ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ vs ΥΠΟΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΕΙΡΗΞΗ ΣΕ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΚΑ Σταύρος Καλλιάφας, M.D. Aγγειοχειρουργός – Ενδαγγειοχειρουργός Diplomate of the American Board of Surgery Διευθυντής Αγγειοχειρουργικής Κλινικής Νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η Ενδαγγειακή Αποκατάσταση Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής (ΕΑΑΚΑ) αποτελεί την επέμβαση εκλογής για ασθενείς με ΑΚΑ που πληρούν ειδικά ανατομικά κριτήρια. Η καθήλωση (fixation) του μοσχεύματος στον αυχένα αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο για επιτυχή ΕΑΑΚΑ Η μετανάστευση (migration) του μοσχεύματος αποτελεί την Αχίλλειο πτέρνα της ΕΑΑΚΑ. Francs SC et al EJVS 2007;33:154-171, Dillavou ED et al JVS 2003;38:657-663, Schanzer A et al Circulation 2011;123:2848-2855

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΚΑΘΗΛΩΣΗΣ (FIXATION) ΣΤΗ ΣΤΑΘΕΡΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Τύποι καθήλωσης μοσχεύματος: -Παθητικός (ακτινική δύναμη) -Ενεργητικός (άγκιστρα, ακίδες, υπερνεφρικό stent, endostaples, στήριξη στον αορτικό διχασμό κλπ)

ΕΝΕΡΓΗΤΙΚΗ ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ – ΥΠΟΝΕΦΡΙΚΗ ΚΑΘΗΛΩΣΗ Excluder υπονεφρική στήριξη με ακίδες Zenith υπερνεφρική στήριξη με άγκιστρα

ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ vs ΥΠΟΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ FIXATION SEALING

Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΜΗΚΟΥΣ ΤΟΥ ΑΥΧΕΝΑ ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΛΩΣΗ Leurs LJ et al. J Endovasc Ther 2006;13:640-48.

IFU = Instructions Of Use “ OLD IFU”: Neck >15mm. Angle <60. Thrombus. Conical shape ONLY 40% of AAA are within these IFU 40 – 59% of EVAR is USA are done outside these IFU “NEW IFU”: (a few endografts) Neck >10mm. Angle <60 (one <90). Thrombus. Conical shape

ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ 1996-1997 Perth, Malmo, Nottingham, San Francisco Διαχωρισμός/Βελτίωση ΣΤΗΡΙΞΗΣ – ΣΦΡΑΓΙΣΗΣ Πλεονέκτημα ??? : Ελαττωμένη μετανάστευση ενδομοσχεύματος (IFU) EVAR σε δυσκολότερους αυχένες (non IFU) Μειονέκτημα ???: Νεφρική ισχαιμία Σπλαχνική ισχαιμία Δυσκολία στην αφαίρεση ενδομοσχεύματος

ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ & ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ Macierewicz et al, Br J Surg, May 1999 Suprarenal stent does not impair renal function in the short term (Creatinine, GFR) Kalliafas et al, J Endovasc Therapy, Dec 2001 No evidence of high grade renal artery stenosis by duplex in pts with suprarenal stent

ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ & ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ 2 centers, 276 pts, 134 IR, 142 SR No difference in renal function in pts with Infrarenal/Suprarenal Endografts Increased renal deterioration if more than one post op CT was performed Gray et al, JVS, Jan. 2017

ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ & ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ 21 nonrandomized studies, 4474 pts, 1949 SR, 2525 IR No difference in postoperative renal complications Nonsignificant difference in renal infarcts with older (<2000) SR endografts, NOT with newer ones Miller et al, JVS, May 2015

ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ & ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ 46171 pt, Medicare, 24% SR, 71% IR, 5% Unibody graft Various Endografts SR: higher mortality, higher renal complications fewer reinterventions including conversion Selection Bias ??? Buck et al, Ann Vasc Surg, Sept 2017

ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΚΑ & ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΚΑ & ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ Renal deterioration is equal EVAR and OPEN AAA REPAIR Martin-Gonzales et al, JVS, Sep 2015

ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ ΚΑΙ ΣΠΛΑΧΝΙΚΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ Μόνο case reports σπλαχνικής ισχαιμίας μετά από Υπερνεφρικό stent Siani, Interact Cardiovasc Thorac Surg , May 2016

ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ Αφαίρεση Ενδομοσχεύματος ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ Αφαίρεση Ενδομοσχεύματος

ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ Αφαίρεση Ενδομοσχεύματος ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ Αφαίρεση Ενδομοσχεύματος

ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΣΗ (MIGRATION) ΥΠΟΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΕΝΤΟΣ IFU Μετανάστευση ορίζεται:>10mm μετακίνηση ή ≤10mm που οδηγεί σε επανεπέμβαση Παθητική υπον/κή στήριξη (AneuRx) 18,8%- 32%/36m Ενεργητική υπον/κή στήριξη 1ης γενιάς (Guidant) 2,8%/5y Ενεργητική υπον/κή στήριξη νέας γενιάς (C3 Gore Excluder) 0%/18m Chaikof EL et al. JVS 2002;35:1048-1060, Zarins CK et al. JVS 2003;38:1264-72, Moore WS et al. JVS 2003;38:46-55, Verhoeven ELG et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014;48:131-37

ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΣΗ (MIGRATION) ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΕΝΤΟΣ IFU Endurant II 0%/5y (US IDE Trial) Zenith flex-Lp 0% (Zenith AAA Endovascular Graft Clinical Update)

ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ / ΥΠΟΝΕΦΡΙΚΗΣΤΗΡΙΞΗ & ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΣΗ ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΕΝΤΟΣ IFU Ίδια συχνότητα διάτασης του αυχένα σε Ενδομοσχεύματα με Υπερνεφρική και Υπονεφρική στήριξη Εάν υπάρξει διάταση, η συχνότητα μετανάστευσης του ενδομοσχεύματος είναι μεγαλύτερη σε αυτά με Υπονεφρική σε σχέση με Υπερνεφρική στήριξη Pintoux et al, Ann Vasc surg, Nov, 2011

EVAR: ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑ 177 Zenith Cook, 111Gore Excluder, 277 AneuRx Medtronic EVAR με παρόμοια αποτελέσματα σε 5 έτη ΔΕΝ ΥΠΗΡΧΕ ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΣΗ ΣΕ ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ ΜΕ ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ Abbruzzese et al, JVS, July 2008

EVAR ΕΚΤΟΣ IFU ΕΝΤΟΣ IFU: Ίδια αποτελέσματα για τα 3 ενδομοσχεύματα ΕΚΤΟΣ IFU: στη πλειονότητα χρησιμοποιείτο ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ Lee et al, Eur J Vasc Endovasc surg, July 2013

EVAR ΜΕ ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ ΕΚΤΟΣ IFU Υπερνεφρική στήριξη σε 7-10μμ αυχένα, είναι ασφαλής σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για ανοικτό χειρουργείο ή θυριδωτό ενδομόσχευμα Type I Endoleak = 5% (33% ενδαγγειακή αντιμετώπιση, 67% ανοκτή) Gallitto et al, JVS, Sept 2016

EVAR ΕΚΤΟΣ IFU: ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΑ vs ΥΠΟΝΕΦΡΙΚΑ Αυχένας 10 – 15μμ, ΕΥΘΥΣ, <60 μοίρες γωνίωση Cook Zenith/ Gore Excluder 60 IR, 24 SR 12 μήνες f/u Παρόμοια ποσοστά μετανάστευσης (1 χρόνος) Hager et al, JVS, may 2012

Low profile Nitinol/ polyester 16-17 F

μήκος αυχένα≥15mm, γωνία≤60⁰ EXCLUDER ENDURANT II’s ΤΥΠΟΣ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΧΡΗΣΗΣ ZENITH FLEX μήκος αυχένα≥15mm, γωνία≤60⁰ EXCLUDER ENDURANT II’s μήκος αυχένα≥10mm, γωνία≤60⁰ & αυχένας≥15mm γωνία ≤75⁰ AFX μήκος αυχένα≥15mm, γωνία≤60⁰ (endologix) OVATION μήκοςαυχένα≥10mm, γωνία≤60⁰ & αυχένας<10mm γωνία ≤45⁰ ANACONDA μήκος αυχένα≥15mm, γωνία≤90⁰ AORFIX γωνία≤65⁰ ΗΠΑ, γωνία≤90⁰ ΕΥΡΩΠΗ TREOVANCE μήκοςαυχένα≥10mm, γωνία≤60⁰ INCRAFT NELIX

ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ vs ΥΠΟΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ ΔΙΑΘΕΣΙΜΑ ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ: 10 ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΑ / ΥΠΟΝΕΦΡΙΚΑ/ EVAS: 6/3/1 NEW IFU: ΟΛΑ SUPRARENAL or EVAS

ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ vs ΥΠΟΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΠΌ ΤΗΝ ΧΡΗΣΗ SR ΔΥΣΚΟΛΟΤΕΡΗ ΑΦΑΙΡΕΣΗ SR ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Old IFU: SR = IR Non IFU: SR > IR New IFU: όλα SR (except EVAS) ΤΑ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ ΕΊΝΑΙ SR ΣΤΟΥΣ ΔΥΣΚΟΛΟΥΣ ΑΥΧΕΝΕΣ ΣΥΝΗΘΩΣ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ SR

Non IFU: ANATOMIC CONCEPT FENESTRATED ENDOGRAFTS

Non IFU: OFF THE SHELF CONCEPT ENDOSTAPLER, CHIMNEY GRAFTS

Non IFU: NEW CONCEPT EVAS ???

ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ-ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΑ ΥΛΙΚΑ 2 + 1 Ίδια ενδομοσχεύματα για απλά και σύνθετα περιστατικά Ξεχωριστή συμπεριφορά κάθε ενδομοσχεύματος Περιορισμοί-Μειονεκτήματα Αλλαγή ενδομοσχεύματος όταν βελτιώνεται κάποιο μειονέκτημα

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ!