7ο ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ Λοιμώξεις Κατώτερου Αναπνευστικού 7ο ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ Λοιμώξεις Κατώτερου Αναπνευστικού

Λοιμώξεις Κατώτερου Αναπνευστικού Οξεία βρογχίτιδα (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertusis, influenza virus, parainfluenza virus ) Eξάρσεις χρόνιας βρογχίτιδας (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae) Οξεία βρογχιολίτιδα (RSV, parainfluenza) Οξεία πνευμονία (Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Neisseria meningitidis,Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella pneumoniae, influenza virus) Χρόνια πνευμονία (μυκοβακτηρίδια, μύκητες) Πνευμονικό απόστημα (αναερόβια)

Οξεία Βρογχίτιδα Λοιμώξεις Κατώτερου Αναπνευστικού Φλεγμονή μεγάλων και μέσου μεγέθους αεραγωγών Βήχας > 3 εβδομάδες, ιογενής αιτιολογία, κυρίως τον χειμώνα Συμπτωματολογία: κοινό κρυολόγημα, βήχας, ±βρογχόσπασμος, ±χαμηλός πυρετός Συνήθης διάρκεια: 7-10 ημέρες (έως 3 εβδομάδες) Διαφορική Διάγνωση: έξαρση χρόνιας βρογχίτιδας ( ↑↑ σημασίας βακτηρίων) οξεία βρογχιολίτιδα (μικροί αεραγωγοί, μικροί ασθενείς)

Λοιμώξεις Κατώτερου Αναπνευστικού Οξεία Βρογχίτιδα → 90% ιογενής, 10% βακτηριακή αιτιολογία Παθογόνα Εποχικότητα Influenza virus χειμώνας Rhinoviruses φθινόπωρο, άνοιξη Coronaviruses Χειμώνας, άνοιξη Adenovirus όλο το χρόνο (επιδημίες τον χειμώνα) Respiratory syncytial virus (RSV) τέλος φθινόπωρου, αρχές άνοιξης Human metapneumovirus (hMPV) χειμώνας, αρχές άνοιξης Parainfluenza Virus φθινόπωρο, χειμώνας Measles virus Mycoplasma pneumoniae όλο το χρόνο, επιδημίες το φθινόπωρο Chlamydophila pneumoniae Bordetella pertussis

Λοιμώξεις Κατώτερου Αναπνευστικού Eξάρσεις χρόνιας βρογχίτιδας Σε έδαφος χρόνιας πνευμονοπάθειας Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae

Λοιμώξεις Κατώτερου Αναπνευστικού Οξεία βρογχιολίτιδα

Λοιμώξεις Κατώτερου Αναπνευστικού Οξεία βρογχιολίτιδα Κύριο παθογόνο: Respiratory Syncytial Virus, RSV (περίπου 2/3 ασθενών) Αλλα παθογόνα: hMPV, parainfluenza viruses, ifluenza, rhinoviruses, hBoV Επιδημιολογία Χειμώνας και αρχή άνοιξης (συσχέτιση με κυκλοφορία RSV στην κοινότητα) Συχνότερη κατά το πρώτο έτος της ζωής (ηλικία: 1-10 πρώτους μήνες, 2-5 μήνες σε ασθενείς που εισάγονται στο νοσοκομείο) Παθοφυσιολογία Πολλαπλασιασμός ιού στο επιθήλιο ανώτερου αναπνευστικού → μετάδοση στο κατώτερο (σε λίγες ημέρες) → φλεγμονή επιθηλίου βρόγχων και βρογχιολίων → μερική απόφραξη αυλού Κλινικές εκδηλώσεις Πρόδρομη συμπτωματολογία λοίμωξης ανώτ. αναπνευστικού (κόρυζα, βήχας, χαμηλός πυρετός) Εντονος βήχας, σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας, μη ειδικά συμπτώματα (λήθαργος, μη λήψη τροφής)

Λοιμώξεις Κατώτερου Αναπνευστικού Οξεία βρογχιολίτιδα → ιογενής λοίμωξη Αιτιολογία % περιστατικών Respiratory Syncytial Virus (RSV) 50-80 Human Metapneumovirus (hMPV) 3-19 Influenza virus 6-24 Rhinoviruses 16-25 Parainfluenza Virus 7-18 Bocavirus 1-20 Non-SARS coronaviruses (NL63, HKU1, 229E, OC43) 1-10 Adenovirus 3-20

Πνευμονία Διάκριση: οξεία ↔ χρόνια Μετάδοση: άτομο σε άτομο, περιβάλλον, ζώα Διάκριση: σε φυσιολογικό ξενιστή ή σε ανοσοκατασταλμένο Διάκριση: πνευμονία της κοινότητας (CAP: community acquired pneumonia), νοσοκομειακή πνευμονία, πνευμονία του αναπνευστήρα (VAP: ventilator associated pneumonia) Αιτιολογική Διάγνωση: δύσκολη

Λοιμώξεις Κατώτερου Αναπνευστικού Οξεία πνευμονία Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus influenzae Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella pneumoniae Ιογενής (ιός γρίππης)

