ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Αποστολίδου Ευτέρπη Φεβρουάριος 2012

ΣΤΗΘΑΓΧΗ Το αίσθημα πόνου, πίεσης ή δυσφορίας που προκαλείται όταν οι μεταβολικές ανάγκες του μυοκαρδίου υπερβούν την παροχή Ασταθής στηθάγχη είναι η έκλυση πόνου που δεν σχετίζεται με κάποιο εκλυτικό αίτιο (σταθερή στηθάγχη)

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Διαστολική δυσλειτουργία αριστεράς Διαστολική δυσλειτουργία αριστεράς Πνευμονική υπέρταση Οισοφαγικός σπασμός Πεπτικό έλκος Άσθμα Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής Πρόπτωση μιτροειδούς Πνευμονική εμβολή Υπέρταση Χολοκυστίτιδα Μυοσκελετικές παθήσεις Κρίση πανικού Περικαρδίτιδα Πλευρίτιδα Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια πλευροχονδρίτιδα

Οι 3 κύριοι πιο σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες είναι στην χρόνια σταθερή στηθάγχη 1. ο αριθμός των στενωμένων στεφανιαίων αγγείων 2. η ηλικία 3. η λειτουργικότητα της αριστεράς κοιλίας

Φαρμακευτική θεραπεία ασθενών με χρόνια σταθερή στηθάγχη ταξινομημένη με βάση την επίδραση των φαρμάκων στην επιβίωση Ασπιρίνη Στατίνες Α-ΜΕΑ Β-αποκλειστές Νιτρώδη Αποκλειστές διαύλων ασβεστίου βαρφαρίνη

επαναιμάτωση Σε σημαντική απόφραξη του στελέχους της αρ. στεφανιαίας Σε σημαντική απόφραξη του στελέχους της αρ. στεφανιαίας Και σε πολυαγγειακή στεφανιαία νόσο με ταυτόχρονη δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας

Έμφραγμα μυοκαρδίου Στην Αμερική 1.000.000 εμφράγματα τον χρόνο Στην Αμερική 1.000.000 εμφράγματα τον χρόνο Το 1/3 πεθαίνει αιφνίδια πριν φτάσει στο Νοσοκομείο

Αιτιολογία και παθογένεση Προκαλείται από την ρήξη μιας ευπαθούς αθηροματικής πλάκας που επιφέρει μερική ή πλήρη απόφραξη της αρτηρίας Τον σχηματισμό θρόμβου επιφέρει η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και η δημιουργία θρομβίνης Ο μυοκαρδιακός ιστός περιφερικά της απόφραξης γίνεται ισχαιμικός και έχομε συστολική, διαστολική δυσλειτουργία και διαταραχές της αγωγιμότητας και αρρυθμίες Χαρακτηριστικές είναι η ανάσπαση ST, παράταση QRS, ανάπτυξη Q και στην τμηματική νέκρωση κατάσπαση ST και αναστροφή Τα.

ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΓΩΓΗΣ Το Ηλεκτροκαρδιογράφημα

Κλινικές εκδηλώσεις Σοβαρό θωρακικό άλγος, συσφικτικό προς βραχίονες , τράχηλο και γνάθο, θωρακική δυσφορία και πίεση Δύσπνοια, εφίδρωση, ναυτία, έμετος, παλμοί Σε διαβητικούς και ηλικιωμένους ύποπτα ακόμη και ήπια συμπτώματα 4ος καρδιακότόνος, 3ος καρδιακός τόνος, τρίζοντες βάσεων, διάταση σφαγιτίδων Βραδυκαρδία, ταχυκαρδία, ανεπάρκεια μιτροειδούς ή υποκινησία μεσοκοιλιακού

Διαφορική διάγνωση Διαχωρισμός αορτής, συνύπαρξη με έμφραγμα, πρέπει να αποκλειστεί πριν την θρομβόλυση με C- T, MRI, διοισοφάγιο καρδιογράφημα Πνευμονική εμβολή, δύσπνοια, υποξυγοναιμία, δεξιά κάμψη, spiral C-T, D-D διμερή ινωδογόνου, σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης Περικαρδίτιδα Οισοφαγικός σπασμός Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση Πεπτικό έλκος και αιμορραγία από το πεπτικό, αντένσειξη για θρομβόλυση

