ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ: ΛΕΜΦΩΜΑ HODGKIN (Hodgkin’s Lymphoma / Hodgkin’s Disease) Υπεύθυνος Καθηγητής: Τσαταλάς Κωνσταντίνος Καθηγητής Αιματολογίας Ντζιοβάρα Άννα-Μαρία Φοιτήτρια 6ου έτους Α’ Παθολογική Κλινική Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης ΑΧΕΠΑ Ακαδημαϊκό Έτος 2014-2015

Τι αποκαλούμε με τον όρο «λέμφωμα» ; Τα λεμφώματα είναι κακοήθη νεοπλάσματα του λεμφικού ιστού. Προσβάλλουν κατά κανόνα τους λεμφαδένες. Εντάσσονται στην ευρύτερη κατηγορία των λεμφοϋπερπλαστικών νοσημάτων ( μαζί με τη ΧΛΛ και το πολλαπλούν μυέλωμα). Στην πλειοψηφία τους είναι Β-προέλευσης. Κατηγορίες λεμφωμάτων: Λεμφώματα Hodgkin (Hodgkin’s Lymphomas / Hodgkin’s Disease ) HL Μη Hodgkin Λεμφώματα (Non-Hodgkin’s Lymphomas) NHL

Επιδημιολογία HL: Από το σύνολο των νεοπλασματικών νοσημάτων αποτελεί το 1% Από το σύνολο των λεμφωμάτων εκπροσωπεί το 30% Μέσος όρος ετήσιας επίπτωσης: 3 συμβάματα ανά 100.000 πληθυσμού Χαρακτηριστική δικόρυφη καμπύλη κατανομής συχνότητας: Peak 1-> 15-34 έτη Peak 2-> 50 έτη

Ιστολογική κατάταξη HL (WHO,2008): Οζώδης λεμφοεπικρατών τύπος ( 5%) NLP-HL Κλασσικό HL ( 95%)

Ποια είναι τα κοινά χαρακτηριστικά των διαφόρων τύπων HL ; Προσβολή λεμφαδένων ( ιδίως τραχηλικών) Νέοι ενήλικες στην πλειονότητα των περιπτώσεων (peak 1 καμπύλης κατανομής) Ιστολογική εικόνα: μικρός αριθμός (1-2% του συνόλου των κυτταρικών στοιχείων του λεμφαδένα) διάσπαρτων ευμεγέθων νεοπλασματικών κυττάρων Reed-Sternberg ή παραλλαγών αυτών (κύτταρα Hodgkin) εν μέσω άφθονων μη νεοπλασματικών κυττάρων

Τα κύτταρα RS και οι παραλλαγές τους είναι Α. Οζώδης λεμφοεπικρατών τύπος Οζώδες πρότυπο ανάπτυξης Μονοκλωνικός Β νεοπλασματικός πληθυσμός Μορφολογία τύπου “pop-corn” Χαρακτηριστικός ανοσοφαινότυπος CD45+, CD15-, CD30- Καλή πρόγνωση 90% 5-ετής επιβίωση Τα κύτταρα RS και οι παραλλαγές τους είναι CD30/CD15+ και CD45-.

Β. Κλασσικό HL λέμφωμα Τύπος οζώδους σκλήρυνσης Όζοι περιβάλλονται από ινώδη συνδετικό ιστό Κύτταρα-παραλλαγές των κλασσικών RS: κενοτοπιώδη (“lacunar RS cells”) Λεμφαδενοπάθεια με εντόπιση στο μεσοθωράκιο (80% περιπτώσεων) + στάδιο ΙΙ της νόσου κατά Ann Arbor

Τύπος μικτής κυτταροβρίθειας RS κύτταρα σε περιβάλλον φλεγμονώδους αντίδρασης -> διαταραχή αρχιτεκτονικής λεμφαδένα Β-συμπτωματολογία + στάδια ΙΙΙ-ΙV της νόσου κατά Ann Arbor

Τύπος λεμφοκυτταρικής υπεροχής Οζώδες αρχιτεκτονικό πρότυπο παρουσία διάσπαρτων μικρών Β λεμφοκυττάρων Μονοπυρηνικά Hodgkin κύτταρα ( εντός του εκπτυγμένου μανδύα των λεμφοζιδίων) Τα κύτταρα Hodgkin αποτελούν μoνοπύρηνες παραλλαγές των τυπικών διπύρηνων κυττάρων RS

Λεμφοπενικός τύπος Συνήθως συνυπάρχει με HIV λοίμωξη Άφθονα νεοπλασματικά κύτταρα RS Οπισθοπεριτοναϊκή/ενδοκοιλιακή λεμφαδενοπάθεια συχνά Διήθηση μυελού οστών 80% ασθενών παρουσιάζονται με Β-συμπτωματολογία Κακή πρόγνωση <20% 5-ετής επιβίωση

Αιτιολογία-Παθογένεια HL : Πιθανοί αιτιολογικοί παράγοντες που σχετίζονται με την ανάπτυξη της νόσου: Προηγηθείσα EBV λοίμωξη ( ο ιός EBV έχει ανιχνευθεί στο ~40% των περιστατικών κλασσικού λεμφώματος Hodgkin) Μεταλλάξεις στο γονίδιο της αντι-αποπτωτικής πρωτείνης bcl-2 Γονιδιακές ανακατατάξεις στα γονίδια των ανοσοσφαιρινών (Β-κλωνική προέλευση HL)

Σταδιοποίηση Ann Abor/ Τροποποίηση Cotswolds: Στάδιο Περιγραφή Ι Προσβολή μιας λεμφαδενικής περιοχής ή λεμφικού οργάνου (σπλήνας, θύμος, κ.λπ.) ή μιας εξωλεμφαδενικής περιοχής [ΙΕ] ΙΙ Προσβολή δύο ή περισσότερων λεμφαδενικών περιοχών στην ίδια πλευρά του διαφράγματος ή εντοπισμένη προσβολή μιας εξωλεμφαδενικής περιοχής και λεμφαδένων στην ίδια πλευρά του διαφράγματος [ΙΙΕ] ΙΙΙ Προσβολή λεμφαδενικών περιοχών ή λεμφικών οργάνων σε αμφότερες τις πλευρές του διαφράγματος, που μπορεί να συνοδεύεται από προσβολή του σπληνός [ΙΙΙS] , εντοπισμένη περιοχική προσβολή μιας εξωλεμφαδενικής περιοχής [ΙΙΙΕ] ή και των δύο [ΙΙΙSE]. IV Διάχυτη ή εκτεταμένη προσβολή ενός ή περισσότερων εξωλεμφαδενικών ιστών ή οργάνων, με ή χωρίς συνοδό λεμφαδενική προσβολή Συμβολισμοί εφαρμόσιμοι σε όλα τα στάδια Α Απουσία συμπτωμάτων Β Παρουσία Β-συμπτωματολογίας Ε Προσβολή εξωλεμφαδενικής περιοχής

Σύγκριση κλινικής εικόνας και εντόπισης HL και NHL : Hodgkin Λεμφώματα Νon-Hodgkin Λεμφώματα Προσβολή λεμφαδένων κατά μήκος κεντρικού άξονα σώματος (τραχηλικοί/υπερκλείδιοι >80%) Οποιαδήποτε λεμφαδενική θέση εντόπισης είναι πιθανή Προσβολή σπληνός ~20-30% Προσβολή σπληνός πολύ συχνή στα χαμηλής κακοήθειας λεμφώματα Προσβολή ήπατος μόνο εφόσον συνυπάρχει προσβολή σπληνός Προσβολή ήπατος +/- προσβολή σπληνός Εξωλεμφαδενικές εντοπίσεις εξαιρετικά σπάνιες Πολύ πιθανή η εξωλεμφαδενική νόσος Σπάνια η διήθηση μυελού των οστών (< 5%) 40-50% των NHL διηθούν τον μυελό Σπάνια προσβολή δακτυλίου Waldeyer, ΓΕΣ, δέρματος, ΚΝΣ Συχνή εντόπιση στα εν λόγω όργανα

Διογκωμένοι (εβδομάδες έως μήνες) Κλινικοεργαστηριακά ευρήματα: Λεμφαδένες: Ανώδυνοι Σκληροί Καθηλωμένοι Διογκωμένοι (εβδομάδες έως μήνες) Τρόπος εκδήλωσης-παρουσίασης Συχνότητα Ασυμπτωματική διόγκωση κλινικά ψηλαφητών λεμφαδένων (τραχηλικών/υπερκλείδιων) 65% Διόγκωση κλινικά ψηλαφητών λεμφαδένων με παρουσία Β-συμπτωματολογίας 30% Παρατεινόμενο εμπύρετο ή άλλα Β-συμπτώματα ή/και γενικευμένος κνησμός απουσία κλινικά ψηλαφητών λεμφαδένων 3% Βήχας, δύσπνοια στην κόπωση <2% Τυχαίο εύρημα διογκωμένων λεμφαδένων στο μεσοθωράκιο σε Α/α θώρακος

Β-συμπτωματολογία = ο γενικός συμβολισμός της παρουσίας γενικών συμπτωμάτων σε ασθενείς με HL Πυρετός Pel-Ebstein Πυρετός>38°C (max τιμές 40-41°C τις νυχτερινές ώρες- μείωση μέχρι απυρεξίας ή υποθερμίας πρώτες πρωινές ώρες ) χωρίς συνοδό λοίμωξη (εμπύρετο αγνώστου αιτιολογίας) Διαστήματα πυρετού διάρκειας 1 εβδομάδος, εναλλασσόμενα με διαστήματα απυρεξίας ίσης διάρκειας Παρατηρούνται στο 30-40% των ασθενών με HL, συχνότερα δε σε ασθενείς με προχωρημένο στάδιο νόσου

Κυκλικός πυρετός στο λέμφωμα Hodgkin (Pel-Ebstein πυρετός)

Νυχτερινές εφιδρώσεις Έντονες ( ο ασθενής αναγκάζεται να αλλάξει εσώρουχα, ενίοτε και κλινοσκεπάσματα κατά τη διάρκεια του νυχτερινού ύπνου) Απώλεια βάρους>10% ΒΣ εντός 6 μηνών

Εργαστηριακά ευρήματα Συχνότητα Στάδια ΙΑ, ΙΙΑ Στάδια ΙΒ, ΙΙΒ, ΙΙΙ, ΙV Εργαστηριακά ευρήματα Συχνότητα Αναιμία ( <13g/dl Α <11.5 g/dl Θ) 16% 60% Λευκοκυττάρωση (>10χ10^9 /L) 34% 54% Λεμφοκυτταροπενία (<1.5χ10^9/L) 28% 40% ΤΚΕ >50 23% 68% Αύξηση LDH 15% Αύξηση β2-μικροσφαιρίνης (>2.4mg/L) 49% Εωσινοφιλία (>0.7χ10^9/L) 5% 11%

Διαγνωστικές μέθοδοι για την κλινική σταδιοποίηση: Απαραίτητες Ιστορικό & φυσική εξέταση Βιοψία λεμφαδένα Πλήρης αιματολογικός & βιοχημικός έλεγχος Ορολογικός έλεγχος (ΗΒsAg, anti-HCV, anti-HIV) Α/α θώρακος (F+P) CT τραχήλου & θώρακα CT άνω & κάτω κοιλίας ΟΜΒ

Προαιρετικές PET-CT Επί ενδείξεως ECHO ήπατος/σπληνός MRI θώρακος/κοιλίας Βιοψία ήπατος Σπινθηρογράφημα οστών Α/α οστών CT οστικών μορίων MRI οστικών μορίων/μυελού των οστών

