Διαταραχές της Αιμόστασης (Πήξης) ΔΗΜΟΚΡΙΤΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΡΑΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Διαταραχές της Αιμόστασης (Πήξης) Παθοφυσιολογία Γ’ έτους – Ε’ εξαμήνου σπουδών Δημήτριος Μαργαρίτης Αιματολόγος Αν. Καθηγητής Δ.Π.Θ

Τι είναι Αιμόσταση ? Οι κυτταρικές και βιοχημικές διαδικασίες- αντιδράσεις οι οποίες αποσκοπούν : 1) Στον περιορισμό και το σταμάτημα της αιμορραγίας 2) Στην αποκατάσταση της βατότητας του αγγείου και κατ΄ επέκταση της κυκλοφορίας του αίματος 3) Στην διατήρηση της ροή του αίματος εντός των αγγείων (κυκλοφορικό σύστημα)

Πρωτογενής και δευτερογενής αιμόσταση ινωδόλυσης

Φάσεις της αιμόστασης Αγγειακή Αιμοπεταλιακή πρωτογενής αιμόσταση Αιμοπεταλιακή πρωτογενής αιμόσταση (αιμοπετάλια και κύτταρα του αίματος) Πήξη δευτερογενής αιμόσταση (παράγοντες της πήξης) Ινωδόλυση Κυτταρική φάση Φάση των διαλυτών παραγόντων 4

Πρωτογενής αιμόσταση Λευκός αιμοπεταλιακός θρόμβος (αιμοπετάλια και ινώδες)

Λευκός αιμοπεταλιακός θρόμβος (αιμοπετάλια και ινώδες)

Περιορισμός της Επέκτασης του Αιμοπεταλιακού Θρόμβου Ο αιμοπεταλιακός θρόμβος δεν επεκτείνεται πέρα από το κατεστραμμένο επιθήλιο Τα υγιή ενδοθηλιακά κύτταρα συνθέτουν και απελευθερώνουν προστακυκλίνη (προσταγλανδίνη, PGI2): αναστολέας της συσσώρευσης αιμοπεταλίων μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ), αναστολέας ενεργοποίησης & συσσώρευσης αιμοπεταλίων

Κλινικές εκδηλώσεις διαταραχών Πρωτογενούς Αιμόστασης Κλινικές εκδηλώσεις διαταραχών Πρωτογενούς Αιμόστασης (αριθμός / λειτουργία αιμοπεταλίων, vWF, ακεραιότητα αγγείων) Πετέχειες/Εκχυμώσεις Βραχείες αιμορραγίες σε σημεία φλεβοκέντησης Αιματώματα (σπάνια)

Εργαστηριακή διερεύνηση διαταραχών Πρωτογενούς Αιμόστασης Χρόνος ροής ( φ.τ 3-10 λεπτά ) Ειδικές συσκευές : PFA-100 (ανάλυση της λειτουργίας των αιμοπεταλίων) Ερμηνεία : χρόνος παρατεταμένος σε θρομβοκυτταροπενία- πάθεια, νόσος Von Willebrand (vWD) Προσδιορισμός (ποσοτικός/ποιοτικός του παράγοντα vWD) Ερμηνεία: vWD ή διαταραχή της λειτουργίας του νόσος Von Willebrand

Δευτερογενής αιμόσταση Δευτερογενής αιμόσταση Από Δ. Λουκόπουλος 2015

Ερυθρός θρόμβος Ερυθρά αιμοσφαίρια Θρόμβος υπενδοθήλιο ενδοθήλιο αιμοπετάλιο σε ηρεμία ενεργοποιημένο αιμοπετάλιο κολλαγόνο

Αιμόσταση Χ,V θρομβίνη ινική Ιστικός παράγοντας VII Ενδογενής οδός (Εξωγενής οδός) Ενδογενής οδός Χ,V (προθρομβινάση) προθρομβίνη θρομβίνη ινωδογόνο ινική

