Διαταραχές του μεταβολισμού του ασβεστίου Κρυσταλλένια Αλεξανδράκη Ενδοκρινολόγος Επιστημονικός Συνεργάτης Ακαδημαϊκός Υπότροφος Ιατρική Σχολή, Παθολογική Φυσιολογία 27.03.2017 ΜΑΘΗΜΑ Γ’ ΕΤΟΥΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ ΤΟΥ ΟΣΤΟΥ Το οστό είναι ένας εξειδικευμένος επιμεταλλωμένος συνδετικός ιστός που περιέχει : 1- Κυτταρικά Στοιχεία: - Οστεοβλάστες - Οστεοκλάστες 2- Οργανική θεμέλια ουσία : - Πρωτεΐνες: Κολλαγόνο Τύπου I Πρωτεογλυκάνη - Ανόργανα Mέταλλα: ασβέστιο και φώσφορος Το ασβέστιο ελέγχεται ρυθμίζεται αυστηρά παράλληλα με το φώσφορο σε όλο το σώμα

Διατροφικές πηγές του ασβεστίου ΑΣΒΕΣΤΙΟ Το ασβέστιο είναι το πιο άφθονο μέταλλο σε όλο το σώμα: ζυγίζει περίπου 1 kg σε ένα άτομο 70 kg ~ το 99% του ασβεστίου στο ανθρώπινο σώμα περιέχεται στα οστά όπου ευρίσκεται συνδεδεμένο με το φώσφορο Διατροφικές πηγές του ασβεστίου Calcium is the most prevalent mineral in the body where a 70 Kg adult about 1Kg of calcium is present , where 99% is present in bone mainly, while 1% is present in tissues and body fluids Πλούσιες σε ασβέστιο: γαλακτοκομικά προιόντα (γάλα, τυρί, γιαούρτι) Περιεκτικές σε ασβέστιο λαχανικά

Η ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ The concentration of calcium, phosphorous & magnesium in the plasma depend on ORGAN PHYSIOLOGY: Net effect of bone mineral deposition & resorption Intestinal absorption Renal excretion ΟΣΤΙΚΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ. ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ. ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ. ΣΥΝΔΕΣΗ ΜΕ ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΕΣ ή ΑΝΙΟΝΤΑ.

Μορφή κυκλοφορίας ασβεστίου στο εξωκυττάριο υγρό Συνολικό: 900-1000 mg Συγκέντρωση: 8,5-10,5 mg/dl 2,1-2,6 mmol/L Δεσμευμένο με πρωτεΐνες - 40 % Ιονισμένο Ca – 50 % Ελεύθερο ή διηθήσιμο Σύμπλοκο – 10 % (κιτρικά, διττανθρακικά, φωσφορικά )

Προσδιορισμός ασβεστίου Αιμοληψία χωρίς φλεβική στάση Ολονύκτια Νηστεία (νυχθημερινός ρυθμός: αιχμή 13.00, ναδίρ: 03.00) Παρατεταμένη ορθοστασία- αφυδάτωση (↑ 0,4-0,6 mg/dl) Διαταραχές συγκέντρωσης αλβ ( 1 gr/dl ↑ αλβ > 4 gr/dl  ↓ Ca++ 0.8 mg/dl) Διαταραχές του pH ( 0.1 ↑ pH ↑ δεσμευμένου Ca 0.12 mg/dl) Μετατροπές: mmol/L * 4 = mg/dl- mEq/L*2 = mg/dl Ιονισμένο ασβέστιο Δυσχερής προσδιορισμός, μειωμένη διαθεσιμότητα- Ορισμένες μέθοδοι απαιτούν αναερόβιες συνθήκες, διατήρηση σε πάγο, ταχεία ανάλυση Επίδραση από μεταβολές του pH, νυχθημερινός ρυθμός Χρωματομετρική φασματοφωτομετρία

