Ισοζύγιο νατρίου στην αιμοκάθαρση Στρατής Κασιμάτης Νεφρολόγος, Γ.Ν. Θεσσαλονίκης «Ιπποκράτειο»

ΓΝΩΣΤΟΠΟΙΗΣΗ Σε σχέση με την παρούσα παρουσίαση, δηλώνω ότι δεν υπάρχει οποιαδήποτε σύγκρουση συμφερόντων

ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΝΑΤΡΙΟΥ Ο εξωκυττάριος όγκος καθορίζεται από την απόλυτη ποσότητα (σε mol) του Na+ και των συνοδών του ανιόντων - Cl- και HCO3- - Η διατήρηση σταθερού του εξωκυττάριου όγκου υγρών αποτελεί ύψιστη προτεραιότητα του οργανισμού και των ρυθμιστικών του μηχανισμών της ομοιοστασίας Η ωσμωτικότητα του πλάσματος (Posm) εξαρτάται από τη σχέση του Na+ με το ύδωρ - [Na+] (σε mmol/L ) Η διατήρηση σταθερής ωσμωτικότητας στον εξωκυττάριο χώρο είναι απαραίτητη για τη διατήρηση σταθερού του όγκου των κυττάρων

ΠΡΟΣΛΗΨΗ – ΑΠΟΒΟΛΗ ΝΑΤΡΙΟΥ ΠΡΟΣΛΗΨΗ – ΑΠΟΒΟΛΗ ΝΑΤΡΙΟΥ Με τις τροφές προσλαμβάνουμε 150-180 mmol Na+ Η ποσότητα αυτή αντιστοιχεί σε 3,5-4,2 g Na+ ή 8,6-10,3 g άλατος Η διαιτητική πρόσληψη νατρίου μπορεί να ποικίλλει ευρέως Στις συνήθεις συνθήκες το προσλαμβανόμενο Na+ αποβάλλεται από τους νεφρούς σε ποσοστό > 95% ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ Na+ ΣΕ ΣΩΜΑΤΙΚΑ ΥΓΡΑ (mmol/l) Γαστρικά 20-50 Χολή-Παγκρεατικά 70-140 Κόπρανα 30-40 Ιδρώτας 20-60

ΠΡΟΣΛΗΨΗ – ΑΠΟΒΟΛΗ ΝΑΤΡΙΟΥ ΠΡΟΣΛΗΨΗ – ΑΠΟΒΟΛΗ ΝΑΤΡΙΟΥ Με τις τροφές προσλαμβάνουμε 150-180 mmol Na+ Η ποσότητα αυτή αντιστοιχεί σε 3,5-4,2 g Na+ ή 8,6-10,3 g άλατος Η διαιτητική πρόσληψη νατρίου μπορεί να ποικίλλει ευρέως Στις συνήθεις συνθήκες το προσλαμβανόμενο Na αποβάλλεται από τους νεφρούς σε ποσοστό > 95% Σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση, χωρίς υπολειμματική διούρηση, το προσλαμβανόμενο Na+ θα πρέπει να αποβληθεί με την αιμοκάθαρση ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ Na+ ΣΕ ΣΩΜΑΤΙΚΑ ΥΓΡΑ (mmol/l) Γαστρικά 20-50 Χολή-Παγκρεατικά 70-140 Κόπρανα 30-40 Ιδρώτας 20-60

McCausland, Kidney Int 82:204, 2012 ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΝΑΤΡΙΟΥ ΚΑΙ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΝΝ ΣΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ McCausland, Kidney Int 82:204, 2012

ΑΝΑΛΟΣ ΔΙΑΙΤΑ ΣΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΑΝΑΛΟΣ ΔΙΑΙΤΑ ΣΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Σε διαιτητική πρόσληψη 5g άλατος, αναμένεται αύξηση του Σωματικού Βάρους κατά 0,65l ημερησίως, λόγω της αντίστοιχης πρόσληψης ύδατος Hemodialysis Adequacy 2006 Work Group, Am J Kidney Dis 48S1:33, 2006

ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΟΥΣΙΩΝ ΣΤΗΝ ΚΛΑΣΙΚΗ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΟΥΣΙΩΝ ΣΤΗΝ ΚΛΑΣΙΚΗ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΔΙΑΧΥΣΗ - ΔΙΗΘΗΣΗ Μία μικρομοριακή ουσία μπορεί να διαχυθεί ελεύθερα κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης, σύμφωνα με την κλίση συγκέντρωσης της ανάμεσα στους χώρους του αίματος και του διαλύματος Στην αιμοδιήθηση, καθώς μετακινείται το νερό του πλάσματος, συμπαρασύρονται και άλλες μικρομοριακές ουσίες που είναι διαλυμένες σε αυτό -συνεπαγωγή- Meyer, N Engl J Med 2007; 357: 1316

ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΝΑΤΡΙΟΥ ΣΤΗΝ ΚΛΑΣΙΚΗ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΝΑΤΡΙΟΥ ΣΤΗΝ ΚΛΑΣΙΚΗ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΔΙΑΧΥΣΗ Το Na+ είναι ένα θετικά φορτισμένο κατιόν που ενώνεται ισοσθενώς με αντίστοιχα μονοσθενή ανιόντα σε συγκέντρωση που μετριέται στο εργαστήριο, με μεθόδους που βασίζονται στην ιοντική δραστηριότητα Επιπλέον αναπτύσσει ηλεκτροστατικούς δεσμούς με αρνητικά φορτισμένες πρωτεΐνες και λιπίδια στο πλάσμα Το ποσό αυτό του Na+ (5%) δεν μπορεί να διαχυθεί ελεύθερα - φαινόμενο Gibbs-Donnan- Το ύδωρ του πλάσματος, αποτελεί το 94% του συνολικού όγκου πλάσματος

Lee, Electrolyte Blood Press 2012; 10: 1 ΜΕΤΡΗΣΗ ΝΑΤΡΙΟΥ Η [Na+] στο πλάσμα (PNa+) μετριέται στο εργαστήριο, με μεθόδους που βασίζονται στην ιοντική δραστηριότητα Άμεση τεχνική: Μετρά τη συγκέντρωση του ηλεκτρικά ενεργού Na+ στο ύδωρ του πλάσματος Έμμεση τεχνική: Μετά από αραίωση με χρήση ρυθμιστικού διαλύματος μετράται η συγκέντρωση του συνόλου του Na+ στο πλάσμα Η έμμεση τεχνική χρησιμοποιείται από το σύνολο των εργαστηρίων Για τον υπολογισμό της κλίσης συγκέντρωσης του Na+, χρησιμοποιούμε ως PNa+ την τιμή της [Na+] που μας δίνει το εργαστήριο Η [Na+] στο διάλυμα αιμοκάθαρσης (DNa+) μπορεί να μετρηθεί με βάση την ιοντική δραστηριότητα του Na+ ή να υπολογιστεί μετά από μέτρηση της αγωγιμότητας Lee, Electrolyte Blood Press 2012; 10: 1

ΚΛΙΣΗ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗΣ ΝΑΤΡΙΟΥ ΚΛΙΣΗ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗΣ ΝΑΤΡΙΟΥ PNa+ < DNa+: Υπερνατρική αιμοκάθαρση Μεταφορά Na+ στον ασθενή → αύξηση ωσμωτικότητας εξωκυττάριου χώρου PNa+ = DNa+: Ισονατρική αιμοκάθαρση Δεν μετακινείται Na+ με διάχυση → σταθερή ωσμωτικότητα εξωκυττάριου χώρου PNa+ > DNa+: Υπονατρική αιμοκάθαρση Μεταφορά Na+ στο διάλυμα αιμοκάθαρσης → ελάττωση ωσμωτικότητας εξωκυττάριου χώρου

ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΝΑΤΡΙΟΥ ΣΤΗΝ ΚΛΑΣΙΚΗ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΝΑΤΡΙΟΥ ΣΤΗΝ ΚΛΑΣΙΚΗ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΜΑ Κατά την εφαρμογή διήθησης για την παραγωγή του υπερδιηθήματος παρατηρείται συνεπαγωγή του Na+ Στη μεμβράνη του φίλτρου μπορεί να προσροφηθούν Πρωτεΐνες- που κατακρατούν μέρος του διηθούμενου Na+ → Το υπερδιήθημα είναι ελαφρώς υπότονο σε σχέση με το πλάσμα Στο υπερδιήθημα αποβάλλεται με διήθηση η μεγάλη μάζα (~80%) του Na+ που θα πρέπει να απομακρυνθεί με την αιμοκάθαρση για τη διατήρηση του ισοζυγίου νατρίου Lambie, ASAIO J 2005; 51: 70

