Αυξημένα ποσοστά καρδιαγγειακών συμβαμάτων στα δύο έτη σε ασθενείς με φλεγμονή καρωτίδων άμφω. Ευρήματα απο μια πολυκεντρική μελέτη Γ. Μπενέτος1, Κ. Τούτουζας1, Γ. Οικονόμου1, Φ. Μητροπούλου1, Ι. Κουτάγιαρ1, Ν. Μπαραμπούτης2, Π. Νταβλούρος2, Ε. Τσιάμης1, Η. Σιώρης3, Δ. Τούσουλης1 A΄ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Πανεπιστήμιο Πατρών, Ρίο Πανεπιστήμιο του Bolton, Bolton, Ηνωμένο Βασίλειο

Καρδιαγγειακοί Θάνατοι στην Ευρώπη (Άνδρες) European Cardiovascular Disease Statistics 2017

Παράγοντες Αποσταθεροποίησης Αθηρωματικής Πλάκας - Φλεγμονή Toutouzas K., Benetos G. et al., Eur Heart J. 2015 Sep 28

Προγνωστικός Ρόλος της Φλεγμονής στην Αθηρωματική Νόσο Ridker et al, NEJM 2017

Νέες Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Καρωτιδική Ενδαρτηρεκτομή Ρόλος της φλεγμονής ESC PAD Guidelines 2017

Σκεπτικό Η φλεγμονή αποτελεί σημαντικό παράγοντα εξέλιξης και αποσταθεροποίησης των αθηρωματικών πλακών Χρήση μη επεμβατικών μεθόδων εκτίμησης της φλεγμονής εμφανίζονται στο προσκήνιο για τον προσδιορισμό της προγνωστικής της αξίας

Ακτινομετρία Μικροκυμάτων (Microwave Radiometry-MWR) Μη επεμβατική Μέτρηση της θερμοκρασίας των ιστών του οργανισμού εκτιμώντας την ακτινοβολία τους σε συχνότητες μικροκυμάτων Ένταση ακτινοβολίας ~ Θερμοκρασία ιστών (P= kT f) Ασφαλής – Καμία βλαπτική επίδραση Απλή – δεν απαιτεί εξειδικευμένη γνώση P=ακτινοβολία, Κ=σταθερά του Bolzmann (1.38 х 10-23 Dg/oK) Df: system bandwith T: θερμοκρασία σε βαθμούς Κέλβιν Barrett A, et al. Radio Sci, 1977:12;68:167-171 Yves Leroy et al. Physiol. Meas, 1998 Toutouzas K et al, JACC, 2012 Toutouzas Κ. et al, Heart. 2012 Dec

Σχηματική απεικόνιση του συστήματος

Περιοχή ιστού υπό μέτρηση Toutouzas K et al, JACC, 2012 ;59(18):1645-53

Κλινικές μελέτες σε καρωτίδες με MWR Η θερμική ετερογένεια των καρωτίδων συσχετίζεται με την έκταση της ΣΝ Οι ασθενείς με ΣΔ και ΣΝ εμφανίζουν μεγαλύτερη θερμική ετερογένεια στις καρωτίδες Toutouzas K., Benetos G. et al. Stroke 2013 Sep;44(9):2607-9 Toutouzas K. Benetos G. et al , Diabetes & Metabolism, June 2014

Ρόλος της MWR στην Εκτίμηση Ασθενών με ΑΕΕ Σε ασθενείς με πρόσφατο μη καρδιοεμβολικό ΑΕΕ και νόσο καρωτίδων άμφω οι ένοχες καρωτίδες εμφάνιζαν υψηλότερες θερμοκρασίες Toutouzas K., Benetos G. et al. Stroke. 2015 Jan

Toutouzas K., Koutagiar I., Benetos G. et al, Eur Heart J CVI 2016 Συσχέτιση Μετρήσεων Ακτινομετρίας Μικροκυμάτων και 18-FDG PET σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδαρτηρεκτομή Σε 21 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδαρτηρεκτομή οι μετρήσεις των θερμοκρασιών εμφάνιζαν καλή συσχέτιση με την πρόσληψη 18-FDG PET Toutouzas K., Koutagiar I., Benetos G. et al, Eur Heart J CVI 2016

Σκοπός μελέτης Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να διερευνήσουμε την προγνωστική αξία της φλεγμονής των καρωτίδων, όπως αυτή εκτιμάται από την MWR, σε ασθενείς με ΣΝ

Πληθυσμός Μελέτης Διαδοχικοί ασθενείς με τεκμηριωμένη από στεφανιογραφικό έλεγχο σημαντική ΣΝ εισήχθησαν στη μελέτη. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε υπερηχογραφικό έλεγχο και θερμογραφικές μετρήσεις και των δύο καρωτίδων

Υπερηχογραφική Ανάλυση Κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο εκτιμήθηκε Ο μέγιστος βαθμός στένωσης σε κάθε καρωτίδα Το μέγιστο πάχος των καρωτιδικών πλακών σε κάθε καρωτίδα (plaque thickness) σύμφωνα με τα κριτήρια Mannheim

Θερμογραφικές μετρήσεις Κατά μήκος και των δύο καρωτίδων Τουλάχιστον 10 λεπτά μετά από την υπερηχογραφική εξέταση ή ψηλάφηση Μορφομετατροπέας στις 90ο σε επαφή με το δέρμα Μετρήσεις 3 φορές σε κάθε σημείο Μέγιστη διαφορά θερμοκρασίας (ΔΤ): μέγιστη θερμοκρασία κατά μήκος της καρωτίδας - την ελάχιστη θερμοκρασία. Η μέγιστη τιμή ΔΤ και στις δύο καρωτίδες ορίστηκε σαν ΔΤmax Υψηλό ΔΤ ορίστηκε ≥0.9°C

Καρδιαγγειακά Συμβάματα Μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα (ΜΚΣ) ορίστηκαν ο θάνατος το έμφραγμα του μυοκαρδίου το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο η επαναγγείωση Όλοι οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν κλινικά για δύο έτη Στο ένα έτος επαναλήφθηκαν οι ίδιες μετρήσεις με υπερηχογράφημα και MWR

Αποτελέσματα Συμπεριελήφθησαν συνολικά 250 ασθενείς με σημαντική ΣΝ 40 ασθενείς είχαν υψηλές τιμές ΔΤ άμφω (High-ΔT group) 210 ασθενείς δεν εμφάνιζαν υψηλές τιμές ΔΤ άμφω (non-high ΔT group) Στο έτος επανεκτιμήθηκαν 250 ασθενείς Στα δύο έτη επανεκτιμήθηκαν κλινικά 249 ασθενείς (99,6%)

Δημογραφικά Χαρακτηριστικά κατά την Εισαγωγή στη Μελέτη Number of patients (n=250) High ΔT n=40 Non-high ΔT n=210 p value Clinical Variables   Age (Years) 63.20±11.17 63.50±10.34 0.870 Male gender 30 (75) 188 (89.5) 0.012 Arterial hypertension 29 (72.5) 131 (62.4) 0.222 Family History 18 (45) 99 (47.1) 0.803 Dyslipidemia 37 (92.5) 141 (67.1) 0.001 Smoking 23 (57.5) 111 (52.9) 0.589 Diabetes mellitus 15 (37.5) 72 (34.3) 0.696 Previous Medication ASA 25 (62.5) 128 (61.0) 0.854 Platelet P2Y12 Receptor Inhibitors 21 (52.5) 68 (32.4) 0.015 ACE 10 (25) 53 (25.2) 0.975 ARB 13 (32.5) 0.340 b-blockers 22 (55.0) 82 (39.0) 0.061 Statins 26 (65.0) 122 (58.0) 0.415 Nitrates 6 (15) 30 (14.3) 0.906 Ca-antagonists 7 (17.5) 41 (19.5) 0.766 Clinical Syndrome   ACS 23 (57.5) 129 (61.4) 0.641 Procedural Characteristics Coronary angiography 1-vessel CAD 8 (20) 87 (41.4) 2-vessel CAD 20 (50.0) 80 (38.1) 0.036 3-vessel CAD 12 (30) 43 (20.5) PCI performed 31 (77.50) 149 (70.95) 0.422 Referred for CABG 4 (10) 16 (7.60) 0.611 Laboratory values LDL (mg/dl) 130.50±37.48 114.72±36.63 0.073

Αποτελέσματα στο 1 έτος ΜΚΔ Toutouzas K., Benetos G. et al, Atherosclerosis 2017

Αποτελέσματα στα 2 έτη Τα ΜΚΔ ήταν 38.7% στην ομάδα με υψηλό ΔΤ και στις δύο καρωτίδες και 11.9% στο non-high ΔT group (p<0.001) Στην πολυπαραγοντική ανάλυση η παρουσία υψηλών τιμών ΔΤ άμφω σχετιζόταν ανεξάρτητα με την εμφάνιση ΜΚΔ στα δύο έτη μετά από προσαρμογή ως προς το φύλο, την ηλικία, τους παραδοσιακούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, την έκταση της ΣΝ και το μέγιστο πάχος της αθηρωματικής πλάκας (OR: 7.39, 95% CI 2.31-23.63, p=0.001) Στην καμπύλη Kaplan Meier οι ασθενείς με υψηλές τιμές ΔΤ άμφω εμφάνιζαν μεγαλύτερη επίπτωση ΜΚΔ, θανάτου, εμφράγματος μυοκαρδίου, επαναγγείωσης και ΑΕΕ στο έτος (logrank p<0.001, 0.008, 0.01, 0.001 και 0.003 αντίστοιχα)

Αποτελέσματα στα 2 έτη High ΔT group (n=40) Non-high ΔT group (n=210) ΜΚΔ 12 (38.7) 26 (11.9) <0.001 Θάνατος 3 (7.9) 3 (1.4) 0.017 Έμφραγμα 6 (15.8) 13 (6.2) 0.04 ΑΕΕ 2 (5.3) 1 (0.5) 0.01 Επαναγγείωση 8 (3.8) 0.003

Αποτελέσματα στα 2 έτη Cum. Survival Cum. Survival MACE 1.0 1.0 0.9 0.95 Cum. Survival 0.8 Cum. Survival 0.9 0.7 0.85 MACE Logrank p<0.001 Death Logrank p=0.008 0.6 0.8 800 200 400 600 800 200 400 600 Follow up (days) Follow up (days) High ΔT bilaterally Yes No

Αποτελέσματα στα 2 έτη Cumulative Survival Cumulative Survival Stroke 1.0 1.0 0.95 0.9 Cumulative Survival Cumulative Survival 0.8 0.9 Stroke 0.7 0.85 Stroke Logrank p=0.03 MI Logrank p=0.01 0.6 0.8 200 400 600 800 200 400 600 800 Follow up (days) Follow up (days) High ΔT bilaterally Yes No

Συμπεράσματα Οι πρόσφατες εξελίξεις στην τεχνολογία της απεικόνισης επιτρέπουν την εκτίμηση της φλεγμονής της καρωτιδικής πλάκας Η προγνωστική αξία αυτών των νέων τεχνικών μένει να αποδειχθεί σε μεγάλες σειρές ασθενών και για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα Οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες για ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας βασίζονται κυρίως στο βαθμό στένωσης και στην παρουσία συμπτωμάτων, λαμβάνουν όμως υπόψη για πρώτη φορά και τα μορφολογικά υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά της πλάκας Η ακτινομετρία μικροκυμάτων φαίνεται να είναι ένα χρήσιμο εργαλείο στην εκτίμηση της καρωτιδικής νόσου, αναγνωρίζοντας εκείνους τους ασθενείς που θα ωφελούνταν από μία διεξοδικότερη εκτίμηση του βαθμού φλεγμονής

Αποτελέσματα Στο έτος το μέγιστο πάχος της πλάκας αυξήθηκε σημαντικά: (2.27±1.07 έναντι 2.44±1.10mm, p=0.05)

Κλινικές μελέτες σε καρωτίδες με MWR P<0.01 Συσχέτιση των θερμογραφικών μετρήσεων με τα ιστολογικά χαρακτηριστικά της ευάλωτης αθηρωματικής πλάκας Συσχέτιση των θερμογραφικών μετρήσεων με την πρόσληψη ουσίας ηχοαντίθεσης στο CEUS Toutouzas K. et al, JACC, 2012 Toutouzas Κ. et al, Heart, 2012 Dec

Αποτελέσματα Αντίθετα οι μέγιστες τιμές ΔΤ (ΔTmax) δεν άλλαξαν σημαντικά: (0.85±0.41 έναντι 0.79±0.42°C, p=0.42)

Ευάλωτα χαρακτηριστικά των καρωτιδικών πλακών από την MRI προβλεπτικά ΑΕΕ Background and Purpose—MRI is able to quantify carotid plaque size and composition with good accuracy and reproducibility and provides an opportunity to prospectively examine the relationship between plaque features and subsequent cerebrovascular events. We tested the hypothesis that the characteristics of carotid plaque, as assessed by MRI, are possible predictors of future ipsilateral cerebrovascular events. Methods—A total of 154 consecutive subjects who initially had an asymptomatic 50% to 79% carotid stenosis by ultrasound with 12 months of follow-up were included in this study. Multicontrast-weighted carotid MRIs were performed at baseline, and participants were followed clinically every 3 months to identify symptoms of cerebrovascular events. Results—Over a mean follow-up period of 38.2 months, 12 carotid cerebrovascular events occurred ipsilateral to the index carotid artery. Cox regression analysis demonstrated a significant association between baseline MRI identification of the following plaque characteristics and subsequent symptoms during follow-up: presence of a thin or ruptured fibrous cap (hazard ratio, 17.0; P0.001), intraplaque hemorrhage (hazard ratio, 5.2; P0.005), larger mean intraplaque hemorrhage area (hazard ratio for 10 mm2 increase, 2.6; P0.006), larger maximum %lipid-rich/necrotic core (hazard ratio for 10% increase, 1.6; P0.004), and larger maximum wall thickness (hazard ratio for a 1-mm increase, 1.6; P0.008). Conclusions—Among patients who initially had an asymptomatic 50% to 79% carotid stenosis, arteries with thinned or ruptured fibrous caps, intraplaque hemorrhage, larger maximum %lipid-rich/necrotic cores, and larger maximum wall thickness by MRI were associated with the occurrence of subsequent cerebrovascular events. Findings from this prospective study provide a basis for larger multicenter studies to assess the risk of plaque features for subsequent ischemic events. (Stroke. 2006;37:818-823.) Σε 154 ασθενείς με ασυμπτωματική 50-79% στένωση έσω καρωτίδας, η λεπτή ινώδης κάψα, η ενδοπλακική αιμορραγία, ο μεγάλος λιπώδης πυρήνας και το πάχος της πλάκας από την MRI ήταν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες μελλοντικού ΑΕΕ Takaya N. et al, Stroke 2006