Φυσιολογία της περιτοναϊκής κάθαρσης - Ενδείξεις Λ. Μορφακίδου Νοσηλεύτρια

Περιτοναϊκή κάθαρση Χρησιμοποιείται από 120.000 ασθενείς παγκοσμίως Στην Ελλάδα 763 ασθενείς – Ποσοστό 8,2%[ΥΣΕ 2009] Εισαγωγή της ΣΦΠΚ πριν από 3 δεκαετίες

Μέθοδοι υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας Αιμοκάθαρση με τεχνητό νεφρό Περιτοναϊκή κάθαρση Μεταμόσχευση νεφρού

Τι είναι περιτοναϊκή κάθαρση Περιλαμβάνει τη μεταφορά διαλυμένων ουσιών και νερού μέσω μιας «μεμβράνης», η οποία διαχωρίζει δύο διαμερίσματα που περιέχουν υγρό α) Το αίμα των τριχοειδών του περιτοναίου β) Το διάλυμα της ΠΚ

ΟΡΙΣΜΟΣ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΚΑΘΑΡΣΗΣ Περιτοναϊκή μεμβράνη Περιτοναϊκό διάλυμα Περιτοναϊκός καθετήρας 5

Περιτοναϊκή κάθαρση Συνεχής Φορητή Περιτοναϊκή κάθαρση (ΣΦΠΚ) Αυτοματοποιημένη Περιτοναϊκή κάθαρση (APD) ΣΦΠΚ: καθημερινά 4 κύκλους αλλαγής με 2 έως 2,5 lit όγκο διαλύματος και χρόνο παραμονής 4 έως 8hrs σε κάθε κύκλο APD: 3 έως 10 αλλαγές στη διάρκεια της νύχτας

ΜΟΡΦΕΣ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΚΑΘΑΡΣΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ APD ΣΥΝΕΧΗΣ ΦΟΡΗΤΗ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ CAPD ΑΥΤΟΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ APD CCPD Συνεχής Κυκλική Π.Κ. NIPD Νυχτερινή Διαλείπουσα Π.Κ. TPD Παλιρροιακή Π.Κ. CAPD APD

Συνεχής Φορητή Περιτοναϊκή Κάθαρση - CAPD Εφαρμογή από τους ασθενείς ή από συνοδό μέλος χειροκίνητα Συνεχής παρουσία διαλύματος στην περιτοναϊκή κοιλότητα Τέσσερεις αλλαγές/24ωρο (3-5) Μέσος χρόνος ολοκλήρωσης μίας αλλαγής 20-30 λεπτά Κινητήριος δύναμη – Βαρύτητα Σύστημα διπλού σάκου Υ Buoncristiani 1980 - Maiorca 1983 (Ασφάλεια στις λοιμώξεις)

Συνεχής Φορητή Περιτοναϊκή Κάθαρση - CAPD 1 2 3 3 ΕΞΑΓΩΓΗ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΜΕΝOΥ ΔΙΑΛΥΜΑΤΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΚΑΙΝΟΥΡΓΙΟΥ ΔΙΑΛΥΜΑΤΟΣ ΠΑΡΑΜΟΝΗ (ΚΑΘΑΡΣΗ) ΑΠΟΡΡΙΨΗ ΥΛΙΚΩΝ

Αυτοματοποιημένη Περιτοναϊκή Κάθαρση - APD Μεγάλη ευελιξία μεθόδου με σημαντικά κλινικά πλεονεκτήματα Καλύτερη ποιότητα ζωής Στο μηχάνημα της APD προσδιορίζονται Ιδανική μέθοδος για τους ταχείς μεταφορείς Ιδανική μέθοδος σε ασθενείς με α. Προβλήματα διαφυγής β. Κήλες γ. Οσφυαλγίες δ. Πάσχοντες από ΧΑΠ ε. Δραστήρια ή Εξαρτώμενα άτομα Συνολικός Όγκος ΠΔ Χρόνος- όγκος παραμονής ΠΔ Διάρκεια της Θεραπείας Ωσμωτικότητα ΠΔ !