Διαγνωστική προσέγγιση ΗΚΓ στο 30-60% των ασθενών Μέτρηση καρδιακών ενζύμων, CPK-MB, μυοσφαιρίνη, τροπονίνη, αύξηση στις 3-4 ώρες, μέγιστο 12-24 ώρες, η CPK έως 48 ώρες, τροπονίνη έως 14 ημέρες Θεραπεία επαναιμάτωσης όπως θρομβολυτική θεραπεία ή πρωτογενής αγγειοπλαστική Υπερηχογράφημα καρδιάς Ραδιοισοτοπικές μέθοδοι Διαγνωστικός καρδιακός καθετηριασμός καρδιογενές σοκ (ταχυκαρδία > σφύξεις και ΣΑΠ < 100 mmHg) με θνητότητα 60-80% Μεγαλύτερη θνητότητα επίσης σε: ηλικιωμένοι και γυναίκες, πρόσθιο έμφραγμα, καρδιακή ανεπάρκεια, συνύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη και νεφρικής ανεπάρκειας

Βασικές αρχές θεραπείας Σε ειδικό χώρο του ΤΕΠ, φλέβα, οξυγόνο, συγκεκριμμένο πρωτόκολλο και τυποποιημένος αλγόριθμος Ασπιρίνη, μορφίνη, υπογλώσσια νιτρώδη, β-αναστολείς προσοχή σε Κ.Α, ΧΑΠ, βραδυκαρδία, άσθμα Διαδοχικά ΗΚΔ, και καρδιακοί δείκτες Έμφραγμα με ανάσπαση S-T Άμεση επαναιμάτωση εντός 1-2 ωρών έως 12 ώρες μετά Iv στρεπτοκινάση ή παράγοντες ιστικού πλασμινογόνου+ηπαρίνη Αντενδείξεις θρομβόλυσης: αιμορραγία, χρόνια αντιπηκτική αγωγή, ΑΕΕ, εγκεφαλική αιμορραγία, χειρουργική επέμβαση Ασφαλέστερη, αλλά δυσκολότερη τεχνικά η πρωτογενής διαδερμική στεφανιαία επέμβαση +ενδοστεφανιαία πρόθεση+iv αναστολείς γλυκοπρωτείνης ΄+η προτιμώμενη τεχνική στην καρδιογενή καταπληξία Έμφραγμα χωρίς ανάσπαση S-T Πρώιμη στεφανιογραφία και επέμβαση Μικρότερη εξάρτηση από τον χρόνο, επιθετική αντιπηκτική και αντιθρομβωτική θεραπεία:ασπιρίνη+ηπαρίνη+αναστολείς γλυκοπρωτείνης ΙΙb/IIIa Άλλη φαρμακευτικοί παράγοντες Κλοπιδογρέλη, ΑΜΕΑ, αντιλιπιδαιμικές στατίνες

Τροποποίηση παραγόντων κινδύνου και δευτερογενής πρόληψη Κάπνισμα Υγιεινή διατροφή Πρόγραμμα καρδιακής αποκατάστασης Άσκηση Καρδιοπροστατευτικές θεραπείες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο Ασπιρίνη Β-αποκλειστής ΑΜΕΑ Υπολιπιδαιμικά Μελλοντικές κατευθύνσεις: Εμφύτευση απινιδιστή βελτιώνει την επιβίωση επί κλάσματος εξώθησης < 35%

Περιφερική αγγειακή νόσος Οδηγεί σε βλάβη των τελικών οργάνων και έκπτωση της λειτουργίας τους Είναι «κακό» της ηλικίας και των καπνιστών! Διαλείπουσα χωλότητα και αθηροσκληρυνση και σε άλλα σημεία

Αιτιολογία και παθογένεια Αθηρογένεση: Τραυματισμός επιθηλίου Τοπική φλεγμονή+λευκοκύτταρα+οξειδωτικές χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτείνες Εναπόθεση κυτταρικών και μη στοιχείων στον πλούσιο σε λιπίδια πυρήνα τους και επέκταση και αύξηση Επεισόδια υποκλινικά ρήξης πλακών Ο πυρήνας περιβάλλεται από ινώδες περίβλημα ασβεστίου, συνδετικού ιστού και λείων μυικών ινών Η ρήξη πλάκας εκθέτει τον υψηλής θρομβογεννετικότητας πυρήνα σε ενεργοποίηση αιμοπεταλίων και ινωδογόνου Θρομβωτική απόφραξη της πάσχουσας αρτηρίας ή θρομβωτικό έμβολο περιφερικά Τοπική ισχαιμία δυσανάλογη με τις απαιτήσεις των ιστών και , παραγωγή γαλακτικού οξέος και διαλείπουσα χωλότητα