Προσδιορισμός Ca ούρων Αύξηση πρόσληψη Ca (8/100), Na (25-50/100 mmol), πρωτεϊνών, αλκοόλ, γλυκόζη, φουροσεμίδη Ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Υποπαραθυρεοειδισμός Υπερβιταμίνωση D Υπερθυρεοειδισμός Νόσος Paget Κοκκιωματώδεις νόσοι Υπερκορτιζολαιμία Ακινητοποίηση Μείωση θειαζιδικά, λίθιο ΧΝΝ ΟΥΥ: οικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία Δυσαπορρόφηση ασβεστίου Υποβιταμίνωση D Ανθεκτική στη βιταμίνη D ραχίτιδα Ca U 2h Ca/creatinine clearance (uCa*sCr)/ (sCa*uCr) (mg/dl) NR: 0.02-0.15 οικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία (OYY): <0.01 NR: 2-4 mg/Kg/day-Άνδρες: < 300 mg- Γυναίκες: < 250 mg Απόρριψη πρώτων πρωινών ούρων και συλλογή μέχρι και την επόμενη πρώτη πρωινή ούρηση Προσδιορισμός κρεατινίνης Ελεύθερη ή προκαθορισμένη πρόσληψη Ca/Na 1000 mg Ca / 100 mmol Na 400 mg Ca / 100 mmol Na

Βιολογικές δράσεις του ασβεστίου Συνολικό ασβέστιο σώματος 99 % Στα οστά ΕνΚΥ 1 % ΠΗΞΗ ΑΙΜΑΤΟΣ ΕΥΕΡΕΘΙΣΤΟΤΗΤΑ ΝΕΥΡΩΝ / ΜΥΩΝ ΣΥΝΘΕΣΗ ΟΣΤΟΥ ΑΠΟΘΗΚΗ ΕξΚΥ [Ca2+] ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΔΡΑΣΗΣ ΤΩΝ ΟΡΜΟΝΩΝ ΚΑΙ ΤΗΣ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΩΝ ΕΝΖΥΜΩΝ ΕξΚΥ Physiologically, calcium is classified as either extracellular or intracellular. The skeleton is a major reservoir for providing calcium for both the exracellular and the intracellular pools

Ενδοκρινική ομοιόσταση του ασβεστίου Παραθορμόνη (PTH) Ενεργός βιταμίνη D (καλσιτριόλη ή 1,25 (ΟΗ)βιτD) Καλσιτονίνη ρύθμιση [Ca2+]:

ΤΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΣΤΟ ΑΙΜΑ The ionized fraction is the biologically active fraction

ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΠΟΥ ΡΥΘΜΙΖΟΥΝ ΤΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ. PTH 1.25(OH)2D3 Καλσιτονίνη Ασβέστιο Φωσφόρος -  + +   +  -     : ΑΜΕΣΗ ΔΡΑΣΗ. + - : ΕΜΜΕΣΗ ΔΡΑΣΗ.

ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗ (ΡΤΗ) Πολυπεπτίδιο 84 αμινοξέων (ενεργό τμήμα 1-34 ) Μετά τη σύνθεση της υφίσταται αποδόμηση μέσα στους παραθυρεοειδείς και μετά την έκκριση της από μακροφάγα του ήπατος Ακέραιο μόριο (1-84) (5-30%) Κλάσματα της PTH (70-95%) Αμινοτελικό Καρβοξυτελικό Απευθείας από παραθυρεοειδείς Κύτταρα Kupffer ήπατος Ενδιάμεσα τμήματα Χρόνος ημίσειας ζωής < 5 min Απομακρύνεται από τους νεφρούς και το ήπαρ

ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΕΙΣ

Προσδιορισμός PTH Ολονύκτια νηστεία Ορός/πλάσμα Πήξη σε θερμοκρασία δωματίου- τοποθέτηση σε πάγο Φυγοκέντρηση σε ψυχόμενη φυγόκεντρο Αύξηση Ηλικία Άσκηση Χειμώνας Παχυσαρκία Βραδινές ώρες Μαύρη φυλή Μείωση Παιδιά 2ο-3ο τρίμηνο κύησης Υπομαγνησιαιμία

Δράσεις της Παραθορμόνης (PTH) Η ενεργός ορμόνη εκκρίνεται σε απάντηση της πτώσης των επιπέδων του ασβεστίου ορού οδηγώντας σε αύξηση του Ca2+ στο αίμα. Στο οστό: Η PTH ενεργοποιεί την απορρόφηση του οστού από τους οστεοκλάστες οδηγώντας σε απελευθέρωση των ιόντων ασβεστίου από τα οστά στο αίμα σε περιπτώσεις υπασβεστιαιμίας Στο νεφρό: Η PTH αυξάνει την επαναρρόφηση του ασβεστίου από τα νεφρικά σωληνάρια. Η PTH προωθεί τη δράση της 1α υδροξυλάσης του νεφρού (αύξηση της υδροξυλίωσης της 25 HCC σε 1,25 DHCC (ενεργοποίηση της βιτ D) η οποία τελικά αυξάνει την εντερική απορρόφηση του ασβεστίου Στο έντερο: Η δράση της PTH είναι έμμεση (μέσω της βιτ D)

Ο ρόλος της PTH στην υπασβεστιαιμία Ο βασικός άμεσος ρυθμιστής του [Ca2+] αίματος Είναι μια ορμόνη που προκαλέι υπερασβεστιαμία σε περιπτώσεις υπασβεστιαιμίας

ο μεταβολισμός της Vitamin D Στο ήπαρ: Η χολεκαλσιφερόλη μετατρέπεται σε 25-υδροχολεκαλσιφερόλη (25-HCC) από το ένζυμο 25 υδροξυλάση Η 25-HCC είναι η επικρατούσα μορφή της βιταμίνης D στο αίμα ΚΑΙ η βασική αποθηκευτική μορφή της βιταμίνης στο σώμα Στα νεφρά: Η 1α υδροξυλάση μετατρέπει την 25-HCC σε 1,25-διυδροξυχολεκαλσιφερόλη (1,25 DHCC ή καλσιτριόλη) που είναι βιολογικά ενεργός μορφή της βιταμίνης D 17

Vitamin D2 (Εργοκαλσιφερόλη – Φυτικής προέλευσης) ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ 3 μg / 50-100 gr τροφίμου. Κρόκος αυγού. Μουρουνέλαιο. Σκουμπρί. Σολομός. Σαρδέλες. Τόνος. Η παραγωγή καλσιτριόλης από τους νεφρούς και η επακόλουθη δράση της στο έντερο μεγιστοποιείται σε λίγα 24ωρα Vitamin D2 (Εργοκαλσιφερόλη – Φυτικής προέλευσης) (C24 methyl group and a double bond between C22 and C23) Vitamin D3 (Χοληκαλσιφερόλη - Ζωικής προέλευσης)

Δράσεις της βιταμίνης D In the intestine: 1, 25-DHCC bind to vitamin D receptors forming a complex that binds to the vitamin D response element upstream of the transcription start site of vitamin D influenced genes causing enhancing gene transcription of genes of calcium transport from intestinal lumen (calcium absorption). In the bones: 1, 25-DHCC stimulates terminal differentiation of osteoclasts precursors to osteoclasts & also stimulates osteoblasts to influence osteoclasts to mobilize bone calcium 1, 25-DHCC does not directly affect mature osteoclastic physiology Ανεπάρκεια της ενεργού Βιτ. D (1, 25-DHCC or Calcitriol) Ελαττωματική επιμετάλλωση του οστού (φτωχή ασβεστοποίηση) 19

ΠΗΓΕΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D Vitamin D2 Vitamin D3 Βιτ D από διατροφή φυτική πηγή Ζωική προέλευση ιχθυέλαιο Ήπαρ, λέκυθος αυγού Ηλιακή ακτινοβολία 7-dehydrocholesterol Στο δέρμα

JBMR 2007;22:1668-1671

ΒΙΤΑΜΙΝΗ D Μια ομάδα στερολών με δράση που ομοιάζει με ορμονική 2- Διατροφή: - Ζωική Πηγή Χολεκαλσιφερόλης (Vitamins D3) - Φυτική Πηγή: Εργοκαλσιφερόλη (Vitamin D2) Vitamin D2 & D3 δεν είναι ΒΙΟΛΟΓΙΚΑ ενεργές Η ενεργοποίηση της χολεκαλσιφερόλης (βιτ D3): η βιτ D3 ενεργοποιείται στο σώμα σε βιολογικά ενεργή μορφή από 2 υδροξυλιώσεις: η πρώτη στο ήπαρ (στη θέση 25) από την 25 υδροξυλάση & μετά στο νεφρό στη θέση 1 από την 1α υδροξυλάση Ενεργός Βιταμίνη D 1,25 DHCC (Καλσιτριόλη)

Μηχανισμοί δράσης της βιτ. D Στο έντερο: η 1,25-DHCC προσδένεται στους υποδοχείς της βιτ. D σχηματίζοντας σύμπλεγμα: ενισχύουν τη μεταγραφή των γονιδίων της μεταφοράς του ασβεστίου από τον εντερικά αυλό (απορρόφηση του ασβεστίου). Στα οστά: Η 1,25-DHCC ενεργοποιεί την τελική διαφοροποίηση των προδρόμων μορίων των οστεοκλαστών σε οστεοκλάστες και ενεργοποιεί τους οστεοβλάστες να δράσουν στους οστεοκλάστες ώστε να κινητοποιήσουν το ασβέστιο των οστών Η 1, 25-DHCC δεν επηρεάζει άμεσα τη φυσιολογία των οστεοκλαστών

ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ Εκκρίνεται από τα κύτταρα “C” cells του θυρεοειδούς Απελευθερώνεται ως απάντηση στα υψηλά επίπεδα ασβεστίου (υπερασβεστιαιμία) Σε περιπτώσεις υπερασβεστιαιμίας Καλσιτονίνη   blood [Ca2+] μέσω:  οστεοκλαστικής δράσης (εμποδίζοντας την απελευθέρωση του ασβεστίου στο αίμα)  νεφρικής επαναρρόφησης του ασβεστίου ΤΕΛΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΑΥΤΗΣ ΤΗΣ ΔΡΑΣΗΣ   ασβεστίου αίματος Η ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ ΕΊΝΑΙ Η ΜΟΝΗ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΜΙΚΗ ΟΡΜΟΝΗ

Υπερασβεστιαιμία Παθοφυσιολογία Κατάταξη Αυξημένη είσοδος ασβεστίου στην κυκλοφορία (οστά-έντερο) Μειωμένη απομάκρυνση ασβεστίου Συνδυασμός αυτών Κατάταξη PTH-εξαρτώμενη PTH-ανεξάρτητη

Τύπος Κληρονομικό- τητας / Γονίδιο PTH-εξαρτώμενη υπερασβεστιαιμία Νόσημα Τύπος Κληρονομικό- τητας / Γονίδιο Χρωμοσ. εντόπιση Σποραδικός πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Αδένωμα (μονήρες/πολλαπλά) Υπερπλασία Καρκίνωμα Κληρονομικές μορφές πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού Σύνδρομο ΜΕΝ1 ΣΕ/ MEN1 11q13 Σύνδρομο MEN2a ΣΕ / RET 20q21 Μεμονωμένος Οικογενής Υπερπαραθυρεοειδισμός ΣΕ 1q21-q32 Υπερπαραθυρεοειδισμός με όγκο της κάτω γνάθου (HPT-JT) Οικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία ΣΕ / CaSR 3q13-21, 19p13.3, 19q13 Σοβαρός νεογνικός υπερπαραθυρεοειδισμός ΣΥ/ CaSR 3q13-21 Τριτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Λίθιο Θειαζιδικά διουρητικά

 PTH  απορρόφηση Ca, P  Ca, P  αποβολής Ca επαναρρόφηση Ca Αύξηση iPTH Αύξηση Ca (90%) Ασβεστιουρία (40%) Μείωση P (30-40%) Αύξηση ΒΔΟΕ Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση 1,25 (ΟΗ)2 D

Υπερασβεστιαιμία μη εξαρτώμενη από την PTH Αιτιολογία Νεόπλασμα Υπερασβεστιαιμία κακοήθειας Τοπική Οστεολυτική Υπερασβεστιαιμία Χυμική Υπερασβεστιαμία Κακοήθειας Λεμφώματα που εκκρίνουν 1,25 (ΟΗ)2D Έκτοπη παραγωγή PTH Κυτοκίνες, Χυμοκίνες, PTHrp PTHrp Καρκίνος Μαστού, Πολλαπλούν Μυέλωμα, Λέμφωμα * Λέμφωμα Υπερθυρεοειδισμός Υπερβιταμίνωση D Νόσος Paget Κοκκιωματώδη νοσήματα Σύνδρομο Milk-Alkali Νόσος Addison Υπερβιταμίνωση Α Ακινητοποίηση

Δομή PTHrP Ομολογία στα πρώτα 8 αμινοξέα με την PTH 3 ισομορφές (139/141/173) Ομολογία στα πρώτα 8 αμινοξέα με την PTH Προσδιορίζεται στο πλάσμα (pre-chilled EDTA tubes + aprotinin) Reference range: 0.0-1.5 pmol/L Μειωμένη διαθεσιμότητα The domain that is homologous with that of parathyroid hormone (amino acids 1 through 13) is shown in yellow, and potential cleavage sites are shown in red. The peptides known or postulated to be derived from parathyroid hormone–related protein are shown below. Three midregion peptides, terminating at amino acids 94, 95, and 101, have been identified. Proven or postulated sites of effects of individual peptides are shown beneath each peptide. PTH denotes parathyroid hormone.

Υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση  PTH  PTHrp Αύξηση Ca Καταστολή PTH  1,25 (ΟΗ)2 D Καταστολή ΒΔΟΕ Υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση  απορρόφηση Ca, P  Ca, P  αποβολής Ca βασικοκυτταρικό επαναρρόφηση Ca αποβολή P  1,25 (ΟΗ)2 D

Διαγνωστική προσέγγιση υπερCa Ιστορικό Κλινική εικόνα Βαρύτητα υπερασβεστιαιμίας iPTH Συνοδά παρακλινικά ευρήματα Φώσφορος Ca U 24h 25 (ΟΗ) D 1,25 (ΟΗ)2 D

Διαγνωστική προσέγγιση υπερασβεστιαιμίας

Υποασβεστιαμία Παθοφυσιολογία Ελαττωμένη είσοδος ασβεστίου στην κυκλοφορία Από το πεπτικό Από τα οστά Αυξημένη έξοδος ασβεστίου από την κυκλοφορία λόγω δέσμευσής του Εξωαγγειακά (μαλακά μόρια, οστεοειδές, σαπωνοποίηση λίπους) Ενδοαγγειακά (αλκάλωση, μεταγγίσεις, φάρμακα) Κατάταξη PTH: μειωμένη-απρόσφορα φυσιολογική PTH: αυξημένη

Παθήσεις σχετιζόμενες με τους παραθυρεοειδείς αδένες Καταστροφή-εκτομή παραθυρεοειδικού ιστού Μετεγχειρητικός Αυτοάνοσος (APS-1) Μετακτινικός Μεταστάσεις Εναπόθεση βαρέων μετάλλων (θαλασσαιμία, νόσος Wilson, αιμοχρωμάτωση) Διαταραχή της έκκρισης PTH Σοβαρή υπομαγνησιαιμία Υπερμαγνησιαιμία Ενεργοποίηση CaSR (ΣΕΧ, επίκτητη) Γενετικές διαταραχές βιοσύνθεσης PTH-διάπλασης παραθυρεοειδών Μεταλλάξεις γονιδίου PTH Μεταλλάξεις μεταγραφικών παραγόντων απαραίτητων για τη διάπλαση των παραθυρεοειδών (πχ. Di George) Μεταλλάξεις μιτοχονδριακού DNA Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός

Ανεπάρκεια βιταμίνης D Άλλες αιτίες Διαταραχές δέσμευσης Ca Υπερφωσφοραιμία Οστεοβλαστικές μεταστάσεις Σύνδρομο πεινασμένων οστών Παγκρεατίτιδα Ραβδομυόλυση Αλκάλωση Μεταγγίσεις Φάρμακα Νεογνική Βαρέως πάσχοντες Μειωμένη δερματική σύνθεση Χρήση αντιηλιακών/ Ηλικία/ Εγκαύματα Μειωμένη βιοδιαθεσιμότητα Σύνδρομα δυσαπορρόφησης Παχυσαρκία Αυξημένος καταβολισμός Αντιεπιληπτικά, γλυκοκορτικοειδή, HAART, ισονιαζίδη Διαταραχή 25-υδροξυλίωσης Ηπατική ανεπάρκεια Αυξημένες απώλειες Νεφρωσικό σύνδρομο Μειωμένη σύνθεση 1,25 (ΟΗ)2 D Χρόνια νεφρική νόσος Κληρονομικές μορφές ραχίτιδος Ανθεκτική στη βιταμίνη D Τύπου 1,2,3 XLHR/ ADHR Επίκτητες υποφωσφοραιμικές διαταραχές

 PTH  Ca, P  απορρόφηση Ca, P  Ca, P  25 (ΟΗ) D επαναρρόφηση Ca αποβολή P Αύξηση iPTH Ca:χαμηλό εφο P: χαμηλό-εφο Ca U 24h: χαμηλό 25 (OH) D: χαμηλή 1,25 (OH)2 D: κφ ΒΔΟΕ: υψηλοί  1,25 (ΟΗ)2 D

 PTH  Ca, P  απορρόφηση Ca, P  Ca, P - /  iPTH: χαμηλή Ca: χαμηλό P:ανώτερα εφο Ca U 24h: ανώτερα εφο 25 (OH) D: κφ 1,25 (OH)2 D: χαμηλή ΒΔΟΕ: χαμηλοί  1, 25 (ΟΗ)2 D  επαναρρόφηση Ca  αποβολή P

ΚΥΡΙΑ ΑΙΤΙΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ Υποπαραθυρεοειδισμός ( PTH) Ανεπάρκεια βιτ D Νεφρική νόσος: χαμηλή δράση της 1a υδροξυλάσης και της υπερφωσφατουρίας Υποαλβουμιναιμία: χαμηλά επίπεδα αλβουμίνης Διατροφική ανεπάρκεια ασβεστίου Εντερικές διαταραχές με συνέπεια ανεπαρκή απορρόφηση ασβεστίου ή βιτ D