Θεραπεία HL: Αρχικά στάδια νόσου ( I & IIA κατά Ann Arbor) ΧΜΘ + ΑΚΘ Συνιστάται: 4 χ ABVD + ΑΚΘ ( σε πρόσφατες μελέτες: αρκούν 2 χ ABVD/ δοσολογία ασφαλέστερη για αιματολογική και μη τοξικότητα ) Νεότερα δεδομένα: 2 x AVD + 30 Gy ΑΚΘ-ΠΠ (περαιτέρω διερεύνηση)

Β. Ενδιάμεσα στάδια νόσου ( ΙΙΒ κατά Ann Arbor) ΧΜΘ + ΑΚΘ Συνιστάται: 6 χ ABVD + ΑΚΘ-ΠΠ (προσβεβλημένου πεδίου) ( 4 χ ABVD + 30 Gy ΑΚΘ-ΠΠ σε ασθενείς χωρίς Β-συμπτώματα που ανταποκρίνονται ταχέως στη ΧΜΘ ή ασθενείς με 1-2 δυσμενείς παράγοντες κινδύνου)

Προχωρημένα στάδια νόσου ( ΙΙΙ & ΙV κατά Ann Arbor) ΧΜΘ +/- ΑΚΘ Συνιστάται: ABVD +/- ΑΚΘ ή BEACOPP-escalated (πιθανή θεραπεία εκλογής για νεαρούς ασθενείς με προχωρημένη νόσο? Χορήγηση BEACOPPesc ΑΠΑΓΟΡΕΥΤΙΚΗ σε >60 ετών λόγω θνητότητας ~17% από τοξική δράση)

*O ορισμός της πλήρους ύφεσης της νόσου έχει τροποποιηθεί, ώστε να απαιτείται πλέον αρνητικό PET-Scan ανεξάρτητα από την τυχόν παρουσία μετρητής υπολειμματικής βλάβης/βλαβών. Σενάριο #1: ΧΜΘ + ΑΚΘ + PET scan(-) Πολύ καλή πρόγνωση (υποτροπή P=5% στην 5ετία) Σενάριο #2: ΧΜΘ+ ΑΚΘ + PET scan(+) Αυξημένη P υποτροπής ( 40 Gy ΑΚΘ )

Θεραπεία διάσωσης ( ΧΜΘ 2ης γραμμής) ICE, IEV, IGEV, ΜΙΝΕ, IVOx * Πρωτοπαθώς ανθεκτικό/ υποτροπιάζον HL DHAP, ESHAP, ASHAP Θεραπεία διάσωσης ( ΧΜΘ 2ης γραμμής) ICE, IEV, IGEV, ΜΙΝΕ, IVOx GDP, GEM-P ΑΑΚ (συλλογή αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων) ΜΘ (μεγαθεραπεία/μυελοαφανιστική χημειοθεραπεία) + ΜΑΚ (αυτόλογη μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων) Προγνωστικοί παράγοντες : Διάρκεια της 1ης ύφεσης ( υποτροπή εντός 12 μηνών από το τέλος αρχικής θεραπείας αποτελεί τεκμηριωμένο δυσμενή προγνωστικό παράγοντα) Χημειοευαισθησία στη θεραπεία διάσωσης Εξωλεμφαδενική νόσος Προχωρημένο κλινικό στάδιο (ΙΙΙ ή ΙV) στην υποτροπή

Μακροπρόθεσμες επιπλοκές της θεραπείας : Οξεία Μυελογενής Λευχαιμία NHL Ca μαστού Βπαθείς κακοήθειες Ca πνευμόνων Μελάνωμα Μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο Στεφανιαία νόσος Υποθυρεοειδισμός Υπογονιμότητα

Νεότερες θεραπευτικές προσεγγίσεις Ο υποδοχέας CD30 ως θεραπευτικός στόχος: ADC (Antibody-Drug Conjugate) brentuximab vedotin (SGN35) που στοχεύει την πρωτεΐνη CD30 με ένα συνδεδεμένο με φάρμακο αντι-CD30 αντίσωμα έδωσε σημαντικά κλινικά αποτελέσματα με ποσοστά ανταπόκρισης που κυμαίνονται από 74% ως 85% Εμποδίζει τον πολλαπλασιασμό του νεοπλασματικού κυττάρου Επεκτείνει την κυτταροτοξικότητα σε φλεγμονώδη κύτταρα που το περιβάλλουν