ΣΤΑΘΕΡΟΤΗΤΑ PNa+ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ T=12m n=147 T=3.5ys CoV=1.4±0.4 Peixoto, Blood Purif 2010; 29: 264 n=100 T=12m CoV=1.6 Basile, J Nephrol 2013; 26: 1136 Flanigam, Kidney Int Suppl 2000; 76: S72

ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΗ DNa+ Η επιλογή της DNa+ δεν εξαρτάται από την PNa+ 57% Η επιλογή της DNa+ δεν εξαρτάται από την PNa+ Hecking, Am J Kidney Dis 2012; 59:238

ΜΕΤΑΒΟΛΗ PNa+ ΣΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ Όταν DNa+=140, η PNa+ αυξάνει κατά τη διάρκεια της συνεδρίας αιμοκάθαρσης Flanigam, Kidney Int Suppl 2000; 76: S72

ΕΝΔΟΣΥΝΕΔΡΙΑΚΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΝΑΤΡΙΟΥ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΕΝΔΟΣΥΝΕΔΡΙΑΚΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΝΑΤΡΙΟΥ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ

ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΝΑΤΡΙΟΥ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΝΑΤΡΙΟΥ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Η πρόσληψη Na+ αυξάνει την ωσμωτικότητα και τον όγκο του εξωκυττάριου χώρου εξασφαλίζοντας αιμοδυναμική σταθερότητα κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης Επίταση του αισθήματος της δίψας Σπανός, Ελληνική Νεφρολογία 2015; 27: 51

ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΝΑΤΡΙΟΥ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΝΑΤΡΙΟΥ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ Η πρόσληψη Na+ κατά την αιμοκάθαρση συσχετίστηκε με  του βάρους ανάμεσα στις συνεδρίες και  του όγκου υπερδιήθησης Η διακύμανση της [Na+] σε ψηλότερες τιμές επηρεάζει το ενδοθήλιο και συμβάλλει στην αρτηριακή σκληρία Υπέρταση – Καρδιαγγειακή νοσηρότητα Davenport, Nephron Clin Pract 2006; 104:c120 Oberleithner, Proc Natl Acad Sci 2007; 104: 16281

ΥΠΟΝΑΤΡΙΚΗ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΚΗ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Η μεταφορά Na+ στο διάλυμα ελαττώνει την ωσμωτικότητα και τον όγκο του εξωκυττάριου χώρου αυξάνοντας τις πιθανότητες αιμοδυναμικής αστάθειας κατά τη συνεδρία Η ενδοκυττάρια μετακίνηση ύδατος μπορεί να προκαλέσει σχετική συμπτωματολογία Καλή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης χωρίς φαρμακευτική αγωγή Σπανός, Ελληνική Νεφρολογία 2015; 27: 51

ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΕΠΙΘΥΜΗΤΗΣ DNa+ Η DNa+ δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τα 134-138 mEq/L(1) Η DNa+ θα πρέπει να διατηρείται σε επίπεδα 138-140 mEq/L(2) Η DNa+ θα πρέπει να προσεγγίζει την PNa+ στα πλαίσια ισοτονικής αιμοκάθαρσης με στόχο τη σταθερότητα της εξωκυττάριας ωσμωτικότητας(3) Απομάκρυνση του Na+ αποκλειστικά στο υπερδιήθημα (1) Parker, Nephrol News Issues 2013; 27: 18 (2) Port, Nephrol News Issues 2013; 27: 18 (3) Basile, Semin Dial 2016; 29: 24

ON-LINE ΑΙΜΟΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ -OLHDF- ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΝΑΤΡΙΟΥ ΣΤΗΝ ON-LINE ΑΙΜΟΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ -OLHDF- Στην OLHDF η μετακίνηση του Na+ κατά μήκος της μεμβράνης του φίλτρου εξαρτάται από συνδυασμό διάχυσης και διήθησης-συνεπαγωγής με ύδωρ, με σύγχρονη υποκατάσταση υγρού ίδιας σύστασης με το διάλυμα αιμοκάθαρσης Όταν η υποκατάσταση γίνεται πριν το φίλτρο, η PNa+ εξισορροπείται με την DNa+ και η κάθαρση τείνει να γίνει ισονατρική Όταν η υποκατάσταση γίνεται μετά το φίλτρο η αιμοσυμπύκνωση αυξάνει τις προσροφούμενες στο φίλτρο Πρωτεΐνες- → αύξηση κατακράτησης Na+ Παραμένει η ανάγκη αποβολής υπερδιηθήματος, με το οποίο αποβάλλεται Na+ ανάλογα με τον όγκο του

ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ ΚΑΙ ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΝΑΤΡΙΟΥ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ ΚΑΙ ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΝΑΤΡΙΟΥ n=10, ισοογκαιμική αιμοδιήθηση με ρυθμό 100 ml/min Ο συντελεστής διαβατότητας του Na+ μειώνεται όταν η θέση έγχυσης του διαλύματος υποκατάστασης είναι μετά το φίλτρο Η θέση της έγχυσης μπορεί να έχει μεγαλύτερη επίδραση στο ισοζύγιο Na+ ακόμα και από την τιμή της DNa+ Σε αλλαγή μεθόδου από HD → OLHDF μπορεί να επιλέγεται ↓ DNa+ Davenport, in Hemodiafiltration: Theory, Technology and Clinical Practice, 2015

ΩΣΜΩΤΙΚΑ ΑΝΕΝΕΡΓΟ ΝΑΤΡΙΟ Ο όρος ωσμωτικά ανενεργό Na+ χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά σε μελέτες που αφορούσαν τον μεταβολισμό του Na+ στους χόνδρους και αναδείκνυαν τη συσσώρευσή του χωρίς συνοδό κατακράτηση ύδατος Παραδοσιακή θεώρηση: Η προσωρινή συσσώρευση ή απώλεια Na+ συνοδεύεται από παράλληλες μεταβολές στον εξωκυττάριο όγκο υγρών μέχρι να επιτευχθεί μια νέα σταθερή κατάσταση Νεότερες απόψεις: Το Na+ μπορεί να συσσωρευτεί σε ιστούς όπως το δέρμα και οι μύες χωρίς κατακράτηση ύδατος Η συσσώρευση αυτή μπορεί να σχετίζεται με την υπέρταση και τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και είναι αναστρέψιμη

ΛΕΜΦΙΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ ΩΣΜΩΤΙΚΑ ΑΝΕΝΕΡΓΟΥ ΝΑΤΡΙΟΥ ΣΤΟ ΔΕΡΜΑ ΛΕΜΦΙΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ ΩΣΜΩΤΙΚΑ ΑΝΕΝΕΡΓΟΥ ΝΑΤΡΙΟΥ ΣΤΟ ΔΕΡΜΑ Titze, Can J Cardiol 2014; 30: 473

ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΙΣΤΙΚΟΥ ΝΑΤΡΙΟΥ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΙΣΤΙΚΟΥ ΝΑΤΡΙΟΥ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ 27% 19% Dahlmann, Kidney Int 2015; 87: 434

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Σε ανουρικούς ασθενείς υπό αιμοκάθαρση, το σύνολο του Na+ που προσλαμβάνεται ενδιάμεσα των αιμοκαθάρσεων θα πρέπει να απομακρυνθεί στην επόμενη συνεδρία Το Na+ μπορεί να διαχυθεί, σύμφωνα με την κλίση συγκέντρωσης του ανάμεσα στους χώρους του αίματος και του διαλύματος αιμοκάθαρσης. Με κατάλληλη ρύθμιση της συγκέντρωσης του στο διάλυμα αιμοκάθαρσης μπορούμε να επιτύχουμε μεταφορά Na+ από τον ασθενή προς αυτό ή και το αντίθετο. Η μεταφορά αυτή συνοδεύεται από αντίστοιχες μεταβολές της εξωκυττάριας ωσμωτικότητας Η απομάκρυνση του Na+ κατά την αιμοκάθαρση επιτυγχάνεται κυρίως με τη συνεπαγωγή του με ύδωρ, κατά τη διήθηση που εφαρμόζεται για την παραγωγή του υπερδιηθήματος Στην on-line αιμοδιαδιήθηση θα πρέπει να συνεκτιμάται και η θέση χορήγησης του διαλύματος υποκατάστασης

Ευχαριστώ πολύ