ΔΙΑΛΕΞΗ 6 ΚΑΤΑΚΛΙΣΕΙΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ

Έλκος από πίεση Είναι ένα τοπικό τραύμα στο δέρμα και / ή στους υποκείμενους ιστούς, συνήθως πάνω σε κάποιο οστικό έπαρμα ως αποτέλεσμα πίεσης ή πίεσης σε συνδυασμό με δυνάμεις διάτμησης ή/και τριβής (National Pressure Ulcer Advisor Panel) [NPUAP], 2007

Πρόκληση έλκους από πίεση Η άσκηση πίεσης στα μαλακά μόρια παρεμποδίζει την αιμάτωση των ιστών· εάν η άσκηση πίεσης συνεχιστεί για μεγάλο χρονικό διάστημα τότε ο ιστός νεκρώνεται λόγω της έλλειψης αιμάτωσης ή αλλιώς λόγω ισχαιμίας. Ισχαιμία αναπτύσσεται όταν η πίεση που ασκείται στο δέρμα είναι μεγαλύτερη από την πίεση που επικρατεί στο εσωτερικό των αγγείων με αποτέλεσμα τα αγγεία να καταστρέφονται και να σταματά η αιματική ροή στους ιστούς. Αρχικά, η ισχαιμία γίνεται ορατή από την αλλαγή στο χρώμα του δέρματος (ερυθρό) Εάν υπάρχει συνεχιζόμενη άσκηση πίεσης, τότε οι ιστοί θα συνεχίσουν να καταστρέφονται ανάλογα πάντα και με την γενική κατάσταση υγείας του ασθενή. Εάν ο ασθενής δεν ανακουφιστεί από την πίεση τότε μπορεί να προκληθεί ανεπανόρθωτη βλάβη στους ιστούς

Άλλοι παράγοντες ανάπτυξης έλκους από πίεση Ακράτεια ούρων, οι δυνάμεις τριβής ή διάτμησης, η ακινησία, η απώλεια αισθητηριακής αντίληψης, το επίπεδο δραστηριότητας και η κακή θρέψη, συμβάλλουν σε μεγάλο βαθμό στην ανάπτυξη ελκών από πίεση Η υγρασία και η παρουσία αμμωνίας λόγω ακράτειας ούρων καθιστούν το δέρμα πολύ πιο ευάλωτο Η τριβή, που αποτελεί την μηχανική δύναμη που αναπτύσσεται μεταξύ δύο επιφανειών που κινούνται η μια πάνω στην άλλη, προκαλεί βλάβες στην επιφάνεια του δέρματος, όπως είναι οι φλύκταινες

Τρέχουσες Τάσεις της Τεκμηριωμένης Πρακτικής Αξιολογήστε τον κίνδυνο στους ασθενείς που εισάγονται σε δομές παροχής φροντίδας υγείας και επαναλάβετε σε τακτική προγραμματισμένη βάση κάθε φορά που υπάρχει κάποια μεταβολή στην κατάσταση υγείας του ασθενή. Με βάση την τελική βαθμολογία στην κλίμακα Braden, ο ασθενής μπορεί να κατηγοριοποιηθεί με βάση τις παρακάτω κατηγορίες: 16 έως 18 ήπιου κινδύνου, 13 έως 14 μέτριου κινδύνου και κάτω από 9 υψηλού κινδύνου (Braden and Bergstrom, 1994) Χρησιμοποιήστε τις βαθμολογίες για να σχεδιάσετε ένα πλάνο φροντίδας το οποίο θα ελαχιστοποιήσει τους εντοπισμένους παράγοντες κινδύνου, λαμβάνοντας υπ’ όψιν ταυτόχρονα και τους προσωπικούς παράγοντες κινδύνου που θέτουν κάθε ασθενή ξεχωριστά σε κίνδυνο

Σχέδιο θεραπείας Θα πρέπει να περιλαμβάνει την εξάλειψη ή ελαχιστοποίηση των παραγόντων που ευθύνονται για την ανάπτυξη των ελκών. Το υγρό περιβάλλον σε ένα τραύμα συμβάλλει στην ανάπτυξη νέου ιστού. Εάν το τραύμα έχει νεκρό ιστό, θα πρέπει να επιλέξετε μια τοπική φροντίδα = στην απομάκρυνση του απονεκρωμένου ιστού από το τραύμα Οι ασθενείς με έλκη θεραπεύονται πιο γρήγορα όταν θρέφονται επαρκώς και σωστά, καθώς επίσης και όταν θέτουν υπό έλεγχο διάφορες παθολογικές καταστάσεις, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και οι καρδιαγγειακές και αναπνευστικές παθήσεις