Follow up : Ιστορικό + Κλινική εξέταση + Βασικός εργαστηριακός έλεγχος CT θώρακος + άνω/κάτω κοιλίας Για τα πρώτα 2 έτη: ανά 3μηνο 3ο-5ο έτος: ανά 6μηνο Ετησίως στη συνέχεια Για τα πρώτα 3 έτη: ανά 6μηνο 4ο-5ο έτος: ετησίως Α/α θώρακος ετησίως στη συνέχεια

PET-CT scan Ο ρόλος του PET-scan στον καθορισμό της πρόγνωσης: (+) PET-2 ( μετά 2χ ABVD ): Ο ισχυρότερος δυσμενής προγνωστικός παράγων για το HL προχωρημένων σταδίων 95% 2ετής επιβίωση ελεύθερης νόσου σε (-) PET-2 15% 2ετής επιβίωση ελεύθερης νόσου σε (+) PET-2 Η κλινική υπεροχή της PET/CT έναντι της CT έγκειται στην καλύτερη αρνητική προβλεπτική της αξία για την έκβαση των ασθενών μετά από θεραπεία.

Πρώιμη ανίχνευση όψιμων επιπλοκών ΧΜΘ: ΑΚΘ τραχήλου/ανώτερου μεσοθωρακίου ΑΚΘ μεσοθωρακίου/ μασχαλιαίας χώρας Διακοπή καπνίσματος (π.κ Ca πνεύμονα) Αντιγριπικός εμβολιασμός Επανεμβολιασμός έναντι πνευμονιοκόκκου στα 5 έτη επί σπληνεκτομής/ΑΚΘ σπληνός Ετήσια παρακολούθηση για ενδεχόμενο υποθυρεοειδισμού Ετήσια μαστογραφία (MRI μαστογραφία εάν <30 έτη) με έναρξη 8-10 έτη μετά ΑΚΘ Μηνιαία αυτοεξέταση/ Ετήσια εξέταση μαστού από ειδικό

Πρόγνωση HL: IPS (International Prognostic Score) για προχωρημένα στάδια (ΙΙΙ & IV): Παράγοντες κινδύνου Αλβουμίνη ορού < 4g/L Hb <10.5g/dL Άρρεν φύλο Στάδιο IV κατά Ann Arbor Ηλικία >45 έτη WBC >15χ10^9/L Λεμφοκύτταρα <0.6χ10^9/L B. Πρόγνωση Παράγοντες κινδύνου (n) 5ετής επιβίωση ελεύθερη εξέλιξης νόσου Συνολική 5ετής επιβίωση 84 89 1 77 90 2 67 81 3 60 78 4 51 61 >5 42 56

Αδρή Προγνωστική Ταξινόμηση Ερευνητικές ομάδες GHSG & EORTC για περιορισμένα στάδια ( αρχικά & ενδιάμεσα στάδια): GHSG EORTC Παράγοντες κινδύνου α. ≥3 λεμφαδενικές περιοχές β. Α+ΤΚΕ ≥50 ή Β+ΤΚΕ ≥30 γ. Ογκώδης νόσος μεσοθωρακίου (δ≥0.33) δ. Ε-νόσος α. ≥4 λεμφαδενικές περιοχές γ. Ογκώδης νόσος μεσοθωρακίου (δ≥0.35) δ. Ηλικία ≥50 Αδρή Προγνωστική Ταξινόμηση Αρχικά στάδια Ι, ΙΙ χωρίς π.κ. Ενδιάμεσα στάδια Ι, ΙΙΑ & ≥1 π.κ. ΙΙΒ & π.κ. α ή/& β Ι, ΙΙ & ≥1 π.κ. Προχωρημένα στάδια ΙΙΒ & π.κ.γ ή/& δ ΙΙΙ, IV III, IV

