Νοσηλευτική Φροντίδα Ασθενών με Εγκαύματα Νοσηλευτική Φροντίδα Ασθενών με Εγκαύματα

ΔΕΡΜΑ Το δέρμα είναι το μεγαλύτερο όργανο του σώματος με μέση επιφάνεια περίπου 2 m2 και Βάρος περίπου 4 kg. Το δέρμα έχει δύο στιβάδες. Την επιδερμίδα, η οποία είναι η εξωτερική, επιθηλιακή στιβάδα και το χόριο ή κυρίως δέρμα το οποίο αποτελεί την εσωτερική στιβάδα, κάτω από το χόριο υπάρχει χαλαρός συνδετικός ιστός, το υπόδερμα ή υποδόριος ιστός, το οποίο περιέχει άφθονο λίπος. Το δέρμα επίσης έχει και τα εξαρτήματα του, τα οποία είναι οι αδένες (σμηγματογόνοι και ιδρωτοποιοί), οι τρίχες και τα νύχια. ΕΠΙΔΕΡΜΙΔΑ Βασική ή μητρική στιβάδα Μαλπιγιανή ή ακανθωτή στιβάδα Κοκκώδης στιβάδα και Κεράτινη στιβάδα

Έγκαυμα είναι το τραύμα που οφείλεται σε έκθεση σε θερμότητα, χημικούς παράγοντες, ακτινοβολία, ή ηλεκτρικό ρεύμα. Η μεταφορά ενέργειας από μια πηγή θερμότητας στο ανθρώπινο σώμα γίνεται αφετηρία μιας αλληλουχίας αντιδράσεων, που στις πιο σοβαρές περιπτώσεις οδηγεί σε μη αναστρέψιμη καταστροφή ιστών. Η βαρύτητα των εγκαυμάτων κυμαίνεται από μια μικρή απώλεια τμήματος της εξωτερικής στιβάδας του δέρματος μέχρι μια σύνθετη βλάβη που μπορεί να αφορά όλα τα συστήματα του οργανισμού. Η αντιμετώπισή τους ποικίλλει από την απλή εφαρμογή ενός τοπικού αντισηπτικού στο εξωτερικό ιατρείο μέχρι την επεμβατική προσέγγιση από μια οργανωμένη ομάδα επαγγελματιών υγείας διαφόρων ειδικοτήτων, στο άσηπτο περιβάλλον ενός κέντρου εγκαυμάτων.

Παράγοντες που σχετίζονται με θανάτους από εγκαύματα είναι η ηλικία (κινδυνεύουν ιδιαίτερα τα παιδιά και οι ηλικιωμένοι), το απρόσεκτο κάπνισμα, η μέθη, η κατάχρηση ουσιών και οι σωματικές ή διανοητικές αναπηρίες. Το επάγγελμα αποτελεί επίσης παράγοντα κινδύνου, με τους ηλεκτρολόγους και τους εργαζόμενους στη χημική βιομηχανία να συγκαταλέγονται μεταξύ εκείνων που εκτίθενται σε μεγαλύτερο κίνδυνο (Rutan, 1998).

ΕΙΔΗ ΕΓΚΑΥΜΑΤΩΝ Θερμικά Εγκαύματα Τα θερμικά εγκαύματα προκύπτουν από την έκθεση σε ξηρή θερμότητα (φλόγες) ή σε υγρή θερμότητα (ατμός και καυτά υγρά). Χημικά Εγκαύματα Τα χημικά εγκαύματα προκαλούνται από την άμεση επαφή του δέρματος είτε με όξινους είτε με αλκαλικούς παράγοντες Τα χημικά καταστρέφουν τις πρωτεΐνες των ιστών και οδηγούν σε νέκρωσή τους.

Ηλεκτρικά Εγκαύματα Η βαρύτητα των ηλεκτρικών εγκαυμάτων εξαρτάται από τον τύπο, τη διάρκεια και την τάση του ρεύματος που επέδρασε. Είναι ιδιαιτέρως δύσκολο να εκτιμηθεί η έκταση της βλάβης από ένα ηλεκτρικό έγκαυμα, καθότι οι καταστροφικές διεργασίες που ξεκινούν με τη διέλευση ηλεκτρικού ρεύματος από τον οργανισμό, δεν είναι εμφανείς και μπορεί να διαρκούν επί εβδομάδες μετά το ατύχημα. Είναι δύσκολο να εκτιμήσουμε το βάθος και την έκταση του εγκαύματος, καθώς ο ηλεκτρισμός ακολουθεί την οδό που παρουσιάζει τη μικρότερη αντίσταση, η οποία στο ανθρώπινο σώμα εντοπίζεται γενικά κατά μήκος των μυών, των οστών, των αιμοφόρων αγγείων και των νεύρων. Η νέκρωση των ιστών οφείλεται στην παρεμπόδιση της αιματικής ροής, ως επακόλουθο της πήξης του αίματος στα σημεία της ηλεκτρικής βλάβης. Περισσότερα από το 90% των τραυμάτων στα άκρα, που προκλήθηκαν από ηλεκτρικά εγκαύματα και ανέπτυξαν γάγγραινα κατέληξαν σε ακρωτηριασμούς.