Παράγοντες της πήξης Είναι διαφόρων ειδών Οι περισσότεροι είναι προένζυμα (ζυμογόνα) Κυκλοφορούν σε ανενεργό μορφή στο πλάσμα Παράγονται στο ήπαρ Μετατρέπονται σε πρωτεάσεις όταν ενεργοποιηθούν (από μια αλυσίδα σε δυο αλυσίδες Α και Β) Ονομάζονται πρωτεάσεις της σερίνης (σε καταλυτικό σημείο έχουν σερίνη) Ενεργοποιούνται <δίκην χειμάρρου> ( The cascade theory of blood coagulation) Αριθμούνται από το 1-13 με λατινικούς αριθμούς και οι ενεργοποιημένοι συμβολίζονται με (Xa) Μερικοί παράγοντες εξαρτώνται από την βιταμίνη Κ ( II, VII, IX, X, C, S )

Παράγοντες της πήξης του αίματος

Αιμόσταση -ινωδόλυση

Ινωδόλυση Από Δ. Λουκόπουλος 2015

Αιμορραγία Θρόμβωση (Θρομβοφιλική διάθεση) (Αιμορραγική διάθεση) Διαταραχές της Αιμόστασης Αιμορραγία Θρόμβωση (Θρομβοφιλική διάθεση) (Αιμορραγική διάθεση) 17

Αιμορραγική διάθεση Αιμορραγική διάθεση είναι η αποτυχία των φυσιολογικών μηχανισμών της αιμόστασης να ελέγξουν την αιμορραγία συνέπεια κάποιας αιματολογικής διαταραχής Αιμορραγία είναι η διαφυγή αίματος από τις αρτηρίες, τις φλέβες ή τα τριχοειδή αγγεία.

Αιμορραγική διαταραχή Αιμορραγική διάθεση μπορεί να προέλθει από διαταραχές σε οποιοδήποτε από τα στάδια της αιμόστασης (πρωτογενής, δευτερογενής και ινωδόλυση) και μπορεί να αφορά σε διαταραχές (α) των αγγείων, (β) του αριθμού και της λειτουργικότητας των ΑΜΠ, (γ) του μηχανισμού της πήξης. (δ) της ινωδόλυσης

Κλινικές εκδηλώσεις στην αιμορραγική διάθεση Πορφύρα Πετέχιες Εκχυμώσεις Αιματώματα Αίμαρθρα Αιμορραγία μετά από τραύμα ή χειρουργική επέμβαση

Αιμορραγία τραυματική βλάβη, υποκείμενη παθολογική κατάσταση, ή συνδυασμό. - εκδορά, αιμάτωμα ,τεμαχισμός, τομή, διάτρηση, μώλωπες, σύνθλιψη, βαλλιστικό τραύμα - ενδοτειχωματική βλάβη,ενδοαγγειακή βλάβη, εξωαγγειακή βλάβη αιματέμεσης, αιμόπτυσης αιματοχεσία, αιματουρία ενδοκρανιακή αιμορραγία ενδοεγκεφαλική αιμορραγία εγκεφαλική αιμορραγία υπαραχνοειδής αιμορραγία πνευμονική αιμορραγία κολπική αιμορραγία μετά τον τοκετό γαστρορραγία εντερορραγία

