PÄRILIKE HAIGUSTE SÜNNIEELNE DIAGNOOSIMINE EESTIS PÄRILIKE HAIGUSTE SÜNNIEELNE DIAGNOOSIMINE EESTIS. KOKKUVÕTE TEHTUD TÖÖST 1990-2012 Pealkiri nr 1 MARI SITSKA SA TÜK ÜHENDLABOR, GENEETIKAKESKUS

PÄRILIKE HAIGUSTE SÜNNIEELNE DIAGNOOSIMINE EESTIS Antakse ülevaade Eestis ajavahemikus 1990.a.sept. - 2012 dets. tehtud pärilike haiguste sünnieelsest diagnostikast, mis pōhineb otsesel lootematerjali uuringul (invasiivne SeD).

PÄRILIKE HAIGUSTE SÜNNIEELNE DIAGNOOSIMINE (SeD) EESTIS 1990 a.sügisel alustati TÜK Lastehaigla Meditsiinigeneetika Keskus’e ja TÜK Naistehaigla koostööna 1991 aasta kevadel sünnib Eestis esimene laps peale geneetilist amniotsenteesi

Kui palju uuring maksab Amniotsentees (AC): 204,85 eur (3205 kr) loote kromosoomiuuring+ lootevee võtmine +konsultatsioon Koorionibiopsia (KB): 240,71 eur(3766 kr) loote kromosoomiuuring+ koorionibiosia +konsultatsioon Alates 1 märts 2013, enne oli AC 206,53; KB 241,91

Kes maksab? Eesti Haigekassa. Sünnieelne diagnostika 1990- 2001 ennetuse leping 2001-2002 ravilepingud (SeD osa määratlemata) 2003- 2013 pärilike haiguste ennetamise projekt: Sünnieelne diagnostika kromosoomihaiguste vältimiseks 2014 aastast alates eriarstiabi (ambulatoorne günekoloogia) lepingud

PÄRILIKE HAIGUSTE SeD EESTIS Invasiivse SeD vōimalused Eestis on järgmised: geneetiline amniotsentees (AC) raseduse 15-16 nädalal koorionibiopsia (KB) raseduse 11 nädalast alates kordotsentees (CC) raseduse II ja III trimestril KB ja CC on rakendatud vaid kōrgriskiga rasedatel,kellel tōenäosus loote pärilikule haigusele oli vähemalt 10%.

PÄRILIKE HAIGUSTE SeD EESTIS. TULEMUSED: 23 aasta jooksul(199O -2012 ) on ühtekokku teostatud 19151 invasiivset SeD protseduuri: 18805 amniotsenteesi, 301 transabdominaalset koorionibiopsiat 53 kordotsenteesi. Kromosoomianomaalia on leitud 724 juhul (3, 8%) Geenihaiguseid 16 juhul (0,08%) Algus 1990 sügis, siis õigem on 22 a või 22,5 a

PÄRILIKE HAIGUSTE SeD EESTIS. GENEETILINE AMNIOTSENTEES (AC ) on enimkasutatav meetod (98,8%) lootematerjali saamiseks Ühtekokku on tehtud 18805 amniotsenteesi raseduse 14.-20.nädalal 649 (3,45%) lootel on diagnoositud kromosoomianomaalia KB osakaal on viimastel aastatel tõusnud 2012 a ca 6%(51) ja 2011 ca 3%(31). 2013 a 11 kuuga tehtud ca 100!

AMNIOTSENTEESIDE NÄIDUSTUSED 1990 - 1998

AMNIOTSENTEESIDE NÄIDUSTUSED 2003-2005

Aminotsenteeside näidustused 2011-2012

Komplitseeritud anamnees (geneetiku saatekiri ) 10-11% näidustustest Pärilik haigus sugulasel: (SD.. Murelikkus+vanus/piiripealne sõeltest Ebaregulaarne tsükkel, tsükli häired vahetult enne rasestumist Infertiilsuse anamnees (eelnev lastetus, sp. ab. etioloogia ebaselge teratog. toime sugurakkudele (rö, tsütostaatil. ravimid) 2010a lugesime krom. anom.eelm lapsel/lootel kompl. Anamneesi sisse. 2011 aasta oli selliseid näidustusi 17, ei lugenud komplits. anamn. sisse. 2012 a 9.

