Ενδαγγειακές τεχνικές για την αντιμετώπισης της απόφραξης της κάτω κοίλης φλέβας Χρυσόστομος Φ. Κωνσταντός Επικουρικός Επιμελητής Ε.Σ.Υ. Β΄ Εργαστήριο Ακτινολογίας Τμήμα Επεμβατικής Ακτινολογίας Γενικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «Αττικόν»

ΑΝΑΤΟΜΙΑ Η ΚΚΦ αθροίζει το αίμα από τα δύο κάτω άκρα, από τα τοιχώματα και τα σπλάγχνα της κοιλιάς και της πυέλου και από το κάτω μέρος του νωτιαίου μυελού και των μηνίγγων του. Σχηματίζεται μέσα στο κύτος της κοιλιάς από τη συμβολή της δεξιάς και της αριστερής κοινής λαγόνιας φλέβας.

ΑΝΑΤΟΜΙΑ

Απόφραξη Κατω Κοίλης Φλέβας (ΚΚΦ) Συγγενής (0.6-2% σε ασθενείς με καρδιαγγειακές ανωμαλίες): απλασία, υποπλασία Κακοήθους αιτιολογίας (διήθηση ή εξωτερική πίεση): Nεοπλασίες νεφρού, οπισθοπεριτοναικοί όγκοι (λειομυοσάρκωμα). Καλοήθους αιτιολογίας: (ΑΚΑ, αγγειομυολίπωμα νεφρού, ηπατικό αιμαγγείωμα, σύνδρομο May-Thurner, σύνδρομο Budd – Chiari, ηπατικά αποστήματα, ψευδοκύστη παγκρέατος, εχινόκοκκος κύστη, επέκταση εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης κάτω άκρων.

Απόφραξη Κατω Κοίλης Φλέβας (ΚΚΦ) Ιατρογενής: μετεγχειρητική, αγγειακές προσπελάσεις αιμοκάθαρσης, κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες, φίλτρα κάτω κοίλης. Διαταραχές πήξης: νεφρωσικό σύνδρομο Ιδιοπαθής φλεβοθρόμβωση

Θρόμβωση λόγω στένωσης May-Thurner Syndrome 5ος σπόνδυλος Στάδιο1: ασυμπτωματική πίεση Στάδιο2: σχηματισμός μεμβρανών (webs) Στάδιο3: Θρόμβωση αρ κοινής λαγόνιας φλέβας

Θρόμβωση Budd-Chari 3 Τύποι Τύπος ηπατικών φλεβών: απόφραξη των 3 κύριων ηπατικών φλεβών Τύπος ΚΚΦ: απόφραξη ΚΚΦ και τουλάχιστον 1 κύρια ηπατική φλέβα βατή Συνδυασμένος τύπος ΗΦ/ΚΚΦ : απόφραξη ΚΚΦ και των 3 κύριων ηπατικών φλεβών

Σύνδρομο ΚΚΦ Απόφραξη ενδοηπατικής ΚΚΦ (σύνδρομο ΚΚΦ) Απόφραξη ενδοηπατικής ΚΚΦ (σύνδρομο ΚΚΦ) Πρωτοπαθής ή μεταστατική νεοπλαστική νόσος. Συμπτώματα: Αιφνίδια εγκατάσταση ασκίτη, οίδημα κάτω άκρων, ηπατομεγαλία, διατεταμένο παράπλευρο δίκτυο.

Συγγενής υποπλασία/απλασία Θρόμβωση ΚΚΦ σε υπόβαθρο υποπλασίας

Ψηφιακή ΑφαιρετικήΑγγειογραφία Απλασία ΚΚΦ Άζυγος Ημιάζυγος

Radiographics. 2010; 30(1):67-78. ΚΚΦ-Γοναδική φλέβα-ΚΚΦ ΚΚΦ-Λαγόνιος φλ- μεσεντέριος φλ (πηλαία κυκλοφορία).

Ενδοηπατικό παράπλευρο δίκτυο Radiographics. 2010; 30(1):67-78. Ενδοηπατικό παράπλευρο δίκτυο

Συμπτωματολογία Ανάλογη με τη χρονιότητα και έκταση της νόσου Ασυμπτωματική Μετρίου βαθμού συμπτώματα Οξεία εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση (άλγος, οίδημα άκρου, ΠΕ). Χρόνια συμπτώματα (χρόνιο αίσθημα κόπωσης ή/και βάρους, οίδημα, άλγος, παραισθησία, δερματίτιδα από στάση, έλκος).

