Medic rezident Medicina Interna SPITALUL JUDETEAN DE URGENTE ”SF. SPIRIDON” IASI SINCOPA SI NU NUMAI… DR. IFRIM SIMONA Medic rezident Medicina Interna

Motivele internarii: T.P. 71 ani, sex F, mediul rural sincopa post-mictionala dispnee de efort tuse seaca fatigabilitate edeme moderate la membrele inferioare AHC: nesemnificative APP: 65 ani - HTAE grad 3, Fibrilatie atriala cu AV medie Conditii de viata si munca: pensionara, locuieste in mediul rural Comportament fata de mediu: nefumatoare, necosumatoare de etanol, fara tratament la domiciliu

Istoric: Pacienta obeza, hipertensiva de aprox 6 ani (TAS max anamnestic 210 mmHg), cu fibrilatie atriala, necomplianta la tratament, se prezinta in urgenta pentru dispnee la efort, tuse seaca, fatigabilitate, edeme moderate la membrele inferioare, cu debut insidios de 3 saptamani, la care se asociaza o sincopa post-mictionala, fara prodrom, in ziua prezentarii.

Examenul obiectiv la internare: IMC= 32,03kg/m2 tegumente si mucoase palide, edem moderat roz- cianotic, dureros la membrele inferioare, vene varicoase predominant la membrul inferior drept; aparat respirator: FR=19r/min, SpO2= 93%, MV abolit in 2/3 inferioare hemitorace drept, matitate la percutie la acelasi nivel; aparat cardio-vascular: zgomote cardiace aritmice, AV= 120b/min,TA= 200/140 mmHg aparat digestiv: abdomen marit de volum pe seama tesutului adipos, dureros la palpare superficiala si profunda in FIS.

Diagnostic diferential al dispneei: Diagnostic de etapa: Insuficienta cardiaca globala Sindrom anemic Sincopa situationala Diagnostic diferential al dispneei: CARDIACA – ICC, TEP NEUROLOGICA – AVC, AIT PSIHIATRICA – Atac de panica, Anxietate DIVERSE – Sdr. Anemic, Stari septice

Diagnostic diferential al sincopei: Reflexa – vaso-vagala, situationala, de sinus carotidian Datorata hTA – indusa de medicamente, hipovolemie (post- hemoragie, varsaturi, diaree), disautonomie nervoasa primara si secundara (diabet, uremie) Cardiaca – bradicardie (boala de nod sinusal, tulb. de cond. a-v), tahicardie supraventriculara si ventriculara

Biochimic: Hb 7,1 g/dl (11,7-16g/dl) - BT 1,49 mg/dl (0,1-1,2 mg/dl) Ht 26% (35-47%) - BD 0,86 mg/dl (0,01-0,3 mg/dl) VEM 63 fL (78-96fL) - Chol 98 mg/dl (120-200mg/dl) CHEM 27g/dl (31-36g/dl) - TG 51 mg/dl HEM 17pg (27-35pg) - HDL 42 mg/dl (45-65mg/dl) GA 6980/mm2 - LDL 50 mg/dl GR 4100000/mm2 - Proteine totale 7,25 g/dl Tr 360000/mm2 - LDH 183U/L FL: N 69,7%, Ly 16,8%, M13%, E 0,1%, B 0,4% INR 1,29 (0,8-1,25) Re 1,51% - APTT 24,8 sec 0,90 % Fe 11 mcg/dl (50-170 mcg/dl) - CK 58U/L RA 23 mmol/l - CK-MB 13U/L - Na 142 mmol/l - VSH 12mm/1h K 4,62 mmol/l - Fibrinogen 258 mg/dl Cl 104 mmol/l - TSH 0,553 U/ml Uree 39mg/dl - FT4 1,35 ng/dl Creatinina 0,90 mg/dl - Grup A II TGO 19U/L - Rh pozitiv TGP 13U/L

Sumar de urina: - densitate 1015 - pH 5 - proteine absent - glucoza absent - corpi cetonici absent - nitriti absent - urobilinogen absent - bilirubina absent - sediment: - leucocite 2,9 μL - hematii 12,6 μL - celule epiteliale 3,6 μL - cilindri 0,38 μL - flora microbiana 13868,8 μL (0-385,8 μL) Urocultura: Bacili Gram negativi >100000 UFC/ml Escherichia coli Antibiograma: - Sensibili la: Ceftazidim, Ceftriaxon, Cotrimoxazol, Gentamicina, Ertapenem, Nitrofurantoin, Fosfomicina, Norfloxacin, Ciprofloxacin

Rx torace: Cardiomegalie ICT= 0,6. Cord cu alungirea si bombarea arcului inferior stang. Opacitate cu marginea superioara imprecis delimitata, in 2/3 inferioare hemitorace drept, cu aspect de pleurezie in cantitate mare. Pleuro-pulmonar stang cu aspect normal. Ekg: Fibrilatie atriala cu FCM 110/min. AQRS +15°. Progresie lenta a undei R in V1-V4. Ecocardiografia: VD 41mm, VS 42 mm, AD 42/41 mm, AS 44/42 mm, SIV 13 mm, PPVS 12 mm. Calcificare de inel valvular mitral. Regurgitare tricuspidiana gr II. Regurgitare mitrala gr II. Ao 26 mm, ateromatoasa. VCI nedilatata, cu colaps inspirator prezent. FE 50%. Fina lama de lichid pericardic aprox 5 mm. Concluzii: HVS. Aorta ateromatoasa. Calcificare de IMP.

In urgenta s-a efectuat CT toracic: Absenta leziunilor sugestive pentru tromboembolism pulmonar. Obs. Insuficienta cardiaca moderat-severa. Hipertrofie concentrica a VS. Cavitati atriale marite de volum. Calcificari pe topografia valvei mitrale. Calcificari ateromatozice la nivelul arterei coronare stangi si aortei toracice. Fina lama de lichid intrapericardic cu grosime max de 10 mm, vizibila adiacent peretelui inferior al VD. Pleurezie bilaterala in cantitate medie-mare pe dreapta (85 mm) si mica pe partea stanga (12 mm).

In acest context, s-a efectuat toracocenteza exploratorie si evacuatorie (1000 ml lichid sero-citrin clar) biochimic (proteine 2,51g/dl, LDH 78U/L, pH 7,3), citologic (celularitate extrem de redusa, reactia Rivalta pozitiva, cateva celule mezoteliale normale morfologic si foarte rare hematii), bacteriologic (ex. direct- coloratia Gram- rare hematii, foarte rare celule mezoteliale; culturi- absenta BAAR si a anaerobilor). Criteriile Light: Proteine pleurale 2,51g/dl Proteine pleurale/proteine serice 0,34g/dl TRANSUDAT LDH pleural/LDH seric 0,42 u/l

Ecografia abdominala: Ficat cu dimensiuni si structura normale, colecist nedilatat, fara calculi; Splina omogena; RD, RS in limite normale; Pancreas nevizualizabil; VU in repletie.

Ecografie Doppler venos membrul inferior drept: Vena safena magna vizibila pe toata lungimea ei, compresibila, fara tromboza. Crosa venei safene permeabila. Vena femurala, vena poplitee, trunchiul tibio-peronier si vena tibiala posterioara pana in 1/3 medie compresibile, cu semnal Doppler spontan si la manevrele de compresiune, fara semne de tromboza. Vena tibiala posterioara nevizualizabila in 1/3 inferioara datorita profunzimii. Edem al tesutului celular superficial la nivelul gambei. Dilatari varicoase ale venelor superficiale pe fata antero-interna a gambei, cu diametrul de pana la 4 mm.

Testul hemocult nu s-a putut efectua datorita necooperarii pacientei. Consultul gastroenterologic si colonoscopia a obiectivat: Multipli polipi: polipi sesili cu diametrul de 1cm la 15 cm (biopsie) si respectiv la 20 cm de marginea anala, polip sesil cu diam. 0,5 cm la 30 cm de m.a. (biopsie), polip polip sesil de 1,5 cm la 45 cm de m.a., polip sesil de 0,5 cm la 70 cm de m.a. (biopsie). La nivelul unghiului splenic al colonului, la 90 cm de marginea anala, o formatiune vegetanta, ulcerata, cu dezvoltare in virola, stenozanta (biopsie), cu obstructia incompleta a lumenului, fara sa permita depasirea cu endoscopul. Concluzie: Neoplasm de colon la nivelul unghiului splenic. Polipi colonici multipli. Recomandare: consult chirurgical.

Consult chirurgical: Abdomen fara probleme de urgenta chirurgicala in momentul examinarii. Tuseu rectal - materii fecale de culoare si consistenta normala. Opiniaza pentru colectomie stanga a neoplasmului de colon.

Diagnostic pozitiv: INSUFICIENTA CARDIACA CRONICA CLASA II NYHA FIBRILATIE ATRIALA PERMANENTA HIPERTENSIUNE ARTERIALA ESENTIALA GRAD 3 RISC ADITIONAL INALT NEOPLASM DE COLON UNGHI SPLENIC POLIPOZA COLONICA ANEMIE FERIPRIVA INSUFICIENTA VENOASA CRONICA CLASA III CEAP SINCOPA REFLEXA SITUATIONALA REGURGITARE MITRALA GRAD II REGURGITARE TRICUSPIDIANA GRAD II INFECTIE URINARA CU ESCHERICHIA COLI OBEZITATE GRAD I

Conduita terapeutica: In urgenta: - repaus la pat; - monitorizare ecg; - Furosemid 20 mg 1f i.v., Spironolactona 50 mg p.o, Captopril 25mg s.l., Nitroglicerina 5γ/kgc/min in p.i.v., Carvedilol 3,125mg x2/zi; - Hb =7,1g/dl – fara tratament anticoagulant; - scaderea TA =130/70 mmHg si FCM= 97b/min in decurs de 2 ore; Ulterior: - Furosemid 40 mg 1cp la 2 zile p.o., Spironolactona 50 mg/zi, Indapamid 1,5 mg/zi - Enalapril 5 mg/zi - Carvedilol 6,25 mg 1/2 cp x2/zi - Controloc 40 mg 1fl/zi - Hidroxid de fier (III)-sucrozat: Venofer 100 mg/5ml 1f/zi - Ciprofloxacina 500 mg 1cp la 12 ore

Evolutie: - lent favorabila cu ameliorarea semnelor si simptomelor de IC; - controlul AV a FiA; - mentinerea TA in limite normale pe parcursul internarii cu valori intre 145-120/95-60 mmHg; - nu a mai prezentat sincopa: - cresterea Hb de la 7,1g/dl la 8,7 g/dl.

Recomandari la domiciliu: - limitarea activitatii fizice la 4-6 ore/zi, alternand activitatea cu repausul; - evitarea stresului, a frigului si a umezelii; - asigurarea unui climat familial protectiv; - regim igieno-dietetic hiposodat, hipocaloric, normoglucidic; - contentie cu ciorapi elastici; - scadere ponderala progresiva pana la greutatea ideala;

- tratament cu: Furosemid 40 mg 1cp/zi, Spironolactona 25 mg 1cp/zi dimineata, Enalapril 5mg/zi seara, Carvedilol 6,25 mg 1cp x2/zi, Sorbifer 1cp x2/zi pana la normalizarea valorilor Hb apoi inca 3 luni; - repetarea uroculturii dupa 14 zile; - pacienta are indicatie de interventie chirurgicala pentru care se va adresa clinicii de chirurgie generala in vederea stabilirii conduitei terapeutice de specialitate.

Particularitatea cazului: Pacienta varstnica, nefumatoare, fara antecedente heredo-colaterale neoplazice, la care anemia (cu efect hiperkinetic) si aritmia (care perturba hemodinamica), au precipitat aparitia IC, moment in care a fost identificata neoplazia, cu prognostic si speranta de viata rezervate.

Va multumesc!