ΑΣΘΕΝΗΣ ΑΠΟ ΦΤΩΧΕΙΑ: ΠΩΣ Η ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΠΗΡΕΑΖΕΙ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΑΣΘΕΝΗΣ ΑΠΟ ΦΤΩΧΕΙΑ: ΠΩΣ Η ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΠΗΡΕΑΖΕΙ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ Κιέκκας Παναγιώτης, Επίκουρος Καθηγητής

ΥΓΕΙΑ-ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ R. Virchow - 1848: οι κακές συνθήκες διαβίωσης σχετίζονταν με την εξάπλωση ασθενειών και την υψηλή θνησιμότητα Τότε: κύρια αιτία θανάτου τα λοιμώδη νοσήματα Σήμερα στις Δυτικές Χώρες: παθήσεις καρδιάς, ΑΕΕ, κακοήθεις νεοπλασίες, ατυχήματα, αυτοκτονίες Υφίστανται σήμερα αντίστοιχες σχέσεις μεταξύ οικονομικού επιπέδου και επιπέδου υγείας ενός πληθυσμού;

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ-ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ (ΚΟΕ) Σύνθετος δείκτης – λαμβάνει υπόψη: Εισόδημα Επάγγελμα Επίπεδο εκπαίδευσης Συνθήκες στέγασης Γενική περιουσιακή κατάσταση Σύγκριση χαμηλότερων με υψηλότερα επίπεδα (άκρα) κλίμακας ΚΟΕ σε μια κοινωνία: - Κίνδυνος προσβολής από συγκεκριμένες ασθένειες: ως 10 φορές υψηλότερος - Προσδόκιμο επιβίωσης: 10-15 έτη χαμηλότερο

ΠΟΙΑ Η ΦΟΡΑ ΤΗΣ ΣΧΕΣΗΣ; Το χαμηλότερο ΚΟΕ ίσως συνεπάγεται χειρότερη υγεία ΟΜΩΣ και τα σοβαρά προβλήματα υγείας μπορούν να οδηγήσουν σε χαμηλότερο ΚΟΕ Αποδεικνύεται ότι η κύρια φορά του βέλους είναι από την οικονομική κατάσταση προς την υγεία Το ΚΟΕ σε πρώιμη ηλικία προβλέπει τους δείκτες υγείας πολλά έτη αργότερα στη διάρκεια ζωής του ατόμου Snowdon: Καλόγριες λίγο μετά την ενηλικίωση: κοινές συνθήκες διατροφής, ιατρικής φροντίδας, στέγασης Μακροβιότητα - πρότυπα εκδήλωσης ασθενειών σε μεγάλη ηλικία: προβλέπονταν από το ΚΟΕ πριν την έναρξη του μοναστικού βίου

ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΣΧΕΣΗΣ (1) Υπηρεσίες Υγείας: δυσκολότερη πρόσβαση, χαμηλότερη ποιότητα για τους οικονομικά ασθενέστερους Η ερμηνεία δεν ευσταθεί για χώρες με υψηλό επίπεδο δημόσιας υγείας Μελέτες Whitehall I & II στη Μ. Βρετανία: εντυπωσιακές διαφορές επίπτωσης καρδιοπαθειών - προσδόκιμου επιβίωσης με βάση το ΚΟΕ σε χώρα με Εθνικό Σύστημα Υγείας Αντίστοιχα ευρήματα στις Σκανδιναβικές χώρες: το κοινωνικό κράτος και η δημόσια υγεία δεν αμφισβητούνται Σημαντικές διαφορές ακόμη και όταν λαμβάνεται υπόψη ο βαθμός πραγματικής χρήσης Υπηρεσιών Υγείας

ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΣΧΕΣΗΣ (2) Ανθυγιεινός τρόπος ζωής οικονομικά ασθενέστερων: Κάπνισμα, αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ Yψηλή συχνότητα παχυσαρκίας Ρύπανση, ανεπαρκής θέρμανση Ελλιπής ενημέρωση σχετικά με πρόληψη νοσημάτων Xρονικοί περιορισμοί αναζήτησης υπηρεσιών υγείας Μελέτες Whitehall I & IΙ: αποδεικνύεται ότι οι συγκεκριμένοι παράγοντες κινδύνου ερμηνεύουν μόνο το 30% της σχέσης

