Αναισθησιολογία Προεγχειρητική εκτίμηση και προετοιμασία Μάθημα 3ο ΖΗΣΗΣ ΜΗΤΣΙΟΣ Μαιευτήρας Γυναικολόγος

Γίνεται από τον αναισθησιολόγο ο οποίος ζητάει την συγκατάθεση του ασθενούς για την χορήγηση αναισθησίας, αφού πριν ενημερώσει τον ασθενή για την αναισθησία, τις πιθανές επιπλοκές και τον μετεγχειρητικό πόνο

Σκοπός της προεγχειρητικής αξιολόγησης είναι η βελτιστοποίηση της φυσικής κατάστασης του ασθενούς και η ελάττωση των περιεγχειρητικών επιπλοκών

Ο αναισθησιολόγος κατά την προεγχειρητική εξέταση: Παίρνει λεπτομερές ιστορικό Εξετάζει τον ασθενή Καθορίζει τυχόν συμβουλευτική κλινική εξέταση Ζητάει εργαστηριακές εξετάσεις Αποφασίζει για το είδος της αναισθησίας υπολογίζοντας τους παράγοντες κινδύνου και τις προτιμήσεις του ασθενούς Η προσεκτική αξιολόγηση αποκαλύπτει καταστάσεις που μπορούν να επηρεάσουν την έκβαση

Η βελτιστοποίηση της υγείας του ασθενούς (π Η βελτιστοποίηση της υγείας του ασθενούς (π.χ σακχαρώδης διαβήτης, καρδιακή ανεπάρκεια) , η επιλογή της καταλληλότερης τεχνικής και η περιεγχειρητική αντιμετώπιση έχουν σαν αποτέλεσμα την καλύτερη έκβαση και ελάττωση του κόστους νοσηλείας

Λήψη ιστορικού Κάπνισμα Αλκοόλ Φακοί επαφής, ακουστικά, τεχνητές οδοντοστοιχίες Φάρμακα Προηγούμενες αναισθησίες και επεμβάσεις Επιπλοκές από προηγούμενες επεμβάσεις Οικογενειακό ιστορικό επιπλοκών άτυπης χοληνεστεράσης ή κακοήθους υπερπυρεξίας Πότε έλαβε τροφή για τελευταία φορά και ποια τροφή ήταν αυτή

Καρδιαγγειακό σύστημα Αντιμετωπίζονται θεραπευτικά πριν την επέμβαση: Καρδιακή ανεπάρκεια Ισχαιμία μυοκαρδίου Μυοκαρδιοπάθεια Βαλβιδοπάθειες Υπέρταση, οιδήματα σφυρών Αρρυθμίες, Διαταραχές αγωγιμότητας Ερωτάται: Πόση απόσταση διανύει χωρίς να λαχανιάσει Με πόσα μαξιλάρια κοιμάται Προηγούμενες νοσηλείες σε καρδιολογική κλινική Διουρητικά, αντιπηκτικά, αντιυπερτασικά φάρμακα Προηγούμενο έμφραγμα, ρευματικό πυρετό

Αναπνευστικό σύστημα Ελέγχονται: Εμφύσημα, βρογχίτιδα, άσθμα, χρόνιες λοιμώξεις αναπνευστικού Καρκίνος, αρθρίτιδα, διφθερίτιδα Σπειρομετρικός έλεγχος, αέρια αρτηριακού αίματος Πρόβλημα κροταφογναθικής άρθρωσης, βρόγχος φωνής πάνω από έναν μήνα Παλαιότερη επέμβαση στον πνεύμονα, πνευμονία, βήχας, απόχρεμψη, συρίγγουσα αναπνοή, προκάρδια άλγη

Νευρολογική νόσος Ο ασθενής ερωτάται για τα εξης: Νευρολογική νόσος Ο ασθενής ερωτάται για τα εξης: ιστορικό Τρόμος, ημικρανίες, επιληψία Πάρεση ή παράλυση νόσοι Σκλήρυνσης κατά πλάκας, τσιμπήματα «από βελόνα» άκρων Τραματισμού κεντρικού ή περιφερικού νευρικού σ. φάρμακα Αντιεπιληπτικά, αντικαταθλιπτικά Κατασταλτικά, ηρεμιστικά

νόσος ιστορικό Παθήσεις των νεφρών Αναιμία, δυσλειτουργία ΑΜΤ, υπερκαλιαιμία Διαταραχή οξεοβασικής ισ., περιφ. νευροπάθεια ιστορικό Νεφρική λοίμωξη, νεφρολιθίαση Υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση

Γαστρεντερικό σύστημα-ήπαρ Ιστορικό Ίκτερος, ηπατίτιδα, ναυτία, έμετος, ‘έλκος Λίθοι, νόσοι χοληφόρων, οπισθοστερνικό άλγος Νόσοι Εναλλαγή διάρροιας-δυσκοιλιότητας Αιματηρά κόπρανα ή μαύρα, αιματέμεση Φάρμακα Διαταραχές πηκτικότητας Μεταβολή φαρμακοκινητικής αναισθητικών φαρμάκων Διαφραγματοκήλη, όρεξη, απώλεια βάρους Θεραπεία έλκους, ειλεός, εισρρόφηση σε αιμορραγία Περιεγχειρητικός κίνδυνος για εξωηπατικές επεμβάσεις Γαστρεντερικό σύστημα-ήπαρ

Παθήσεις ενδοκρινών αδένων Ιστορικό Κράμπες, δυσανεξία ψύχους-ζέστης, νυκτουρία Flush προσώπου, ιδρώτας, υπερτασικές κρίσεις Νόσοι Σακχαρώδης διαβήτης, παθήσεις θυρεοειδούς Παραθυρεοειδείς, επινεφρίδια, καρκινοειδές Φάρμακα Παθήσεις θυρεοειδούς, ινσουλίνη Αντιδιαβητικά δισκία, κορτιζόνη, ACTH

ιστορικό νόσοι φάρμακα Διαταραχές πήξης Συγγενείς με παρατεταμένη αιμορραγία μετά από μικρή επέμβαση Αναιμία, λευχαιμία νόσοι Συγγενής έλλειψη παραγόντων πήξης Παθολογική λειτουργία ΑΜΤ και τοιχώματος αγγείων φάρμακα Λήψη φαρμάκων που επηρεάζουν την πήξη Αιμορραγία παρατεταμένη μετά αφαίρεση οδόντος ή μικρό τραύμα

(American Society of Anesthesiologists) Ταξινόμηση του ασθενούς ανάλογα με την φυσική του κατάσταση κατά κατηγορία ASA (American Society of Anesthesiologists) Η κατά ASA ταξινόμηση του ασθενούς ανάλογα με την φυσική του κατάσταση εκτιμά τον κίνδυνο της ανασθησίας και της χειρουργικής επέμβασης και κατατάσσει τον ασθενή σε μία από τις πέντε κατηγορίες Αν η επέμβαση είναι επείγουσα τότε σε κάθε κατηγορία προστίθεται «Ε». Η κατηγορία V είναι «Ε» εξ’ορισμού Η ταξινόμηση ASA είναι αδρός προγνωστικός δείκτης έκβασης του ασθενούς

ASA Κανένα πρόβλημα υγείας Κατηγορία Ι Κανένα πρόβλημα υγείας Κατηγορία ΙΙ Ήπια ελεγχόμενη νόσος η οποία δεν περιορίζει τις δραστηριότητες του ασθενούς Κατηγορία ΙΙΙ Σοβαρή, μη ελεγχόμενη νόσος η οποία περιορίζει τις δραστηριότητες του ασθενούς Κατηγορία ΙV Σοβαρή συστηματική νόσος η οποία αποτελεί συνεχή απειλή για την ζωή Κατηγορία V Ετοιμοθάνατος, αναμένεται να ζήσει 24 ώρες με ή χωρίς χειρουργική επέμβαση

Κλινική εξέταση Αρτηριακή πίεση και στους δύο βραχίονες Ακρόαση καρωτίδων, σφαγίτιδων,καρδιάς Ακρόαση πνευμόνων για παθολογικούς ρόγχους Αξιολόγηση θέσεων υπαραχνοειδούς ή επισκληρίδιας Για τεχνικά προβλήματα ή παρουσία φλεγμονής Αξιολόγηση περιφερικών φλεβών Νόηση, εστιακά, κινητικές, αισθητικές διαταραχές, κινητικότητα οσφύος χαλαρά δόντια, μασέλες, άνοιγμα στόματος, μέγεθος γλώσσας Κάμψη λαιμού, έκταση κεφαλής, εκτίμηση παραμέτρων δύσκολης διασωλήνωσης

Προεγχειρητικός εργαστηριακός έλεγχος Δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες για τις εργαστηριακές εξετάσεις προ χειρουργείου Οι κανόνες που ακολουθούνται από τα διάφορα αναισθησιολογικά τμήματα είναι αυθαίρετοι ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Α΄ Μικρές επεμβάσεις Δεν απαιτούνται εξετάσεις ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Β΄ Ενδιάμεσης βαρύτητας Ίσως χρειαστεί μετάγγιση , ΜΕΘ, monitoring Απαιτούνται κάποιες εξετάσεις προεγχειρητικά ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Γ Επεμβάσεις υψηλού κινδύνου Χρειάζεται μετάγγιση , ΜΕΘ, monitoring Απαιτούνται πλήρεις εξετάσεις προεγχειρητικά Προεγχειρητικός εργαστηριακός έλεγχος

Αν βρεθούν παθολογικές εργαστηριακές εξετάσεις… Αναβάλλεται η επέμβαση ή/και ακολουθείται διαφορετική τεχνική αναισθησία: Δικαιολογείται η δαπάνη: Μόνον αν η παθολογική εργαστηριακή εξέταση: Συμβάλλει στην χειρουργική νοσηρότητα Η κατάλληλη προεγχειρητική προετοιμασία μειώνει τον κίνδυνο Μόνον αν δεν αρκούν το ιστορικό και η φυσική εξέταση για την διάγνωση Μόνον αν η εργαστηριακή εξέταση Έχει ευαισθησία (είναι θετική στην νόσο) Και έχει ειδικότητα (είναι αρνητική στους υγιείς)

Ακτινογραφία θώρακα Δεν χρειάζεται προεγχειρητικά: Με κατάγματα Δίνει πληροφορίες σχετικά: Δεν χρειάζεται προεγχειρητικά: Με κατάγματα Μέγεθος καρδιάς Μεσοθωράκιο Πνεύμονες Παρέκκλιση τραχείας Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς κάτω των 75 ετών Δεν εκτιμά καλύτερα παθήσεις των πνευμόνων σε σχέση με καλό ιστορικό και φυσική εξέταση

Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) Διαταραχές ΗΚΓ που μεταβάλλουν την τεχνική αναισθησίας: Πρέπει να γίνεται ΗΚΓ προεγχειρητικά: Έμφραγμα Υπερτροφία κοιλιών Πρώιμες κολπικές ή κοιλιακές συστολές Σύνδρομο Wolff-Parkinson- White Κολποκοιλιακός αποκλεισμός 1ου έως 3ου βαθμού Κολπικός πτερυγισμός, κολπική μαρμαρυγή Παράταση Q-T Μεταβολές S-T που δείχνουν ισχαιμία Στους ασυμπτωματικούς άρρενες άνω των 40 ετών Στις ασυμπτωματικές θήλεις άνω των 50 ετών Οι οποίοι προετοιμάζονται για επεμβάσεις ενδιάμεσης ή μεγάλης βαρύτητας

Γενική εξέταση αίματος Διόρθωση αιματοκρίτη > 16 g/dl (πολυκυτταραιμία) μειώνει τις επιπλοκές θρόμβωσης και αιμορραγίας περιεγχειρητικά Την μέτρια νορμοογκαιμική αιμορραγία δεν την διορθώνομε Αποδεκτός Ht 29%-57% για τους άνδρες και 27-54% για τις γυναίκες, αποδεκτά λευκά 2.400-16.000/κ.κ. Οι αποδεκτές τιμές προεγχειρητικά είναι αυθαίτερες Μετράται αιμοσφαιρίνη προεγχειρητικά σε όλους τους άντρες και τις γυναίκες άνω των 64 ετών , οι οποίοι είναι προγραμματισμένοι για επεμβάσεις ενδιάμεσης ή μεγάλης βαρύτητας -

Βιοχημικός έλεγχος Επιλογή τεχνικής αναισθησίας φαρμάκων Νεφρική και ηπατική δυσλειτουργία Η προεγχειρητική εκτίμηση βασίζεται κυρίως στην λήψη καλού ιστορικού και στην φυσική εξέταση, Ο εργαστηριακός έλεγχος συμβάλλει λιγότερο στην αξιολόγηση κινδύνου από μία παθολογική κατάσταση Ουρία > 65 ετών γλυκόζη, Α1c > 75 ετών, Mg, HIV, κύηση ως προγνωστικός δείκτης νοσηρότητας και θνητότητας Διόρθωση αυτών σε υποσιτιζόμενους βαρέως πασχόντων ασθενών Λευκωματίνη σε βαρειές επεμβάσεις, σε ηλικιωμένους > 85 ετών

Έλεγχος πηκτικότητας Αν λήψη αντιπηκτικής αγωγής, ηπατοπάθεια, σύνδρομο δυσαπορρόφησης, κακή θρέψη, πολυτραυματίας Αν ιστορικό αιμορραγίας Όχι αιμορραγικός έλεγχος σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, ελεύθερους ιστορικού διαταραχών πήξης Partial thromboplastine time=PTT και Prothrombin time=PT Γενική αναισθησία Εκτίμηση πηκτικότητας με τις κατάλληλες εξετάσεις Επείγουσα επέμβαση σε ασθενή που λαμβάνει αντιπηκτική αγωγή Αναμνηστικό αυτόματης αιμορραγίας ή διαταραχών πήξης, αναμενόμενη μεγάλη απώλεια αίματος Νεφρική νόσος, προεκλαμψία, αγγειοπάθεια, πολυτραυματίας Μέτρηση χρόνου ροής και αιμοπεταλίων

Προεγχειρητική εκτίμηση: αποτελεσματικότητα σε σχέση με το κόστος Σκοποί Μείωση κόστους Περιορισμός μη απαραίτητων διαγνωστικών δοκιμασιών Ελάττωση περιεγχειρητικών επιπλοκών και μείωση διάρκειας παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο Αποφυγή μη απαραίτητων αναβολών και ακυρώσεων Ελάττωση ανησυχίας ασθενούς Έγγραφη συγκατάθεση Βελτιστοποίηση φυσικής κατάστασης Αποφυγή ακύρωσης επέμβασης Ελάττωση περιεγχειρητικής νοσηρότητας

Προνάρκωση Φάρμακα που θα συνταγογραφηθούν αν επιθυμεί ο ασθενής Δεν είναι απαραίτητη σε όλους τους ασθενείς Η προεγχειρητική επίσκεψη και συζήτηση με τον αναισθησιολόγο μπορούν να καθησυχάσουν και να απαλλάξουν από φόβο και ανησυχία τον ασθενή Αντενδείκνυται σε εξασθενημένους ασθενείς, σε κωματώδεις ασθενείς, σε ακραίες ηλικίες, σε αυξημένη ενδοκράνια πίεση Εξαρτώνται από την ηλικία Τεχνική αναισθησίας Είδος επέμβασης

Προνάρκωση σκοπός αγχόλυση αναλγησία αντιεμετικα Ελάττωση απάντησης αυτόνομου ν. Φάρμακα που ήδη λαμβάνονται Ελάττωση αναγκών σε αναισθητικά Προφύλαξη εισρρόφησης Ελάττωση εκκρίσεων αμνησία Προνάρκωση σκοπός

Προνάρκωση Δροπεριδόλη,μετο-κλοπροπαμίδη, 5-ΗΤ3, βελονισμός αγχόλυση αμνησία αναλγησία Βενζοδιαζεπίνες οπιοειδή Σκοπολαμίνη βενζοδιαζεπίνες Μορφίνη Φεντανύλη πεθιδίνη Ελάτωση εκκρίσεων αντιεμετικα Προνάρκωση Δροπεριδόλη,μετο-κλοπροπαμίδη, 5-ΗΤ3, βελονισμός Ατροπίνη γλυκοπυρολάτη Προφύλαξη εισρρόφησης Ελάττωση αναγκών σε αναισθητικά επιτυγχάνεται με την Φάρμακα που ήδη λαμβάνονται για διάφορες παθήσεις Ελάττωση απάντησης αυτόνομου ν. βραδυκαρδία Ανταγωνιστές Η2 Αντιεμετικά αντιόξινα Χορήγηση ηρεμιστικών και κατασταλτικών πριν Με ελάχιστες εξαιρέσεις η κανονική λήψη συνεχίζεται πριν την επέμβαση Φάρμακα με μουσκαρινική δράση Ατροπίνη, γλυκοπυρρολάτη

Ως συμπέρασμα η προεγχειρητική εκτίμηση: Είναι υποχρέωση αναισθησιολόγου, να βελτιώνει την έκβαση Όχι εξετάσεις που δεν χρειάζονται και ΌΧΙ αναβολές επέμβασης (κόστος-δυσμενής επίδραση σε ικανοποίηση ασθενούς) Ανακούφιση άγχους και ενδεχόμενου πόνου Προστασία πνευμόνων από εισρόφηση γαστρικού υγρού Πρόληψη απάντησης αυτόνομου νευρικού σε βλαπτικά ερεθίσματα