ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

ΚΙΡΡΩΣΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Με δεδομένη τη μεγάλη λειτουργική ικανότητα του ήπατος, καθώς και τη μεγάλη αναγεννητική του ικανότητα, μπορεί μορφολογικές του βλάβες να μην συνοδεύονται από παθολογικό εργαστηριακό έλεγχο Ικανός αριθμός εξετάσεων δεν είναι ειδικός για το ήπαρ, διότι μπορεί να αποκλίνουν των φυσιολογικών επιπέδων και σε παθήσεις άλλων οργάνων (κλινική σημασία, ευαισθησία, ειδικότητα) Σε ικανό αριθμό ηπατικών παθήσεων, συμβαίνει να επηρεάζεται συγκεκριμένη λειτουργία του ηπατοκυττάρου, που μπορεί να διαφέρει σε έκταση και βαρύτητα. Γι’ αυτό δεν πρέπει να κάνουμε περιορισμένες εξετάσεις για τη διάγνωση ηπατο- κυτταρικής βλάβης ή διαταραχής ηπατικής λειτουργίας, αλλά συνδυασμό γενικών και ειδικών εξετάσεων Με την αύξηση της διάρκειας ενός ηπατοκυτταρικού νοσήματος ή νοσήματος των χοληφόρων και με την εμφάνιση επιπλοκών οι εργαστηριακές εξετάσεις μεταβάλ- λονται και μπορεί να μην είναι διαγνωστικές Ast οξαλοξεική/ ασπαρτική, ALT πυροσταφυλική

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Συνήθως δεχόμεθα, ότι οι εργαστηριακές εξετάσεις είναι σωστές, για να είμαστε όμως σίγουροι, πρέπει να γνωρίζουμε τους παράγοντες που επηρεάζουν τις απαντήσεις του εργαστηρίου ● Συλλογή του δείγματος (χρόνος περίδεσης φλέβας, αναρρόφηση) ● Μεταφορά του δείγματος (θερμοκρασία περιβάλλοντος) ● Προετοιμασία του δείγματος ● Φύλαξη του δείγματος ● Διαδικασία της εξέτασης ● Ταυτοποίηση δείγματος

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Όμως η σωστή απάντηση μιας εργαστηριακής εξέτασης δεν επηρεά- ζεται μόνον από το εργαστήριο, αλλά και από τον εξεταζόμενο ● Παράγοντες που σχετίζονται με τον εξεταζόμενο και επηρεάζουν την αξιοπιστία της εξέτασης: ♦ Λήψη φαγητού ♦ Χρόνος λήψης του δείγματος ♦ Θέση του σώματος κατά την αιμοληψία ♦ Προηγηθείσα άσκηση ♦ Λήψη φαρμάκων ♦ Βάρος σώματος

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Τέλος μια εξέταση για να είναι αξιόπιστη και να συμβάλλει στη διάγνωση, πρέπει να πληροί τα εξής: ● Ειδικότητα ● Χαμηλό κόστος ● Ευαισθησία ● Εύκολη εκτέλεση ● Κλινική αξιοπιστία ● Μικρή ταλαιπωρία ασθενούς

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑΣ Ηπατοκυτταρική καταστροφή: [SGPT(ALT), SGOT(AST), GDH, LDH, γ-GT, B12, Σίδηρος, Ψευδάργυρος] Διαταραχή απέκκρισης: (Χολερυθρίνη, χολοχρωστικές, χολικά οξέα, Αλκαλική φωσφατάση, γ-GT, 5-NU, Χαλκός, Χοληστερόλη) Διαταραχές συνθετικής ικανότητας: (Λευκωματίνη, Παράγοντες πήξης, Αντιθρομ- βίνη ΙΙΙ, Χολινεστεράση) Διαταραχές μεταβολικών διεργασιών: (Αμμωνία, Test Γαλακτόζης) Διαταραχές βιομετατροπής (Tests: Indocyanine green, αναπνοής Aminopyrine 14C, και δέσμευσης Καφεΐνης) Μεσεγχυματική διέγερση(Αύξηση γ-σφαιρινών, Αύξηση χαλκού, Αύξηση πεπτιδίου προκολλαγόνου ΙΙΙ) Μεταβολές Ορολογικών και Ανοσολογικών εξετάσεων: (Ιογενείς Ηπατίτιδες, Αυτο- άνοσα νοσήματα, Ηπατικές Νεοπλασίες) GDH γλουταμική δεϋδρογονάση, στα μιτοχόνδρια, φτιάχνει αμμωνία μαζί με nadph, 5nu 5-nucleotidase παραγωγή από ήπαρ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Διαταραχές συνθετικής ικανότητας: ● Λευκωματίνη ● Παράγοντες πήξης ● Αντιθρομβίνη ΙΙΙ ● Χολινεστεράση