Ανατομικά στοιχεία του περιτοναίου. Είναι η ορογόνος μεμβράνη που επενδύει την περιτοναϊκή κοιλότητα. Το εμβαδόν του είναι ίσο με το εμβαδόν της επιφάνειας του σώματος 1-2 m² Διαιρείται σε δύο πέταλα: - Το περισπλάχνιο - Το τοιχωματικό

Περιτοναϊκή Μεμβράνη Καλύπτει όλη την επιφάνεια της περιτοναϊκής κοιλότητας Επιφάνεια 1 – 2 m2 Μεσοθηλιακά κύτταρα Διάμεσος Ιστός Τριχοειδή αγγεία περιτοναίου ΣΠΛΑΧΝΙΚΟ ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΟ - 80% ΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΟ ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΟ - 20%

Πρότυπα περιτοναϊκής μεταφοράς Το πρότυπο των τριών πόρων: Σημαντικός ρόλος του περιτοναϊκού τριχοειδούς στη μεταφορά διαλυμένων ουσιών και νερού που πραγματοποιείται από πόρους τριών διαφορετικών μεγεθών 2) Πρότυπο κατανομής και δραστική επιφάνεια περιτοναίου

15

Κατά τη διάρκεια μιας συνεδρίας ΠΚ εξελίσσονται ταυτόχρονα τρεις διαδικασίες Η διάχυση Η υπερδιήθηση και Η απορρόφηση 16

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΚΑΘΑΡΣΗΣ ΣΩΜΑ/ΑΙΜΑ ΔΙΑΛΥΜΑ Περιτοναικη Μεμβράνη Ν Τ Γ ΝΕΡΟ ΤΟΞΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ ΓΛΥΚΟΖΗ

Φυσιολογία της περιτοναϊκής κάθαρσης Διάχυση Σε αυτό το στάδιο απομακρύνονται οι περιττές ουσίες από το αίμα. Διαχέονται ουραιμικές διαλυμένες ουσίες και κάλιο, από το αίμα των περιτοναϊκών τριχοειδών προς το διάλυμα της περιτοναϊκής κάθαρσης ενώ Η γλυκόζη, τα γαλακτικά ή τα διττανθρακικά και το ασβέστιο διαχέονται προς την αντίθετη κατεύθυνση

19

Η περιτοναϊκή διάχυση εξαρτάται από: 1)Κλίση συγκέντρωσης: Μια ουσία όπως η ουρία έχει μέγιστη κλίση συγκέντρωσης στο αίμα κατά την έναρξη του κύκλου, ενώ στο περιτοναϊκό διάλυμα είναι μηδέν και στην πορεία του κύκλου μειώνεται βαθμιαία Η συνεχιζόμενη μείωση της διάχυσης μπορεί να αντισταθμιστεί με: Συχνότερες αλλαγές (APD) Αύξηση του όγκου κάθε κύκλου αλλαγής (υψηλότερη διαφορά συγκέντρωσης για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα)

2) Δραστική επιφάνεια περιτοναίου: Όταν χρησιμοποιούνται μεγαλύτεροι όγκοι διαλύματος αξιοποιείται μεγαλύτερη επιφάνεια της περιτοναϊκής μεμβράνης 3) Μοριακό βάρος της μεταφερόμενης διαλυμένης ουσίας: Μικρό ΜΒ λ.χ. ουρία διαχέονται ταχύτερα Μεγάλο ΜΒ λ.χ. κρεατινίνη, λευκωματίνη διαχέονται βραδύτερα

Υπερδιήθηση Είναι η συνέπεια της διαφοράς ωσμωτικότητας μεταξύ του σχετικά υπέρτονου διαλύματος ΠΚ και του σχετικά υπότονου αίματος των περιτοναϊκών τριχοειδών. Αυτή η διαφορά οφείλεται στη παρουσία υψηλών τιμών γλυκόζης στο διάλυμα Δηλαδή κατά την ώσμωση απομακρύνεται το περιττό νερό από το αίμα

