Eνδοκρινικά αίτια αρτηριακής υπέρτασης Ιωάννης.Γ. Χαμπαίος Aν.καθ. Πανεπιστημίου Πατρών (Παθολογία-Ενδοκρινολογία και Μεταβολικά νοσήματα)

Eνδοκρινικά αίτια υπέρτασης

Eνδοκρινικά αίτια υπέρτασης

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ Αγγειοτενσίνη ΙΙ (ενδαγγειακός όγκος) Υπερκαλιαιμία (άμεσο αποτέλεσμα ) ΑCTH [Na] (Yπονατριαιμία)

Αιτίες πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού Συνήθεις αιτίες Μονήρες αδένωμα που παράγει αλδοστερόνη(30-40%) Αμφοτερόπλευρος ιδιοπαθής υπεραλδοστερονισμός η υπερπλασία(60-70%) Σπάνιες αιτίες Ετερόπλευρη υπερπλασία Αμφοτερόπλευρος μικροοζώδης η μακροοζώδης υπερπλασία με αλδοστερονισμό Οικογενής υπεραλδοστερονισμός , πχ αλδοστερονισμός που απαντά στα γλυκοκορτικοειδή(GRA) Καρκίνωμα επινεφριδίων που παράγει αλδοστερόνη

Κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού Υπέρταση Υποκαλιαιμία αλλά όχι πάντοτε Μεταβολική αλκάλωση Ήπια υπερνατριαιμία Υπομαγνησιαιμία Μυική αδυναμία Απουσία οιδήματος(διαφυγή αλδοστερόνης) Μεγάλος κίνδυνος καρδιαγγειακών συμβαμάτων Απώλεια καλίου στα ούρα(> 30meq) Αυξημένη αλδοστερόνη πλάσματος, που δεν καταστέλλεται με χορήγηση NaCl. Αυξημένος λόγος αλδοστερόνης/ρενίνης Κατασταλμένη δραστηριότητα ρενίνης πλάσματος

Διαφορική διάγνωση πρωτοπαθούς από δευτεροπαθή υπεραλδοστερονισμό

Διερεύνηση υπέρτασης και υποκαλιαιμίας με βάση το λόγο αλδοστερόνη /δραστικότητα ρενίνης πλάσματος Υπέρταση και υποκαλιαιμία Δραστικότητα ρενίνης πλάσματος (PRA) Αλδοστερόνη πλάσματος(PAC) Αιτίες δευτεροπαθους υπεραλδοστερονισμού Διερεύνηση για Διερεύνηση για Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων Εξωγενής χορήγηση αλατοκορτικοειδών Ογκοι παράγουν DOC σ.Cushing Ανεπάρκεια 11-β-HSD Αντίσταση στα κορτικοειδή σ. Liddle Νεφραγγειακή υπέρταση Διουρητικά Όγκοι παράγουν ρενίνη Κακοήθης υπέρταση Στένωση ισθμού αορτής Πρωτοπαθής Υπεραλδοστερονισμός

Ποιος υπερτασικός πρέπει να ελεγχθεί για πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό Α. Υπέρταση με αυτόματη υποκαλιαιμία η υποκαλιαιμία μετά από χαμηλή δόση διουρητικού Β. Υπέρταση με φυσιολογικό κάλιο Σοβαρή υπέρταση (>150 mmHg συστολική or >100 mmHg διαστολική) ανθεκτική στη φαρμακευτική αγωγή Υπέρταση και μάζα επινεφριδίων Υπέρταση και υπνική άπνοια Υπέρταση και οικογενειακό ιστορικό πρώιμης εμφάνισης υπέρτασης η αγγειακού εγκεφαλικού(<40 ετών) Υπερτασικοί πρώτου βαθμού συγγενείς ασθενών με πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό

Θεραπεία πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού Χειρουργική: ετερόπλευρη αδρεναλεκτομή Ανταγωνιστές αλδοστερόνης (σπιρονολακτόνη, επλερενόνη) Διουρητικά (αμιλορίδη ,τριαμτερένη)