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Διαταραχές συνθετικής ικανότητας -Λευκωματίνη Η λευκωματίνη (Φ.Τ.: 3.5-5.0 gr/dl) συντίθεται στο ήπαρ ≈ 12 gr/ημ., αν και μπορεί να αυξηθεί έως 4 φορές, όταν υπάρχει απώλεια λευκωματίνης. Η ολική ποσότητα στον άνθρωπο είναι ≈ 500 gr και ο χρόνος ημισείας ζωής είναι 18-20 ημ. Σε ηπατική ανεπάρκεια (κίρρωση) η σύνθεση λευκωματίνης μειώνεται ανάλογα με την απώλεια του ηπατικού παρεγχύματος, όμως ο αυξημένος όγκος του αίματος και η παρουσία ασκίτη, μειώνουν περαιτέρω τις μετρούμενες τιμές λόγω αραίωσης. Υπό-λευκωματιναιμία μπορεί να παρατηρηθεί και σε καταστάσεις χωρίς ηπατική ανεπάρκεια , όπως σε λευκωματινουρία, σε λοιμώξεις του ήπατος, σε υποθρεψία και στην εγκυμοσύνη

ΜΕΤΡΗΣΗ ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΗΣ Σερουλοπλα-σμίνη, Απτοσφαιρί- νες, α2-μακροσφαι ρίνες Τρανσφερίνη, Πλασμινογόνο Ινωδογόνο α1 αντι- θρυψίνη, α1 όξινη γλυκοπρω- τεΐνη

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Διαταραχές συνθετικής ικανότητας –Παράγοντες Πήξης Οι παράγοντες πήξης (I, II, V, VII, IX-XIII) είναι πρωτεΐνες με σύντομο χρόνο ημισείας ζωής, οι παράγοντες:II, VII, IX, και X,όπως και οι C και S εξαρτώνται από τη βιταμίνη Κ, ενώ οι I, V, ΧΙ, XII και XIII δεν εξαρτώνται, σημειωτέων ο παράγων VIII παράγεται στο ΔΕΣ Με τον έλεγχο των παραγόντων πήξης εκτιμούμε την συνθετική ικανότητα των ηπατοκυττάρων και ως εκ τούτου είναι παθολογικός σε ηπατική ανεπάρκεια Όμως παθολογικό έλεγχο παραγόντων πήξης έχουμε και σε περιπτώσεις: αυξημένης παραγωγής ανασταλτών, παραγωγής μη δραστικών παραγόντων και σε περιπτώσεις αυξημένης κατανάλωσης λόγω π.χ. ενδαγγειακής πήξης Το ινωδογόνο σε περιπτώσεις ηπατικής φλεγμονής μπορεί να είναι αυξημένο, όμως όταν το ήπαρ εμφανίσει ηπατική ανεπάρκεια μειώνεται, ενώ ο παράγων VIII μπορεί να παραμείνει αυξημένος, λόγω ερεθισμού του ΔΕΣ από το οποίο και παράγεται

