Η συμβολή της Kυτταρολογίας στη διάγνωση των νεοπλασμάτων Αικατερίνη Πολίτη Αναπλ. Καθηγήτρια Κυτταρολογίας

Διαγνωστική Κυτταρολογία Η επιστήμη της ερμηνείας των κυττάρων από τα διάφορα μέρη του σώματος τα οποία είτε αποφολιδώνονται αυτόματα από τις επιθηλιακές επιφάνειες είτε αποσπώνται από διάφορους ιστούς με ποικίλες κλινικές προσεγγίσεις και τη βοήθεια μηχανικών μέσων

Εφαρμογές Κυτταρολογίας Πρώιμη διάγνωση του καρκίνου (προκαρκινωματώδεις αλλοιώσεις). Διάγνωση νεοπλασμάτων και άλλων παθολογικών αλλοιώσεων. Παρακολούθηση ασθενών κατά τη διάρκεια της θεραπευτικής αγωγής ή μετά από αυτή για τη διάγνωση υποτροπής. Έρευνα.

Τράχηλος Μήτρας – τεστ ΠΑΠ Εξετάζονται κύτταρα που συλλέγονται από τον κόλπο και τον τράχηλο της μήτρας (εξωτράχηλο, ενδοτράχηλο). Σκοπός Πρόληψη του καρκίνου. Ανίχνευση του καρκίνου. Έλεγχος αποτελέσματος θεραπείας γνωστής κακοήθειας. Έλεγχος ορμονικής λειτουργίας ή εξωγενούς χορήγησης ορμονών. Έλεγχος για λοίμωξη ή φλεγμονή.

Τράχηλος Μήτρας Μείωση της επίπτωσης του καρκίνου του τραχήλου κατά 70% περίπου τις τελευταίες 5 δεκαετίες Τεστ - ΠΑΠ

Παράγοντες που επηρεάζουν την διαγνωστική ακρίβεια Εμπειρία του ατόμου που συλλέγει το δείγμα. Μέθοδος συλλογής και τεχνικής επεξεργασίας δείγματος. Επάρκεια δείγματος. Θέση του οργάνου. Εμπειρία του εξεταστή.

Αποφολιδωτική Κυτταρολογία Γεννητικό σύστημα (τεστ Παπανικολάου) Ουροποιητικό σύστημα Υγρά κοιλοτήτων Αναπνευστικό σύστημα Εγκεφαλονωτιαίο υγρό ΓΕΣ Μαστός (έκκριμα θηλής, ductal lavage)

Τύποι κυτταρολογικών υλικών από το ουροποιητικό σύστημα Ούρα μετά από ελεύθερη ούρηση Ούρα με καθετηριασμό Εκπλύματα ουροδόχου κύστεως Ειλεοκύστη FNA νεφρών

Ουροποιητικό σύστημα Διάγνωση πρωτοπαθών νεοπλασμάτων ουροδόχου κύστεως, ουρητήρων και νεφρών Διάγνωση μεταστατικών νεοπλασμάτων Παρακολούθηση της πορείας ασθενών με ουροθηλιακά καρκινώματα και της ανταπόκρισης στη θεραπεία.

Υγρά κοιλοτήτων Ασκιτικό Πλευριτικό Περικαρδιακό Εκπλύματα περιτοναϊκής κοιλότητας και δουγλασσείου Αρθρικό υγρό

Εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) Λήψη με οσφυονωτιαία παρακέντηση Διάγνωση πρωτοπαθών νεοπλασμάτων νευρικού συστήματος Διάγνωση μεταστατικών νεοπλασμάτων

Αναπνευστικό σύστημα Κυτταρολογικά δείγματα και τεχνικές Πτύελα Βρογχικές αναρροφήσεις και πλύσεις Υλικό ψήκτρας Βρογχιολοκυψελιδικές εκπλύσεις (BAL) Αναρρόφηση με λεπτή βελόνα (FNA, διαβρογχική, διατοιχωματική, EBUS )