Streptococcus pneumoniae Χρώση Gram: Gram-θετικός κόκκος, χαρακτηριστική διάταξη διπλοκόκκων και αλυσίδων, Ιδιαίτερα/Καλλιεργητικά χαρακτηριστικά: α-αιμόλυση (βλεννώδης αποικίες, χαρακτηριστική εμβάθυνση στο κέντρο της αποικίας) σε αιματούχο άγαρ, καταλάση-αρνητικοί, ευαισθησία στην οπτοχίνη, διαλυτότητα στα χολικά άλατα Αποικίζει τον στοματο/ρινο/φάρυγγα φυσιολογικών ατόμων (ιδίως: παιδιά) Πρόκληση Λοιμώξεων → πνευμονία, μηνιγγίτιδα, μέση ωτίτιδα, παραρρινοκολπίτιδα, βακτηριαιμία, κ.α.

Streptococcus pneumoniae Πνευμονία Φυσιολογικοί μηχανισμοί προστασίας: παγίδευση βακτηρίων σε βλέννα, απόχρεμψη, λειτουργία του κροσσωτού επιθηλίου, επιγλωττιδικό αντανακλαστικό Προδιαθεσικοί παράγοντες Διαταραχή επιπέδου συνείδησης (γενική αναισθησία, επιληψία, αλκοολοσμός, κρανιοεγκεφαλική κάκωση) Ιογενείς λοιμώξεις Χρόνια πνευμονοπάθεια Ανοσοανεπάρκειες (υπογαμμασφαιριναιμία, ασπληνία, κακοήθειες)

Streptococcus pneumoniae Λοιμογόνοι παράγοντες Παρουσία ελύτρου αντιφαγοκυτταρικές ιδιότητες (90 ορότυποι, 23 → προκαλούν το 90% των κρουσμάτων πνευμονοκοκκικής πνευμονίας, μηνιγγίτιδας και βακτηριαιμίας ) IgA 1 πρωτεάση εξωκυττάρια πρωτεάση που διασπά την IgA Πνευμονολυσίνη Απελευθέρωση μετά την αυτόλυση του κυττάρου → προκαλεί βλάβη στις μεμβράνες Αναστέλλει → χημειοταξία ουδετερόφιλων, φαγοκυττάτωση και οξειδωτική έκρηξη, πολλαπλασιαμό λεμφοκυττάρων Αυτολυσίνη Λύση βακτηρίων (διασπά πεπτιδικές γέφυρες πεπτιδογλυκάνης) Αυτόλυση → απελευθέρωση πνευμονολυσίνης, θραυσμάτων κυτταρικής μεμβράνης → μαζική φλεγμονώδης αντίδραση

Ακτινογραφία Θώρακα (κ.φ.)

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

Aspergillus fumigatus

Μυκητιακά Αίτια Πνευμονίας Aspergillus fumigatus Κύρια παθογόνα είδη: A. fumigatus, A, flavus, A. niger, A. terreus Ευρεία διασπορά στο περιβάλλον (αέρας, έδαφος, φυτά) Εισπνοή σπόρων → έκθεση → χωρίς συνέπειες Σε ανοσοκαταστολή → σοβαρή λοίμωξη (εντοπισμένη, ή διάσπαρτη) Θνητότητα > 70% (παρά την ειδική θεραπεία) Προδιαθετικοί παράγοντες λοίμωξης: Ουδετερόφιλα < 500/mm3 Χορήγηση κυτταροτοξικής θεραπείας Χορήγηση κορτικοστεροειδών

Μυκητιακά Αίτια Πνευμονίας Aspergillus fumigatus Πρόκληση εντοπισμένης (συχνότερα, τοπικά διεισδυτική στους πνεύμονες → πνευμονία), ή διάσπαρτης λοίμωξης (αιματογενής διασπορά: εγκέφαλος, καρδιά, νεφρά, γαστρεντερικό, ήπαρ, σπλήνας) Πνευμονία: πυρετός και πνευμονικά διηθήματα πλευριτικό άλγος, αιμόπτυση Θεραπεία: βορικοναζόλη, ή αμφοτερικίνη Β (A. terreus → R) Πρόληψη: νοσηλεία ασθενών (ουδετεροπενικοί, ή υψηλού κινδύνου) σε ειδικούς χώρους (φιλτράρισμα αέρα, θετική πίεση αέρα)

Μυκητιακά Αίτια Πνευμονίας Aspergillus fumigatus

Aspergillus fumigatus

Aspergillus fumigatus, ανθρώπινος πνεύμονας (χρώση PAS, X100)

Μυκοβακτηρίδιο της Φυματίωσης (ΜβΦ) Mycobacterium tuberculosis αερόβιο, μη σπορογόνο, ακίνητο βακτηρίδιο ανάπτυξη όχι σε κοινά, αλλά μόνο σε ειδικά θρεπτικά υλικά χρόνος διπλασιασμού: 15-20 ώρες ( αργή ανάπτυξη in vitro) κυττ. τοίχωμα:  περιεκτικότητα λιπιδίων (μυκολικά οξέα) Gram χρώση : δεν χρωματίζεται (Gram “μηδέν”) οξεάντοχη χρώση θετική (λεπτό, κεκαμμένο βακτηρίδιο)

Κυτταρικό τοίχωμα του Mycobacterium tuberculosis

Μυκοβακτηρίδιο της Φυματίωσης (ΜβΦ) ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ το ΜβΦ έχει “μολύνει”το 1/3 του πληθυσμού της γης 10% των «μολύνσεων» (λοιμώξεων)  εξελίσσεται σε ενεργό νόσο Από το 1985:  παρατηρείται παγκόσμια αύξηση της Φυματίωσης  εμφάνιση και εξάπλωση ανθεκτικών και πολυανθεκτικών στελεχών

MΕΤΑΔΟΣΗ εισπνοή μολυσμένων σταγονιδίων (βήχας, φτάρνισμα, ομιλία) Κίνδυνος λοίμωξης εξαρτάται:  πόσο στενή είναι η επαφή ? πόσο μεταδοτική είναι η πηγή ? Κίνδυνος μετάβασης από λοίμωξη σε ενεργό νόσο εξαρτάται:  πόσο μεγάλο ήταν το ΜβΦ. φορτίο ? εποχή “ανθεκτικότητας” σε νόσο ? παθογονικότητα στελέχους ?  1ος χρόνος: 3-4 %, μεταγενέστερα: 5-15% Αυξημένος Κίνδυνος “επικίνδυνες” ηλικίες [βρεφική, παιδική, 15-25 χρόνων, >65 χρόνων] ανοσοκαταστολή

ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ (1) ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗ (κλινικά σιωπηρή) εισπνοή μολυσμένων σταγονιδίων άφιξη ΜβΦ σε τελικούς αεραγωγούς [ εντόπιση: μέσα πνευμονικά πεδία ] πολλαπλασιασμός σε κυψελίδες και μακροφάγα μετανάστευση μακροφάγων και λεμφοκυττάρων καμία βελτίωση μολυσμένα μακροφάγα  επιχώριους λεμφαδένες  κυκλοφορία αίματος  διασπορά στους ιστούς [ προτιμήσεις πχ κορυφές πνευμόνων, νεφροί ]

Σε 3-8 εβδομάδες ανάπτυξη κυτταρικής ανοσίας και ιστικής υπερευαισθησίας [ θετική αντίδραση Mantoux ] διακοπή εξελικτικής πορείας βλάβης ανάπτυξη κοκκιωματώδους φλεγμονής  ίαση σιωπηρή λοίμωξη [ Εξαίρεση σε παιδιά: Προϊούσα Πρωτοπαθής Λοίμωξη] (2) ΟΨΙΜΗ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ (κλινική νόσος) Μετά από λανθάνουσα περίοδο: πτώση άμυνας ενεργοποίηση λοίμωξης  συμπτωματολογία (Φυματίωση)

ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ευρύ φάσμα εντοπίσεων της Φυματίωσης μπορεί να προσβάλει οποιοδήποτε όργανο, συχνότερα όμως τον πνεύμονα (85%) η διάγνωση τίθεται με απομόνωση του ΜβΦ σε καλλιέργεια

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ μη ειδική συμπτωματολογία κακουχία, εξάντληση, απώλεια βάρους πυρετός, βήχας νυχτερινοί ιδρώτες ΕΞΩΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ μη ειδικές κλινικές εκδηλώσεις ανάλογα με το όργανο που προσβάλεται

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ Απαραίτητη → η Εγκαιρη Διάγνωση Εναρξη αντιφυματικής αγωγής Απομόνωση ασθενών Έλεγχος και χορήγηση προφύλαξης περιβάλλοντος

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Λήψη κατάλληλου κλινικού δείγματος Παράδειγμα: 3 πρωινά δείγματα πτυέλων ειδική επεξεργασία του δείγματος καταστροφή φυσιολογικής χλωρίδας, διαλυτοποίηση εκκρίσεων, συμπύκνωση N-ακετυλο-κυστεΐνη, NaOH, 3.000xg σε ψυχόμενη φυγόκεντρο

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΞΕΑΝΤΟΧΗ ΧΡΩΣΗ * Ziehl-Neelsen (Kinyoun, Auramine) 1ο βήμα: χρωματισμός με φουξίνη (κόκκινη) + θερμότητα 2ο βήμα: αποχρωματισμός με οξινισμένη αλκοόλη ΟΞΕΑΝΤΟΧΟ = ΔΕΝ ΑΠΟΧΡΩΜΑΤΙΖΕΤΑΙ 3ο βήμα: αντίθετη χρώση με μπλέ του μεθυλενίου  ταχεία λήψη αποτελέσματος Δύο Προβλήματα 1) Ευαισθησίας : 104 Μβ / ml πτυέλου 2) Ειδικότητας : δεν αναγνωρίζεται το είδος [ M. tuberculosis ΠΑΘΟΓΟΝΟ  M. gordonae ΣΑΠΡΟΦΥΤΟ ]

Χρώση Ziehl-Neelsen: δείγμα πτυέλων

Χρώση Ziehl-Neelsen: καλλιέργεια σε υγρό θρεπτικό υλικό

Αποικίες Mycobacterium tuberculosis