Πολιτισμικές προεκτάσεις (1/2) Ασθενείς με έλκη από πίεση επηρεάζουν την ζωή τους σε σωματικό, συναισθηματικό, πνευματικό και κοινωνικό επίπεδο Η παρουσία ενός έλκους από πίεση αυξάνει την παραμονή του ασθενή στο νοσοκομείο = παρατεταμένη θεραπεία Προτού σχεδιάσετε το πλάνο φροντίδας ενός ασθενή με έλκος από πίεση, λάβετε υπ’ όψιν πολιτισμικά θέματα όπως το χρώμα του δέρματος, θέματα που σχετίζονται με την εκπαίδευση του ασθενή , την ανάγκη ενός φροντιστή ιδίου φύλου, καθώς επίσης και την κοινωνική επίπτωση των ελκών από πίεση. Όταν παρέχετε φροντίδα για τα έλκη, θυμηθείτε ότι σε κάποιους πολιτισμούς οι τρίχες θεωρείται ότι έχουν ιδιαίτερη αξία = δεν θα πρέπει να ξυρίζονται Εάν το ξύρισμα θεωρηθεί απολύτως απαραίτητο για την επούλωση ενός τραύματος, τότε πιθανόν να χρειαστείτε την βοήθεια της οικογένειας του ασθενή ή ενός ειδικού στα πολιτιστικά θέματα

Πολιτισμικές προεκτάσεις (2/2) Όταν εκπαιδεύετε έναν ασθενή και χρησιμοποιείτε έντυπο υλικό, αναλογιστείτε τη γλώσσα που ομιλεί ή την ικανότητα ανάγνωσης τους. Συχνά η αρχική χρήση των εικόνων με λεζάντες μπορεί να βοηθήσει εάν οι ικανότητες ανάγνωσης είναι επαρκείς και συνεπώς ο ασθενής να μπορέσει να εκπαιδευτεί από το υλικό. Η ολιστική αξιολόγηση ενός ασθενή συμπεριλαμβάνει για παράδειγμα το κατά πόσο το έλκος μπορεί να επηρεάσει την κοινωνική κατάσταση του ασθενή ή το κατά πόσο ένα τραύμα μπορεί να εμποδίσει την κοινωνική προσαρμογή του. Τέλος, η παρουσία ενός έλκους μπορεί να προκαλέσει πόνο και επακόλουθη αναπηρία, γεγονός το οποίο επηρεάζει την δυναμική μιας οικογένειας

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΔΕΞΙΟΤΗΤΩΝ Αξιολογήστε τακτικά τον ασθενή για τυχόν κίνδυνο ανάπτυξης ελκών από πίεση Επιλέξτε και χρησιμοποιήστε εργαλεία αξιολόγησης κινδύνου (οι κλίμακες Braden και Norton θεωρούνται ότι έχουν τη μεγαλύτερη κλινική εγκυρότητα) Αξιολογήστε τον κίνδυνο από τον αρχικό προγραμματισμό της φροντίδας του ασθενή Αξιολογήστε το δέρμα τουλάχιστον μια φορά την ημέρα Καταγράψτε τα σημεία πίεσης, τεκμηριώστε τα αποτελέσματα

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΔΕΞΙΟΤΗΤΩΝ Φροντίστε για την ανακατανομή του ποσοστού και της διάρκειας της πίεσης Αλλάξτε συχνά την θέση του ασθενή (ανά 1 με 2 ώρες) Μελέτες αποδεικνύουν ότι η ισχαιμία των ιστών ξεκινά μετά από 1 ως 2 ώρες από την στιγμή εφαρμογής της πίεσης Ειδικά κρεβάτια, στρώματα και καλύμματα αναδιανέμουν την πίεση μεταξύ διαφόρων εξαρτημένων σημείων του σώματος Χρησιμοποιήσετε ειδικό μαξιλάρι κατά το χρονικό διάστημα που βρίσκονται καθιστοί σε καρέκλα

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΔΕΞΙΟΤΗΤΩΝ Καθαρίστε το συντομότερο δυνατόν τους ασθενείς που υποφέρουν από ακράτεια κοπράνων και ούρων Χρησιμοποιήστε ανασηκωμένα σεντόνια όταν αλλάζετε την θέση στον ασθενή καθώς αυτό θα μειώσει την τριβή μεταξύ του δέρματος και των σεντονιών του κρεβατιού. Η επαρκής και σωστή θρέψη είναι ιδιαίτερα σημαντική για την πρόληψη και την θεραπεία των ελκών . Ένα διαιτολόγιο πλούσιο σε πρωτεΐνες, θερμίδες, βιταμίνες και ιχνοστοιχεία συμβάλλει στην καλή διατήρηση των ιστών και προάγει την επούλωση. Εάν ένας ασθενής αναπτύξει έλκος από πίεση, αξιολογήστε ανά τακτά χρονικά διαστήματα το έλκος και προσδιορίστε την πορεία επούλωσής του