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Διαταραχές συνθετικής ικανότητας: Παράγοντες Πήξης - Αντιθρομβίνη ΙΙΙ Ο έλεγχος των παραγόντων πήξης συνήθως γίνεται με τον χρόνο προθρομβίνης (Quick) , που για την ομοιογένεια στις απαντήσεις εκφράζεται σε International Normalized Ratio (INR) και με το χρόνο μερικής θρομβοπλαστίνης (ΑPTT) Mε το Quick ελέγχουμε τον σχηματισμό θρομβίνης από την προθρομβίνη με τη συμμετοχή των παραγόντων II, VII, IX, X και με το APTT τον σχηματισμό ινώδους από το ινωδογόνο με τη δράση Ca ++ και θρομβοπλαστίνης. Η αντιθρομβίνη ΙΙΙ (α2 σφαιρίνη) επίσης παράγεται στα ηπατοκύτταρα και η δράση της αναστέλλει τους ενεργοποιημένους παράγοντες ΙΙα, ΙΧα, Χα, ΧΙα, ΧΙΙα προστα- τεύοντας τον άνθρωπο από θρομβώσεις, με την προϋπόθεση ότι οι παράγοντες ΙΙ, ΙΧ, Χ, ΧΙ, και ΧΙΙ παράγονται κανονικά

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Διαταραχές συνθετικής ικανότητας – Χολινεστεράση Η Χολινεστεράση, (ενζύμα ακετυλχολινεστεράση στα ερυθρά και ψευδοχολινεστεράση στο πλάσμα) καταλύει τη μετατροπή των νευρομεταβιβαστών ακετυλχολίνης και βουτυρυλχολίνης σε χολίνη. Παράγεται στο ριβόσωμα και το αδρό ενδοπλασματικό δίκτυο των ηπατοκυττάρων, όπου παράγεται και η λευκωμα- τίνη με τους παράγοντες πήξης, που μειώνονται σε ηπατική ανεπάρκεια Φυσιολογική τιμή χολινεστεράσης (2500-8000 U/l) αποκλείει την ηπατική ανεπάρ- κεια , ενώ τιμή < από 500 U/l την επιβεβαιώνει, με ευαισθησία της εξέτασης 88%

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Διαταραχές Μεταβολικών Διεργασιών ● Αμμωνία ● Test Γαλακτόζης

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Διαταραχές Μεταβολικών Διεργασιών – Αμμωνία Όλα τα κύτταρα του σώματός μας παράγουν αμμωνία, επίσης αμμωνία παράγεται και στο έντερο, είτε από το βλεννογόνο του εντέρου, είτε από μικρόβια που σαπρο- φυτούν στο έντερο. Ο έλεγχος των επιπέδων της αμμωνίας στο αίμα προϋποθέτει σωστή αιμοληψία και αποκλεισμό καταστάσεων, που μπορούν να προκαλέσουν αύξηση των επιπέδων της αμμωνίας, όπως θρομβοκυττάρωση ή αιμόλυση Τα επίπεδα της αμμωνίας στο αίμα έχουν ισχυρή συσχέτιση με την ικανοποιητική λειτουργία του κύκλου της ουρίας και του κετογλουταρικού οξέος (γλουταμικό σε γλουταμίνη) στο ήπαρ. Επίπεδα αμμωνίας > 150 μg/dl (Φ.Τ.: 19-80 μg/dl) συσχετί- ζονται με ηπατική ανεπάρκεια ή άμεση επικοινωνία πυλαίας και κάτω κοίλης

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Διαταραχές Μεταβολικών Διεργασιών – Test Γαλακτόζης Η γαλακτόζη, ανεξάρτητα από το εύρος της ηπατικής αιμάτωσης, μετατρέπεται στο ήπαρ σε γλυκόζη σε ποσοστό 90%. Στο ήπαρ αδρά μετατρέπονται 500-600 mg/min γαλακτόζης σε γλυκόζη. Το test γαλακτόζης συνίσταται στην ενδοφλέβια χορήγηση 0.5 gr/Kg γαλακτόζης και σε 5΄, 25΄και 45΄ μετρούμε τα επίπεδα γαλακτόζης στο αίμα, όπως και στα ούρα 5 ώρες, μετά τη χορήγηση γαλακτόζης. Εάν < 7 mg/Kg/min γαλακτόζης μετατρέ- πονται σε γλυκόζη στο ήπαρ, βάσει μετρήσεων στο αίμα, τότε έχουμε ηπατική ανεπάρκεια, που είναι σοβαρή, όταν μετατρέπονται < 4 mg/Kg/min Η αξιοπιστία τoυ test γαλακτόζης είναι υψηλή διότι, δεν επηρεάζεται από αιμόλυση, υπερλιπιδαιμία ή υπερχολερυθριναιμία, ούτε από διαταραχές της απεκκριτικής λειτουργίας του ήπατος, ενώ δεν έχει παρενέργειες

