Ασθενής με χρόνια αναιμία και μηνιγγοεγκεφαλίτιδα Δρ. Ψαρέλης Σάββας MD, PhD Ρευματολόγος Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας 9ο Κρητοκυπριακό Συμπόσιο Ρευματολογίας- Λεμεσός Κύπρος 20-22 Οκτωβρίου 2017

Εισαγωγή Άνδρας 18 ετών διακομίζεται στην πνευμονολογική κλινική του ΓΝΛευκωσίας από ΓΝΛάρνακας λόγω εμπυρέτου, κυψελιδικών διηθημάτων, αναπνευστικής ανεπάρκειας τύπου 1 και αναιμίας. Στην Λάρνακα εισήχθη λόγω εμπυρέτου, επίσχεσης ούρων και αναιμίας. 1εβδομάδα προ της εισαγωγής ανέφερε λοίμωξη ανωτέρου αναπνευστικού για την οποία λάμβανε κεφουροξίμη. 9ο Κρητοκυπριακό Συμπόσιο Ρευματολογίας- Λεμεσός Κύπρος 20-22 Οκτωβρίου 2017

Ιστορικό Ετερόζυγος Β μεσογειακής αναιμίας Μηνιγγοεγκεφαλίτιδας 2007 Αναιμία από το 2009 Από το 2011 διάγνωση αυτόανοσης αιμολυτικής αναιμίας Λόγω υποτροπών στην ελάττωση των κορτικοειδών δοκιμάστηκε rituximab χωρίς αποτέλεσμα και ύστερα sirolimus με καλό αποτέλεσμα. Για 2 χρόνια προ της εισαγωγής του ήταν χωρίς κορτικοειδή 2 μήνες προ της εισαγωγής του διακοπή του sirolimus 9ο Κρητοκυπριακό Συμπόσιο Ρευματολογίας- Λεμεσός Κύπρος 20-22 Οκτωβρίου 2017

Νοσηλεία παθολογική ΓΝ Λάρνακας Εισαγωγή λόγω εμπύρετου-εμέτων- επίσχεσης ούρων Ουρολογική εκτίμηση : σύσταση για καλλιέργεια ούρων και πυελογραφία Καρδιολογική εκτίμηση: Ιστορικό φυσήματος. Κλινικά S1-S2- Ήπιο συστολικό φύσημα 2-3/6 , ΗΚΓ RBBB Echo καρδιάς κφ CT πυέλου- πυελογραφία : Ηπατοσπληνομεγαλία- οπισθοπεριτονιακοί παρααορτικοί λεμφαδένες Ct brain –thorax : brain κφ- thorax οζώδεις πυκνώσεις στα άνω και μέσα πνευμονικά πεδία άμφω –μικρές πλευριτικές συλλογές άμφω- χωρίς λεμφαδενοπάθεια Πτώση αιμοσφαιρίνης(8 σε 5,6) μετάγγιση 2 μονάδων 9ο Κρητοκυπριακό Συμπόσιο Ρευματολογίας- Λεμεσός Κύπρος 20-22 Οκτωβρίου 2017

Νοσηλεία στην πνευμονολογική ΓΝΛευκωσίας Καλλιέργειες αίματος –ούρων (–) Μantoux (-) Coombs direct (+) Ανοσολογικός (-) Ιολογικός (-) Αιματολογική εκτίμηση :αποτέλεσμα σηψαιμίας-αντιμετώπιση υποκείμενου νοσήματος -διατήρηση Hb >9 Πλακάκι: τοξική κοκκίωση,– ευρήματα συμβατά με στίγμα Μυελόγραμμα : Κφ 9ο Κρητοκυπριακό Συμπόσιο Ρευματολογίας- Λεμεσός Κύπρος 20-22 Οκτωβρίου 2017

Νοσηλεία στην πνευμονολογική ΓΝΛευκωσίας Εργαστηριακά : CRP 200 , υπολευκωματιναιμία, αναιμία χωρίς αύξηση της LDH και της χολερυθρίνης Οιδήματα κάτω άκρων, Παρατήρηση οστεοσκλυρηντικών αλλοιώσεων στα οστά του κρανίου Ρευματολόγος : εισήγηση για έναρξη κορτιζόνης 60mg/day Βελτίωση κλινικής εικόνας -εξιτήριο 9ο Κρητοκυπριακό Συμπόσιο Ρευματολογίας- Λεμεσός Κύπρος 20-22 Οκτωβρίου 2017

Μια εβδομάδα αργότερα Καλή γενική κατάσταση Επανέναρξη sirolimus μείωση στεροειδών στα 30mg/day 9ο Κρητοκυπριακό Συμπόσιο Ρευματολογίας- Λεμεσός Κύπρος 20-22 Οκτωβρίου 2017

Μια εβδομάδα αργότερα Επίπεδα sirolimus 12 (4- 15) Αλλά κνιδωτικό εξάνθημα Διακοπή sirolimus Xyzal- prednisone 40 mg 9ο Κρητοκυπριακό Συμπόσιο Ρευματολογίας- Λεμεσός Κύπρος 20-22 Οκτωβρίου 2017

Μετά από 2 μέρες Πυρετός –κεφαλαλγία Εισαγωγή στην παθολογική κλινική με αυχενική δυσκαμψία CRP 250 (<5) ΜRI brain: ήπιος λεπτομηνιγγικός εμπλουτισμός ΟΝΠ : WBC 8000 (85 πολυμορφοπύρηνα), πρωτεΐνη 240 , Glu 76 Αντιβίωση Αιμοκαλλιέργειες Χ3 (-), Καλλιέργιες ΕΝΥ (-) Ιολογικός (-) Μετά από μια εβδομάδα στην Παθολογική κλινική Επιδείνωση – σύγχυση –GCS 8 9ο Κρητοκυπριακό Συμπόσιο Ρευματολογίας- Λεμεσός Κύπρος 20-22 Οκτωβρίου 2017

ΜΕΘ Εισαγωγή στην ΜΕΘ Διασωλήνωση Επιδείνωση κλινικής εικόνας νέο MRIΈναρξη ώσεων 1gr μεθυλπρεδνιζολόνης PCR (-) Προοδευτική βελτίωση- μεταφορά στην Παθολογική κλινική 9ο Κρητοκυπριακό Συμπόσιο Ρευματολογίας- Λεμεσός Κύπρος 20-22 Οκτωβρίου 2017

Παθολογική κλινική Δεξιά ημιπληγία Prednisone 1mg/kg Βελτίωση -εξιτήριο

Σκέψεις για πιθανή διάγνωση Η παρούσα μηνιγγοεγκεφαλίτιδα είναι παρόμοια κλινικά και εργαστηριακά με την προ 9 ετίας. Η αναιμία του μάλλον είναι χρονίας νόσου (από υπερπαραγωγή Hepsedin ) παρά αυτόανοση σε πολλές περιπτώσεις τα στοιχεία αιμόλυσης (coombs) είναι αμφιλεγόμενα ή απόντα (LDH, χολερυθρίνη, ΔΕΚ) Παρουσιάζει πολύ αυξημένη CRP (μάλλον από αυξημένη ΙL6) Παρουσία οστεοσκλυρηντικών αλλοιώσεων στα οστά του κρανίου (σύνδρομο POEMS, Castelman- Ca προστάτου) Ενδοκρινοπάθεια (υπογοναδισμός –πολύ χαμηλή τεστοστερόνη) Λεμφοκυτταρική ενδιάμεση πνευμονία Castleman disease (CD) The disease has a predominant inflammatory background, reflected in high levels of vascular endothelial growth factor (VEGF),and IL-6. It also has a role in the modulation of immune and central nervous systems and bone metabolism Autoantibodies produced by plasma cells have been suggested as the effectors of the endocrinopathy; nonetheless, no circulating forms against the hormones or its receptors have been found. IL-6 causes a systemic response by stimulating hepatocytes to produce C-reactive protein . It also increases the levels of the hormone hepcidin, which plays a leading role in anemia of chronic diseases. Sclerotic bone lesions are well described, mostly in association with POEMS syndrome, although isolated reports of MCD with a bone compromise without the POEMS spectrum are also available. Pulmonary centrilobular nodular parenchymal opacities suggest lymphocytic interstitial pneumonitis, common in MCD. 9ο Κρητοκυπριακό Συμπόσιο Ρευματολογίας- Λεμεσός Κύπρος 20-22 Οκτωβρίου 2017

Αλλά….. Δεν είχε διογκωμένο λεμφαδένα για βιοψία (CT) PCR για Human Herpes virus 8 (-) 9ο Κρητοκυπριακό Συμπόσιο Ρευματολογίας- Λεμεσός Κύπρος 20-22 Οκτωβρίου 2017

Έλεγχος για αυτοφλεγμονώδη Ετερόζυγος c.2177T>C (p.Val726Ala) Άνδρας 20 ετών με “ παρόμοια” εικόνα Πυρετό αναιμία και οστικά άλγη από την ηλικία των 4, με πολλαπλές νοσηλείες και διάφορες διαγνώσεις (chronic recurrent multifocal osteomyelitis, vasculitis, autoinflammatory disease of unknown origin) Στην ηλικία των 9 ετών άσηπτη μηνιγγοεγκεφαλίτιδα. Γονιδιακός έλεγχος για αυτοφλεγμονώδη – ετερόζυγος c.2282G>A (p.Arg761His). Θεραπείες κορτικοειδή, αζαθιοπρίμη, μυκοφαινολικό, adalimumab, κολχικίνη Anakinra (μέτρια απόκριση). Τocilizumab καλή ανταπόκριση διακοπή κορτικοειδών. 9ο Κρητοκυπριακό Συμπόσιο Ρευματολογίας- Λεμεσός Κύπρος 20-22 Οκτωβρίου 2017

Θεραπεία Τοsilizumab και κολχικίνη Prednisone 7,5 mg/ day Nikiphorou E, Neocleous V, Phylactou LA, Psarelis S. Successful use of tocilizumab in two cases of severe autoinflammatory disease with a single copy of the Mediterranean fever gene. Rheumatology (Oxford). 2017 Sep1;56(9):1627-1628 9ο Κρητοκυπριακό Συμπόσιο Ρευματολογίας- Λεμεσός Κύπρος 20-22 Οκτωβρίου 2017