Αναγνωρίστε τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των ασθενών που μπορεί να αποτελούν παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης έλκους από πίεση Παράλυση ή ακινητοποίηση Απώλεια αισθητικότη-τας Διαταραχές κυκλοφορίας (σακχαρώδης διαβήτης) Πυρετός Αναιμία Υποσιτισμός Ακράτεια Βαριά νάρκωση και αναισθησία Ηλικία Αφυδάτωση Οίδημα Προϋπάρχον έλκος από πίεση Ιστορικό έλκους πίεσης

Εκτιμήστε την κατάσταση του δέρματος του ασθενή ιδιαίτερα στις περιοχές άσκησης πίεσης

Στάδια κατακλίσεων Στάδιο Ι: Παρατεταμένη ερυθρότητα μιας δερματικής περιοχής μετά την ανακούφισή της από την πίεση. Σημαντικοί δείκτες της εκτίμησης του δέρματος είναι η εμφάνιση: θερμότητας, οιδήματος, σκληρότητας (έλλειψη ελαστικότητας) Στάδιο ΙΙ: Λύση της συνέχειας της επιδερμίδας και του δέρματος. Το έλκος είναι επιφανειακό και εμφανίζεται με τη μορφή εκδοράς ή φυσαλίδας ή ως αβαθής κρατήρας Στάδιο ΙΙΙ: Πλήρης καταστροφή του δέρματος που επεκτείνεται έως τον υποδόριο και τον λιπώδη ιστό. Το έλκος εμφανίζεται ως βαθύς κρατήρας με ή χωρίς εκκρίσεις (εξίδρωμα). Επίσης μπορεί να περιέχει νεκρωμένους ιστούς Στάδιο IV: Πλήρης καταστροφή του δέρματος/ υποδόριου/λιπώδους ιστού, που επεκτείνεται έως τον μυϊκό ιστό, τους τένοντες, τα οστά και τις αρθρώσεις. Το έλκος εμφανίζεται ως βαθύς κρατήρας με ή χωρίς εκκρίσεις (εξίδρωμα). Μπορεί να περιέχει νεκρωμένους ιστούς

Εκτίμηση - Ενέργειες Ερευνήστε για αποχρωματισμό: δέρματος (ερυθρότητα σε λευκούς ασθενείς, σκούρο χρώμα σε έγχρωμους ασθενείς), υφή του δέρματος (χαλαρή ή σταθερή) Ελέγξτε για ωχρότητα ή στικτή εμφάνιση του δέρματος Εντοπίστε ενδεχόμενες διαφορές στην θερμοκρασία του δέρματος (κρύο ή θερμό )

Αξιολογήστε την ύπαρξη επιπρόσθετων περιοχών άσκησης πίεσης: Ρώθωνες: Ρινογαστρικός καθετήρας Γλώσσα και χείλη: Στοματοφαρυγγικός αεραγωγός, ενδοτραχειακός σωλήνας Αυτιά: Ρινική κάνουλα παροχής οξυγόνου, μαξιλάρι Σωλήνες παροχέτευσης Παροχέτευση τραύματος Ουροκαθετήρας Foley Ορθοπεδικά εξαρτήματα και βοηθήματα τοποθέτησης 

Εκτίμηση - Ενέργειες  Προσοχή: Ελέγξτε καλά το δέρμα κάτω και περιμετρικά από τις ορθοπεδικές συσκευές ή εφαρμογές όπως το περιαυχένιο κολάρο, ή γύψινος επίδεσμος ή ο νάρθηκας. Καταγράψτε ενδεχόμενες εκδορές ή θερμότητα στις περιοχές που μπορεί να δημιουργηθεί τριβή μεταξύ του δέρματος και των συσκευών Παρατηρήστε ποιες θέσεις προτιμά περισσότερο ο ασθενής όταν βρίσκεται στο κρεβάτι ή σε καρέκλα Εκτιμήστε την διάθεση συνεργασίας του ασθενή και αν είναι πρόθυμος να θέσει σε εφαρμογή το πρόγραμμα αλλαγής θέσεων Εκτιμήστε τις γνώσεις του ασθενή και του ατόμου που τον φροντίζει σχετικά με του κινδύνους ανάπτυξης έλκους από πίεση

Φροντίδα δέρματος Φυσιολογικά, η επούλωση τραύματος επέρχεται με τον ίδιο τρόπο σε όλους τους ασθενείς Η επούλωση τραύματος είναι περίπλοκη και περιλαμβάνει μια σειρά φυσιολογικών διεργασιών μεταξύ των κυττάρων και των ιστών. Η τοποθεσία, η σοβαρότητα και η έκταση του τραυματισμού, και η στοιβάδα ή στοιβάδες ιστών που εμπλέκονται επηρεάζουν την διεργασία επούλωσης του τραύματος Καθώς καθαρίζετε ένα τραύμα, χρησιμοποιήστε σχολαστική υγιεινή χεριών και κατάλληλες διαδικασίες για τον έλεγχο των λοιμώξεων πριν και μετά την αφαίρεση του ακάθαρτου επιθέματος

Φάσεις επούλωσης του τραύματος 1. Φάση αιμόστασης Τα αιμοφόρα αγγεία συσπώνται και οι παράγοντες πήξης ενεργοποιούν τις οδούς πήξης για να σταματήσει η αιμορραγία. 2. Φλεγμονώδης φάση Τα λευκοκύτταρα φτάνουν στην περιοχή του τραύματος και αρχίζουν τον καθαρισμό του. Τα μακροφάγα (τύπος λευκών κυττάρων) ξεκινούν να ρυθμίζουν την επιδιόρθωση του τραύματος. 3. Φάση πολλαπλασιασμού Ξεκινά η επιθηλιοποίηση (η κατασκευή νέας επιδερμίδας). Συντίθεται το κολλαγόνο και αρχίζει να παρέχει δομική ακεραιότητα στο τραύμα. 4. Φάση αναδιαμόρφωσης Η εξωτερική εμφάνιση ενός τραύματος χωρίς επιπλοκή θα είναι μια υγιής ουλή.

Παράγοντες που επηρεάζουν την επούλωση του τραύματος Αιμάτωση των ιστών και οξυγόνωση Διατροφική κατάσταση Λοίμωξη Σακχαρώδης διαβήτης Θεραπεία με κορτικοστεροειδή Χημειοθεραπεία και ακτινοβολία Ηλικία Στρες – ψυχολογικό και σωματικό Ανοσοκαταστολή Συστηματικές παθήσεις που επηρεάζουν την κατάσταση υγείας όπως νεφρική ή ηπατική νόσος, σήψη, καρκίνος Αιμοποιητικές διαταραχές

Παράμετροι που λαμβάνονται υπόψιν στην εκτίμηση του τραύματος Τοποθεσία (ανατομική θέση του τραύματος στο σώμα) Τύπος τραύματος (αιτιολογία του τραύματος) Έκταση του εμπλεκόμενου ιστού (χόριο, επιδερμίδα) Τύπος και ποσοστό ιστού στον πυθμένα του τραύματος (περιγράψτε τον τύπο του ιστού –κοκκιώδης, νεκρωμένος, εσχάρα και την έκταση του) Μέγεθος τραύματος (πλάτος, μήκος, βάθος) Εξίδρωμα τραύματος (ποσότητα, χρώμα, σύσταση) Παρουσία οσμής (παρουσία ή απουσία οσμής) Περιοχή γύρω από το τραύμα (εκτιμήστε το χρώμα, τη θερμοκρασία και την ακεραιότητα του δέρματος)

Κλίμακα αξιολόγησης τραυμάτων

Οδηγός μέτρησης

Κλίμακα αξιολόγησης BATES-JENSEN

Αφαίρεση Ραμμάτων και Συρραπτικών Τα ράμματα και τα συρραπτικά αφαιρούνται γενικά μέσα σε 7 έως 10 μέρες μετά το χειρουργείο αν η επούλωση είναι επαρκής Τα συρμάτινα ράμματα συνήθως παραμένουν στη θέση τους για 14 έως 21 μέρες Τα ράμματα διατίθενται σε διάφορα μεγέθη και είναι απορροφήσιμα ή μη απορροφήσιμα Τα συρραπτικά είναι σύρματα από ανοξείδωτο ατσάλι Η θέση της τομής ορισμένες φορές περιορίζει τη χρήση τους, επειδή πρέπει να υπάρχει επαρκής απόσταση μεταξύ του δέρματος και των υποκείμενων δομών

Αιτιολόγηση Καθορίζει την ανάγκη παροχής φροντίδας Ο ασθενής αδυνατεί να αλλάζει θέση από μόνος του Σε απώλεια αισθητικότητας = ο ασθενής δεν νιώθει δυσφορία Μειώνει την αιμάτωση των στιβάδων της επιδερμίδας Αυξάνει τις μεταβολικές ανάγκες των ιστών Τα μειωμένα επίπεδα αιμοσφαιρίνης = μειώνει το οξυγόνο Ανεπαρκής θρέψη οδηγεί σε απώλεια βάρους και μυϊκή ατροφία Το δέρμα εκτίθεται σε υγρό περιβάλλον που περιλαμβάνει μικρόβια Ο ασθενής δεν βρίσκεται σε εγρήγορση Τα βρέφη και τα πολύ μικρά παιδιά βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο Καταλήγει στη μείωση της ελαστικότητας του δέρματος και την διόγκωση Οι οιδηματώδεις ιστοί έχουν μειωμένη αντοχή στην πίεση Περιορίζει τις διαθέσιμες επιφάνειες για αλλαγή θέσης σώματος Η ελαστικότητα του δέρματος κυμαίνεται στο 80%.

Νοσηλευτικές Διαγνώσεις Ανεπάρκεια γνώσεων σχετιζόμενη με την πρόληψη των ελκών από πίεση Μη ισορροπημένη διατροφή σχετιζόμενη με τη λήψη λιγότερων θρεπτικών συστατικών από ό,τι έχει ανάγκη ο οργανισμός Διαταραγμένη σωματική κινητικότητα Διαταραγμένη ακεραιότητα του δέρματος Αναποτελεσματική αιμάτωση ιστών Κίνδυνος διαταραχής ακεραιότητας του δέρματος

Εφαρμογή Εφαρμόστε τις κατευθυντήριες οδηγίες πρόληψης Κλείστε την πόρτα του δωματίου ή τραβήξτε το παραβάν Εάν ο ασθενής έχει ανοιχτά αιμορραγικά τραύματα, χρησιμοποιήστε καθαρά γάντια Βοηθήστε τον ασθενή να αλλάζει διάφορες θέσεις. Τοποθετήστε τον στις ακόλουθες θέσεις: Ύπτια , Πρηνής, Πλάγια στις 30 μοίρες

Εφαρμογή Προσοχή: Όταν αλλάζετε θέση σε έναν ασθενή, παρατηρήστε για αποχρωματισμό του δέρματος σε περιοχές που βρίσκονταν υπό πίεση Στους ανοιχτόχρωμους ασθενείς αναμένετε ερυθρότητα από το αρχικό ερύθημα Οι έγχρωμοι ασθενείς δεν έχουν δέρμα το οποίο να «λευκάζει» και για αυτό η διαφορά φαίνεται καλύτερα σε σύγκριση με τους γειτονικούς ιστούς Αποφύγετε την χρήση λαμπών φθορισμού καθώς προσδίδουν μια μπλε απόχρωση στον δέρμα γεγονός, το οποίο μπορεί να σας οδηγήσει σε λανθασμένη αξιολόγηση του χρώματος του δέρματος

Εφαρμογή Ψηλαφίστε τις περιοχές του δέρματος με μεταβολή του χρώματος (λευκό κατά την ψηλάφηση ή κόκκιν0 ή έχει αλλοιωμένο χρώμα) Το ερύθημα το οποίο δεν λευκάζει ή η μεταβολή στην θερμοκρασία του δέρματος μπορεί να είναι σημαντικοί προγνωστικοί δείκτες δημιουργίας έλκους από πίεση 1ου σταδίου Αποφύγετε τις μαλάξεις και την εντριβή σε περιοχές που παρουσιάζουν ερυθρότητα ή αλλοίωση του χρώματος Κατά την τοποθέτηση του ασθενή στο κρεβάτι διατηρήστε την πλάτη του κρεβατιού σε γωνία 30 μοιρών ή χαμηλώστε το εάν η κατάσταση του ασθενή το επιτρέπει

Επισημάνσεις Εκπαίδευσης Συζητήστε τη μέθοδο θεραπείας και προσδιορίστε τα άτομα που θα αναλάβουν την φροντίδα Συζητήστε τη διαδικασία επούλωσης του τραύματος Συζητήστε με τον ασθενή την αντίληψη που έχει για το πρόβλημα Αναγνωρίστε τα σημεία και συμπτώματα και στάδιο του έλκους Ανατρέξτε στις κατευθυντήριες οδηγίες πρόληψης Συζητήστε τις εναλλακτικές επιλογές για την διατήρηση της σωστής θρέψης

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