Γαστρεντερικό σύστημα είδη κυτταρολογικών υλικών Γαστρεντερικό σύστημα είδη κυτταρολογικών υλικών Υλικό ψήκτρας από οισοφάγο, στόμαχο, έντερο, χοληδόχο ή παγκρεατικό πόρο κατά τη διάρκεια ενδοσκόπησης

Παρακέντηση με λεπτή βελόνα (Fine Needle Aspiration, FNA) Άμεση παρακέντηση επιπολής ψηλαφητών μορφωμάτων (μαστός, θυρεοειδής, σιελογόνοι αδένες, δέρμα και μαλακά μόρια κ.λ.π) Με ακτινολογική καθοδήγηση υπό CT, υπερήχους, ενδοσκοπικό υπέρηχο (πνεύμονας, ήπαρ, πάγκρεας, νεφρός, επινεφρίδια, κ.λ.π)

FNA- χρησιμότητα και ενδείξεις Διάγνωση – πρώτη διάγνωση, παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία, διάγνωση υποτροπής, σταδιοποίηση Υλικό για άλλες χρήσεις: π.χ καλλιέργειες, ανάλυση του μοριακού προφίλ όγκων Θεραπεία – π.χ εκκένωση κυστικών σχηματισμών που συμπιέζουν ζωτικά όργανα

FNA (πλεονεκτήματα) Λήψη υλικού από περιοχές που δεν μπορούν να προσεγγισθούν με άλλο τρόπο Διερεύνηση ακόμη και των πολύ περιφερικών μικρών όγκων

Τεχνική της FNA μαστού Κάθετος προσανατολισμός της βελόνας στη δέσμη των υπερήχων Η άκρη και η διαδρομή της βελόνας θα πρέπει να είναι ορατά σε όλη τη διάρκεια της διαδικασίας

FNA κύστης μαστού πριν μετά

FNA λεμφαδένα

12 mm οζίδιο πνεύμονα σε πρώην καπνιστή. FNA: αδενοκαρκίνωμα

Τα προτερήματα της FNA συνοψίζονται στα εξής: S (safe) A (accurate) F (fast) E (economic)

Διεγχειρητική κυτταρολογία Εντυπώματα Παραθυρεοειδείς, μαστός, λεμφαδένας φρουρός, ΚΝΣ, κ.α Πολύ πιο γρήγορη από την ταχεία βιοψία, διατήρηση του ιστού, ιδανική για λεμφαδένες μικρού μεγέθους, πολύ πιο χαμηλό κόστος.

Γενική αρχή της Κυτταρολογικής Διάγνωσης Ο πυρήνας αντανακλά την κατάσταση υγείας του κυττάρου (φυσιολογικός, με φλεγμονή ή εκφύλιση, όπως επίσης με υπερπλασία, μεταπλασία, δυσπλασία ή νεοπλασία), ενώ το κυτταρόπλασμα αντανακλά την προέλευση και τη λειτουργική διαφοροποίηση του κυττάρου (πχ. βλεννοπαραγωγά αδενικά κύτταρα, καλυπτικά πλακώδη κύτταρα κλπ.)

Κριτήρια κακοήθειας Κυτταρικά χαρακτηριστικά Αρχιτεκτονική διάταξη Παρουσία μεμονωμένων κυττάρων ή κυτταρικών αθροίσεων «ξένων» στο αντίστοιχο περιβάλλον

1. ΠΥΡΗΝΑΣ ΕΚΣΕΣΗΜΑΣΜΕΝΗ ΚΑΡΥΟΜΕΓΑΛΙΑ Αύξηση του μεγέθους του πυρήνα συμβαίνει και σε καταστάσεις αυξημένης δραστηριότητας π.χ αναγέννηση, επίδραση ακτινοβολίας-χημειοθεραπείας. Εκσεσημασμένη ωστόσο καρυομεγαλία, όταν δεν υπάρχει ιστορικό ακτινο/χημειοθεραπείας είναι ισχυρό κριτήριο κακοήθειας.

ΚΑΡΥΟΜΕΓΑΛΙΑ

ΚΑΡΥΟΜΕΓΑΛΙΑ

ΚΑΡΥΟΜΕΓΑΛΙΑ

1. ΠΥΡΗΝΑΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΧΡΩΜΑΤΙΝΗΣ Φυσιολογικά το δίκτυο και η παρυφή της χρωματίνης φαίνονται σαν νημάτια ή στρογγυλοποιημένα κοκκία ομαλά κατανεμημένα στο δίκτυο της παραχρωματίνης. Ευμεγέθεις σωροί ετεροχρωματίνης με εντόνως ανώμαλα όρια με αιχμηρές, οξείς, ρικνωμένες, γωνιώδεις προσεκβολές και εντομές, καθώς και πάχυνση χρωματινικής παρυφής (παχιά πυρηνική μεμβράνη) είναι στοιχεία κακοήθειας.

ΑΝΩΜΑΛΗ ΧΡΩΜΑΤΙΝΗ

1. ΠΥΡΗΝΑΣ ΕΝΤΟΝΗ ΥΠΕΡΧΡΩΜΑΣΙΑ Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί σε αναγεννητικές αλλοιώσεις ή σε φυσιολογικά κύτταρα π.χ. λεμφοκύτταρα. Έντονη υπερχρωμασία σε καλά διατηρημένα κύτταρα είναι ένδειξη κακοήθειας. Οφείλεται δε στην αύξηση του DNA και των συνδεδεμένων με αυτό πρωτεϊνών.

ΥΠΕΡΧΡΩΜΑΣΙΑ

1. ΠΥΡΗΝΑΣ ΜΙΤΩΣΕΙΣ Πολυπολικές μιτώσεις (τετραπολικές ή τριπολικές) ή μιτώσεις με λιγότερα ή περισσότερα των 46 χρωμοσωμάτων είναι βασικά στοιχεία για να στηρίξουν διάγνωση κακοήθειας.

ΜΙΤΩΣΗ

ΜΙΤΩΣΗ

1. ΠΥΡΗΝΑΣ ΠΥΡΗΝΙΟ Το μέγεθος και η εκσεσημασμένη ανωμαλία (εντόνως γωνιώδη ή αιχμηρά με γωνίες ρικνές, οξείες, αιχμηρές και οδοντωμένες) καθώς και οι διακυμάνσεις του αριθμού των πυρηνίων ανά πυρήνα είναι στοιχεία κακοήθειας.

ΠΥΡΗΝΙΟ

1. ΠΥΡΗΝΑΣ ΠΟΛΥΠΥΡΗΝΩΣΗ Υπάρχουν και φυσιολογικά πολυπύρηνα κύτταρα. Στις κακοήθειες όμως παρατηρείται εκσεσημασμένη διακύμανση του μεγέθους και του σχήματος των πυρήνων.

ΠΟΛΥΠΥΡΗΝΩΣΗ

2. ΣΧΕΣΗ ΠΥΡΗΝΑ ΚΥΤΤΑΡΟΠΛΑΣΜΑΤΟΣ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΠΥΡΗΝΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΗ ΑΝΑΛΟΓΙΑ Η υψηλή σχέση του μεγέθους του πυρήνα προς το μέγεθος του κυτταροπλάσματος σε ένα μεγάλο κύτταρο ( μεγαλύτερο μιας ανοσοβλάστης ή ενός ιστιοκυττάρου) είναι αξιόλογο κριτήριο κακοήθειας.