SMA I 16 Geenihaigused perekonnas 100 (0,5% näidustustest) neist ~84% KB-l ja 16% AC-l Sagedasemad näidustused: SMA I 16 DMD 18 tsüstiline fibroos (CF) 12 FraX premutats. 6 ARPKD 6 MPS 6 Prader-Willi ja Angelmann 6 Hemofiilia* 5 Fenüülketoonuuria 4 konneksiin 26 (GJB2) geeni c.35delG 3 mitokondriaalne haigus 2 Ainult soo märamine tehti 9 juhul ( 3 hemof., 3 DMD, 1 ihtüoos, 1 okul. Albinism, 1 nefrog. Magediabeet, Viimastel aastatel osakaal näidustustes suurem- kuni 2-3%.

Geenihaigused perekonnas. Harvad näidustused: Gangliosidoos Okulaarne albinism Hüperfenüülalanineemia(DHPR) Lüsosomaalne ladestushaigus X-liiteline nefrogenne magediabeet Dystrophia myotonica(DM1) X-liiteline ihtüoos Canavan’i haigus (isa heterosügoot ASPA) X-liiteline alopecia Leukodüstroofia CoL4A1 mutats. akondrogenees pärilik a/v haigus(CDGIa) epidermolysis bullosa galaktoseemia retinoblastoom RB1 del

Geenihaigused perekonnas: Diagnoositud haigused.:kokku 16 SMA 2 juhul CF 2 juhul FraX täismutats. 2 juhul Fenüülketoonuuria 2 juhul DMD 2 juhul (1 juhul ras. katkestatud loote soo (XY) tõttu) Noonan’i s.(SOS1 p.P655L (c.1964C>T) heterosügoot )* 2 juhul ARPKD 1 juhul konneksiin 26 geenis c.35delG homosügoot 1 juhul CAH (CYP21A2 c.1360C>T (p. P454S) homosügoot )* 1 juhul Tanatopoorne düsplaasia II tüüp** (FGFR3 13.eksoni heterosügootne mutatsioon) 1 juhul * diagnoositud NT kiibil > NT tõttu **diagnoositud skeleti düsplaasiate kiibil UH-anom. tõttu

KOORIONBIOPSIA (KB), tehtud 301 Näidustused: UH-uuringul leitud loote anomaalia 53% (158) (neist NT>3mm 1/3 juhul (52) Monogeenne haigus: 27% (81) I trim.sõeltest + 13% (40) Perekondl. kromosoomianomaalia 3,6%(11) Kromosoomianom.eelmisel lapsel 2% (6) Komplits. anamnees 2,6%8 KB on rakendanud vaid kōrgriskiga rasedatel,kellel tōenäosus loote pärilikule haigusele on vähemalt 10%. 1990-2005 näidustused olid ainult UH-anom.(ei toodud eraldi välja> NT) ja monogen. Haigus. I trim. +sõeltest alates 2009.

KB-l diagnoositud patoloogia: 90 juhul (30%): 79 juhul kromosoomianomaalia, neist 50% s.Down, 11% s,Edwards, 11% s.Turner, 7,6% triploida, 6% s.Patau,…… 11 juhul monogeenne haigus: CF(2), PKU(2),SMA(2), fraX(2), CAH, DMD, konneksiin 26 geenis c.35delG homosügoot

KORDOTSENTEES Diagnostilisi kordotsenteese on tehtud 53. Näidustused: UH-uuringul leitud loote anomaalia 52 Soo määramine 1 Kromosoomianamaalia leiti 4 juhul: 1. Trisoomia 21 (Down’i s.) 2 2. 46,XY/47XY,+ 14 (25%) 1 3. 46,XX,add(9) 1 Vimane kordotsentees tehti 2007.