Συμπτωματολογία Παρά την αντιπηκτική αγωγή 20-50% των ασθενών με θρόμβωση ΚΚΦ-λαγoνίου φλέβας (proximal DVT ) θα παρουσιάσει σημαντική έκπτωση της ποιότητας ζωής λόγω μεταθρομβωτικού συνδρόμου (χρόνιο αίσθημα κόπωσης ή/και βάρους, οίδημα, άλγος, παραισθησία, δερματίτιδα από στάση, έλκος. Phlegmasia alba or cerulea dolens Κυανή Επώδυνη Φλεγμονή

Phlegmasia cerulea dolens Κυανή Επώδυνη Φλεγμονή Pharmacomechanical thrombolysis

Απεικόνιση DUS: Αρχική διάγνωση. Ευαισθησία 70%. Σωματότυπος, οίδημα, εξαρτάται άμεσα από τον εξεταστή. DSA: Gold standard απεικόνισης αλλά: στην εκτίμηση στενώσεων >70%. ευαισθησία 45% και αρνητική προγνωστική αξία 49%. CTV: 95% ευαισθησία, 95% ειδικότητα (Μεταανάλυση, Thomas SM, at al, Clin Radiol 2008). MRV: ευαισθησία και ειδικότητα περίπου 100% συγκριτικά με τη φλεβογραφία για ΕΒΦ. IVUS: απεικόνιση θρόμβου και τοιχώματος. Ηλικία θρόμβου. Ανάδειξη και ακριβής μέτρηση στένωσης σε May-Thurner syndrome. Ευαισθησία>90%. Μέθοδος εκλογής επί ενδαγγειακής θεραπείας. Μειoνεκτήματα: 9Fr θηκάρι, κόστος, χρόνος επέμβασης.

Ενδαγγειακές τεχνικές θεραπείας απόφραξης ΚΚΦ Διακαθετηριακή θρομβόλυση Διαδερμική θρομβεκτομή Φαρμακομηχανική θρομβόλυση Τοποθέτηση φλεβικών μεταλλικών ενδοπροθέσεων (στεντ)

Ενδαγγειακές τεχνικές Ενδείξεις Οξείες αποφράξεις (DVT) Επείγουσα 1ης γραμμής διακαθετηριακή θρομβόλυση σε συνδυασμό με αντιπηκτική αγωγή: Phlegmasia alba or cerulea dolens Εκτενής θρόμβωση ΚΚΦ υψηλού κινδύνου για ΠΕ. Οξεία νεφρική ανεπάρκεια λόγω επέκτασης της θρόμβωσης στις νεφρικές φλέβες

Ενδαγγειακές τεχνικές Ενδείξεις Οξείες αποφράξεις (DVT) Μη επείγουσα 2ης γραμμής διακαθετηριακή θρομβόλυση Ασθενείς με συμπτωματική DVT ΚΚΦ ή/και λαγονίων που υπό αντιπηκτική αγωγή (σωστή θεραπευτική δόση) παρουσιάζουν κλινική ή/και απεικονιστική επιδείνωση της νόσου ή δεν παρουσιάζουν κλινική βελτίωση.

Ενδαγγειακές τεχνικές Ενδείξεις Οξείες αποφράξεις (DVT) Μη επείγουσα 1ης γραμμής διακαθετηριακή θρομβόλυση: Σε συνδυασμό με την αντιπηκτική αγωγή για την άμεση βελτίωση των συμπτωμάτων και την αποφυγή μεταθρομβωτικού συνδρόμου, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις συμμετοχής της λαγονίου και μηριαίας φλέβας. Περισσότερα δεδομένα είναι απαραίτητα.