Εγκαύματα από Ακτινοβολία Τα εγκαύματα από ακτινοβολία οφείλονται, συνήθως, στην έκθεση στον ήλιο ή στην ακτινοθεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου. Τα εγκαύματα αυτού του είδους τείνουν να είναι επιφανειακά, με τη συμμετοχή των εξωτερικών μόνο στιβάδων της επιδερμίδας. Όλες οι λειτουργίες του δέρματος παραμένουν άθικτες. Τα συμπτώματα περιορίζονται σε ελαφρές συστηματικές αντιδράσεις, όπως η κεφαλαλγία, τα ρίγη, η τοπική ενόχληση, η ναυτία και ο έμετος. Πιο παρατεταμένη έκθεση στην ακτινοβολία ή σε ραδιενεργές ουσίες, όπως μετά από ένα ατύχημα σε πυρηνικό αντιδραστήρα, οδηγεί σε βλάβη των ιστών και πολυσυστηματική συμμετοχή, ανάλογη με αυτή των υπόλοιπων μορφών εγκαύματος.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΕΓΚΑΥΜΑΤΩΝ Η βαρύτητα της βλάβης του ιστού μετά από ένα έγκαυμα προσδιορίζεται, κυρίως, από δύο παράγοντες: το βάθος του εγκαύματος (τις προσβληθείσες στιβάδες του υποκείμενου ιστού) και την έκταση του εγκαύματος (το ποσοστό της επιφάνειας του σώματος που επηρεάστηκε).

Βάθος του Εγκαύματος Το βάθος της βλάβης που προκλήθηκε από έγκαυμα, προσδιορίζεται από τα στοιχεία του δέρματος που υπέστησαν βλάβη ή καταστράφηκαν. Το βάθος του εγκαύματος εξαρτάται από τον συνδυασμό της θερμοκρασίας του καυστικού παράγοντα και τη χρονική διάρκεια της επαφής. Τα εγκαύματα ταξινομούνται ως επιπολής, μερικού πάχους ή ολικού πάχους.

Επιπολής Εγκαύματα Ένα επιπολής έγκαυμα (συχνά αποκαλούμενο πρώτου βαθμού) αφορά μόνο το στρώμα της επιδερμίδας του δέρματος. Αυτό το είδος εγκαύματος συνηθέστερα προκύπτει μετά από έκθεση στον ήλιο ή στην υπεριώδη ακτινοβολία, αλλά και μετά από μια μικρή βλάβη από λάμψη (από μια ξαφνική ανάφλεξη ή έκρηξη) ή μετά από ακτινοθεραπεία του καρκίνου. Το χρώμα του δέρματος κυμαίνεται από ρόδινο έως ανοιχτό κόκκινο, και μπορεί να παρατηρηθεί ελαφρό οίδημα πάνω από την καμένη περιοχή. Τα επιπολής εγκαύματα που αφορούν μεγάλη επιφάνεια του σώματος, μπορεί να εκδηλώνονται με ρίγη, κεφαλαλγία, ναυτία και έμετο. Η βλάβη, συνήθως, ιάται εντός 3 έως 6 ημερών με ξήρανση και απολέπιση της εξωτερικής στιβάδας του δέρματος. Δεν παρατηρείται σχηματισμός ουλής. Τα επιπολής εγκαύματα θεραπεύονται με ελαφρά αναλγητικά και την επάλειψη υδατοδιαλυτών λοσιόν. Σε περίπτωση που είναι εκτεταμένα, ιδίως σε ηλικιωμένα άτομα, μπορεί να χρειασθούν θεραπεία με ενδοφλεβίως χορηγούμενα υγρά.

Εγκαύματα Μερικού Πάχους Τα εγκαύματα μερικού πάχους (που αποκαλούνται συχνά και δευτέρου βαθμού) υποδιαιρούνται σε επιπολής μερικού πάχους και σε εν τω βάθει μερικού πάχους εγκαύματα. Η ταξινόμηση εξαρτάται από το βάθος του εγκαύματος. Ένα επιπολής μερικού πάχους έγκαυμα αφορά ολόκληρη την επιδερμίδα και τη θηλώδη στιβάδα του χορίου. Στα αίτια τέτοιων βλαβών περιλαμβάνονται η βραχεία έκθεση σε μια λάμψη φλόγας ή σε αραιό διάλυμα χημικού παράγοντα, ή η επαφή με καυτή επιφάνεια. Το έγκαυμα αυτό είναι συχνά ανοιχτό κόκκινο και έχει υγρή και γυαλιστερή εμφάνιση με σχηματισμό φυσαλίδων Η καμένη περιοχή ασπρίζει με την πίεση, ενώ η αφή και η αίσθηση του πόνου παραμένουν άθικτες. Ο πόνος ως αντίδραση στη θερμότητα και τον αέρα είναι συνήθως έντονος. Αυτές οι βλάβες ιώνται μέσα σε 21 ημέρες με ελάχιστη ή χωρίς καθόλου ουλοποίηση, η μεταβολή του χρώματος του δέρματος είναι όμως συνήθης. Για τον πόνο χορηγούνται αναλγητικά και σε περίπτωση που οι μεγάλες φυσαλίδες υποστούν ρήξη, μπορεί να χρησιμοποιηθούν υποκατάστατα του δέρματος.

Το εν τω βάθει μερικού πάχους έγκαυμα, αφορά επίσης όλη την επιδερμίδα, με τη διαφορά ότι εκτείνεται πιο βαθιά μέσα στο χόριο από ό,τι το επιπολής μερικού πάχους έγκαυμα. Οι θύλακοι των τριχών, οι σμηγματογόνοι αδένες και οι ιδρωτοποιοί αδένες του δέρματος παραμένουν άθικτοι (Porth, 2002). . Η επιφάνεια του τραύματος αυτού εμφανίζεται ωχρή και κηρώδης και μπορεί να είναι υγρή ή ξηρή. Είναι δυνατόν να σχηματιστούν μεγάλες φυσαλίδες που σπάζουν εύκολα ή φυσαλίδες ξηρές και επίπεδες σαν τσιγαρόχαρτο. Η επαναπλήρωση των τριχοειδών είναι μειωμένη αλλά διατηρείται η αίσθηση της εν τω βάθει πίεσης. Τα εν τω βάθει μερικού πάχους εγκαύματα συχνά απαιτούν περισσότερες από 21 ημέρες για να ιαθούν,. Είναι δυνατό να εμφανισθούν συγκάμψεις, υπερτροφική ουλοποίηση και λειτουργικές διαταραχές. Μπορεί να χρειαστεί εκτομή της εσχάρας και τοποθέτηση μοσχεύματος προκειμένου να μειωθεί η ουλοποίηση και η απώλεια λειτουργικότητας.

Έκταση του Εγκαύματος Η έκταση της εγκαυματικής βλάβης εκφράζεται ως εκατοστιαία αναλογία της συνολικής επιφάνειας του σώματος. Διάφορες μέθοδοι χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό της έκτασης της βλάβης. Ο «κανόνας των εννέα» είναι μια εύκολη και γρήγορη μέθοδος εκτίμησης που χρησιμοποιείται κατά την προνοσοκομειακή φάση και την επείγουσα φάση της αντιμετώπισης των εγκαυμάτων. Στη μέθοδο αυτή, το σώμα διαιρείται σε πέντε περιοχές –κεφαλή, κορμός, χέρια, πόδια και περίνεο– και σε ποσοστά που ισούνται ή δίνουν, αθροιζόμενα, πολλαπλάσια του 9% (π.χ. 18%, 36% κ.λπ.) για καθεμιά από αυτές τις περιοχές Για παράδειγμα, ένας ασθενής με εγκαύματα στο πρόσωπο, τον πρόσθιο δεξιό βραχίονα και τον πρόσθιο κορμό, έχει εγκαυματική βλάβη που καλύπτει το 27% της επιφάνειας του σώματος (στο εν λόγω παράδειγμα, πρόσωπο = 4.5%, βραχίονας = 4.5% και κορμός = 18%, σύνολο: 27%). Μόνο μερικού και ολικού πάχους εγκαύματα περιλαμβάνονται στους υπολογισμούς αυτούς.

ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΕΝΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ Στα εξωτερικά ιατρεία, το τραύμα θα πρέπει να πλυθεί με ήπιο σαπούνι και νερό. Η πίσσα και η άσφαλτος είναι δυνατόν να αφαιρεθούν με παραφινέλαια, αλοιφές πετρελαίου, ή Medisol (ένα μίγμα εκχυλίσματος κίτρου και αποστάγματος πετρελαίου με δομή υδρογονάνθρακα). Συνιστάται η χορήγηση μιας αναμνηστικής δόσης ανατοξίνης του τετάνου σε όλους τους ασθενείς των οποίων το ιστορικό αντιτετανικού εμβολιασμού είναι ασαφές. Αν και υπάρχει διχογνωμία σε ό,τι αφορά τη φροντίδα των φυσαλίδων, αυτές μπορεί να αντιμετωπισθούν με έναν από τους εξής τρεις τρόπους: να αφεθούν άθικτες, να εκκενωθούν, ή να αφαιρεθούν με χειρουργικό καθαρισμό. Η περαιτέρω φροντίδα ενός ελαφρού εγκαύματος, περιλαμβάνει τον καθαρισμό του τραύματος δύο φορές την ημέρα με επάλειψη ελαφράς αλοιφής, ασκήσεις εύρους κινήσεων στις προσβεβλημένες αρθρώσεις και επίσκεψη στην κλινική κάθε εβδομάδα μέχρις ότου το τραύμα επουλωθεί πλήρως.

ΕπΙδεςη του τραΥματος. Αφού το τραύμα έχει πλυθεί και καθαρισθεί από τους νεκρωμένους ιστούς, μπορεί να καλυφθεί με δύο διαφορετικούς τρόπους. Στην ανοικτή μέθοδο, το τραύμα παραμένει ανοικτό στον αέρα, καλυπτόμενο μόνο με έναν τοπικό αντιμικροβιακό παράγοντα. Η μέθοδος αυτή διευκολύνει την άμεση οπτική εκτίμηση του τραύματος. Οι τοπικοί παράγοντες θα πρέπει να ανανεώνονται συχνά, καθότι έχουν την τάση να φεύγουν από την τριβή με τα σκεπάσματα. Στην κλειστή μέθοδο, ένας τοπικός αντιμικροβιακός παράγοντας επαλείφεται στην περιοχή του τραύματος, το σημείο καλύπτεται με γάζα ή με ένα μη κολλητικό επίθεμα και στη συνέχεια τυλίγεται με επίδεσμο. Στην κλειστή μέθοδο, η επίδεση συνήθως αλλάζεται δύο φορές την ημέρα και ανάλογα με τις ανάγκες. Οι επίδεσμοι τοποθετούνται κυκλοτερώς, από την περιφέρεια προς τον κορμό. Όλα τα δάκτυλα των χεριών και των ποδιών τυλίγονται χωριστά.

Καθαρίστε μαλακά τα εγκαύματα των χειλέων με τολύπια γάζας εμβαπτισμένα σε φυσιολογικό ορό. Εφαρμόστε μια αντιβιοτική αλοιφή, σύμφωνα με τις οδηγίες. Εξετάστε τη στοματική κοιλότητα συχνά και μεριμνήστε για την καθημερική υγιεινή του στόματος. Εάν έχει τοποθετηθεί στοματικός ενδοτραχειακός σωλήνας, αλλάζετε τη θέση του συχνά, για να αποφύγετε τον σχηματισμό ελκών από πίεση.

ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ :Διαταραχή της ακεραιότητας του δέρματος Η νοσηλευτική φροντίδα εστιάζεται στην εκτίμηση και τον καθαρισμό του τραύματος αλλά και στην πρόληψη και αντιμετώπιση των λοιμώξεων. · ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ :Προσδιορίστε την έκταση και το βάθος του εγκαύματος και επανυπολογίστε κάθε εβδομάδα την έκταση του εγκαύματος που απομένει να επουλωθεί. ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ :Η βαρύτητα του εγκαύματος καθορίζει και τις απαιτούμενες παρεμβάσεις. Η επανεκτίμηση σε τακτική βάση είναι αναγκαία για την παρακολούθηση της διαδικασίας της επούλωσης.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ για να αποφύγετε τη διάβρωση του κερατοειδούς. ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ: Παρέχετε καθημερινή φροντίδα στο τραύμα (με καθαρισμό, αλλαγή επιδέσεων και χορήγηση φαρμάκων) σύμφωνα με τις οδηγίες, ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ: Φροντίστε τις ευαίσθητες περιοχές του σώματος με ειδική φροντίδα του δέρματος · ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ: Καθαρίστε τα εγκαύματα που αφορούν τα μάτια με φυσιολογικό ορό ή αποστειρωμένο νερό . Εάν αναπτυχθούν συγκάμψεις των βλεφάρων, εφαρμόστε σταγόνες ή αλοιφές στα μάτια ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ :ώστε να αφαιρεθούν οι νεκρωμένοι ιστοί, να ελεγχθεί η λοίμωξη και να προαχθεί το ταχύτερο δυνατόν η επανεπιθηλίωση. για να προφυλάξετε τον κερατοειδή και τον επιπεφυκότα από την ξηρότητα και τη συγκόλληση. ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ για να αποφύγετε τη διάβρωση του κερατοειδούς.

Φλεγμονή. Αμέσως μετά το έγκαυμα, τα αιμοπετάλια ερχόμενα σε επαφή με τον ιστό που υπέστη βλάβη. Εναποτίθεται ινική, παγιδεύοντας και άλλα αιμοπετάλια και σχηματίζεται ένας θρόμβος. Ο θρόμβος σε συνδυασμό με την τοπική αγγειοσυστολή οδηγεί σε αιμόσταση, η οποία απομονώνει το τραύμα από τη συστηματική κυκλοφορία. Την αιμόσταση ακολουθούν τοπική αγγειοδιαστολή και αύξηση της διαβατότητας των τριχοειδών. Το τραύμα διηθείται από ουδετερόφιλα, διεργασία που κορυφώνεται μέσα σε 24 ώρες περίπου, ενώ στη συνέχεια επικρατούν τα μονοκύτταρα. Τα μονοκύτταρα μετατρέπονται σε μακροφάγα, τα οποία φαγοκυτταρώνουν παθογόνους μικροοργανισμούς και νεκρωμένους ιστούς και εκκρίνουν διάφο- ρους αυξητικούς παράγοντες.

Αυτοί οι αυξητικοί παράγοντες διεγείρουν την υπερπλασία των ινοβλαστών και εξασφαλίζουν την εναπόθεση υλικού για την προσωρινή σύγκλειση του τραύματος.

Υπερπλασία. Μέσα σε 2 έως 3 ημέρες μετά το έγκαυμα, οι ινοβλάστες είναι τα πολυπληθέστερα κύτταρα στην περιοχή του τραύματος. Ο αριθμός τους κορυφώνεται στις 14 περίπου ημέρες μετά τη βλάβη. Αρχίζει να σχηματίζεται κοκκιώδης ιστός, ενώ κατά το στάδιο αυτό λαμβάνει χώ- ρα και η πλήρης επιθηλιοποίηση του τραύματος. Τα επιθηλιακά κύτταρα καλύπτουν το τραύμα, καθώς κάθε επιθηλιακό κύτταρο μεγαλώνει σε μήκος και εκτείνεται κατά μήκος της επιφάνειας του τραύματος προκειμένου να συνδεθεί με άλλες στιβάδες επιθηλιακών κυττάρων ή την άλλη πλευρά του τραύματος

Αναδιαμόρφωση. Η φάση αυτή είναι δυνατόν να διαρκέσει επί έτη Αναδιαμόρφωση. Η φάση αυτή είναι δυνατόν να διαρκέσει επί έτη. Οι ίνες του κολλαγόνου, που παρήχθησαν κατά τη φάση της υπερπλασίας, επανοργανώνονται και σχηματίζουν πιο συμπαγή δίκτυα. Οι ουλές συσπώνται και εξασθενεί το χρώμα τους. Σε φυσιολογική επούλωση που έπεται ενός μικρού εγκαύματος, το νεοσχηματισθέν δέρμα ομοιάζει πολύ με τον γειτονικό του ιστό. Ωστόσο, όταν ένα έγκαυμα εκτείνεται μέσα στις χοριακές στιβάδες του δέρματος, μπορεί να αναπτυχθεί ένας εκ των δύο τύπων υπέρμετρης ουλοποίησης

Η υπερτροφική ουλή αποτελεί υπερανάπτυξη δερματικού ιστού που παραμένει μέσα στα όρια του τραύματος. Το χηλοειδές είναι μια ουλή που εκτείνεται πέραν των ορίων του αρχικού τραύματος. Τα άτομα με σκούρο χρώμα δέρματος είναι πιο επιρρεπή σε υπετροφικές ουλές και χηλοειδή.