Η γλυκόζη που βρίσκεται στο διάλυμα ευθύνεται για τη μετακίνηση του περιττού νερού από το αίμα στο διάλυμα μέσα από το περιτόναιο

Αξιολόγηση και επιπτώσεις της περιτοναϊκής μεταφοράς Αξιολόγηση και επιπτώσεις της περιτοναϊκής μεταφοράς. Δοκιμασία περιτοναϊκής εξισορρόπησης (PET) Η περιτοναϊκή μεταφορά αξιολογείται χρησιμοποιώντας τους λόγους εξισορρόπησης μεταξύ διαλύματος και ουσιών πλάσματος για ουρία, κρεατινίνη, νάτριο κ.άα.

Αυτοί υπολογίζουν τη συνδυασμένη επίδραση της διάχυσης και της υπερδιήθησης Επηρεάζονται από: - ΜΒ της εξεταζόμενης διαλυμένης ουσίας - Διαπερατότητα και τη δραστική επιφάνεια της μεμβράνης

Οι λόγοι εξισορρόπησης υπολογίζονται με βάση την τροποποιημένη PET Μια αλλαγή με 2 lit, 2,5% Δείγματα διαλύματος στις 0,2 και 4 ώρες Δείγμα πλάσματος στις 2 ώρες Οι ασθενείς ταξινομούνται με βάση το D/P Cr στις 4 ώρες

Patient samples and PET calculation

Ασθενείς με υψηλό ρυθμό μεταφοράς (high) Ασθενείς με μέσο προς υψηλό (high-average) Ασθενείς με μέσο προς χαμηλό (low-average) Ασθενείς με χαμηλό ρυθμό μεταφοράς(low-transporters)

Ενδείξεις περιτοναϊκής κάθαρσης Θεωρητικά όλοι οι ασθενείς που χρειάζονται υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας μπορούν να ενταχθούν είτε σε ΑΚ είτε σε ΠΚ Προϋπόθεση: Ικανοποιητικό πνευματικό επίπεδο και δεξιότητες για εφαρμογή της μεθόδου και αξιολόγηση ή αντιμετώπιση των προβλημάτων

Κριτήρια ένταξης Επαρκής λειτουργικότητα της περιτοναϊκής μεμβράνης Θέληση του ασθενή Αδυναμία αγγειακής προσπέλασης Διατήρηση της υπολειμματικής νεφρικής λειτουργίας Μέθοδος εκλογής σε παιδιά Ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη

Ηλικιωμένοι ασθενείς (μείωση εμφάνισης αρρυθμιών, διατήρηση υπολειμματικής νεφρικής λειτουργίας, καλύτερο έλεγχο της ΑΠ, αποφυγή οξέων αιμοδυναμικών μεταβολών, αποφυγή μετακινήσεων σπίτι ↔ΤΝ) Ασθενείς με ΧΝΝ και συνυπάρχουσα συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή ισχαιμική νόσος του μυοκαρδίου Γεωγραφικά κριτήρια (τόπος διαμονής) Κοινωνικά κριτήρια (εργαζόμενοι ή ασθενείς που ταξιδεύουν)

Αντενδείξεις ένταξης στην περιτοναϊκή κάθαρση Ασθενείς με πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις στη κοιλιακή χώρα (συμφύσεις, εγκλωβισμός ΠΔ σε περιχαρακωμένες περιοχές) Ύπαρξη ψυχικών διαταραχών ,νοητικής υστέρησης και σωματικών αναπηριών (αδύνατη η εκπαίδευση και η εκτίμηση των προβλημάτων αβέβαιη) Κήλες (επιδείνωση και επίταση του πόνου)

Η εκκολπωμάτωση του παχέος εντέρου (κίνδυνος περιτονίτιδας) Υπέρβαροι ασθενείς που δεν έχουν υπολειμματική νεφρική λειτουργία (κίνδυνος μη επαρκής κάθαρση) Ασθενείς με μειωμένη οπτική οξύτητα ή τύφλωση (εκπαίδευση συνοδού ατόμου)

Ευχαριστώ πολύ