Π/Κ ΑΝΑΛΟΓΙΑ

Π/Κ ΑΝΑΛΟΓΙΑ ΑΝΩΜΑΛΙΑ ΧΡΩΜΑΤΙΝΗΣ Π/Κ ΑΝΑΛΟΓΙΑ ΑΝΩΜΑΛΙΑ ΧΡΩΜΑΤΙΝΗΣ

Π/Κ ΑΝΑΛΟΓΙΑ -ΧΡΩΜΑΤΙΝΗ

2. ΣΧΕΣΕΙΣ ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΜΕΤΑΞΥ ΤΟΥΣ 1.Ποικιλομορφία στη θέση των πυρήνων ή στην πυρηνοπλασματική αναλογία. 2.Διαταραχές αρχιτεκτονικής (απώλεια προσανατολισμού) 3.Ποικιλομορφία στο μέγεθος και στο σχήμα των πυρήνων.

ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΗΣ ΑΥΞΗΣΗ Π/Κ ΑΝΑΛΟΓΙΑΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΗΣ ΑΥΞΗΣΗ Π/Κ ΑΝΑΛΟΓΙΑΣ

ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΗΣ ΠΛΕΙΟΜΟΡΦΙΑ

ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΞΕΝΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ Η ΙΣΤΩΝ Όταν σε κυτταρολογικά υλικά ανευρεθούν ιστικές δομές που παρατηρούνται σπανίως ή είναι ξένες προς αυτό ( π.χ. σε υγρά σωματικών κοιλοτήτων η ανεύρεση αδενίων που παράγουν βλέννη) είναι ένδειξη κακοήθειας.

ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΑΔΕΝΙΩΝ

ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΒΛΕΝΝΗΣ

ΠΡΟΣΟΧΗ ΑΠΟΛΥΤΟ, ΤΕΛΕΙΟ, ΜΟΝΑΔΙΚΟ ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ. ΟΡΙΣΜΕΝΑ ΑΠΌ ΤΑ ΠΑΡΑΠΑΝΩ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΚΑΙ ΣΕ ΚΑΛΟΗΘΗ ΚΥΤΤΑΡΑ.

ΦΥΣΙΚΟΓΙΚΟ ΑΔΕΝΙΚΟ ΕΠΙΘΗΛΙΟ-ΑΔΕΝΟCA

Πλεονεκτήματα Κυτταρολογικών Μεθόδων Ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι, άριστα ανεκτές από τον ασθενή. Δυνατότητα συλλογής υλικού από μεγαλύτερη επιφάνεια αλλοίωσης συγκριτικά με βιοπτικές μεθόδους. Λήψη υλικού από περιοχές, όπως ο εγκέφαλος, που είναι δύσκολο ή αδύνατο να γίνει λήψη βιοψίας. Ταχύτητα, ευκολία, χαμηλό κόστος. Δυνατότητα επανάληψης. Μεγάλο ποσοστό ακρίβειας στη διάγνωση κακοήθειας. Ακριβέστερη αξιολόγηση των μορφολογικών χαρακτηριστικών των κυττάρων σε σχέση με ιστολογικά παρασκευάσματα.

Μειονεκτήματα Κυτταρολογικών Μεθόδων Δεν μπορεί να διαγνωσθεί υποκείμενη διήθηση επί εδάφους κακοήθειας. Δεν μπορεί να γίνει σταδιοποίηση της νόσου. Το αρνητικό αποτέλεσμα δεν είναι πάντα αξιόπιστο και απαιτεί παθολογοανατομική επιβεβαίωση.

Συμπληρωματικές μέθοδοι που υποβοηθούν την κυτταρολογική διάγνωση Κυτταροχημικές Χρώσεις Alcian blue PAS Βλεννοκαρμίνη Ανοσοκυτταροχημεία Αντισώματα Ογκογονίδια Δείκτες Πολλαπλασιασμού Ορμονικοί υποδοχείς Μοριακές τεχνικές In situ Υβριδισμός FISH PCR Ηλεκτρονική Μικροσκοπία Κυτταρομετρία ροής Ανάλυση Εικόνας

Αδενοκαρκίνωμα πνεύμονα

Πλακώδες καρκίνωμα πνεύμονα

Αδενοκαρκίνωμα μαστού

FNA θυρεοειδούς Η σημαντικότερη εξέταση στην αξιολόγηση μιας μάζας του θυρεοειδούς. Μόνο το 3% των ασθενών με καλοήθη διάγνωση σε FNA έχουν καρκίνο, και το 85% των όζων που θεωρήθηκαν κακοήθεις στην FNA είναι κακοήθεις και στη βιοψία. 68% έως 98% ευαισθησία και 56% έως 100% ειδικότητα. περίπου 75% “καλοήθη”, 25% “ύποπτα” και 5% “κακοήθη’’. Παρακολούθηση ασθενών με καλοήθη διάγνωση Ανέφικτος ο διαχωρισμός θυλακιωδών αδενωμάτων/καρκινωμάτων

ΘΗΛΩΔΕΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ FNA ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ Παγκρεατική μάζα απεικονιστικά Υποψία ύπαρξης κακοήθειας Σταδιοποίηση σε ανεγχείρητες καταστάσεις Σχεδιασμός της χειρουργικής επέμβασης

Αδενοκαρκίνωμα παγκρέατος

FNA ήπατος Διάκριση μεταξύ καλοηθών οζωδών αλλοιώσεων του ήπατος (μακροαναγεννητικός όζος, δυσπλαστικός όζος, εστιακή οζώδης υπερπλασία, αδένωμα ήπατος) από τα αντιδραστικά ηπατοκύτταρα Διάκριση μεταξύ καλά διαφοροποιημένου ΗΚΚ και καλοηθών οζωδών αλλοιώσεων Διάκριση μεταξύ ΧΔ ΗΚΚ/ χολαγγειοκαρκινώματος και μεταστατικών καρκινωμάτων Καθορισμός της ιστογένεσης των πρωτοπαθών όγκων Προσδιορισμός της πρωτοπαθούς εστίας των μεταστατικών όγκων

Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα

FNA νεφρών Σπάνια (οι περισσότεροι ασθενείς με μάζα στο νεφρό χειρουργούνται άμεσα με βάση τα απεικονιστικά και κλινικά ευρήματα) Ενδείξεις Τα απεικονιστικά ευρήματα είναι ασαφή(συνήθως κυστικά μορφώματα) Ο ασθενής δεν μπορεί να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση(υψηλού κινδύνου ή ανεγχείρητα νεοπλάσματα, πρωτοπαθή ή μεταστατικά) Πρέπει να γίνει σχεδιασμός του χειρουργείου (μερική νεφρεκτομή, λαπαροσκοπική αφαίρεση π.χ ογκοκύτωμα, χρωμόφοβο ΝΚΚ, αγγειμυολίπωμα) Περιπτώσεις στις οποίες εφαρμόζεται προεγχειρητική ΧΜΘ ή θεραπεία με ανοσοτροποποιητές Περιπτώσεις στις οποίες η προεγχειρητική μοριακή/κυτταρογενετική τυποποίηση του όγκου συνιστάται για την εξατομίκευση της θεραπείας. Ευαισθησία 79-92%, ειδικότητα 92-99%,συνολική διαγνωστική ακρίβεια 73-95% Το πιο συχνό λάθος στην ταξινόμηση του ΝΚΚ με την FNA είναι η διάγνωση θηλώδους και σαρκωματώδους ΝΚΚ ως διαυγοκυτταρικού.

FNA επινεφριδίων Βοηθά στην ταυτοποίηση μεταστατικής, συστηματικής και αιμορραγικής νόσου των επινεφριδίων Δεν μπορεί να διαχωρίσει καλοήθεις από κακοήθεις πρωτοπαθείς όγκους Σημαντική στην ταυτοποίηση μεταστατικής νόσου Θα πρέπει πάντα να γίνεται αποκλεισμός του φαιοχρωμοκυτώματος πριν την FNA Ευαισθησία 85-94% για τους όγκους των επινεφριδίων και ειδικότητα 100% για τις μεταστάσεις