Struktuursed 181 (25% kõigist) Sünnieelselt diagnoositud loote kromosoomianomaaliad: 724 (AC 633, KB 79, kordots. 4) Arvulised: 522 (72%*) Down 306 (42% kõigist, 58,6% arvul.) Edwards 65, Patau28, triploidia 19, muud 13 Sugukromsoomide anom. 91 (12,6% kõigist, 17,4% arvul.) Turner 39, Klinefelter 29, XXX-12juhul, XYY-10 juhul, XXYY Struktuursed 181 (25% kõigist) Balansseeritud translokatsioonid 76, neist 13 de novo Robertsoni transl.- 22 (ca 70% 13/14) Inversioonid 54, kõik fam.(sagedaseim inv 10, siis inv 2 ja inv 7) Strukt. aberratsioonid 29 (2 juhul CATCH) Lisamarker 21, neist 13?de novo Proportsioonid suhteliselt samad mis kokkuvõttes 1990-2005 (15 a): Arvulisi 69%, struktuurseid 25%,sugukromsoome 13%(neist sagedaseim X0), lisamarker 0,09%(nüüd 0,1%),de novo transl.0,05%(nüüd 0,07%)

Arvuanomaaliad

Struktuursed aberratsioonid

Interfaasi kiiruuring (2000-2012): 1209 analüüsi FISH 850, PCR 239, BoB’s 66 876 AC;333 KB (27%) Näidustused: UH-anomaalia (neist NT >3mm ca 1/3) 35,6% (430) Posit. sõeltest 30% (360) Geneetiku saatekiri 12,7% (154) Vanus 12,7% (154) Kromos.anom.eelm. lapsel 1,6% (19) Suur rasedus 1,2% (14) Soo määramine 0,7% (9) Muu 3,1% (18) Tulemused: 182 juhul (10,5%) kromosoomianomaalia FISH alates 2000, PCR al. 2008 BoB’s al. 2011

Submikroskoopiline kromosoomianalüüs 60 Illumina kiip 2009-2012 Näidustused: UH-anomaalia 30%(18) neist NT suurenemine ca 1/3 Perekondlik transl./inv 30% (18) Posit. sõeltest 8% (5) Kromos.anom.eelm. lapsel 7% (4) Muu 11,6%(7) 60-st 45 on tehtud 2011 j1 2012 Muud on: Other child or parent with unspecified genetic pathology Unspecified Recurrent spontaneous abortions

Submikroskoopiline kromosoomianalüüs 60 Illumina kiip 2009-2012 Leiud: 8 LOH 12q14.2-q15 7p22.3q36.3 dup 10-20% rakkudes palju suuri LOH üle genoomi 2 Xp21.1 dupl (NT suuren.) LOH 8q11.1-q11.23 (IVF ebaõnnestumine,ras. katk.) 7p.14.1p13 del s. Greig 46,XX,rec(4)dup(4p)del(4q)inv(4)(p15.3q35)pat (4qter monosoomia ja 4pter trisoomia.) 1) Adamson 46,XY,inv(10)(p11.2;q21.2)mat kiip:12q14.2-q15 LOH 5Mb suurune homosügootne ala, kliiniline tähendus ebaselge, dr.Kurvinen. Laps areneb normaalselt. 2) Bejussova Irina`l lootevee analüüsis oli osaline 7. trisoomia, sellega seoses tegime ka kiibi, ja hiljem ka kordus AC, kuna mingit selgust ei olnud. Kordus AC oli normis, nägime ka last umbes 1. kuu vanusena- areneb ilusti ja karüotüüp normis. Dr. Kurvinen Karüotüüp? 3) Ponomarjova: Lootel esineb üle genoomi väga PALJU väga pikki (pikim 33Mb) HOMOSÜGOOTSEID PIIRKONDIi. Sugulusabielu ei ole Leidudest ainult 4 (50%) kindlalt patol. 3 on UCS-unspecified clinical significance,1 healoomul muutus

NT kiip: 2010-2012 Leiud: 1 juhul CAH 67 loodet- NT >3 mm,norm. karüotüüp Leiud: 1 juhul CAH 2 juhul Noonan’i s.(SOS1 p.P655L (c.1964C>T) het ) 3 juhul CAH heterosügoot NT kiip: adrenogenitaalne sündroom (CAH) Noonan’i sündroom Smith-Lemli-Opiz sündroom SMA CATCH(del.22q11.2) CAH homosügoot Kostabi,Kätlyn CYP21A2 c.1360C>T (p. P454S)* homosügootne dr. Reimand NT 5,0 Kliiniliselt korras, jälgimisel endokrinoloogi juures. Perekonnaanamnees korras CAH heterosügoot: Krasenko, Anna CYP21A2 p.P453S heterosügootne dr. Kurvinen Seludko, Marija CYP21A2 .25_27del (p.Leu9del, hgvs NM-000500.7 c.28_30del, p.Leu10del het dr. Kostina Noonan’i s. Kadarik, Heidi SOS1 p.P655L (c.1964C>T) het dr. Kostina

DOWN’I SÜNDROOMI SKRIINING EESTIS 1995 - 2012 Pealkiri nr 1

Down’i sündroom Iseloomulik nägu: mongoloidsed silmad, epikantus, hüpertelorism,…. Südamerikked ca 40% Vaimne alaareng IQ keskmiselt 24 Lihashüpotoonia Liigeste üliliikuvus.. Eluiga 40-50 a

Down’i sündroom (DS) Etioloogia: Regulaarne 21 kromosoomi trisoomia (karüotüüp 47, XX(Y), +21) 94% juhtudel. Mosaiiksus 2, 5%. Mõlemad on sporaadilised ehk juhuslikud sündmused. Perekondlik ( s.o. pärilik) 3,5% juhtudel Ema vanus oluline põhjuslik tegur: 25-30% DS sünnib naistelt  35. Sagedus 1: 600-1000 (keskmiselt 1: 660). Enne SeD ajastut! Eestis enne sünnieelset skriiningut ligikaudu 1: 789. Downi sündroom nr 2

PÄRILIKE HAIGUSTE SeD EESTIS Down’i sündroomi skriining 1995-1998 skriining toimus ainult vanuseriski (>35) tõttu 1999-2008 skriiningu näidustuseks on vanuserisk (>35/37) seerumskriining (< 35/37) 2009- sõeltestimine kõigile rasedatele

Skriining ehk sõeltestimine Eesmärgiks välja selgitada riskirühm kõikide sünnitajate hulgast. On ennetav SeD -s.o. toimub enne kui perekonda on sündinud haige laps Riskirühm- rasedad, kellel on eelnevalt kindlaks tehtud kõrgenenud risk sünnitada päriliku haiguse (kromosoomihaigusega) või teatud tüüpi kaasasündinud väärarenguga last. Täiendavad uuringud: loote kromosoomianalüüs, UH.. Nii on võimalik vältida raske haigusega lapse (näit. s. Down) sündi, juhul kui abielupaar on nii otsustanud. Skriining ehk sõelumine nr 3

Down’i skriining vanuse tõttu Alustasime Eestis 1995 a Vanuseriskigrupp  35 ( alates 2004 >37) Vanemate sünnitajate % on Euroopas 12%-20% Eestis 2012 a oli 18% 1995 a oli 7,1%. Eestis kaks tendentsi: Sündide langus Vanemate sünnitajate osakaalu tõus Down’i skriining vanuse tõttu nr 5

Sõeltestimine Seerumskriining II trimestril - double/triple/quadriple test Algselt tehti nn. “nooremas vanusegrupis” kuni 35 eluaastani Kõige esimene vereseerumi marker, mida hakati kasutama loote kromosoomihaiguste (s.Down) skriinimiseks oli AFP, nimelt on tema sisaldus sel puhul raseda vereserumis langenud Seerumskriining I trimestril I trim ultraheliskriining: NT Integreeritud sõeltest II trim.: I trimestril ultraheliskriining (NT) + II trimestri seerumskriining I trimestri kombineeritud sõeltest: ultraheliuuring (NT) +I trimestri seerumskriining Sõelale jäävad positiivse testiga rasedad: riskigrupp

Rasedate II trimestri seerumskriining Eestis 1999-2009 Alustati 1998 a. sügisel : Tartu linnas ja Tartumaal (double /triple test). 2000 aastast Lõuna Eestis: Jõgeva-, Põlva-, Võru-, Valga- ja Viljandimaa ning Pärnumaal  2001 Tallinn, Harjumaa 2002 Lääne-Virumaa 2003 Ida-Virumaa, Saaremaa Alates 2003 võib lugeda, et kogu Eestis . Narva alustas sõeltestiga 2006 okt.

alates 2009 hõlmatus üldpopulatsioon Sõeltestitud 14 429 rasedat kui arvestada et Fertilitas ja UH-keskus pole topelt sõelunud. Kokku tegid nad 925 testi Kui provisoorselt osa maha ja jääb14 000 rasedat , siis 95% hõlmatus. Kui 50% maha, siis 13 891rasedat, hõlmatus 94,5% 36 36

Sünnieelselt diagnoositud SD arv Eestis 1995-2012 Sündis 221 Sünnieelselt diagnoositi 58% kõigist SD. Heaks tulemuseks peetakse (kehtiv standard) kui sünnieelselt on diagnoositud 60% SD. 2008 alates on kehtiv standard mitmetes maades 75% Nr 10

Sünnieelselt diagnoositud SD arv Eestis 2008-2012 Sündis 52 Sünnieelselt diagnoositi 73,3% kõigist SD 2008 a alates on paljudes on maades kehtiv standard juba 75% See on viimase 5 aasta tulemus

SeD effekt kromosoomihaiguste (s. Down) sagedusele Down’i sündroomi sünnieelse skriiningu tulemusel 1995-2012 a on DS sünnisagedus Eestis langenud Down’i sündroomi esinemissagedus Eestis: Enne sünnieelse skriiningu alustamist ~ 1: 789 Peale sünnieelse skriiningu alustamist ~1: 1108 (1995-2012) Sagedus 2011 a 1: 2132 SD sagedus Eestis 1000 sünni kohta nr 9

PROBLEEMID I Raha ja varustus 1990. aastal alustades oli pōhiliseks mureks tööks vajaliku aparatuuri, materjalide ja reaktiivide hankimine. Suurt abi osutas meile Eesti Biokeskus (akad. R. Villems), sealt pärines alul kogu sünnieelse diagnostika tööks vajalik varustus. Olukord paranes täielikult alates 01.06. 1995, mil hakkasid kehtima uued raviteenuste hinnad. See vōimaldas tööks vajalikku varustust osta meie enese teenitud raha eest.

PROBLEEMID II Kuni 1995 oli suureks probleemiks oodatust Patsiendid Kuni 1995 oli suureks probleemiks oodatust tunduvalt tagasihoidlikum nōudlus. Tulenes nii naiste vähesest informeeritusest kui ka naistearstide suhtelisest konservatiivsusest soovitamaks seda diagnostika võimalust. SeD protseduuride arv tõusis tänu pidevale selgitustööle alates 1996 a.

PROBLEEMID III I trimestri ultraheliskriining: NT mõõtmine Takistuseks I ja II trimestri integreeritud sõeltesti rakendamisele Eestis on FMF poolt akrediteeritud NT-mõõtjate vähesus. Alates 01.01.2010 peab iga NT mõõtja, kes soovib, et tema mõõtmistulemusi arvestatakse kromosoomihaiguste riski kalkulatsioonis, omama FMF poolt väljastatud akrediteeringut. Kuna enamik akrediteeritud mõõtjatest töötab Tallinnas ja Tartus, siis mitmes piirkonnas Eestis pole võimalik nõuetele vastavat I trimestri UH uuringut (NT mõõtmist) pakkuda.