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Διαταραχές Λειτουργίας Βιομετατροπής: ● Test indocyanine green ● Test αναπνοής aminopyrine 14C ● Test δέσμευσης καφεΐνης

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Διαταραχές Λειτουργίας Βιομετατροπής – Test indocyanine green Η πράσινη ινδοκυανίνη είναι μια χρωστική απόλυτα ασφαλής και καλά ανεκτή από τον εξεταζόμενο, προσλαμβάνεται στο ήπαρ με την πρώτη δίοδο του αίματος από αυτό, δεν βιομετατρέπεται, αλλά αποβάλλεται αυτούσια από τα χοληφόρα Με το test πράσινης ινδοκυανίνης ελέγχουμε την αιμάτωση του ήπατος και την ικανότητα των ηπατοκυττάρων για πρόσληψη, μεταφορά και αποβολή ουσιών Το test δεν επηρεάζεται από αιμόλυση και από τα επίπεδα χολερυθρίνης ή λιπιδίων Χορηγούμε ταχέως 0.5 mg/Kg ενδοφλέβια, ο χρόνος ημισείας ζωής είναι 2.7΄± 0.6΄, ενώ από το άλλο χέρι λαμβάνουμε αίμα ανά 3, 5 και 9 λεπτά ελέγχοντας άμεσα τα επίπεδα της πράσινης ινδοκυανίνης σε σπεκτροφωτόμετρο. Ο χρόνος ημισείας ζωής είναι < 3.5΄, επομένως τιμές μεγαλύτερες του μισού της χορηγηθείσης ποσότητας μετά πάροδο 3.5΄ είναι παθολογικές

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Διαταραχές Λειτουργίας Βιομετατροπής – Test αναπνοής aminopyrine 14C Η αμινοπυρίνη δεσμεύεται ελάχιστα με πρωτεΐνη, ενώ μεταβολίζεται πλήρως και αποκλειστικά στο ήπαρ Μετά από ανάπαυση του εξεταζόμενου για 30΄, χορηγείται ενδοφλεβίως aminopy- rine 14C (1.5 μCu) και ακολουθούν ανά 10΄ τρία test αναπνοής. Η χορηγούμενη αμινοπυρίνη απομεθυλιώνεται στο μικροσωμιακό σύστημα του ήπατος, που μετα- τρέπει τα ραδιενεργά άτομα του άνθρακα αυτής σε 14CΟ2, που αποβάλλεται στον εκπνεόμενο αέρα, όπου και μετράται η παρουσία ραδιενεργού 14CΟ2 με το test αναπνοής. Σε ηπατική ανεπάρκεια ανιχνεύονται μειωμένα επίπεδα 14CΟ2 Το παθολογικό test αμινοπυρίνης έχει καλή συσχέτιση με τη βαρύτητα της ηπατικής ανεπάρκειας και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση της δυνατότητας των κιρρωτικών ασθενών να υποβληθούν στο stress μιας χειρουργικής επέμβασης

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Διαταραχές Λειτουργίας Βιομετατροπής – Test Καφεΐνης Όταν η καφεΐνη λαμβάνεται από το στόμα, απορροφάται πλήρως από το έντερο και περίπου το 97% αυτής μεταβολίζεται στο ήπαρ με μικροσωμιακή απομεθυλίωση. Ο χρόνος ημισείας ζωής της καφεΐνης είναι μικρότερος των 4 ωρών Στο test καφεΐνης, χορηγούνται ενδοφλεβίως 125 mg καφεΐνης και μετά από 4 ώρες μετρώνται τα επίπεδα της καφεΐνης στο αίμα, εάν τα επιπεδά της είναι υψηλότερα του μισού της χορηγηθήσης ποσότητας σημαίνει μειωμένη απομεθυλίωση αυτής, άρα ηπατική ανεπάρκεια Τα αποτελέσματα μπορεί να επηρεάζονται από το κάπνισμα, τα αντισυληπτικά και τη λήψη mexiletine (αντιαρρυθμικό – Mexitil)