EFFECT OF POST-ABLATION STATIN TREATMENT ON ARRHYTHMIA RECURRENCE IN PATIENTS WITH PAF Γεώργιος Γιαννόπουλος1, Χαράλαμπος Κοσσυβάκης1, Χρήστος Τόλης1, Βασιλική Παναγοπούλου2, Κωνσταντίνος Ραϊσάκης1, Ανδρέας Καούκης1, Ιωάννης Σκιτζής1, Δημήτριος Βραχάτης1, Βλάσιος Πυργάκης1, Σπυρίδων Δευτεραίος2 Κύριοι πρόεδροι, κυρίες και κύριοι συνάδελφοι, καταρχήν θα ήθελα να ευχαριστήσω τον κ ..για τη συμμετοχή μου στην εκπόνηση της εργασίας αυτής και για τη παρουσία μου σε αυτό το βήμα. H εργασία αφορά την επίδραση των στατινών στην πρόληψη των υποτροπών ΚΜ μετά από κατάλυση. Καρδιολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς»1 Β’ Καρδιολογική Κλινική, «Αττικόν» Νοσοκομείο, ΕΚΠΑ2

INTRODUCTION Ablation treatment has become a mainstay for drug-resistant PAF, although mid- and long-term efficacy remains moderate Statins have been proposed as a means to prevent post-ablation recurrences, on the basis mainly of their pleiotropic effects Short-term results have been largely negative Little data regarding a potential effect of statins on the long run after PV isolation Η κατάλυση αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο στην θεραπεία της ανθεκτικής στα φάρμακα ΠΚΜ, ωστόσο τα μεσο και μακροπρόθεμα αποτελέσματα παραμένουν μέτρια. Η χορήγηση στατινών προτάθηκε ως μέσο για την πρόληψη των υποτροπών μετά από κατάλυση, λόγω των πλειοτροπικών τους δράσεων. Μέχρι στιγμης τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα είναι πτωχά. ενώ λίγα δεδομνένα υπάρχουν για τις μακροπρόθεσμες επιδράσεις τους μετά από κατάλυση των ΠΦ.

OBJECTIVE Test the hypothesis that statin treatment is associated with longer time to recurrence in hypertensive pts who underwent RF ablation for PAF Σκοπός της έρευνας ήταν η μελέτη της επίδρασης των στατινών στην επβράδυνση της εμφάνισης των υποτροπών σε υπερτασικούς ασθενείς που υποβλήθηκαν σε RF ablation για PAF.

METHODS Ι Sub-analysis of a prospective randomized study designed to test the hypothesis that central sympathetic inhibition may reduce post-ablation recurrences of AF 291 pts who received or not any statin after PV isolation procedure The main outcome measure of the study was the time to AF recurrence after the 3-month blanking period Πρόκειται για ματανάλυση της προοπτικής τυχαιοποιημένης μελέτης που σχεδιάστηκε με σκοπό για να δουν αν η αναστολή του συμπαθητικού νευρικού συστήματος σε υπερτασικούς σθενείς, συμβάλλει στη μείωση των υποτροπών της ΚΜ μετά από κατάλυση. 291 ασθενείς που έλαβαν είτε όχι οποιαδήποτε από τις στατίνες. Το κυριο καταληκτικό σημείο ήταν ο χρόνος εμφάνισης υποτροπής ΚΜ μετά από μια blanking περίοδο 3 μηνών.

METHODS ΙΙ The study population included Hypertensive pts with symptomatic PAF At least one episode should have been documented under treatment with a class Ic or III antiarrhythmic drug No repeat ablation procedures were allowed AF recurrences had to be confirmed (ECG, HOLTER) Episodes of atrial flutter or other macro-reentrant atrial tachycardia were also considered as recurrences Ο πληθυσμός της μελέτης περιελάμβανε υπερτασικούς ασθενείς με τουλάχιστον 2 επεισόδια PAF τον τελεταίο χρόνο και τουλάχιστον ένα επεισόδιο υπό αντιαρρυθμική αγωγή με φάρμακα κλάσσης Ι ή ΙΙΙ. Δεν επιτρέπονταν επαναλαμβανόμενες καταλύσεις. Οι υποτροπές έπρεπε να επιβεβαιωθούν ΗΚΦικώς. Επίσης, επεισόδια κολπικού πτερυγισμού ή κολπικών ταχυκαρδιών λόγω επανεισόδου θερούντο ως υποτροπές.

ABLATION PROTOCOL Antral PV isolation RF ablation Electroanatomical mapping PV potentials were recorded with a circular mapping catheter before, during and following antral ablation Pts with sustained typical atrial flutter before the ablation procedure underwent additional cavotricuspid isthmus ablation All pts were adequately anticoagulated during the ablation and received OAC for at least three months after the procedure Το πρωτόκολλο περιελάμβανε την απομόνωση των πνευμονικών φλεβών με RF, την ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση, την κατάγραφή των δυναμικών των ΠΦ με κυκλικό καθετήρα, την κατάλυση του κυκλώματος επανεισόδου στις περιπτώσεις κολπικού πτερυγισμού και τη λήψη αντιπηκτικής αγωγής κατα την επέμβαση και 3 μήνες μετά.

RESULTS Ι Among 291pts of the original analytical cohort (90 pts no stastin- and 201 in statin), 166 (83 in statin & 83 no statin) were entered in the present propensity-score-matched analysis, and thus 2 groups were constructed. Comprising of 83 patients each, with a mean follow-up of 871d (95% CI of the mean 813 - 929d) After matching, the two treatment groups were very well balanced Από τους 291 ασθενείς της πρωταρχικής αναλυτικής κοόρτης, 166 ασθενείς κατατάχθηκαν στην παρούσα μελέτη αντιστοίχισης και έτσι δημιουργήθηκαν δύο κατηγορίες, με δύο ομάδες η κάθε μια, ανάλογα με το εαν οι ασθενείς έπαιρναν ή όχι στατίνη. Στην μελέτη αντιστοίχησης, οι ασθενείς παρακολουθήκαν για 871 ημέρες περίπου και οι δύο ομάδες της, ήταν πολύ καλά ισορροπημένες μεταξύ τους μετά την αντιστοίχηση.  

RESULTS ΙΙ UNMATCHED COHORT PROPENSITY MATCHED COHORT Τόσο στούς 291 ασθενείς της πρωταρχικής αναλυτικής κοόρτης όσο και στους 166 ασθενείς της παρούσας μελέτης αντιστοίχισης, μακροπρόθεσμα δεν παρατηρήθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά στις υποτροπές της κολπικής μαρμαρυγής μεταξύ των ασθενών που έλαβαν σε σχέση με εκείνους που δεν έλαβαν.

Our data are largely in par with available literature DISCUSSION Ι 3 retrospective non-randomized studies Al Chekakie et al. Richter et al. Patel et al. 2 prospectively randomized data Suleiman M. et al. Zhao G. et al. Η επίδραση των στατινών στην υποτροπή της ΚΜ μετά από ablation στις πνευμονικές φλέβες έχει ήδη μελετηθεί και τα δεδομένα μας συμφωνούν κατά μεγάλο μέρος με τις παρουσιαζόμενες μελέτες. Explored the effect of statin treatment on AF recurrence after PV isolation Our data are largely in par with available literature

DISCUSSION ΙI Several meta-analyses of small trials that evaluated the effect of statin on AF recurrences following cardiovascular surgery have shown positive outcomes Αντίθετα όσον αφορά την επίδραση των στατινών στις υποτροπές μετά από χειρουργικές επεμβάσεις, αρκετές μελέτες έδειξαν θετικά αποτελέσματα.

DISCUSSION IΙΙ Statin Therapy in Cardiac Surgery (STICS) trial 1922 pts, randomized study of statin therapy for the prevention of postoperative AF CABG and/or AVR 20mg rosuvastatin/die for up 8d before surgery and 5d thereafter No difference in the incidence of postoperative AF between the two treatment groups was observed (21% vs 20%, p = 0.72) The lack of benefit of statin therapy might be related to the ethnic group (Southeast Asians) of the trial population, to the specific drug (rosuvastatin) tested or to other confounding factors is a matter of discussion Εντούτοις, η μελέτη STICS, μια μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη που υποβλήθηκαν σε Κ/Χ η χορήγηση ροσουβαστατίνης πριν και μετά την επέμβαση δεν έδειξε διαφοορά στο ποσοστό υποτροπών κολπικής μαρμαρυγής στις δύο ομάδες. Το εάν η έλλειψη οφέλους από τη θεραπεία με στατίνες μπορεί να σχετίζεται με την εθνοτική ομάδα (νοτιοανατολική Ασία) του πληθυσμού της μελέτης, ή με τη συγκεκριμένη στατίνη ή με άλλους συγχυτικούς παράγοντες είναι είναι θέμα υπό συζήτηση.

DISCUSSION ΙV In cardiac surgery studies a considerable proportion of pts were free of AF, while in studies involving ablation, per definition, only pts already diagnosed with AF were included In ablation the atrial myocardium is exposed to extensive direct inflammatory stimuli In cardiac surgery studies systemic inflammation is induced, but the atria per se remain largely intact The anti-inflammatory benefits of statins, might not be sufficient to counteract the massive inflammation induced by the ablation procedure Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε Κ/Χ επεμβάσεις σε μεγάλο ποσοστό δεν έχουν AF, ενώ στο ablation συμμετέχουν μόνο ασθενείς με AF. Στην κατάλυση το κολπικό μυοκάρδιο υπόκειται σε έντονο φλεγμονώδες φορτίο, ενώ η στις κ/χ επεμβάσεις η φλεγμονή είναι συστηματική και δεν προσβαλει στην ίδια έκταση το κολπικό μυοκάρδιο. Φαίνεται λοιπόν ότι τα αντιφλεγμονώδη οφέλη των στατινών μπορεί να μην επαρκούν για να εξουδετερώσουν τη μαζική φλεγμονή που προκαλείται από τη διαδικασία της κατάλυσης.

DISCUSSION V Other potent anti-inflammatory agents have shown promising results in preventing AF recurrences both in the immediate post-ablation period as well as in the long run Deftereos S, Giannopoulos G, Kossyvakis C, Efremidis M, Panagopoulou V, Kaoukis A, Raisakis K, Bouras G, Angelidis C, Theodorakis A, Driva M, Doudoumis K, Pyrgakis V, Stefanadis C. Colchicine for prevention of early atrial fibrillation recurrence after pulmonary vein isolation: a randomized controlled study. J Am Coll Cardiol 2012;60:1790-1796 Deftereos S, Giannopoulos G, Efremidis M, Kossyvakis C, Katsivas A, Panagopoulou V, Papadimitriou C, Karageorgiou S, Doudoumis K, Raisakis K, Kaoukis A, Alexopoulos D, Manolis AS, Stefanadis C, Cleman MW. Colchicine for prevention of atrial fibrillation recurrence after pulmonary vein isolation: mid-term efficacy and effect on quality of life. Heart Rhythm 2014;11:620-628 Koyama T, Tada H, Sekiguchi Y, Arimoto T, Yamasaki H, Kuroki K, Machino T, Tajiri K, Zhu XD, Kanemoto-Igarashi M, Sugiyasu A, Kuga K, Nakata Y, Aonuma K. Prevention of atrial fibrillation recurrence with corticosteroids after radiofrequency catheter ablation: a randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol 2010;56:1463-1472 Από διάφορες μελέτες τόσο από την Ελλάδα όσο και από τo εξωτερικό, άλλοι ισχυροί αντιφλεγμονώδεις παράγοντες, όπως η κολχικίνη και τα κορτικοειδή έχουν δείξει υποσχόμενα αποτελέσματα στην πρόληψη των υποτροπών AF τόσο στην άμεση περίοδο μετά την κατάλυση όσο και μακροπρόθεσμα.

STUDY LIMITATIONS It was not primarily designed to assess the effect of statins on AF recurrences after ablation We evaluated a propensity-matched population thus minimizing the effect of potential confounding factors As per study design we could not exclude the potential bias from different statin type utilization. Instead “any statin” effect was evaluated. On the other hand, our results provide evidence over a longer term compared to currently available data Για τους περιορισμούς της μελέτης θα μπορούσαμε να πούμε ότι δεν σχεδιάστηκε εξ αρχής για να εκτιμηθεί η επίδραση των στατίνων στις υποτροπές AF μετά το ablation. Για το λόγο αυτό χρησιμοποιήσαμε τη μεθοδολογία του propensity score ελαχιστοποιώντας έτσι την επίδραση πιθανών συγχυτικών παραγόντων. Σύμφωνα με το σχεδιασμό μελέτης δεν μπορούσαμε να αποκλείσουμε την πιθανή μεροληψία από διαφορετική χρήση τύπου στατίνης. Αντ 'αυτού αξιολογήθηκε η επίδραση «οποιασδήποτε στατίνης». Από την άλλη πλευρά, τα αποτελέσματά μας παρέχουν στοιχεία μακροπρόθεσμα σε σύγκριση με τα διαθέσιμα σήμερα δεδομένα

CONCLUSION Statin treatment does not have any influence on AF recurrences in pts undergoing RF ablation for PAF, over a follow-up time of ~ 2.5y Συμπερασμαατικα η θεραπεία με στατίνη δεν έχει καμία επίδραση στις υποτροπές AF σε ασθενείς που υποβάλλονται σε κατάλυση για PAF, σε χρόνο παρακολούθησης ~ 2,5 ετών.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ Κύριοι πρόεδροι αγαπητοί συνάδελφοι σας ευχαριστώ για την προσοχή και τον χρόνο σας.