*Νεότερα δεδομένα: ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Ορός/Πλάσμα Ανοσοϊστοχημεία Δείκτες επιφανείας κυττάρων HRS sCD30, sCD8 CD15, CD20, Τ- δείκτες, MAL Κυτταροκίνες, Χημειοκίνες & υποδοχείς τους sIL-10, sIL2-R, sIL-1RA sIL-6, sIL-7, sIL-8, TNF-α, p55, p75, TARC IL-6 Μόρια προσκόλλησης sICAM-1, sVCAM-1 Μόρια κυτταρικού κύκλου p53 Ki-67, PCNA, p27kip1, p53,MDM2, pRb Μόρια εμπλεκόμενα στην απόπτωση bcl-2, ενεργός κασπάση-3 Μικροπεριβάλλον Μακροφάγα: CD68, CD163 Ρυθμιστικά Τ-λεμφο: FOXP3+ Κυτταροτοξικά Τ-λεμφο: TIA-1+ Ενεργοποιημένα κυτταροτοξικά Τ-λεμφο: Granzyme B+ Β-λεμφο και πλασματοκυτταροειδή δενδριτικά κύτταρα, bcl-11A+ Διάφορα β2-μικροσφαιρίνη LMP-1, EBER1/2, aCTLs

ΔΔ HL: EBV HIV CMV Αντιδραστική Toxoplasma gondii Νόσος εξ ονύχων γαλής (Bartonella Henselae) ΡΑ λεμφαδενική ΣΕΛ Αντίδραση στην φαινυντοίνη/καρβαμαζεπίνη υπερπλασία

Περιγραφή περίπτωσης ασθενούς: Ασθενής (άρρεν) ηλικίας 20 ετών προσέρχεται στα ΤΕΠ με αναφερόμενο εμπύρετο από μηνός έως 38.5°C ( 2-3 πυρετικά κύματα ανά 24ωρο συνοδευόμενα από έντονη εφίδρωση) αναφερόμενη ανορεξία, καταβολή δυνάμεων αναφερόμενη απώλεια βάρους ~3-4 kg σε έδαφος 1 μηνός αναφερόμενο άλγος εντοπιζόμενο στο πρόσθιο μεσοθωράκιο, συσφιγκτικού-πιεστικού χαρακτήρα *Σε πρόσφατη CT θώρακος που διενεργήθηκε σε ιδιωτικό διαγνωστικό κέντρο: «Παρουσία πολλαπλών διογκωμένων λεμφαδένων στο ανώτερο μεσοθωράκιο (παρατραχειακά ΔΕ&ΑΡ)»

Ατομικό αναμνηστικό Όχι κάπνισμα. Κοινωνικός πότης. Δεν αναφέρονται γνωστές αλλεργίες. Οικογενειακό αναμνηστικό Ελεύθερο Κλινική εξέταση Κ/Σ: S1, S2 ρυθμικοί, ευκρινείς. Απουσία ακουστών καρδιακών φυσημάτων Γ/Σ: ΜΑΕ κοιλία. Ήπαρ+ σπλήνας αψηλάφητα Α/Σ: αναπνευστικό ψιθύρισμα ομότιμο-κ.φ άμφω Στοματική κοιλότητα: απουσία παθολογικών ευρημάτων ΔΕΝ ψηλαφώνται περιφερικοί λεμφαδένες

Απόφαση για εισαγωγή του ασθενούς και περαιτέρω διερεύνηση Εργαστηριακός έλεγχος κατά την ημέρα εισαγωγής: Hb 13.2 g/dL LDH 256 Ht 40.9 % CRP 7.5 RBC 5.16 x 10^9/L Αλβουμίνη 3.87g/L MCV 79.3 Fe 42 μg/dL MCH 25.6 Φερριτίνη 521ng/mL MCHC 32 B12 628 pg/mL WBC 14.3 x 10^9/L NEUTR 11.2 x10^9/L LYMPH 2.3 x10^9/L MONO 0.6 x10^9/L PLT 450.000 TKE 76

Ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών: Ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων ορού: αύξηση των κλασμάτων των α1 και α2 σφαιρινών χωρίς παρουσία μονοκλωνικού αντισώματος Ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών: IgG 1310 mg/Dl IgM 201 mg/dL IgA 201 mg/dL HIV αρνητικός (-) Anti-HCV αρνητικός (-) HbsAg αρνητικός (-) Anti-Hbs 32.1 (+) Anti-Hbc αρνητικός (-) CMV : IgG 171(+) IgM αρνητικό (-) EBV : IgG 47.2 (+) IgM αρνητικό (-) Τοχο : IgG αρνητικό IgM αρνητικό (-)

Διενέργεια μεσοθωρακοσκόπησης 3 ημέρες μετά την εισαγωγή λόγω αιτιόμενου μεσοθωρακικού άλγους. Πόρισμα: λεμφαδενοπάθεια μεσοθωρακίου. ΜΗ διαγνωστικό δείγμα («Τα μορφολογικά & ανοσοϊστοχημικά ευρήματα δεν μπορούν να στηρίξουν διάγνωση λεμφώματος στο παρόν εξετασθέν υλικό. Πρόκειται προφανώς για αλλοιώσεις αντιδραστικής λεμφαδενίτιδας») Εξιτήριο ασθενούς & παρακολούθηση

Ένα μήνα μετά την πρώτη ημερομηνία προσέλευσης: ψηλαφητό μόρφωμα (ΑΡ) υπερκλείδια δ~0.2-0.3 cm , ανώδυνο Διενέργεια βιοψίας Πόρισμα: « Οι χρώσεις για CD30 και CD15 ανέδειξαν μικρό αριθμό θετικών ευμεγεθών νεοπλασματικών κυττάρων που συνηγορούν υπέρ της παρουσίας λεμφώματος Ηodgkin» Εκ νέου εισαγωγή του ασθενούς

2 ημέρες αργότερα ο ασθενής αναφέρει έντονη καταβολή δυνάμεων, διάχυτες μυαλγίες & αναφερόμενο εμπύρετο έως 39°C. Κλινικά, ψηλαφητός τραχηλικός λεμφαδένας (ΑΡ) δ~1.5 cm, ήπια επώδυνος με την πίεση, σαφώς περιγεγραμμένος με αναφερόμενη ταχεία αύξηση του μεγέθους του εντός μιας εβδομάδας. Προγραμματίζεται CT θώρακα + κοιλίας & βιοψία του τραχηλικού λεμφαδένα.

Πόρισμα βιοψίας: « Ο λεμφαδένας διατηρεί εν μέρει την αρχιτεκτονική δομή & εμφανίζει καλά αφοριζόμενο ευμεγέθη όζο αποτελούμενο από λεμφοκοκκιωματώδη ιστό. Μεταξύ άφθονων ηωσινόφιλων, πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων και λιγότερων σε αριθμό πλασματοκυττάρων παρατηρούνται πολυάριθμα ευμεγέθη νεοπλασματικά λεμφοειδή κύτταρα που έχουν χαρακτήρες κυττάρων Hodgkin και της σειράς των γιγαντοκυττάρων Reed-Sternberg. Ανοσοϊστοχημικός έλεγχος: βρέθηκε ο κάτωθι ανοσοφαινότυπος CD30+, CD15+, PAX5+, OCT2+, CD45-, CD20-, CD45RA-, CD79a-, CD45RO-, CD3-, EMA-, ALK1-, LMP1- » Πόρισμα CT θώρακα: « Παρουσία πολλαπλών διογκωμένων λεμφαδένων μεσοθωρακίου. Ο μεγαλύτερος δ=2.5 cm. Μασχαλιαία λεμφαδενοπάθεια (ΑΡ) δ=2.8cm» Πόρισμα CT άνω/κάτω κοιλίας: « Παρουσία διογκωμένων παρααορτικών λεμφαδένων max διαμέτρου 12mm»

Διάγνωση: Hodgkin Λέμφωμα τύπου οζώδους σκλήρυνσης Διενέργεια ΟΜΒ : Ήπιες δυσπλασίες ερυθράς σειράς χωρίς εικόνα διήθησης του μυελού (αρνητικές χρώσεις για CD30 & CD15). Διάγνωση: Hodgkin Λέμφωμα τύπου οζώδους σκλήρυνσης Σταδιοποίηση νόσου: Στάδιο ΙΙΙΒ κατά Ann Arbor #1 σε συχνότητα Όζοι περιβαλλόμενοι από ινώδη συνδετικό ιστό 80% λεμφαδενοπάθεια με εντόπιση στο μεσοθωράκιο

Πρόγνωση νόσου: IPS 2 ( άρρεν φύλο + αλβουμίνη ορού <4g/L (3.87g/L) άρα 67% 5ετής επιβίωση ελεύθερης νόσου & 81% συνολική 5ετής ογκώδης νόσος μεσοθωρακίου(δ>0.33) GHSG: 3 π.κ(+) Β + ΤΚΕ ≥30 (=76) ≥3 λεμφαδενικές εντοπίσεις (τραχ, μεσοθ, παρααορτ, μασχαλ) μεσοθωρακίου(δ>0.35) EORTC: 3 π.κ(+) Β + ΤΚΕ ≥30 ≥4 λεμφαδενικές εντοπίσεις Προχωρημένο στάδιο

Κατάθεση σπέρματος προηγήθηκε της έναρξης ΧΜΘ Απόφαση για έναρξη ΧΜΘ με το σχήμα ABVD Doxorubicin 43 mg Bleomycin 15 mg 6 θεραπευτικοί κύκλοι ( 6χ ABVD) Vinblastine 10 mg Dacarbazine 635 mg *Υποστηρικτική αγωγή: Αυξητικός παράγων των WBCs (G-CSF) (Lonquex/Lipegfilgrastim) λόγω επεισοδίων εμπύρετης ουδετεροπενίας (ANC:700-800/μL) Ζyloric/Allopurinol Granisetron λόγω επεισοδίων ναυτίας Κατάθεση σπέρματος προηγήθηκε της έναρξης ΧΜΘ

Με την ολοκλήρωση του IV κύκλου έγινε επανέλεγχος CT τραχήλου-θώρακα: «Σαφής βελτίωση με μείωση του μεγέθους των λεμφαδένων στο μεσοθωράκιο» Με το πέρας των 6 κύκλων έγινε εκ νέου CT θώρακος-άνω/κάτω κοιλίας: «Δεν αναγνωρίζονται διογκωμένοι μεσοθωρακικοί & μασχαλιαίοι λεμφαδένες. Δεν παρατηρούνται λεμφαδένες παθολογικού μεγέθους στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο ή αλλού στην κοιλιά» Παραπομπή για PET-CT (εκτίμηση ανταπόκρισης στη θεραπεία)

Βιβλιογραφικές αναφορές: Εσωτερική Παθολογία 4η έκδοση. Συγγραφική ομάδα τομέα Παθολογίας του Ιατρικού Τμήματος , Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης. University Studio Press 2012 Harrison’s Principles of Internal Medicine 19th edition. Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J. McGraw-Hill Education 2015 Λέμφωμα Hodgkin. Haema 2012; 3(3). Ελληνική Αιματολογική Εταιρεία. ISSN: 1792-7110 A prognostic score for advanced Hodgkin's disease. International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin's Disease. Hasenclever D, Diehl V. N Engl J Med. 1998 ;339(21):1506-14. PMID: 9819449 https://www.med-ed.virginia.edu/courses/path/innes/wcd/hodgkin.cfm http://docplayer.gr/1505750-Therapeytika-protokolla-horigisis-himeiotherapeytikon-farmakon-se-astheneis-me-neoplasmatika-nosimata.html

Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας!