Διαχείριση αρρυθμιών στην καρδιακή ανεπάρκεια: Μη ελεγχόμενη κολπική μαρμαρυγή Γ. Γιαννόπουλος Καρδιολόγος – Επιμ. Β’, ΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς» Adj. Asst. Prof. of Cardiology, Yale University School of Medicine

Ερώτηση Ασθενής 64 ετών, δημοσιογράφος, με CHF (ΚΕΑΚ 30%) και μόνιμη AF από 5ετίας, υπό πλήρη αγωγή για CHF, συμπεριλαμβανομένου Blocatens 10 mg x 2, υπεβλήθη σε εμφύτευση αμφικοιλιακού PM προ διμήνου. Λειτουργικά βρίσκεται σε NYHA II. Το σημερινό του ΗΚΓ, το οποίο είναι αντιπροσωπευτικό των ΗΚΓ του το τελευταίο διάστημα, είναι το εμφανιζόμενο. Τι θα σκεφτόσαστε ως επόμενη θεραπευτική επιλογή; Α) Τίποτα. Ο ασθενής είναι ολιγοσυμπτωματικός Β) Μεγιστοποίηση της φαρμακευτικής αγωγής Γ) Κατάλυση του ΚΚ κόμβου Δ) Κατάλυση απομόνωσης πνευμονικών φλεβών

“Two new epidemics of cardiovascular disease are emerging: heart failure and atrial fibrillation.” Eugene Braunwald In Europe, an estimated 30 million suffer from HF with 1 in 5 lifetime odds of developing HF. Similarly, 2% of Europeans have AF, with a projected prevalence of 14–17 million by the year 2030. Hospital admissions for heart failure have climbed steadily, so that this condition has become the single most frequent cause of hospitalization in persons 65 years of age or older; it is now responsible for more than 875,000 admissions each year in the United States.

+ = Trouble Loss of atrial kick Increased thromboembolic risk Increased ventricular rate Shortened diastolic filling Clinical destabilization leading to hosp …

Η ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ Benjamin et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation. 1998;98:946-952 Goto S, et al. Prevalence, clinical profile, and cardiovascular outcomes of atrial fibrillation patients with atherothrombosis. Am Heart J. 2008;156:855-863 Mamas MA, et al. A meta-analysis of the prognostic significance of atrial fibrillation in chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2009;11:676-683 Hart RG, et al. Current status of stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation. Stroke. 2009;40:2607-2610 Jørgensen HS, et al. Acute stroke with atrial fibrillation. The Copenhagen Stroke Study. Stroke. 1996;27:1765-1769. AF  Ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης θνησιμότητας ιδιαίτερα σε έδαφος καρδιοπάθειας. H AF αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου κατά 40%-90% ανάλογα με τη βαρύτητα της υποκείμενης καρδιοπάθειας Σε σύγκριση με ασθενείς σε SR, στην καταγραφή REACH οι ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο και AF είχαν ετησίως: 50% ↑ ΑΕΕ, 50% ↑ ασταθή στηθάγχη, 129% ↑ καρδιαγγειακή θνησιμότητα Μετα-ανάλυση 16 μελετών σε σχεδόν 54.000 ασθενείς: AF+CHF  ↑ ολική θνησιμότητα (odds ratio 1.40), ανεξαρτήτως κλάσματος εξώθησης Σε μη βαλβιδική AF, κίνδυνος ΑΕΕ 3-4% ΕΤΗΣΙΩΣ κατά μέσο όρο, αλλά μπορεί να είναι και 10πλάσιος ανάλογα με τους λοιπούς παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολή. Επιπλέον: AF  βαρύτερα ΑΕΕ με σχεδόν διπλάσια θνητότητα και υψηλότερα ποσοστά αναπηρίας After adjustment for age, sex, presence of coronary artery disease and valvular heart disease, cardiac resynchronization treatment, body-mass index, EF, NYHA class III/IV at baseline and serum creatinine, AF remained an independent marker of increased risk (hazard ratio 1.25, 95% confidence interval 1.07-1.45; p=0.004).

Rate Control … “Lenient rate control strategy (resting heart rate <110 bpm) may be reasonable (but only) in asymptomatic patients and when LV systolic function is preserved.” (class IIB recommendation, level of evidence B) American College of Cardiology/American Heart Association guidelines 2014

Rhythm Control …

Αμιοδαρόνη Σκευάσματα: tb. Angoron 200 mg Υψηλή λιποδιαλυτότητα – χρόνος ημίσειας ζωής 25-110 ημέρες (μέση τιμή 60 ημέρες) Vaughan-Williams class III – αλλά συνδυάζει φαρμακοδυναμικές δράσεις από τις άλλες τάξεις αντιαρρυθμικών, αποκλείοντας πολλαπλούς διαύλους ιόντων (IKr, INa, IKur, Ito, ICaL, IKAch, IΚs) Σε μακροχρόνια χορήγηση: Παράταση QT Πνευμονίτιδα – πνευμονική ίνωση (10% των ασθενών που λαμβάνουν >400 mg/ημ) Υπο- (εργαστ. 28% στη μελέτη SAFE- 5% κλινικός) ή υπερθυρεοειδισμός Αύξηση ALT, AST Μυϊκή αδυναμία, περιφερική νευροπάθεια Εναποθέσεις στον κερατοειδή (>90%, 10% παραπονιούνται για «κυανή άλω»), σπάνια εκφύλιση ωχράς κηλίδας, οπτική νευρίτιδα (1-2%) Φωτοευαισθησία (φωτοεξαρτώμενο εξάνθημα ~10%) Επιδιδυμίτιδα

Μετα-ανάλυση 6 σχετικά μικρών μελετών Τα δεδομένα υποδηλώνουν σημαντικό όφελος από την AVNA σε ασθενείς με AF και καρδιακή ανεπάρκεια που λαμβάνουν BiV βηματοδότη. Χρειάζονται, πάντως, περισσότερες προοπτικές, τυχαιοποιημένες μελέτες. Μετα-ανάλυση 6 σχετικά μικρών μελετών Ασθενείς με μόνιμη AF και CHF (EF <35%), που έλαβαν θεραπεία με CRT Ganesan et al., JACC Feb 2012

LSPV LIPV

p=0.02 p=0.04 p=0.02

CHF and “uncontrolled” AFib Drug escalation (for rate control) Treatment step-up AVN ablation and PM AF ablation Drug escalation (for rate control)

Ερώτηση Ασθενής 64 ετών, δημοσιογράφος, με CHF (ΚΕΑΚ 30%) και μόνιμη AF από 5ετίας, υπό πλήρη αγωγή για CHF, συμπεριλαμβανομένου Blocatens 10 mg x 2, υπεβλήθη σε εμφύτευση αμφικοιλιακού PM προ διμήνου. Λειτουργικά βρίσκεται σε NYHA II. Το σημερινό του ΗΚΓ, το οποίο είναι αντιπροσωπευτικό των ΗΚΓ του το τελευταίο διάστημα, είναι το εμφανιζόμενο. Τι θα σκεφτόσαστε ως επόμενη θεραπευτική επιλογή; Α) Β) Γ) Κατάλυση του ΚΚ κόμβου Δ) Ασθενής 64 ετών, δημοσιογράφος, με CHF (ΚΕΑΚ 30%) και μόνιμη AF από 5ετίας, υπό πλήρη αγωγή για CHF, συμπεριλαμβανομένου Blocatens 10 mg x 2, υπεβλήθη σε εμφύτευση αμφικοιλιακού PM προ διμήνου. Λειτουργικά βρίσκεται σε NYHA II. Το σημερινό του ΗΚΓ, το οποίο είναι αντιπροσωπευτικό των ΗΚΓ του το τελευταίο διάστημα, είναι το εμφανιζόμενο. Τι θα σκεφτόσαστε ως επόμενη θεραπευτική επιλογή; Α) Τίποτα. Ο ασθενής είναι ολιγοσυμπτωματικός Β) Μεγιστοποίηση της φαρμακευτικής αγωγής Γ) Κατάλυση του ΚΚ κόμβου Δ) Κατάλυση απομόνωσης πνευμονικών φλεβών

Unresolved issues Ablation technique? HFrEF patient subgroups? HFpEF? Long-term efficacy? Cost-effectiveness?

Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας!