ΠΙΝΑΚΑΣ 1. ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΠΡΟΒΛΕΨΗΣ ΠΤΩΣΕΩΝ ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΒΛΕΨΗ ΠΤΩΣΕΩΝ ΣΤΗΝ ΤΡΙΤΗ ΗΛΙΚΙΑ Μαριάννα Κατσουλάκη 1, Αλέξανδρος Καστρίνης 1, Μαρία Τσεκούρα 2 1. Κλινικός /ή Φυσικοθεραπευτής /τρια ΜSc 2. 1.Φυσικοθεραπεύτρια MSc, PhD cand. Tμήμα Φυσικοθεραπείας, ΣΕΥΠ TEI Δυτικής Ελλάδας ΕΙΣΑΓΩΓΗ TIMED UP AND GO TEST MORSE FALL SCALE Οι πτώσεις στην Τρίτη ηλικία είναι πολύ συχνές, υπολογίζεται ότι το 1/3 των ατόμων άνω των 65 θα έχουν μια πτώση κάθε χρόνο και ένα ποσοστό 5-10% θα έχουν σοβαρό τραυματισμό. Οι πτώσεις προκαλούν επιπτώσεις στην υγεία, στην ποιότητα ζωής και στην λειτουργικότητα των ηλικιωμένων ατόμων. Οδηγούν σε αύξηση τραυματισμών, κατάθλιψη, νοσηρότητα, θνησιμότητα και αύξηση του κόστους υγειονομικής περίθαλψης.1 Η προσπάθεια των ερευνητών στην παγκόσμια βιβλιογραφία εστιάζεται τα τελευταία χρόνια όχι μόνο στην πρόληψη αλλά και στην πρόβλεψη των πτώσεων. Η δυνατότητα αναγνώρισης των ατόμων που διατρέχουν κίνδυνο είναι σημαντική ώστε να γίνει έγκαιρη και αποτελεσματική παρέμβαση. Πολλά εργαλεία αξιολόγησης με σκοπό την πρόβλεψη πτώσεων έχουν προταθεί, άλλα λιγότερο και άλλα περισσότερο σύνθετα. Κάποια αποτελούνται από μια απλή κλινική δοκιμασία και άλλα από κλίμακες, ερωτηματολόγια και αξιολογήσεις που μπορεί να αφορούν 10 ή και παραπάνω κλινικές δοκιμασίες Σε αυτό το τεστ2 ο εξεταζόμενος κάθεται σε μια καρέκλα και μετά το παράγγελμα ‘’Πάμε’’ – ‘’Go’’ του εξεταστή πρέπει να σηκωθεί χωρίς να χρησιμοποιήσει τα χέρια του, να διανύσει μια απόσταση 3 μέτρων να επιστρέψει πίσω και να κάτσει πάλι στην καρέκλα. Ο εξεταστής χρονόμετρά πόσο διαρκεί αυτή η διαδικασία. Όσοι έχουν φυσιολογική κινητικότητα χρειάζονται ως 10’’ για να ολοκληρώσουν το τεστ. Ανάλογα το χρόνο οι εξεταζόμενοι κατατάσσονται σε κατηγορίες. Ως 10’’ Φυσιολογική κινητικότητα, 10’’-19’’ Τυπική κινητικότητα, 20’’-29’’ Αργή κινητικότητα και πάνω από 30’’ Μειωμένη κινητικότητα. TUG Test Μετά τα 14’’ η ευαισθησία και η ακρίβεια του τεστ να προβλέψει την πτώση κυμαίνεται στο 87%. 3 Σε άλλη έρευνα4 υποστηρίζεται ότι παρόλο που το τεστ είναι αρκετά ακριβές σε όσους δεν έχουν καλή κινητικότητα δεν μπορεί να εντοπιστεί ακριβώς από πιο χρονικό σημείο και μετά, κατά τη διάρκειας της δοκιμασίας, μπορεί να γίνει η πρόβλεψη. Πρόκειται για ένα εργαλείο5-6 που εμπεριέχει 14 δοκιμασίες στατικής και δυναμικής ισορροπίας. Οι δοκιμασίες βαθμολογούνται από 0-4 άλλες σε σχέση με τον χρόνο που μπορεί να διατηρηθεί μια θέση, παράδειγμα “διατήρησε την όρθια θέση με κλείστα μάτια” και άλλες ανάλογα με τον τρόπο που εκτελούνται, παράδειγμα “ανάκτησε ένα αντικείμενο από το έδαφος”. Ο χρόνος του τεστ είναι 15-20 λεπτά. Το υψηλότερο σκορ είναι το 56. Oι ασθενείς με σκορ 0-20 έχουν υψηλές πιθανότητες για πτώση. Το σκορ 21-40 προβλέπει μέτριες πιθανότητες για πτώση και το σκορ 41-56 χαμηλές πιθανότητες για πτώση. ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΜΟΝΟΠΟΔΙΚΗΣ ΣΤΗΡΙΞΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΑΛΛΑΓΗΣ ΑΠΌ ΚΑΘΙΣΤΗ ΣΕ ΟΡΘΙΑ ΘΕΣΗ Μελέτη7 που πραγματοποιήθηκε σε Έλληνες ασθενείς χαρακτηρίζει την κλίμακα ως υψηλής αξιοπιστίας για τα άτομα τρίτης ηλικίας. Άλλη μελέτη8 αναφέρει ότι η κλίμακα Berg έχει μεγαλύτερη αξιοπιστία στο να προβλέπει πτώσεις σε άτομα με συχνές πτώσεις ενώ δεν είναι αξιόπιστη όταν το τεστ αφορά κάποιον που είχε μια μοναδική πτώση. Το St Tomas’s Risk Assessment Tool In Falling Elderly Inpatients (STRATIFY)9 είναι ένα από τα εργαλεία αξιολόγησης που χρησιμοποιείται κυρίως σε νοσοκομειακούς χώρους. Το τεστ αξιολογεί πέντε παράγοντες κινδύνου πτώσεων. Πρόκειται για: Ιστορικό πτώσεων, ασθενής σε διέγερση, διαταραχές όρασης που εμποδίζουν την καθημερινότητα, συχνότητα επισκέψεων στην τουαλέτα και κινητικότητα. Το τεστ συμπληρώνεται σε 1 λεπτό. Η βαθμολογία κυμαίνεται από 0-5. Σε απουσία του παράγοντα κινδύνου το σκορ που λαμβάνει ο ασθενής είναι 0 ενώ όταν ο παράγοντας κινδύνου είναι παρών το σκορ είναι 1. Ασθενείς με σκορ 2 και πάνω έχουν μεγάλο κίνδυνο πτώσεων σύμφωνα με τους ερευνητές. Σε άλλες μελέτες10-12 τα αποτελέσματα της αρχικής εκτίμησης του STRATIFY χαρακτηρίζονται ως αισιόδοξα παρόλα αυτά υποστηρίζεται ότι το συγκεκριμμένο τεστ αξιολόγησης έχει περιορισμένη ακρίβεια στην πρόβλεψη πτώσεων στον γηριατρικό πληθυσμό. Η κλίμακα Morse 13-15 προσπαθεί να κάνει πρόβλεψη των πτώσεων σε ενδο-νοσοκομειακούς ασθενείς διερευνώντας τα παρακάτω πεδία : Ιστορικό Πτώσεων, Δευτερεύουσα Διάγνωση. Χρήση Βοηθήματος Βάδισης, Ενδοφλέβια Θεραπεία, Βάδιση, Νοητική Κατάσταση. Το σκορ στο τεστ κυμαίνεται από 0 ως 125. Με σκορ Ο δεν υπάρχει κίνδυνος πτώσης. Με σκορ 1-25 υπάρχει μικρός Με σκορ 25-45 υπάρχει μέτριος κίνδυνος πτώσης Με σκορ πάνω από 45 υψηλός κίνδυνος πτώσης. Σε σχετική μελέτη16 για την αξιοπιστία του τεστ αναφέρεται ότι έχει ευαισθησία 68% και ακρίβεια 76% ενώ σε άλλη μελέτη17 αναφέρεται μεγάλη ευαισθησία του τεστ 83% με χαμηλή ακρίβεια 29% . Οι ως τώρα έρευνες έχουν τακτοποιήσει πολλούς παράγοντες που μπορεί να επιφέρουν μια πτώση. Η καλύτερη πρόγνωση φαίνεται να γίνεται μέσα από το ιστορικό των πτώσεων και από τις διαταραχές βάδισης και ισορροπίας.18 Παραμένει δύσκολο να προτείνουμε κάποια συγκεκριμένη μέθοδο την παρούσα στιγμή. Τα διαφορετικά χαρακτηριστικά κάθε τεστ τα κάνουν καταλληλότερα ή λιγότερο κατάλληλα για διαφορετικούς πληθυσμούς ή από περιβάλλον σε περιβάλλον. Ένα τεστ με μεγάλη ακρίβεια σε ενδο-νοσοκομειακούς ασθενείς μπορεί να μην έχει την ίδια ακρίβεια σε άτομα που βρίσκονται σε οίκους ευγηρίας19 . Περαιτέρω έρευνα είναι αναγκαία ώστε να ελεγχθεί σε βάθος η ακρίβεια και η αξιοπιστία των μεθόδων πρόβλεψης των πτώσεων. Επίσης πρέπει να ερευνηθεί αν σε συγκεκριμένες ασθένειες πρέπει να αναπτυχθούν άλλα εργαλεία ή να τροποποιηθούν τα υπάρχοντα εργαλεία, κυρίως ως προς το κατώφλι που ορίζει πότε κάποιος κινδυνεύει από πτώση ή όχι. Παρόλες τις αντικρουόμενες απόψεις αρκετά εργαλεία πρόβλεψης πτώσεων δείχνουν να έχουν ικανοποιητικά ποσοστά αναγνώρισης των ατόμων που κινδυνεύουν περισσότερο. Η περαιτέρω ανάπτυξη των κλιμάκων αξιολόγησης για την πρόβλεψη των πτώσεων θα βοηθήσει τους επαγγελματίες υγείας (φυσικοθεραπευτές, νοσηλευτές κα) στην έγκαιρη αναγνώριση των κινδύνων και στην έγκαιρη παρέμβαση προτείνοντας τα κατάλληλα προγράμματα που θα μειώσουν τον κίνδυνο για τον ασθενή και θα μειώσουν το κόστος που προκαλείται από τις πτώσεις ατόμων τρίτης ηλικίας. ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η διερεύνηση της δυνατότητας πρόβλεψης των πτώσεων μέσα από διαφορετικά εργαλεία αξιολόγησης. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΜΕΘΟΔΟΣ Βιβλιογραφική αναζήτηση ανασκοπήσεων και ερευνητικών άρθρων μέσα από μηχανές αναζήτησης pubmed, medline και google scholar. Επιλέχθηκαν 19 άρθρα μεταξύ των οποίων ανασκοπήσεις βιβλιογραφίας, μετα-αναλύσεις και τυχαιοποιημένες μελέτες. Berg Balance Scale ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ Στις έρευνες που επιλέχθηκαν αναφέρονται 26 εργαλεία αξιολόγησης με σκοπό την πρόβλεψη των πτώσεων που παρατίθενται στον παρακάτω πίνακα (πίνακας1). Κάποια τεστ απευθύνονται σε ενδο-νοσοκομειακούς ασθενείς, κάποια άλλα σε ασθενείς που παραμένουν κατά ένα ποσοστό ενεργοί κοινωνικά και άλλα σε ασθενείς διαμένοντες σε γηροκομεία. Το βασικό στοιχείο που πρέπει να έχει κάθε τεστ είναι η ακρίβεια με την οποία προβλέπει την πιθανότητα πτώσης του εξεταζόμενου. Τα τεστ που απασχόλησαν περισσότερο τους ερευνητές ήταν : το Timed Up And Go Test το Berg Balance Scale το STRATIFY και το Morse Fall Scale   ΠΙΝΑΚΑΣ 1. ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΠΡΟΒΛΕΨΗΣ ΠΤΩΣΕΩΝ 1 Timed Up and Go Test 2 Hendrich II Fall Risk Model 3 Performance Oriented Mobility Assessment (POMA) 4 STRATIFY 5 6min Walk Test 6 Morse Fall Scale 7 Revised Assessment For Designation of High Fall Risk On The Inpatient Rehab Unit 8 Schmid Fall Risk Assessment Tool 9 The Johns Hopkins Hospital Fall Risk Assessment Tool 10 Berg Balance Scale 11 Fall Risk Index Questionnaire 12 Short Physical Performance Battery (SPPB) 13 Postural Sway Frequency 14 Activities-Specific Balance Confidence (ABC) 15 Mobility Interaction Fall Chart (MIF) 16 Downton Index 17 Subjective Risk Rating of Specific Tasks (SRRST) 18 20min Walk Test 19 One Legged Stance Test (OLST) 20 Tullamore Tool 21 Functional Reach Test 22 Balance Evaluation Systems Test (BeSTest) 23 Functional Gait Assessment (FGA) 24 Four Square Step Test (FSST) 25 Dynamic Gait Index (DGI) 26 Falls Efficacy Scale International (FES-I) ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Kannus P, Sievänen H, Palvanen M, Järvinen T, Parkkari J. Prevention of falls and consequent injuries in elderly people. Lancet. 2005 Nov 26;366(9500):1885-93. Podsiadlo D, Richardson S. The timed “up and go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. JAGS . 1991; 39: 142-148. Shumway-Cook A, Brauer S, Woollacott M. Predicting the probability for falls in community-dwelling older adults using the timed up & go test. Physical Therapy. 2000; 80(9):896-903. Schoene D, Wu SM, Mikolaizak AS, Menant JC, Smith ST, Delbaere K, Lord SR. Discriminative ability and predictive validity of the timed up and go test in identifying older people who fall: systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2013 Feb;61(2):202-8. doi: 10.1111/jgs.12106. Epub 2013 Jan 25. Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams J, Gayton D. Measuring balance in the elderly: Preliminary development of an instrument. Physiotherapy Canada. 1989; 41: 304-311. Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams J, Maki B. Measuring balance in the elderly: Validation of an instrument. Canadian Journal of Public Health, July/August Supplement. 1992; 2: S7-11. Χατζηθεοδώρου Ε, Αγγελούσης Ν, Μιχαλοπούλου Μ, Γούργουλης Β. Αξιοπιστία της κλίμακας ισορροπίας Berg σε υγιείς έλληνες της τρίτης ηλικίας. Θέματα Φυσικοθεραπείας. 2006; 4(3): 13-20. Bogle Thorbahn LD, Newton RA. Use of the Berg Balance Test to predict falls in Elderly Persons. Physical Therapy. 1996 Jun; 76(6):576-83. Oliver D, Britton M, Seed P, Martin FC, Hopper AH. Development and evaluation of evidence based risk assessment tool (STRATIFY). British Medical Journal. 1997; 315(7115): 1049-1053. Oliver D, Papaioannou A, Giangregorio L, Thabane L, Reizgys K, Foster G. A systematic review and meta-analysis of studies using STRATIFY tool for prediction of falls in hospital patients: how well does it work?. Age and Ageing. 2008; 37:621-627. Coker E, Oliver D. Evaluation of the STRATIFY falls prediction tool on a geriatric unit. Outcomes Manag. 2003;7:8-14. Wijnia JW, Ooms ME, van Balen R. Validity of the STRATIFY risk score of falls in nursing homes. Prev Med. 2006;42:154-157. Morse JM. Morse Fall Scale. University Park, PA: The Pennsylvania State University School of Nursing;1985. Morse JM. Predicting Patient Falls. CA: Sage Publications; 1997. Morse JM. Enhancing the safety of hospitalization by reducing patient falls. American J Infection Control. 2002; 30:376-380. Kim EAN, Mordiffi SZ, Bee WH, Devi K, Evans D. Evaluation of three fall-risk assessment tools in an acute care setting. J Adv Nurs. 2007;60(4):427-435. O’Connell B, Myers H. The sensitivity and specificity of the Morse Fall Scale in an acute care setting. J Clin Nurs. 2002;11:134-136. Ganz D, Bao Y, Shekelle PG , Rubenstein LZ. Will my patient fall? JAMA. 2007;297(1):77-86. Lord SR, Menz HB, Tiedemann A. A physiological profile approach to falls risk assessment and prevention. Phys Ther. 2003;83(3):237-52. STRATIFY