Διαταραχές που προκαλούν αιμορραγία I την παραγωγή ή λειτουργία ενός ή περισσοτέρων την παραγωγή ή λειτουργία ενός ή περισσοτέρων    Βασικός σκοπός της Αιμόστασης είναι  Βασικός σκοπός της Αιμόστασης είναι αιμορραγία μπορεί να αφορούν αιμορραγία μπορεί να αφορούν Παρεμπόδιση της αιμο Παρεμπόδιση της αιμο       Οι υποκείμενες διαταραχές που προκαλούν Οι υποκείμενες διαταραχές που προκαλούν την δομή των αγγείων την δομή των αγγείων την σταθερότητα και ακεραιότητα του σχηματισθέντος την δομή των αγγείων την παραγωγή ή λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων την παραγωγή ή λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων την δομή των αγγείων την σταθερότητα και ακεραιότητα του σχηματισθέντος περισσοτέρων παραγόντων πήξεως θρόμβου περισσοτέρων παραγόντων πήξεως θρόμβου την παραγωγή ή λειτουργία ενός ή περισσοτέρων την σταθερότητα και ακεραιότητα του σχηματισθέντος την παραγωγή ή λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων την παραγωγή ή λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων την παραγωγή ή λειτουργία ενός ή περισσοτέρων την σταθερότητα και ακεραιότητα του σχηματισθέντος θρόμβου θρόμβου περισσοτέρων παραγόντων πήξεως περισσοτέρων παραγόντων πήξεως αιμορραγία μπορεί να αφορούν αιμορραγία μπορεί να αφορούν : : : : : : : : Διαταραχές που προκαλούν αιμορραγία I Αγγειακές διαταραχές Θρομβοκυτταρoπενία (θρομβοπενία) Διαταραχή στη παραγωγή ή λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων Διαταραχή στη παραγωγή ή λειτουργία ενός ή περισσότερων παραγόντων της πήξης Ανάπτυξη ανασταλτών έναντι ενός ή περισσοτέρων παραγώγων της πήξης Η σταθερότητα και ακεραιότητα του σχηματισθέντος θρόμβου παραγόντων πήξεως παραγόντων πήξεως παραγόντων πήξεως παραγόντων πήξεως την ανάπτυξη αντισωμάτων (ανασταλτών) έναντι ενός ή την ανάπτυξη αντισωμάτων (ανασταλτών) έναντι ενός ή την ανάπτυξη αντισωμάτων (ανασταλτών) έναντι ενός ή την ανάπτυξη αντισωμάτων (ανασταλτών) έναντι ενός ή  

Διαταραχές που προκαλούν αιμορραγία II Κληρονομικές Επίκτητες

Αγγειακές αιμορραγικές διαταραχές Κληρονομικές 1) Κληρονομική αιμορραγική τηλαγγειακτασία (Randu- Osler) 2) διαταραχές του κολλαγόνου 3) Γιγαντιαίο σηραγγώδες αιμαγγείωμα

Αγγειακές αιμορραγικές διαταραχές Επίκτητες 1) Εύκολος μωλωπισμός 2) Γεροντική πορφύρα 3) Πορφύρα που συνοδεύει λοιμώξεις 4) Πορφύρα Henoch-Schonlein 5) Πορφύρα από κορτικοειδή 6) Σκορβούτο

πορφύρα Είναι η αιμορραγική διάθεση του δέρματος και των βλεννογόνων η οποία εμφανίζεται αυτόματα ή μετά από ασήμαντη κάκωση Παρατηρείται όταν υπάρχει 1) βλάβη του τοιχώματος των αγγείων 2) ελαττωμένος αριθμός αιμοπεταλίων 3) Πρόβλημα στον μηχανισμό της πήξης του αίματος

Αιμοπετάλια στο περιφερικό αίμα

Αιμοπετάλια

Η δομή των αιμοπεταλίων Η δομή των αιμοπεταλίων αποτελείται από: Κυτταρική μεμβράνη Μιτοχόνδρια Κοκκία Κυτταροσκελετός

Κληρονομικές διαταραχές που προκαλούν αιμορραγία Από διαταραχές των αιμοπεταλίων Προσκόλληση Γίνεται μέσω γλυκοπρωτεϊνών (GP) vWF, GPIb-XI-V,GPIa/IIa (Σύνδρομο Bernard-Soulier έλλειψη της διαταραχές προσκόλλησης των αιμοπεταλίων) Συγκόλληση GPIIb/IIIa Θρομβασθένεια (νόσος Glanzmann έλλειψη της διαταραχές της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων) Νόσοι των κενών αποθηκών Σύνδρομο φαιού αιμοπεταλίου (λειτουργική βλάβη των κοκκίων α ή δ )