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΟΣΤΟΥ ΡΑΧΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΟΣΤΕΟΜΑΛΑΚΙΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΟΣΤΟΥ ΡΑΧΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΟΣΤΕΟΜΑΛΑΚΙΑ Η ραχίτιδα και η οστεομαλακία είναι μεταβολικά νοσήματα του οστού που οφείλονται σε πτωχή επιμετάλλωση (περιεχόμενο σε ασβέστιο) του οστού Αίτια: I. Ανεπάρκεια βιτ D 1- Ανεπάρκεια των πηγών της βιτ D3: Διατροφική ανεπάρκεια (vitamin D3) ΚΑΙ μειωμένη έκθεση στο ηλιακό φως 2- Διαταραγμένος μεταβολισμός της βιτ D: Νεφρική Ραχίτιδα: ανεπάρκεια της 1α υδροξυλάσης του νεφρού Ανεπάρκεια της ΡΤΗ: μειωμένη δράση της 1α υδροξυλάσης Γενετικές ανωμαλίες μεταβολισμού βιτ D (ανωμαλίες στη δράση της) Γενετικές ανωμαλίες των υποδοχέων της βιτ D ή ανωμαλίες της πρόσδεσης II. Ανεπάρκεια ασβεστίου (διατροφική ή διαταραχές στην εντερική επαναρρόφηση) 39

Metabolic Diseases of Bones ΡΑΧΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΟΣΤΕΟΜΑΛΑΚΙΑ Metabolic Diseases of Bones ΡΑΧΙΤΙΔΑ Φυσιολογικός σχηματισμός της θεμέλιας ουσίας/ κολλαγόνου ΑΛΛΑ Ατελής επιμετάλλωση (πτωχή ασβεστοποίηση) Μαλακά Οστά ΚΛΙΝΙΚΑ: Δυσμορφία Οστών ΟΣΤΕΟΜΑΛΑΚΙΑ Μείωση επιμετάλλωσης (πτωχή ασβεστοποίηση) των ήδη σχηματισμένων οστών με ΚΛΙΝΙΚΑ: πιο επιρρεπείς σε κατάγματα

Νεφρική ραχίτιδα νεφρική οστεοδυστροφία ΣΤΗ ΧΝΑ Χαμηλή δραστικότητατης 1α-υδροξυλάσης Μειωμένη ικανότητα του σχηματισμού της ενεργού μορφής της βιτ D (1, 25 DHCC θα είναι χαμηλή) θεραπεία: 1,25 DHCC (Calcitriol)

εργαστηριακή διερεύνηση διερεύνηση για την επιβεβαίωση της διάγνωσης της ραχίτιδος:  επίπεδα αίματος της 25 HCC υπασβεστιαιμία  ALP διερεύνηση για τα αίτια: Δοκιμασίες νεφρικής λειτουργίας (KFT) 1,25 DHCC αίματος PTH αίματος Γενετικές και μοριακές αναλύσεις (αν ενδείκνυνται) 42

Ραχίτιδα ανθεκτική στη βιτ D Υποπλαστικά δόντια Τερηδόνα και αποστήματα Έλλειψη της 1α-υδροξυλάσης στο νεφρό Θεραπεία με καλή απόκριση στην καλσιτριόλη

ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ Ca. ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ Ca. (ΚΥΡΙΩΣ ΣΕ ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔ.) ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΟΥΡΙΑ ΕΠΙΒΑΛΕΤΑΙ Η ΤΑΚΤΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΟΥΡΩΝ ΣΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΣΗ ΝΕΦΡΑΣΒΕΣΤΩΣΗ ΤΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΟΡΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΒΡΙΣΚΕΤΑΙ ΣΤΑ ΚΑΤΩΤΕΡΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΕΠΙΠΕΔΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ Υποπλασία οδόντων

ΥΠΟΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΨΕΥΔΟ- ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ 1Β Η αντίσταση αφορά ΜΟΝΟ την PTH Γενικευμένη αντίσταση στις ορμόνες 1Α 1C Υποθυρεοειδισμός Υπογοναδισμός. + 2 ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗ ΟΣΤΕΟΔΥΣΤΡΟΦΙΑ Στρόγγυλο πρόσωπο. Βραχύ/Παχύ τράχηλο. Χαμηλό ανάστημα / Παχυσαρκία Πνευματική καθυστέρηση. Οστικές ανωμαλίες. Υποδόριες επασβεστώσεις.

Πρόσωπο δίκην ξωτικού, κοντό ανάστημα, Υποπλασία αδαμαντίνης. ΨΕΥΔΟΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ Πρόσωπο δίκην ξωτικού, κοντό ανάστημα, Υποπλασία αδαμαντίνης.

ΨΕΥΔΟΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ

ΥΠΟΔΟΡΙΕΣ ΑΠΟΤΙΤΑΝΩΣΕΙΣ

+/- ΘΕΙΖΙΔΙΚΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ με PTH-ΥΠΟ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΚΑΙ 1α-ΥΔΡΟΞΥΛΙΩΜΕΝΩΝ ΠΑΡΑΓΩΓΩΝ ΤΗΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D (0.5-1μg/ημέρα.). ΛΟΓΩ ΕΛΛΕΙΨΗΣ PTH  ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΟΥΡΙΑ ΑΚΟΜΗ ΚΑΙ ΣΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΕΙΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΟΡΟΥ. ΣΤΟΧΟΣ ΕΊΝΑΙ ΤΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΝΑ ΒΡΙΣΚΕΤΑΙ ΣΤΑ ΚΑΤΩΤΕΡΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΕΠΙΠΕΔΑ (8-8,5 mg/dl) ΧΩΡΙΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ +/- ΘΕΙΖΙΔΙΚΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ

ΥΠΟ / ΥΠΕΡ - ΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ Το μαγνήσιο είναι απαραίτητο για την έκκριση αλλά και τη δράση της PTH στα οστά και στους νεφρούς. Η υπομαγνησιαιμία λοιπόν προκαλεί ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟ υποπαραθυρεοειδισμό (αντίσταση στη δράση της PTH). Η υπομαγνησιαιμία επίσης δρα συνεργικά με την υπασβεστιαιμία στην αύξηση της νευρομυικής δραστηριότητας και επομένως δύναται να προκαλέσει τετανία. Παρατηρείται σε αλκοολισμό, υποσιτισμό, δυσαπορρόφηση, χρήση διουρητικών και αμινογλυκοσιδών. Η Υπερμαγνησιαιμία επίσης καταστέλει την έκκριση της PTH και προκαλεί υπασβεστιαιμία ( αλλά ΌΧΙ τετανία γιατί η υπερμαγνησιαιμία ανταγωνίζεται την υπασβεστιαιμία στη νευρομυική δραστηριότητα)

ΑΣ ΘΥΜΟΜΑΣΤΕ ΌΤΙ.. ΤΑ ΕΠΙΠΕΔΑ Mg ΣΤΟΝ ΟΡΟ ΔΕΝ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΝΟΝΤΑΙ ΠΑΝΤΑ ΣΤΗΝ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΑ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ ΤΟΥ . ΕΤΣΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ Mg ΟΡΟΥ ΔΕΝ ΑΠΟΚΛΕΙΕΙ ΕΛΛΕΙΨΗ ΤΟΥ ΣΤΟΝ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ. ΓΙ’ΑΥΤΌ ΣΕ ΑΝΕΞΗΓΗΤΗ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΣΕ ΛΗΨΗ Ca ΚΑΙ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D ΘΕΩΡΕΊΤΑΙ ΣΚΟΠΙΜΟ ΝΑ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ Mg ΑΚΟΜΗ ΚΑΙ ΜΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΕΠΙΠΕΔΑ Μg ΣΤΟΝ ΟΡΟ, ΕΦΟΣΟΝ ΒΕΒΑΙΑ Η ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΕΊΝΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ.

ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ ΥΠΕΡΦΩΣΦΑΤΑΙΜΙΑ. ΑΛΚΑΛΩΣΗ. ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ. ΑΥΞΗΜΕΝΟΣ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΟΣΤΟΥ. ΟΞΕΙΑ ΝΟΣΟΣ-ΛΟΙΜΩΞΗ. ΦΑΡΜΑΚΑ. ΨΕΥΔΗΣ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ.

Ευχαριστώ