Περιστατικό υπέρτασης Γυναίκα 75 ετών με ιστορικό αδυναμίας από διμήνου και υπέρτασης (160/90 mmHg). Από τη φυσική εξέταση διαπιστώθηκε λεπτό δέρμα με εκχυμώσεις και υπερτρίχωση του προσώπου προσφάτου ενάρξεως. [Κ+]=2,6. Κ+ ούρων 24ώρου= 46 meq. Ελεύθερη κορτιζόλη ούρων 24ώρου= 500 μg/d (Φ.Τ. 10-90). Αλδοστερόνη χαμηλή, ρενίνη χαμηλή.CT κοιλίας επιδεικνύεται. Διάγνωση;

ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΤΩΜΑ Όγκοι που εκκρίνουν κατεχολαμίνες και προέρχονται από τα chromaffin κύτταρα του μυελού των επινεφριδίων και τα συμπαθητικά γάγγλια <0.2% των ασθενών με υπέρταση Επίπτωση 0.8 ανά 100.000 ανά έτος Οικογενές (ΜΕΝ 2, von Hippel-Lindau disease ) 10% Κακοήθη 90% στα επινεφρίδια 10 % πολλαπλά

Συμπτώματα-σημεία φαιοχρωμοκυττώματος Υποψία φαιοχρωμοκυττώματος τίθεται σε συμπτωματικούς ασθενείς, τυχαίωμα επινεφριδίων, οικογενειακό ιστορικό φαιο Συμπτώματα Μόνιμη υπέρταση 55% Παροξυσμική υπέρταση 30%(διαγνωστικές εξετάσεις, αναισθησία, χειρουργείο) Ορθοστατική υπόταση 10-50%(μειωμένος ενδαγγειακός όγκος) Κεφαλαλγία 60-90% Ταχυκαρδία 50-70% Εφίδρωση 50% Ωχρότητα 45% Ναυτία 40% Εξάψεις 15% Απώλεια βάρους 30% Κόπωση 30% Νευρικότητα, πανικός 30% Υπεργλυκαιμία 40%, πολυουρία, πολυδιψία Λευκοκυττάρωση Ψυχιατρικές διαταραχές Καρδιομυοπάθεια Ασυμπτωματικοί

Πότε να υποψιαζόμαστε φαιοχρωμοκύττωμα Κρίσεις διέγερσης του συμπαθητικού Ανθεκτική υπέρταση Οικογενειακό ιστορικό ( MEN2, NF1, VHL) Τυχαίωμα επινεφριδίων Υπέρταση και νεοδιαγνωσθείς άτυπος σακχαρώδης διαβήτης Υπέρταση μετά από αναισθησία, χειρουργείο, αγγειογραφία Υπέρταση σε νεαρή ηλικία ( <20 ετών) Ιδιοπαθής διατατική μυοκαρδιοπάθεια Όγκοι στρώματος του στομάχου η πνευμονικά χορδώματα(τριάδα Carney)

Διαγνωστικές εξετάσεις Ούρα 24 ώρου (ευαισθησία 98% και ειδικότητα 98%). Ένα από τα παρακάτω Νορεπινεφρίνη >170 mcg/24 ωρο Επινεφρίνη >35 mcg/24 ωρο Ντοπαμίνη>700 mcg/24 ωρο Νορμετανεφρίνη >900 mcg/24 ωρο Μετανεφρίνη >400 mcg/24 ωρο Πλάσμα (χαμηλή ειδικότητα) Νορμετανεφρίνη Μετανεφρίνη CT(>20 Hounsfield units, αυξημένη αγγείωση,καθυστέρηση στο wash out του σκιαγραφικού) MRI(έντονο σήμα στις Τ2 ακολουθίες) MIBG FDG-PET Γενετικός έλεγχος  

Φαρμακευτική προεγχειρητική αγωγή Σκοπός Έλεγχος αρτηριακής πίεσης και ταχυκαρδίας Αποκατάσταση ενδαγγειακού όγκου Φάρμακα Συνδυασμένη αναστολή άλφα και βήτα αδρενεργικών υποδοχέων Συνήθης διάρκεια φαρμακευτικής αγωγής μέχρι το χειρουργείο 10-14 ημέρες Έναρξη με άλφα αναστολείς :Φαινοξυβανζαμίνη, πραζοσίνη, τεραζοσίνη, δοξαζοσίνη Αύξηση κατανάλωσης άλατος Προσθήκη βήτα αναστολέων: προπρανολόλη Άλλα φάρμακα Αναστολείς διαύλων ασβεστίου Μετυροσύνη(αναστολέας σύνθεσης κατεχολαμινών) Eπινεφριδεκτομή