ΑΝΘΥΓΙΕΙΝΕΣ ΣΥΝΗΘΕΙΕΣ Θεώρηση Phelan & Link: γιατί οι οικονομικά ασθενέστεροι ακολουθούν πιο ανθυγιεινές συνήθειες; Αν επικεντρώσουμε σε ατομικούς παράγοντες κινδύνου (πχ. κάπνισμα) βλέπουμε το δέντρο και χάνουμε το δάσος Ποιες είναι οι υποκείμενες αιτίες αυτών των διαφορών με βάση το ΚΟΕ; Οι πολιτικές υγείας οφείλουν να επικεντρώσουν σ’ αυτές ακριβώς τις υποκείμενες αιτίες Σχέση ΚΟΕ-καπνίσματος: - ομοιόμορφη κατανομή ως τα τέλη της δεκαετίας ’60 - μετά την αναγνώριση των κινδύνων: πολύ μεγαλύτερη μείωση στα άτομα με υψηλό ΚΟΕ

ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΣΤΟ STRESS Στρεσογόνος παράγοντας: οτιδήποτε ανατρέπει την ομοιοστατική ισορροπία του οργανισμού – π.χ. καρδιακή/ αναπνευστική συχνότητα, αρτηριακή πίεση, σάκχαρο αίματος Ακολουθούν προσαρμοστικές μεταβολές που επαναφέρουν την ισορροπία: - έκκριση αδρεναλίνης & κορτιζόλης - αυξημένη κατανάλωση Ο2, κινητοποίηση γλυκόζης - επαγρύπνηση ανοσοποιητικού, μνήμης, αισθήσεων Προσαρμοστική αξία: κινητοποίηση λειτουργιών που ευνοούν την επιβίωση Τελικά το stress είναι ωφέλιμο ή βλαβερό;

ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΟΞΕΟΣ-ΧΡΟΝΙΟΥ STRESS R. Sapolsky: «Γιατί οι ζέβρες δεν παθαίνουν έλκος» Άνθρωπος: το μόνο έμβιο ον που επομενίζει – δηλ. προβάλλει τον εαυτό του σε ένα σχετικά μακρινό μέλλον Η αντίδραση στο stress μπορεί να πυροδοτηθεί όχι μόνο άμεσα από ένα γεγονός, αλλά και από απλές εκτιμήσεις ότι επίκειται απειλή Χρονιότητα: η στρεσογόνος κατάσταση δε διαρκεί πλέον λίγα λεπτά, αλλά συνιστά χρόνια κατάσταση Χρόνιο stress: δυσλειτουργική αντίδραση

ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΧΡΟΝΙΟΥ STRESS Όργανα- συστήματα Οξύ stress Χρόνιο stress Εγκέφαλος ↑ εγρήγορση, ↓ αντίληψη πόνου Ελλειμματική μνήμη, ↑ κίνδυνος κατάθλιψης Ανοσοποιητικό Προετοιμασία για πιθανή επίθεση Εξάντληση, ↓ λειτουργίας Κυκλοφορικό ↑ Κ.Σ., αγγειοσύσπαση: ↑ μεταφορά Ο2 στους μύες Χρόνια υπέρταση, ↑ χοληστερόλης Επινεφρίδια Παραγωγή ορμονών για κινητοποίηση αποθεμάτων ενέργειας Ανάπτυξη αντίστασης στην ινσουλίνη Αναπαραγωγικό Προσωρινή καταστολή ↑ κίνδυνος στειρότητας , αποβολών

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΧΡΟΝΙΟΥ STRESS μειώνεται η αίσθηση της ικανότητας ελέγχου των στρεσογόνων παραγόντων απουσιάζει η ικανότητα πρόβλεψης της έντασης και διάρκειας αυτών των παραγόντων περιορίζονται οι διέξοδοι απέναντι στην πίεση που προκαλούν αυτοί οι παράγοντες απουσιάζουν τα υποστηρικτικά συστήματα απέναντι στην πίεση που προκαλούν αυτοί οι παράγοντες η αδυναμία απέναντι στους παράγοντες αυτούς ερμηνεύεται ως ένδειξη ότι η ζωή γενικά χειροτερεύει

ΚΟΕ, ΧΡΟΝΙΟ STRESS & ΑΣΘΕΝΕΙΑ κατάθλιψη, υπέρταση, διαβήτης τύπου ΙΙ, καταστολή ανοσοποιητικού κλπ. Baum et al (1999), Kristenson et al (2004): Το χρόνιο stress δεν κατανέμεται ομοιόμορφα - η αναλογία του αυξάνει σταθερά με την πτώση του ΚΟΕ Πιεστικοί παράγοντες, χαμηλή αυτονομία, αδυναμία προσωπικού ελέγχου, δυσκολία εκτόνωσης, έλλειψη μελλοντικών προοπτικών

ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΟ ΚΟΕ Αντανακλά την υποκειμενική τοποθέτηση του κάθε ατόμου στην κλίμακα ΚΟΕ Βασίζεται στους δείκτες αντικειμενικού ΚΟΕ και επιπλέον: στην ικανοποίηση που λαμβάνει το άτομο από τη ζωή του στο άγχος που βιώνει για το μέλλον N. Adler: το υποκειμενικό ΚΟΕ προβλέπει ακόμη πιο αξιόπιστα την καρδιαγγειακή λειτουργία, τους βιοχημικούς δείκτες, τα επίπεδα ορμονών του stress και την επίπτωση παχυσαρκίας Τα ευρήματα ενισχύουν την άποψη ότι η οικονομική κατάσταση επηρεάζει την υγεία μέσω του χρόνιου stress

ΜΕΛΕΤΕΣ ΜΕΙΩΣΗΣ STRESS Ενίσχυση δεξιοτήτων επίλυσης προβλημάτων ή συγκρούσεων Γνωστικές ή συμπεριφορικές θεραπευτικές προσεγγίσεις Χαλάρωση και τεχνικές αναπνοής Φυσική άσκηση, γιόγκα, διαλογισμός Καλλιτεχνική έκφραση Αποδεικνύεται ότι η συμμετοχή σε τέτοια προγράμματα μειώνει: την υπέρταση τα επίπεδα κορτιζόλης στο αίμα την ανάπτυξη αντοχής στην ινσουλίνη και την παχυσαρκία Τα ευρήματα επιβεβαιώνουν τη σημασία μείωσης του χρόνιου stress για την αποτροπή ανάπτυξης ασθενειών

ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΧΩΡΩΝ Αυτό που επηρεάζει την υγεία είναι η οικονομική κατάσταση σε απόλυτα μεγέθη ή οι σχετικές διαφορές της; S. Bezruchka: συγκριτικές μελέτες σχέσης ΚΟΕ-υγείας μεταξύ διαφορετικών κρατών Ένα άτομο που βρίσκεται κάτω από τη μέση της κλίμακας ΚΟΕ στις ΗΠΑ ίσως διαθέτει υψηλότερο ΚΟΕ από δεύτερο άτομο που βρίσκεται πάνω από τη μέση της κλίμακας ΚΟΕ σε μια Ευρωπαϊκή χώρα Θα αναμενόταν ότι η καλύτερη σε απόλυτα μεγέθη οικονομική κατάσταση του πρώτου ατόμου θα του εξασφάλιζε καλύτερο επίπεδο υγείας Διαπιστώνεται ότι το πρώτο άτομο χαρακτηρίζεται από χαμηλότερο προσδόκιμο επιβίωσης Επιβεβαιώνεται η σημασία της υποκειμενικής αντίληψης του να αισθάνεται κανείς φτωχός

ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΘΕΩΡΗΣΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΕΠΙΔΡΑΣΕΩΝ R. Wilkinson: οι εισοδηματικές ανισότητες εντός μιας κοινότητας αποτελούν εγκυρότερο δείκτη από το ΚΟΕ για την πρόβλεψη πολλών μεταβλητών υγείας Όσο μεγαλύτερες οι ανισότητες τόσο χειρότερο συνολικά το επίπεδο υγείας του πληθυσμού Όσο διατηρούνται οι ανισότητες, η επένδυση περισσότερων χρημάτων στις Υπηρεσίες Υγείας ελάχιστα βελτιώνει το επίπεδο υγείας του πληθυσμού Η αύξηση των ανισοτήτων επιδεινώνει το επίπεδο υγείας τόσο για τους φτωχότερους όσο και για τους πλουσιότερους