KUHU EDASI Edasine taktika lähitulevikus on : vähendada invasiivsete protseduuride hulka valida test, mille SD avastamise määr (DR) on kõrgem kui senine Riski täpsem määratlemine toob kaasa invasiivsete protseduuride vähenemise

VÄHENDADA INVASIIVSEID PROTSEDUURE INTEGREERITUD/KOMBINEERITUD SÕELTESTKOGU EESTIS I TRIMESTRI SÕELTEST (SÕLTUV SKRIINING) 2011 aasta kevadel tuleb uus SeD juhend, mis juhindub nendest eesmärkidest

Invasiivsed protseduurid amniotsentees AC koorionbiopsia KB Invasiivsete protseduuride ( %): rasedate arv (%) kõikidest sünnitajatest, kellel on tehtud AC/KB Invasiivsete protseduuride arv ( %) oli aastaid SeD edukuse näitajaks Optimaalseks loeti 10-11% Oleme selles osas ajale jalgu jäänud. Nendel aastatel kui see näitaja veel kehtis, oli Eestis parim näitaja 8%. Mitte üldsegi halb! NB! Ka Taani näide ,kus 3 .a jooksul (2004-2006) tänu uuele SeD juhendile(implementation of the new guidlines) vähenes inv. protseduuride % 12…5-le, samal ajal SD sündis 50% vähem( 2000 a oli 12,2% INV. 2006 a oli 4,8%)

Integreeritud test I trimester: ultraheliuuring - NT II trimester: seerumskriining - kolmiktest AFP; hCG; uE3 Kokku määratakse 4 markerit Integreeritud riski vastus saadakse II trimestril Võimaldab täpsemalt määrata individuaalset riski (DR on 90%) Vähendab invasiivsete protseduuride (AC/KB) hulka 2-3 korda

Suund I trimestrisse 1. I trimestri vereseerumi skriining. Biokeemil. markerid : PAPP– A, vaba β- hCG Kui arvestada ka ema vanust…. DR –60% 2. I trimestri kombineeritud test: UH-skriining + vereseerumi skriining Kaks etappi I etapp seerumi skriining ras. 9-11 näd. II etapp UH – skriining ras. 12 nädalal : NT Vastus raseduse 12-13 nädalal Kui arvestada ka ema vanust…. DR – 90% Skriining ehk sõelumine nr 3

JÄRJESTIKUNE RISKI HINDAMINE III Sõltuv skriining (contingent screening): I trimestril Seerumskriining + ultraheliskriining(NT) kõigile rasedatele A. Test on positiivne: loote kromosoomiuuring B. Test on negatiivne: lõpetatakse C: Test on vahepealne: edasi II trim. seerumskriining II trimestril Seerumskriining (triple/quadriple test) teatud riski puhul Risk on integreeritud kasutades I ja II trimestri andmeid Minul varem on määratud kontingendi skriining

Asutused,kus SeD Eestis toimub: TÜK Meditsiinigeneetika Keskus 1990 Tartu TÜK Naistekliinik, 1990 Tartu ITK Naistekliinik 1997 Tallinn AS Nova Vita (Ferthal) 1998 Tallinn LTKH Naistekliinik 2003 Tallinn Vereseerumi skriining: TÜK Ühendlabor, LTKH Kesk labor, ITK Kesklabor, Quattromed HTI laborid, Nova Vita labor Geneetikud ja Double-testi ette punane pukt

Geneetikud: Mari Sitska, Katrin Õunap,Tiia Reimand, Kai Muru, Riina Zordania, Elvira Kurvinen, Kairit Joost Tsütogeneetikud: Tiiu Ilus, Kati Kuuse, Piret Ilisson, Pille Tammur, Ivi Vool, Triin Mölter-Väär, Kadi Jairus, Kaja Kannike, Tiiu Roovere, Gerly Kilusk, Diana Tuominen Submikroskoopiline kromosoomianalüüs: Olga Zilina Günekoloogid / UH-operaatorid: (kes teostasid protseduuri – amniotsentees AC või koorionobiopsia KB) AC: Aivar Ehrenberg, Karin Asser, Eva-Liina Ustav, Ferenz Szirko, Peeter Karits, Reet Laasik Kai Haldre, Katrin Kask, Ksenia Buts, Svetlana Kobin, Liisa Annus KB: Aivar Ehrenberg, Karin Asser, Peeter Karits, Katrin Kask, Konstatin Ridnõi, Ferenz Szirko