Επίκτητες διαταραχές που προκαλούν αιμορραγία Επίκτητες διαταραχές που προκαλούν αιμορραγία Από αιμοπετάλια - Θρομβοπενία Ελάττωση παραγωγής Συγγενής μείωση /έλλειψη μεγακαρυοκυττάρων (αναιμία Fanconi) Επίδραση τοξικών παραγόντων στο μυελό των οστών (κυτταροστατικά ακτινοβολία, αλκοόλ ) Διήθηση του μυελού των οστών από ξένο ιστό (λευχαιμίες ,μεταστάσεις) Επιβράδυνση της ωρίμανσης του μυελού των οστών (μεγαλοβλαστική αναιμία. Αύξηση της καταστροφής Ανοσιακής αρχής (ανάπτυξη αυτό/άλλο αντισωμάτων) άνοση θρομβοπενική πορφυρα Αυξημένη κατανάλωση (μικροαγγειοπαθητικές αιμολυτκές αναιμίες (θρομβοτική θρομβοπενική πορφυρα (TTP), αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο Βράχυνση του χρόνου επιβίωσης από αυξημένη καταστροφή των αιμοπεταλίων (προσθετικές βαλβίδες, μεγάλα αιμαγγειώματα) Αύξηση της λίμνασης των αιμοπεταλίων στο σπλήνα Θρομβοπενία από αραίωση (μαζική μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων)

Επίκτητες διαταραχές των αιμοπεταλίων που προκαλούν αιμορραγία Επίκτητες διαταραχές των αιμοπεταλίων που προκαλούν αιμορραγία Άνοση θρομβοπενική πορφύρα Κυρίως παιδιά και ενήλικες γυναίκες Αυτοαντισώματα έναντι των αιμοπεταλίων Κλινική εικόνα πορφύρα επίσταξη, μηνορραγία Σπάνια σοβαρή αιμορραγία Σπληνομεγαλία πολύ σπάνια Παθοφυσιολογικός μηχανισμός της Άνοσης Θρομβοπενικής Πορφύρας Κλινική εικόνα

Κληρονομικές διαταραχές της πήξης από έλλειψη, ελάττωση ή λειτουργική διαταραχή F VIII 1:5000 (αιμορροφιλία Α) F IX 1:50000 (αιμορροφιλία Β) vWF 1-2:100 (νόσος von Willebrand)

Αιμορροφιλία Α και Β (κληρονομικές) Η αιμορροφιλία Α και Β είναι φυλοσύνδετα κληρονομικά νοσήματα που οφείλονται σε διαταραχή ή έλλειψη των παραγόντων VIII και IX Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται ήπιας ή μέτριας βαρύτητας ή βαριά ανάλογα με το παραγόμενο παράγοντα

Αιμορροφιλία Α και Β (κληρονομικές) Αιμορροφιλία Α και Β (κληρονομικές) Κλινική εικόνα στα Νεογνά (ανάλογα με τα επίπεδα του παράγοντα) Αιματώματα κεφαλής Αιματώματα στο σημείο παρακεντήσεων Περιτομή, κολόβωμα ομφαλού Κακώσεις (εκχυμώσεις ,αιματώματα κατά τα πρώτα βήματα) Αιμορραγία γλώσσας ,ούλων

Αιμορροφιλία Α και Β (κληρονομικές) Αιμορροφιλία Α και Β (κληρονομικές) Κλινική εικόνα στους Ενήλικες Εκχυμώσεις, αιματουρία, μετεξακτική αιμορραγία Αιμορραγία κατά τις χειρουργικές επεμβάσεις ή μετά από τραματισμούς Αίμαρθρα (συνήθως μετά την ηλικία των 2 ετών) Μεσομύια αιματώματα (λαγονοψοϊτες) Αίμαρθρα

Κληρονομικές διαταραχές της πήξης από έλλειψη, ελάττωση ή λειτουργική διαταραχή F I (ινωδογόνο) F II (προθρομβίνη) F V (παρααιμορροφιλία) F VII F X F XI (αιμορροφιλία C) F XII F XIII Πολύ σπάνιες περιπτώσεις

Νόσος von Willeband (vWF) (κληρονομικές) Η πιο συχνή κληρονομική αιμορραγική διαταραχή στον πληθυσμό 1-2% O vWF συντίθεται στα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα μεγακαρυοκύτταρα και κυκλοφορεί στο πλάσμα με τη μορφή πολυμερών Οι κύριες λειτουργίες του είναι Η προαγωγή της προσκόλλησης των αιμοπεταλίων στο υπενδοθηλιο των αγγείων η σταθεροποίηση του παράγοντα VIII στην κυκλοφορία και η προστασία του από την αποδόμηση (σύμπλεγμα FVIII/vWF) Κληρονομείται με αυτοσωματικό υπολειπόμενο ή επικρατούντα χαρακτήρα Διακρίνεται σε 3 βασικούς τύπους (ο τύπος 2 διακρίνεται σε άλλους 4 υπότυπους)

