. Αυτές οι διαταραχές μπορεί να εκδηλωθούν χωριστά ή μαζί. Το σύνδρομο Wernicke- Korsakoff προκαλείται δευτερογενώς στην κατάχρηση από αλκοόλ. Προκαλεί συνήθως διαταραχές όρασης, αταξία και διαταραχές μνήμης.

Αντιμετώπιση Αν υποπτευόμαστε παράλληλη λήψη οπιούχων, χορηγούμε 1-2 amp. Naloxone (iv). Χορηγούμε 1-2 amp. Ρανιτιδίνης (Zantac) ή 1 amp. ΡΡΙ (Losec, Nexium) στον ορό, για γαστροπροστασία αλλά και για να μειώσουμε την απορρόφηση του οινοπνεύματος από τον γαστρικό βλεννογόνο. Η χορήγηση Μετοκλοπραμίδης (Primperan) αυξάνει την απορρόφηση της αιθανόλης και πρέπει να αποφεύγεται, παρόλο που θεωρητικά ευοδώνει τη γαστρική κένωση.

Αντιμετώπιση Σκεπάζουμε τον ασθενή με κουβέρτες, για να περιορίσουμε την υποθερμία, που μπορεί να φθάσει και στους 34ο C. Ας μην ξεχνάμε ότι το αλκοόλ προκαλεί αγγειοδιαστολή και αυξάνει την αποβολή θερμότητας από το σώμα. Λόγω της υποθερμίας μπορεί επίσης ο ασθενής να εμφανίσει βραδυκαρδία, η οποία όμως σπάνια χρειάζεται την χορήγηση Ατροπίνης και συνήθως ανατάσσεται με την επαναθέρμανση του ασθενούς. Πλύση στομάχου-ενεργός άνθρακας έχουν(?) ένδειξη μόνο όταν ο ασθενής προσέλθει άμεσα μετά την κατανάλωση αλκοόλ.

Αντιμετώπιση Ο ασθενής επιστρέφει σπίτι του (εφόσον δεν έχει επικίνδυνες συνοδές κακώσεις, π.χ. από πτώση επί του εδάφους) μόνο υπό στενή επιτήρηση από συγγενικό του πρόσωπο, για τουλάχιστον 12 ώρες. Διαζεπάμη 0,1-0,2 mg/kg iv κάθε 10 – 15 λεπτά max 30mg επί σπασμών και επί μη υποχώρησης Διφαινυλδαντοίνη δόση φόρτισης 15-20 mg/kg iv με ρυθμό χορήγησης <50mg/ml.

Μεθανόλη -αιθυλενογλυκόλη Περιέχονται σε νοθευμένα αλκοολούχα ποτά. Μεθανόλη αρχικά συμπτώματα οξείας μέθης. 12-24 ώρες μετά, κεφαλαλγία, ανορεξία, ναυτία, δύσπνοια λόγω υπεραερισμού, διαταραχές όρασης(τύφλωση σε διάστημα λίγων ημερών), οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Μεθανόλη -αιθυλενογλυκόλη Αιθυλενογλυκόλη 1ο στάδιο-νευρολογικό στάδιο διαρκεί εως 12 ώρες- συμπτώματα οξείας μέθης+/- υπασβεστιαιμία με μυικούς σπασμούς και μη φυσιολογικά αντανακλαστικά. 2ο στάδιο-καρδιοπνευμονικό στάδιο, ελαφρά ταχυκαρδία, υπέρταση, ARDS, σοβαρή υπασβεστιαιμία με παράταση QT και αρρυθμίες, υπεραερισμός με επιδείνωση μεταβολικής οξέωσης. 3ο στάδιο-νεφρικό στάδιο με ΟΝΑ. 4ο στάδιο Κώμα- πολυοργανική ανεπάρκεια. Επί κλινικής υποψίας, επίπεδα μεθανόλης-αιθυλενογλυκόλης ορού, υπολογισμός ωσμωτικού χάσματος, ουρία, κρεατινίνη, ασβέστιο, ΗΚΓ.

Μεθανόλη -αιθυλενογλυκόλη Ίδια θεραπεία και στις δύο περιπτώσεις Αναστολή αλκοολικής διυδρογενάσης- φομεπιζόλη. Δόση φόρτισης 15 mg/kg, στη συνέχεια 10mg/kg κάθε 12 ώρες για 4 δόσεις. Χορήγηση διττανθρακικών για μεταβολική οξέωση. Μεθανόλη- χορήγηση φυλλικού οξέος 1mg/kg (max 50 mg) κάθε 4 ώρες. Αιθυλενογλυκόλη- 100mg θειαμίνης κάθε 6 ώρες και 50mg πυριδοξίνης κάθε 6 ώρες καθώς διευκολύνουν το μεταβολισμό προς λιγότερο τοξικούς μεταβολίτες.

Μεθανόλη -αιθυλενογλυκόλη Συχνά χρειάζεται αιμοκάθαρση. Οι ενδείξεις είναι οι εξής Αρτηριακό pH<7,10 Πτώση αρτηριακού pH>0,05 παρά την έγχυση διττανθρακικών. pH<7,3 παρά τη θεραπεία με διττανθρακικά. Αύξηση κρεατινίνης ορού Αρχική συγκέντρωση μεθανόλης ή αιθυλενογλυκόλης πλάσματος>50mg/dl.

Break the chains