ΔΙΑΛΕΞΗ 9 Νευρολογικά προβλήματα Υπαραχνοειδής αιμορραγία Επιδημιολογία Παράγοντες κινδύνου Κλινικά χαρακτηριστικά Αντιμετώπιση Κλινική πορεία και πρόληψη

Εισαγωγή Είναι μία καταστροφική κατάσταση η οποία εμφανίζεται συχνά σε νεαρά άτομα Μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω εγκεφαλική βλάβη (η οποία αναφέρεται σαν δευτεροπαθής εγκεφαλική βλάβη) Η αντιμετώπιση της Υπαραχνοειδούς αιμορραγίας (ΥΑ) στην εντατική θεραπεία παίζει πρωταγωνιστικό ρόλο για την αποφυγή, ανίχνευση και αντιμετώπιση της δευτεροπαθούς εγκεφαλικής βλάβης

Επιδημιολογία Η επίπτωση αυξάνει με την ηλικία (x=50 έτη), είναι συχνότερη στις γυναίκες και είναι υψηλότερη σε άτομα αφρικανικής καταγωγής Η ρήξη ενός ενδοκράνιου ανευρύσματος είναι το αίτιο του 75-80% της ΥΑ Η ΥΑ είναι υπεύθυνη για το 3% όλων των εγκεφαλικών επεισοδίων και για το 5% όλων των θανάτων από εγκεφαλικό επεισόδιο Περίπου το 10-15% των ασθενών με ΥΑ δεν εμφανίζουν ανεύρυσμα κατά την αγγειογραφία

Παράγοντες κινδύνου Ένας από τους σημαντικότερους αρνητικούς προγνωστικούς παράγοντες είναι η ηλικία Το 86% των ασθενών ηλικίας 18-29 ετών είχαν καλή ανάρρωση, με ποσοστό θνησιμότητας 7%, ενώ μόνο το 26% των ασθενών ηλικίας 70-87 ετών είχαν παρόμοια έκβαση, με ποσοστό θνησιμότητας 49% Κάπνισμα και υψηλή αρτηριακή πίεση Οι ασθενείς με κληρονομικές διαταραχές Όσο χειρότερη είναι η νευρολογική κατάσταση, τόσο φτωχότερη είναι η πρόγνωση Η ποσότητα του υπαραχνοειδούς αίματος (η οποία παρατηρείται κατά την αξονική τομογραφία) επηρεάζει την έκβαση

Κλινικά χαρακτηριστικά Έντονη κεφαλαλγία αιφνίδιας έναρξης, ελάττωση του επιπέδου της συνείδησης, επιληπτικές κρίσεις Σε περιπτώσεις στις οποίες η αξονική τομογραφία είναι αρνητική και υπάρχει ακόμα η υποψία της ΥΑ, μία οσφυονωτιαία παρακέντηση είναι υποχρεωτική, ώστε να αποκλειστεί η ΥΑ Η ΥΑ ταξινομείται συνήθως σύμφωνα με την κλινική κατάσταση του ασθενούς και την ποσότητα και εντόπιση της ενδοκράνιας αιμορραγίας Η συνηθέστερη χρησιμοποιούμενη κλινική βαθμονόμηση είναι Κλίμακα Κώματος Γλασκώβης (είναι περισσότερο αντικειμενική)

Αντιμετώπιση Αρχική: αναπνοή και την κυκλοφορία (πρώτες προτεραιότητες) Όλοι οι ασθενείς με επιβεβαιωμένη ΥΑ παραμένουν στην μονάδα μέχρι οι απεικονιστικές εξετάσεις να έχουν αποκλείσει την παρουσία ενός ανευρύσματος ή κάποιας παθολογικής κατάστασης η οποία απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση Το επίπεδο παρακολούθησης βασίζεται στην κλινική κατάσταση των ασθενών Οι ασθενείς σε διέγερση και οι διασωληνωμένοι ασθενείς καταστέλλονται με φάρμακα βραχείας δράσης (επιτρέπει την «αφύπνιση» των ασθενών για να υποβληθούν σε νευρολογικές εκτιμήσεις) Προληπτικά χορηγείται σουκραλφάτη (γαστρικό έλκος) Όλοι οι ασθενείς αντιμετωπίζονται με νιμοδιπίνη (Nimotop) Οι επιπλοκές είναι υπεύθυνες για 1/4 των θανάτων ασθενών με ΥΑ

Πνευμονική αντιμετώπιση Οι αναίσθητοι ασθενείς ή οι ασθενείς οι οποίοι δεν μπορούν να προστατεύσουν τον αεραγωγό τους, λόγω κάποιου νευρολογικού ελλείμματος, χρειάζεται να διασφαλίζουν τον αεραγωγό τους Η πνευμονική κυκλοφορία μπορεί να υποστεί σημαντική υπερφόρτωση λόγω της ανακατανομής του όγκου αίματος σαν αποτέλεσμα της απελευθέρωσης των κατεχολαμινών Έτσι, η χορήγηση υγρών μπορεί να είναι καταλληλότερη θεραπεία σε σχέση με τα διουρητικά για την άμεση αποκατάσταση του κυκλοφορούντος όγκου και την βελτίωση του προφορτίου των κοιλιών

Καρδιαγγειακή αντιμετώπιση Οι ασθενείς με ΥΑ συνήθως εμφανίζουν αυξημένη ενδοκράνια πίεση και υψηλή αρτηριακή πίεση Η επιθετική ελάττωση της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με ΥΑ συνήθως δεν ενδείκνυται αφού μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλική ισχαιμία Στο ΗΚΓ παρατηρούνται διαταραχές του ρυθμού (QRS, ST, του κύματος Τ και η παράταση του διαστήματος QT) και της αγωγιμότητας Οι αρρυθμίες που προκαλούν αιμοδυναμικές αλλαγές έχουν ανευρεθεί περίπου στο 40% των ασθενών Συνήθως παρατηρείται μία αύξηση της κρεατινινικής φωσφοκινάσης και της τροπονίνης Ι Δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας που συνήθως δεν οφείλεται σε στεφανιαία νόσο

Το φάρμακο εκλογής είναι η φαινυτοΐνη (Dilantin) Επιληπτικές κρίσεις Οι ασθενείς με ΥΑ και επιληπτικές κρίσεις θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με αντιεπιληπτικά φάρμακα Το φάρμακο εκλογής είναι η φαινυτοΐνη (Dilantin) Οι επιληπτικές κρίσεις θα πρέπει να αντιμετωπίζονται επιθετικά διότι προκαλούν δευτεροπαθή εγκεφαλική βλάβη επιδεινώνοντας την εγκεφαλική ισχαιμία

Υδροκέφαλος Περίπου 500 ml εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) παράγονται από τις εγκεφαλικές κοιλίες κάθε 24 ώρες Η ΥΑ μπορεί να σταματήσει τις οδούς παροχέτευσης του ΕΝΥ…………… οδηγώντας στη δημιουργία υδροκέφαλου Διαπιστώνεται με την παρουσία διατεταμένων εγκεφαλικών κοιλιών σε μία εξέταση αξονικής τομογραφίας Αυτό αυξάνει την ενδοκράνια πίεση και κατά συνέπεια προκαλεί ελάττωση της εγκεφαλικής αιμάτωσης και του επιπέδου της συνείδησης

Αντιμετώπιση του κλινικού αγγειόσπασμου (1/3) Ο κίνδυνος ανάπτυξης κλινικού αγγειόσπασμου σχετίζεται άμεσα με την ποσότητα του αίματος στον υπαραχνοειδή χώρο (παρατηρείται στην CT) Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι το κάπνισμα, η προϋπάρχουσα υπέρταση, η μεγάλη ηλικία, το θηλυκό φύλο και ο υδροκέφαλος Ο κλινικά αγγειόσπασμος εμφανίζεται σε περίπου 30% των ασθενών με ανευρυσματική ΥΑ Τυπικά αρχίζει μεταξύ των ημερών 3 και 14

Αντιμετώπιση του κλινικού αγγειόσπασμου (2/3) Εξετάσεις: αίματος, αξονική τομογραφία, ΕΝΥ για βιοχημικές (παλαιότερη ν/χική επέμβαση), συμβατική αγγειογραφία εγκεφάλου (μπορεί να δείξει συγκεντρική στένωση των ενδοκράνιων αγγείων) Ο αγγειόσπασμος ταξινομείται σαν ήπιας (<25%), μέτριας (25-50%) ή βαριάς στένωσης (>50%) Το πρώτο σύμπτωμα του αγγειόσπασμου είναι συχνότερα η αυξανόμενη κεφαλαλγία, σύγχυση, ζάλη και εστιακά νευρολογικά ελλείμματα τα οποία προκαλούνται από την αυξανόμενη αιματική ροή στην αγγειακή περιοχή η οποία έχει προσβληθεί

Αντιμετώπιση του κλινικού αγγειόσπασμου (3/3) Ο στόχος της αντιμετώπισης του κλινικά σημαντικού αγγειόσπασμου είναι η αύξηση της εγκεφαλικής αιματικής ροής ώστε να αναστραφεί το νευρολογικό έλλειμμα το οποίο έχει εμφανιστεί Το 1990, ο Origitano, εισήγαγε την έννοια της υπερτασικής υπερογκαιμικής αιμοδιήθησης (hypertensive hypervolemic hemodilution) ή θεραπεία του τριπλού Η Υπέρταση = <180, Υπερογκαιμία = ΚΦΠ 8-12 παρατηρείται υπονατριαιμία, Αιμοδιήθηση = αιματοκρίτη 35% και διενεργούμε μεταγγίσεις αν η αιμοσφαιρίνη <από 10

Κλινική πορεία και πρόληψη Οι πρώτες 2 εβδομάδες συνήθως παρέχουν μία καλή ένδειξη για την πρόγνωση Αντιμετώπιση της υποογκαιμίας, της υπονατριαιμίας ενώ ο αιματοκρίτης θα πρέπει επίσης να επαναφέρεται στα φυσιολογικά επίπεδα Είναι σημαντικό να ελαττώνεται η ενδοκράνια πίεση, να αντιμετωπίζεται η υπόταση Ο πυρετός και οι λοιμώξεις θα πρέπει επίσης να αντιμετωπίζεται δραστικά Στενή παρακολούθηση της νευρολογικής κατάστασης Παρά τις καλύτερες προσπάθειες, πολλοί ασθενείς με ανευρυσματική ΥΑ συνεχίζουν να πεθαίνουν ή να υποφέρουν από βαριές αναπηρίες Μία διεθνής μελέτη πληθυσμού βρήκε ότι μόνο το 56% των ασθενών με ΥΑ ήταν ζωντανοί μετά από παρακολούθηση 1 έτους Από εκείνους που επιβίωσαν, το 46% ανέφερε ατελή ανάρρωση

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