Ενδαγγειακές τεχνικές Αντενδείξεις Οξείες αποφράξεις (DVT) Αντένδειξη για θρομβόλυση Ιστορικό ενδοκράνιας η ενδονωτιαίας αιμορραγίας-όγκου-αγγειακής δυσπλασίας-ανευρύσματος Χειρουργείο/τραύμα <10ημέρες Αιμορραγία γαστρεντερικού <3 μήνες Εγκεφαλικό <6 μήνες Οφθαλμιατρικό χειρουργείο <3 μήνες

Ενδαγγειακές τεχνικές Ενδείξεις Οξείες αποφράξεις (DVT) Μηχανική θρομβόλυση Επί αντένδειξης της θρομβόλυσης. Φαρμακομηχανική θρομβόλυση Ανάγκη για άμεση ανακούφηση από τα συμπτώματα (επαπειλούμενο άκρο)

Ενδαγγειακές τεχνικές Ενδείξεις Φαρμακομηχανική θρομβόλυση Εξειδικευμένες ενδαγγειακές συσκευές (πχ Angiojet) Νέες μελέτες Κερδίζει έδαφος λόγω της εφάμιλλης αποτελεσματικότητας, ανώτερης ασφάλειας και ταχύτερης αντιμετώπισης συγκριτικά με την θρομβόλυση.

Ενδαγγειακές τεχνικές Ενδείξεις Χρόνιες αποφράξεις: Συμπτωματική απόφραξη ΚΚΦ. Ασυμπτωματική με σκοπό την πρόσβαση για αιμοκάθαρση (καθετήρας, αγγειακή προσπέλαση).

Προ-επεμβατική απεικόνιση CTV: άνω/κάτω κοιλίας θρόμβος >60% καί αύξηση διαμέτρου του αγγείου >150% της διαμέτρου της ετερόπλευρης φυσιολογικής φλέβας έχουν αναγνωριστεί ως ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες επιτυχίας της ενδαγγειακής θεραπείας. MRV: πολλά υποσχόμενη μέθοδος. Υπό διερεύνηση

Προετοιμασία ασθενούς Εξασφάλιση παρακολούθησης σε ΜΑΦ Προφίλ πηκτικότητας (PT, PTT, INR), eGFR, γενική αίματος Ασθενής νήστις από το προηγούμενο βράδυ

Τεχνική Απόφραξη ΚΚΦ-λαγόνιες φλέβες: ανάδρομη παρακέντηση της κοινής μηριαίας φλέβας Συμμετοχή της μηριαίας φλέβας (U/S): Ασθενής σε πρηνή θέση και παρακέντηση της ιγνυακής φλέβας Δεξιά έσω σφαγίτιδα φλέβα U/S- καθοδήγηση και Micropuncture σετ 6-7 Fr θηκάρι για θρομβόλυση/μηχανική θρομβεκτομή και 9-10 Fr θηκάρι για stenting.

Τεχνική Θρόμβωση Χρόνια απόφραξη Πρώτα διακαθετηριακή θρομβόλυση (infusion first) Φαρμακομηχανική θρομβόλυση μίας συνεδρίας (Pharmacomechanical thrombectomy) Αγγειοπλαστική και στεντ εαν χρειαστεί Χρόνια απόφραξη Αγγειοπλαστική και στεντ

Μεταλλικές Ενδοπροθέσεις (στεντ) May-Thurner Budd-Chiarι Μη ικανοποιητική βατότητα λόγω εναπομείναντα θρόμβου μετά από θρομβόλυση και μηχανική θρoμβεκτομή (bail out stenting) Χρόνιες αποφράξεις

Τεχνική Διακαθετηριακή Θρομβόλυση Προσπέλαση της απόφραξης και τοποθέτηση ειδικού καθετήρα πολλαπλών οπών (per es Cragg-McNamara ® Valved Infusion Catheter ) εντός του θρόμβου. Bolus δόση θρομβολυτικού (5mg rt-PA) με επανάληψη μετά από 10’. Έγχυση με αντλία 0.5-1 mg rt-PA/h για max 72h (συνήθως 24-48h). Ηπαρίνη 500 IU/h από το θηκάρι (PTT<60 sec).