Νόσος von Willeband (vWF) (κληρονομικές) Διακρίνεται σε 3 βασικούς τύπους Ποσοτική διαταραχή οι τύποι 1 και 3 Ποιοτική διαταραχή ο τύπος 2 ο τύπος 2 διακρίνεται σε 4 υπότυπους) (2 Α,2Β, 2Μ, 2Ν )

Επίκτητες διαταραχές της πήξης Διάχυτη Ενδοαγγειακή Πήξη - ΔΕΠ Συχνό αίτιο θρομβοπενίας σε νοσηλευόμενους ασθενείς Διάχυτη ενεργοποίηση του πηκτικού μηχανισμού με κατανάλωση των αιμοπεταλίων και των παραγόντων της πήξης Αίτια : σήψη από Gram – κόκκους και βακτηρίδια μηνιγγιτιδόκοκκος κακοήθεια όπως η οξεία προμυελοκυτταρική λευχαιμία, τραύμα, έγκαυμα, κύηση (εμβολή αμνιακού υγρού) Κλινική εκδήλωση: αιμορραγίες σε διάφορες θέσεις Εργαστηριακά ευρήματα : θρομβοπενία, παράταση των χρόνων προθρομβίνης (PT)και μερικής θρομβοπλαστίνης(APTT), αυξημένα Δ-Διμερή(D-Dimers), μειωμένο ινωδογόνο, σχιστοκύτταρα, αιμόλυση

Διάχυτη Ενδοαγγειακή Πήξη - ΔΕΠ

Επίκτητες διαταραχές της πήξης Αναστολείς παραγόντων της πήξης Επίκτητες διαταραχές της πήξης Αναστολείς παραγόντων της πήξης Οι αναστολείς είναι αντισώματα έναντι των παραγόντων της πήξης όπως ο παράγοντας VIII αναπτύσσονται σε ασθενείς που έχουν λάβει θεραπεία με παράγοντα VIII Επίσης αναφέρονται και σε ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα, με νεοπλάσματα του λεμφικού ιστού όπως τα λεμφώματα, μετά από λήψη φαρμάκων ,σε ηλικιωμένα άτομα

Επίκτητες διαταραχές της πήξης έλλειψη της Βιταμίνης Κ Η βιταμίνη Κ καρβοξυλιώνει μια ρίζα γλουταμινικού οξέος που βρίσκεται στους παράγοντες της πήξης II VII,IX,X και στις πρότεινες C και S Η βιταμίνη Κ προσλαμβάνεται από την τροφή ,είναι λιποδιαλυτή και απορροφάται από το λεπτό έντερο Ανεπάρκεια της βιταμίνης Κ μπορεί να παρατηρηθεί στα νεογνά σε σύνδρομα δυσαπορρόφησης σε αποφρακτικό ίκτερο σε φάρμακα όπως τα κουμαρινικα (αναστολείς της vit K) ήτα αντιβιοτικά (αναστέλλουν την χλωρίδα του εντέρου)

Δοκιμασίες μέτρησης της δευτεροπαθούς αιμόστασης- Ινωδόλυσης Δοκιμασίες μέτρησης της δευτεροπαθούς αιμόστασης- Ινωδόλυσης Χρόνος πήξης Χρόνος προθρομβίνης (PT) Χρόνος θρομβίνης (ΤΤ) Χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (ΑΡΡΤ) Ινωδογόνο D-dimer FDPs (fibrin degradation products)

Εικόνες από κλινικές αιμορραγικές εκδηλώσεις πορφύρα εκχυμώσεις αιμορροφιλία Α πετέχιες εκχυμώσεις-μώλωπες αιμάτωμα

Θρομβοφιλική διάθεση (θρομβοφιλία) χρησιμοποιείται Σήμερα ο όρος θρομβοφιλία Θρομβοφιλική διάθεση (θρομβοφιλία) ο όρος θρομβοφιλία χρησιμοποιείται για να δηλώσει την τάση για φλεβικές ή αρτηριακές θρομβώσεις Κληρονομικά αίτια Επίκτητα αίτια τάση για θρόμβωση : για να δηλώσει την