ΜΕΤΡΗΣΗ-ΣΗΜΑΣΙΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΙΚΩΝ ΑΝΙΣΟΤΗΤΩΝ Δείκτης Robin Hood: ποσοστό συνολικού εισοδήματος της κοινότητας που πρέπει να ανακατανεμηθεί από τους πλούσιους (εισόδημα > μέσου όρου) στους φτωχούς προκειμένου να επιτευχθεί απόλυτη ισοκατανομή όσο πιο κοντά στο 1, τόσο μεγαλύτερες οι ανισότητες Όσο μεγαλύτερες οι ανισότητες, τόσο μεγαλύτερη η απόσταση που χωρίζει το μέσο πολίτη από τον πλούσιο Όσο μεγαλύτερη αυτή η απόσταση, τόσο λιγότερα έχει να κερδίσει ένας πλούσιος από τις δαπάνες για δημόσια αγαθά Οι ανισότητες δημιουργούν έναν φαύλο κύκλο που τείνει να επιτείνεται

Η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΤΩΝ Η.Π.Α. Η χώρα με τη μεγαλύτερη εισοδηματική ανισότητα από τις δυτικές χώρες: Το 40% του πλούτου ελέγχεται από το 1% του πληθυσμού (στοιχεία 2003) Η εισοδηματική πόλωση σχετίζεται έντονα με πολιτική πόλωση Εμφανίζει μεταξύ των δυτικών χωρών τη μεγαλύτερη απόκλιση μεταξύ: μέσων δαπανών για υπηρεσίες υγείας – 1η παγκοσμίως προσδόκιμου επιβίωσης – 29η παγκοσμίως Ιδιαίτερα υψηλά ποσοστά υπέρτασης, καπνίσματος, παχυσαρκίας, κατάθλιψης, κυρίως μεταξύ των φτωχότερων τάξεων

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΚΕΦΑΛΑΙΟ Οι διαφορές στο επίπεδο υγείας βάσει των εισοδηματικών ανισοτήτων δεν είναι οι ίδιες μεταξύ διαφόρων χωρών: μεγάλες ανισότητες δε μεταφράζονται πάντα σε χαμηλό επίπεδο υγείας Kawachi: το κοινωνικό κεφάλαιο αναφέρεται στο βαθμό εμπιστοσύνης και συνδεσιμότητας που εμφανίζει μια κοινότητα: Εμπιστεύονται οι άνθρωποι ο ένας τον άλλο και όλοι μαζί τους κυβερνώντες; Συμμετέχουν σε κοινωνικές δραστηριότητες της κοινότητας; Θεωρούν ότι η φορολογία τους διαθέτει ανταποδοτικότητα; Μέτρηση κοινωνικού κεφαλαίου: σε πόσες οργανώσεις ανήκουν κατά μέσο όρο οι πολίτες – σε ποιο βαθμό εμπιστεύονται το περιβάλλον τους

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΚΑΙ ΑΣΘΕΝΕΙΑ Σε επίπεδο γειτονιάς ως κράτους, το χαμηλό κοινωνικό κεφάλαιο αποτελεί προγνωστικό παράγοντα χαμηλού επιπέδου υγείας και υψηλής θνησιμότητας (βρεφικής, καρδιοπαθειών, Ca) Η ισχυρότερη διαδρομή σύνδεσης μεταξύ εισοδηματικών ανισοτήτων-ασθένειας περνά από τους δείκτες του κοινωνικού κεφαλαίου Οι φτωχότεροι γενικά χαρακτηρίζονται από χαμηλότερη κοινωνική δικτύωση, εμπιστοσύνη στο περιβάλλον τους και αλληλοϋποστήριξη: υψηλότερο stress Μελέτες κοινωνικών δικτύων: δε μεταδίδονται κοινωνικά μόνο τα λοιμώδη νοσήματα, αλλά και οι ανθυγιεινοί παράγοντες: κάπνισμα, αλκοολισμός, παχυσαρκία

ΣΗΜΑΣΙΑ ΓΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ Περίοδοι επιδείνωσης μέσου ΚΟΕ του πληθυσμού / αύξησης οικονομικών ανισοτήτων: επιδείνωση επιπέδου υγείας πληθυσμού, αυξημένες ανάγκες φροντίδας υγείας στροφή προς δημόσια περίθαλψη αποχώρηση προσωπικού, ανεπαρκής αντικατάσταση Αύξηση φόρτου εργασίας προσωπικού Στενή συνεργασία - άμεση κοινωνική σύγκριση με ιατρικό προσωπικό: Υψηλότερο εισόδημα, κοινωνικό κύρος, επίπεδο εκπαίδευσης Μεγαλύτερη ικανότητα ελέγχου, αυτονομία Υποκειμενική σημασία του να αισθάνεται κανείς φτωχός / αδύναμος / κατώτερος

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