Τεχνική Διακαθετηριακή Θρομβόλυση Γενική Αίματος, PTT ανά 8ωρο. Παρακολούθηση ινωδογόνου: λίγα δεδομένα. Περιοδικοί έλεγχοι του αποτελέσματος ανά 6-18h. Φλεβογραφία >90% λύση με καλή ομόδρομη ροή Απομάκρυνση εναπομείναντος θρόμβου: Κατακερματισμός θρόμβου με αεροθάλαμο (ΚΚΦ συνήθως 14-20χιλ) Αναρρόφηση με καθετήρα (8Fr, 50ml σύριγγα) Ρεολυτική θρομβεκτομή αναρρόφησης (Angiojet aspiration mode)

Διακοπή θρομβόλυσης >90% εναπομείναντος θρόμβου Σημεία αιμορραγίας Ελάχιστη πρόοδος μετά απο 2 φλεβογραφικούς ελέγχους Για ελαχιστοποίηση των αιμορραγικών επεισοδίων η θρομβόλυση μπορεί να διακοπεί: 24 ώρες σε ετερόπλευρη θρόμβωση 36 ώρες σε αμφοτερόπλευρη θρόμβωση

Αποτελέσματα διακαθετηριακής θρομβόλυσης Άμεσα αποτελέσματα: λύση του θρόμβου >80% των περιπτώσεων σε προοπτική, πολυκεντρική μελέτη με 473 ασθενείς και σε συγκεντρωτική ανάλυση 19 μελετών με 1000 ασθενείς. Μειονεκτήματα: Μέση διάρκεια έγχυσης 48 ώρες, 1-3 ημέρες στην ΜΕΘ ή ΜΑΦ, συνεχείς αιμοληψίες και φλεβογραφίες. Vedanham et al. JVIR 2006 Mewissen, et al. Radiology 1999

Αποτελέσματα διακαθετηριακής θρομβόλυσης Μακροχόνια αποτελέσματα: Προλαμβάνει το μεταθρομβωτικό σύνδρομο και βελτιώνει τη ποιότητα ζωής. AbuRahma et al. Ann Surg 2001: 78% vs. 30%; p=0.0015 χωρίς συμπτώματα στα 5 χρόνια παρακολούθησης. Elsharawy et al. Eur J Vasc Endovas Surg, 2002: Randomized trial: καλύτερη φυσιολογική φλεβική λειτουργία (72% vs. 12%, p<0.001) και λιγότερη βαλβιδική ανεπάρκεια (11% vs. 41%, p=0.04) στους 6 μήνες παρακολούθησης.

Επιπλοκές Μείζονες αιμορραγίες: 8-11%. Ενδοκράνιες αιμορραγίες: 0.4%. Vedanham et al. JVIR 2006, Mewissen, et al. Radiology 1999. Ενδοκράνιες αιμορραγίες: 0.4%. Συμπτωματική ΠΕ: 1.3% Θανατηφόρα ΠΕ: 0.2%

Φαρμακομηχανική θρομβεκτομή Τεχνική Bolus δόση θρομβολυτικού (5mg rt-PA-Actilyse) με επανάληψη μετά από 10’ (έως 50mg). Κατακερματισμός του θρόμβου με αεροθαλάμους ≥10χιλ ή με τη χρήση συσκευών θρομβεκτομής Στεντ επί μη ικανοποιητικού αποτελέσματος ή για την αντιμετώπιση υποκείμενης στένωσης.

Μηχανική θρομβεκτομή Τεχνική Αντένδειξη χρήσης θρομβολυτικού Κατακερματισμός του θρόμβου με αεροθαλάμους ≥10χιλ ή με τη χρήση συσκευών θρομβεκτομής Στεντ επί μη ικανοποιητικού αποτελέσματος ή για την αντιμετώπιση υποκείμενης στένωσης.

Μετέπεμβατική θεραπεία Θεραπευτική δόση κλασικής ή χαμηλού ΜΒ ηπαρίνης άμεσα μετά την αιμόσταση. Έναρξη θεραπείας με warfarin ή rivaroxiban. Σε ασθενείς με νεοπλαστικής αιτιολογίας ΕΒΦ: μόνο χαμηλού ΜΒ ηπαρίνη. Κάλτσες 30-40 mmHg (επίπεδο γονάτου) μειώνουν 50% την εμφάνιση μεταθρομβωτικού συνδρόμου (Am College of Chest Physicians Guidelines. Chest, 2008, Padroni Ann Intern Med 2004)

ΚΚΦ/Κόλπος: 25 mmHg 15 mmHg

8 χρόνια παρακολούθησης

Χρόνιες αποφράξεις της ΚΚΦ Σε συμπτωματικές αποφράξεις ΚΚΦ η συντηρητική θεραπεία (αντιπηκτική αγωγή, κάλτσες συμπίεσης και ανύψωση άκρου) επιφέρει ανεπαρκή αποτελέσματα

Χρόνιες αποφράξεις ΚΚΦ Η χειρουργική αντιμετώπιση ενδείκνυται σε περιστατικά με σοβαρή συμπτωματολογία Ο συγκεκριμένος πληθυσμός παρουσιάζει συνοσηρότητες που καθιστούν την χειρουργική επέμβαση υψηλού κινδύνου με υψηλά ποσοστά αποτυχίας Τα αρχικά αποτελέσματα της διαδερμικής αγγειοπαστικής με αεροθαλάμους ήταν ικανοποιητικά, αλλά η μακροχρόνια βατότητα απογοητευτική Yamada R, et al. Radiology 1983;149:91-6. Sato M, et al. Cardiovasc Interv Radiol 1990;13:189-92.

Χρόνιες αποφράξεις Τεχνική Χρόνιες αποφράξεις Τεχνική Σκληρός θρόμβος, δύσκολη προσπέλαση της απόφραξης. Διπλή πρόσβαση από ΚΜΦ και ΕΣΦ. Ειδικές συσκευές αποφράξεων (CTO crossing devices (RF wire, TruePath, Crosser, Enteer), συσκευές επανεισόδου (Outback, Pioneer), βελόνη TIPS (sharp needle technique). Stenting

Αποτελέσματα SelfX Stenting May-Thurner και ΚΚΦ/λαγόνιες βλάβες: Τεχνική επιτυχία 100% Πρωτογενής βατότητα 50-85% Δευτερογενής βατότητα: 90-100% ΚΚΦ αποφράξεις: 17 ασθενείς Τεχνική επιτυχία 88% Πρωτογενής βατότητα 80% Δευτερογενής βατότητα 87% στους 19 μήνες Razavi MK, et al. Radiology 2000;214:133-8.

14: ασυμπτωματικοί/ήπια συμπτώματα (δεν τοποθετήθηκε στεντ) 4: ΕΒΦ JVS 2006 120 ασθενείς 14: ασυμπτωματικοί/ήπια συμπτώματα (δεν τοποθετήθηκε στεντ) 4: ΕΒΦ 76: στένωση (τεχνική επιτυχία stenting 100%) 21: χρόνια απόφραξη (τεχνική επιτυχία stenting 14/21; 66%)

ΚΚΦ Στεντ Πρωτογενής υποβοηθούμενη βατότητα 82% στα 2 χρόνια Raju et al. J Vasc Surg 2006;44:820-7.

Raju et al. J Vasc Surg 2006;44:820-7 Balloon fenestration and bilateral stenting Επαναγγείωση αποφραξης καθοδηγούμενα από IVUS

ΚΚΦ Στεντ Πλήρης ύφεση του πόνου Πλήρης ύφεση του οιδήματος Raju et al. J Vasc Surg 2006;44:820-7.

50 ασθενείς: Gianturco-Rosch Z and Wallstents Τεχνική επιτυχία 100% Πρωτογενής βατότητα 59% Δευτερογενής βατότητα 100% Επανατοποθέτηση στεντ επί αποφράξεως στεντ σε 4 περιπτώσεις 38 ασθενείς βελτιώθηκαν κλινικά 6 δεν ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία 24 δεν παρουσίασαν συμπτώματα έως την ημέρα θανάτου 540 ημέρες

Αποφράξεις ΚΚΦ από μόνιμους καθετήρες αιμοκάθαρσης Πρωτογενής βατότητα αγγειοπλαστικής: 76% στους 6 μήνες Σε ανελαστικές στενώσεις: 8 μήνες Σε ελαστικές στενώσεις: 3 μήνες Στεντ: ελάχιστα δεδομένα. Συνιστάται επί αποτυχίας αγγειοπλαστικής

Αποφράξεις από μόνιμους καθετήρες αιμοκάθαρσης

Αποφράξεις από μόνιμους καθετήρες αιμοκάθαρσης 10 χιλ 12χιλ υψηλών πιέσεων

Αποφράξεις από μόνιμους καθετήρες αιμοκάθαρσης

Αποφράξεις από μόνιμους καθετήρες αιμοκάθαρσης

Ενδαγγειακές τεχνικές Φαρμακομηχανική θρομβόλυση

Ενδαγγειακές τεχνικές Φαρμακομηχανική θρομβόλυση

6 μήνες Μετά από 24 ώρες θρομβόλυση 12mm venous stent Διαστολή 10 mm