Τριάδα του Virchow (1845) Φλεβική στάση Υπερπηκτικότητα οιστρογόνα κύηση καρκίνος παχυσαρκία κληρονομική διαταραχή αθηροσκλήρωση ανεύρυσμα φλεβική στάση βαλβίδες ατελείς στο κλείσιμο Φλεβική στάση Υπερπηκτικότητα Τραυματισμός ενδοθηλίου του αγγείου τραύμα, αγγειίτιδα, κάπνισμα, έμβολα, αθηροσκλήρωση, ακτινοβολία στροβιλώδες αιματική ροή, βακτηριακές ενδοτοξίνες 48

Αίτια Θρομβοφιλικής διάθεσης Συγγενή ή επίκτητα Αίτια Θρομβοφιλικής διάθεσης Συγγενή ή επίκτητα Συνέπεια των : αιμοπεταλίων παραγόντων της πήξης αναστολέων της πήξης άλλων καταστάσεων

Αίτια Θρομβοφιλικής διάθεσης συνέπεια των αιμοπεταλίων Κληρονομικές Διαταραχές των γλυκοπρωτεϊνών ( GP) της μεμβράνης των αιμοπεταλίων Διαταραχές της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων (Sticky platelet syndrome ) Επίκτητες Θρομβοτική θρομβοπενική πορφύρα /ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο Θρομβοπενία από ηπαρίνη Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

Θρομβοτική θρομβοπενική πορφύρα Ο παθολογοφυσιολογικός μηχανισμός οφείλεται στην κυκλοφορία μεγάλων πολυμερών του von Willebrand λόγω έλλειψης της μεταλλοπρωτεάσης Αdamτs 13 Η δράση της μεταλλοπρωτεάσης Adamts 13

Θρομβοπενία από ηπαρίνη ΗΙΤ (Heparin induced thrombocytopenia) Θρομβοπενία με θρομβώσεις οφείλεται σε αντισώματα έναντι του συμπλέγματος ηπαρίνης/παράγοντα 4 των αιμοπεταλίων(H/PF4), ακολουθεί ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και τα οποία καταστρέφονται από το σύστημα μονοκυττάρων/μακροφάγων, αλλά ταυτόχρονα αποβάλλουν προπηκτικά κυστίδια με ένζυμα τα οποία επάγουν την θρόμβωση.

Αίτια Θρομβοφιλικής διάθεσης συνέπεια των παραγόντων της πήξης Παράγοντας V Leiden (μετάλλαξη του παράγοντα V Leiden ) „Μετάλλαξη στο γονίδιο της Προθρομβίνης(παράγοντας ΙΙ)„ Αυξημένες συγκεντρώσεις των π. VIIΙ, IX, XI Διαταραχές του ινωδογόνου (δυσινωδογοναιμία)

Αίτια Θρομβοφιλικής διάθεσης συνέπεια των αναστολέων της πήξης „Ανεπάρκεια ΑΤΙΙΙ (αντι θρομβίνη) Ανεπάρκεια pr C (πρωτεΐνη C) Ανεπάρκεια pr S (πρωτεΐνη S)

Άλλα επίκτητα αίτια θρομβοφιλικής διάθεσης Μυελοϋπερπλαστικά νοσήματα Νεφρωσικό σύνδρομο Νυκτερινή παροξυντική αιμοσφαιρινουρία (αιμολυτική αναιμία) Παραπρωτεΐνες (πολλαπλούν μυέλωμα,νόσος ή μακροσφαιριναιμία Waldenstrom) Νεοπλάσματα Κύηση

Παθοφυσιολογία της θρομβοφιλίας Στη θρομβοφιλία, διαταράσσεται η ισορροπία μεταξύ προπηκτικής και αντιπηκτικής δραστηριότητας .

Κλινική εικόνα. Φλεβική θρόμβωση στις εν τω βάθει φλέβες του δεξιού κάτω άκρου

Δοκιμασίες έλεγχου της θρομβοφιλίας Λειτουργικές δοκιμασίες των αιμοπεταλίων Φυσικοί αναστολείς της πήξης Ινώδες Μοριακός έλεγχος μεταλλάξεων διαφόρων παραγόντων πήξης (PCR)