Κλινικές εκδηλώσεις Διαλείπουσα χωλότητα Συσφικτικό άλγος που υποχωρεί στην ηρεμία Υπολείπονται οι περιφερικές σφύξεις Φυσήματα αρτηριών Δέρμα ωχρό, στιλπνό, ψυχρό χωρίς τρίχες και πάχυνση ονύχων Έλκη, κακή επούλωση τραυμάτων και γάγγραινα

Διαφορική διάγνωση Ψευδοδιαλείπουασα χωλότητα από στένωση του σπονδυλικού σωλήνα Σε ασθενείς νεότερους των 50 ετών Οστεοαρθρίτιδα Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση\ρήξη κύστης Beker Αθηροεμβολικό επεισόδιο Χρόνια φλεβική αναπάρκεια Διαβητική νευροπάθεια Συμπαθητική δυστροφία Χρόνιο σύνδρομο διαμερίσματος Παγίδευση ιγνυακής αρτηρίας Σύνδρομο ανήσυχων ποδιών Παλαιός τραυματισμός Βλάβη από ακτινοβολία Κατάχρηση εργοταμίνης Αγγειόσπασμος Αποφρακτική θρομβαγγειίτιδα

Διαγνωστική προσέγγιση Ιστορικό, φυσική εξέταση Αστραγαλοβραχιόνιος δείκτης Πληθυσμογραφία Αγγειογραφία, αλλά τραυματισμός αρτηρίας και νεφροτοξικότητα σκιαγραφικού. Μόνον αν θα οδηγηθεί ο ασθενής σε διαδερμική ή χειρουργική επαναγγείωση C-T MRI

αντιμετώπιση και θεραπεία Συντηρητική-Τροποποίηση παραγόντων κινδύνου: Κάπνισμα, σακαρώδης διαβήτης, υπέρταση, υπερχοληστεριναιμία, υπερομοκυστεινουρία, αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες, άσκηση, πεντοξυφυλλίνη, σιλασταζόλη, αγγειοδιασταλτικά, βιταμίνη Ε, τεστοστερόνη, οιστρογόνα Επαναγγείωση μόνον σε ισχαιμία ηρεμίας ή εκλυομένης στην προσπάθεια που υποτροπιάζει παρά την μέγιστη θεραπευτική αγωγή Διαδερμική αγγειοπλαστική με και χωρίς stent, τοπικές στενώσεις < 3 εκ. Διαδερμική επαναγγείωση Χειρουργική επαναγγείωση, μεγάλη θνητότητα, σε νεότερους από 70 ετών, μη διαβητικοί, με μικρή συμμετοχή περιφερικών αρτηριών, πολλαπλές στενώσει , > 5 εκ. μήκος Ενδαρτηρεκτομή για εντοπισμένες στενώσεις Έλεγχος πριν το Χειρουργείο για στεφανιαία νόσο

ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ «αίσθημα παλμών» είναι η αντίληψη του αυτόχθονα ρυθμού Ταχυκαρδίες Υπερκοιλιακές: επικίνδυνες όταν συνυπάρχει στηθάγχη, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, συγγενείς καρδιοπάθειες κοιλιακές Βραδυκαρδίες Ρυθμικές ή άρρυθμες Η κολπική μαρμαρυγή είναι η συχνότερη αρρυθμία Κοιλιακή μαρμαρυγή σε συνθήκες παρατεταμένης ισχαιμίας

Εκτίμηση ασθενούς με καρδιακή αρρυθμία Ιστορικό Κλινική εξέταση ΗΚΓ Εργαστηριακές εξετάσεις Αλκοολ, φάρμακα, TSH, δακτυλίτιδα Υπερηχογράφημα Holter ρυθμού Συσκευή παρακολούθησης ενεργοποιούμενη από τον ασθενή Ηλεκροφυσιολογική μελέτη(επί δυσλειτουργίας της αριστεράς, μη διαπιστωμένων συγκοπτικών ή παλμών, κίνδνος αιφνιδίου θανάτου, πρέπει να προηγείται η επαναιμάτωση) Δοκιμασία πρόκλησης με προκαιναμίδη

Σε φλεβοκομβική ταχυκαρδία ελέγχομε: Αφυδάτωση, αναιμία, πυρετό, πόνο, άγχος, φάρμακα όπως βρογχοδιασταλτικά-έμετος, διάρροια, χρήση τοξικών ουσιών

Αρχική αγωγή για την υποτροπιάζουσα υπερκοιλιακή ταχυκαρδία: Β-αποκλειστής Αποκλειστής διαύλων ασβεστίου επί επιθυμίας εγκυμοσύνης ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος και κατάλυση με ραδιοκύματα

Χρήση εμφυτεύσιμων καρδιακών απινιδιστών Μετά από έμφραγμα με κοιλιακή ταχυκαρδία Μετά από έμφραγμα με κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας κάτω από 30% Πρωτογενής πρόληψη του αιφνιδίου θανάτου

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΒΑΛΒΙΔΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Η μεσοκολπική επικοινωνία διαπιστώνεται μερικές φορές και σε ενήλικες Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με συγγενή καρδιοπάθεια χρειάζονται προφύλαξη για λοιμώδη ενδοκαρδίτιδαλοιμώδη

Στένωση αορτής Στηθάγχη Συγκοπή Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια Επί ενάρξεως κολπικής μαρμαρυγής αιφνίδια αιμοδυναμική και συμπτωματική επιδείνωση Αντικατάσταση της βαλβίδας ενδείκνυται σε βαριά συμπτωματική στένωση αορτής Πρέπει να προηγείται στεφανιογραφία Η δυσλειτουργία της αριστεράς δεν αποτελεί αντένδειξη για το χειρουργείο Προσοχή κατά την χρήση αγγειοδιασταλτικών

Ανεπάρκεια αορτής Επί συγγενών διαταραχών του συνδετικού ιστού (σύνδρομο Marfan) έχομε κυστική νέκρωση του μέσου χιτώνα της αορτής Επί λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας οξεία ανεπάρκεια της αορτής και πνευμονικό οίδημα Επί αριστεράς καρδιακής ανεπάρκειας αντικατάσταση βαλβίδας ή αν κλάσμα εξώθησης <50% ή τελοσυστολική διάμετρος αριστεράς > 55mm Στηθάγχη σπανιότερα Νιφεδιπίνη Β-bloquers

Στένωση μιτροειδούς Συνήθως ρευματική καρδιοπάθεια Πνευμονική υπέρταση Περιορισμός άλατος Διουρητικά Β-αποκλειστές Αντιπηκτικά Αντιαρρυθμικά Επί αποτιτάνωσης ή σημαντικής ανεπάρκειας ανοιχτή αντικατάσταση βαλβίδας

Ανεπάρκεια μιτροειδούς Σπάνια Αριστερά καρδιακή ανεπάρκεια Υπερκοιλιακή ή κοιλιακή αρρυθμία Χειρουργική θεραπεία με κλάσμα εξώθησης < 60% ή με τελοσυστολική διάμετρο αριστερής κοιλίας > 45mm

50% ΕΥΘΥΝΕΤΑΙ Η ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ 50% ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΤΑ 5 ΈΤΗ 50% ΕΥΘΥΝΕΤΑΙ Η ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ η αρ. καρδιακή ανεπάρκεια εκδηλώνεται με πνευμονικό οίδημα και δυσανεξία στην άσκηση, ενώ η δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια προκαλεί διάταση των σφαγιτίδων και περιφερικό οίδημα

Η ταξινόμηση κατά ΝΥΗΑ Στάδιο Ι: συμπτώματα σε παρόμοια με φυσιολογικούς ανθρώπους επίπεδα άσκησης Στάδιο ΙΙ: συμπτώματα σε συνήθη επίπεδα άσκησης Στάδιο ΙΙΙ: συμπτώματα σε μικρότερα από τα συνήθη επίπεδα άσκησης Στάσιο ΙV: συμπτώματα σε ηρεμία ή σε οποιοδήποτε επίπεδο άσκησης

Αγωγή Καρδιακής Ανεπάρκειας Α-ΜΕΑ Αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ Β-αποκλειστές Διουρητικά Δακτυλίτιδα Νιτρώδη Νεότεροι αποκλειστές διαύλων ασβεστίου Ντομπιουταμίνη Μιλρινόνη Εμφυτεύσιμοι απινιδωτές για κλάσμα εξώθησης < 30% Μεταμόσχευση καρδιάς Διατήρηση της κολπικής συστολής Βηματοδότης 2 κοιλοτήτων Άλας < 3 gr ημερησίως Υποψηφιότητα για μεταμόσχευση καρδιάς (< 65 ετών, ανθεκτική Κ.Α, κλάσμα εξώθησης < 20%, απουσία άλλων παθήσεων, ψυχολογική σταθερότητα, κοινωνικά ερείσματα, συμμόρφωση) Συνυπάρχοντα νοσήματα, τρόπος ζωής

ΥΠΕΡΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΑΙΜΙΑ Η χοληστερόλη συντίθεται στο ήπαρ και απεκκρίνεται με τα χολικά άλατα Μεταφέρεται στο αίμα με την μορφή λιποπρωτεινών Οι λιποπρωτείνες ταξινομούνται βάσει της πυκνότητας τους σε χυλομικρά VLDL, LDL, IDL, HDL H HDL μειώνει τον κίνδυνο αθηροσκλήρυνσης Η LDL είναι αθηρογόνος

Πρώιμη αθηρωμάτωση των στεφανιαίων παρατηρείται σε νέους με κληρονομική έλλειψη των υποδοχέων της κυτταρικής επιφάνειας για την απομάκρυνση της LDL από την κυκλοφορία

Μηχανισμός με τον οποίο η LDL προάγει την αθηροσκλήρυνση Φλεγμονώδης απάντηση σε ενδοθηλιακή βλάβη Διήθηση έσω αγγειακού χιτώνα από μονοκύτταρα Προάγεται η οξείδωση της χοληστερόλης Μετατροπή μονοκυττάρων σε ιστικά μακροφάγα και τελικά σε αφρώδη κύτταρα γεμάτα με λιπίδια Εναπόθεση αυτών των κυττάρων με μορφή λιπωδών γραμμώσεων κάτω από το ενδοθήλιο Με την σταδιακή συσσώρευση, σχηματισμός έκκεντρης πλάκας πλούσιας σε λιπίδια Πέριξ του λιπιδιακού πυρήνα σχηματίζεται ινώδες περίβλημα από λεία μυικά κύτταρα Αυτό υφίσταται μικρορήξεις που οδηγούν σε θρόμβους και αύξηση της πλάκας Μείζων ρήξη της πλάκας και σχηματισμός μεγάλου θρόμβου που αποφράσσει πλήρως ή μερικώς τον αυλό του αγγείου και προκαλεί ασταθή στηθάγχη, ΟΕΜ και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο

Κοινώς αποδεκτοί μείζονες παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νοσο: Ο σακχαρώδης διαβήτης έχει αναγορευτεί ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου και οι ασθενείς αυτοί πρέπει να αντιμετωπίζονται ως έχοντες στεφανιαία νόσο Κοινώς αποδεκτοί μείζονες παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νοσο: Ηλικία > 45 για τους άντρες και > 55 για τις γυναίκες Πρώιμη στεφανιαία νόσος ή αιφνίδιος θάνατος για συγγενείς 1ου βαθμού Κάπνισμα Υπέρταση Καθιστική ζωή Διατροφικές συνήθειες Μεταβολικό σύνδρομο (κεντρική παχυσαρκία, υπέρταση, αντίσταση στην ινσουλίνη, χαμηλή HDL, αυξημένα τριγλυκερίδια, μετρίως αυξημένη LDL) Επιπρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο Λιποπρωτεινη α Ομοκυστεινη Προθρομβωτικοί παράγοντες CRP

Για τους ασθενείς με στεφανιαία νόσο, περιφερική αγγειοπάθεια, σακχαρώδη διαβή τη ή με > 20% κίνδυνο για εμφάνιση στεφανιαίου συμβάματος, οι στόχοι θα πρέπει να είναι: LDL < 100 mg/dl HDL > 40 mg/dl τριγλυκερίδια < 150 mg/dl

Τα αποτελεσματικότερα φάρμακα για την μείωση της χοληστερόλης είναι οι στατίνες, αναστολείς της HMG Co-Aναγωγάσης αναστέλλλουν την σύνθεση χοληστερόλης αυξάνουν την πρόσληψη LDL από τον υποδοχέα της μειώνουν τα τριγλυκερίδια 30% αυξάνουν την HDL 15% Aν LDL > 190 mg/dl πιθανή κάποια γενετική διαταραχή

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ανώτερα όρια 140/90 mmHg Η συνύπαρξη με άλλους παράγοντες όπως: Δυσλιπιδαιμία Υπεργλυκαιμία Υπερινσουλιναιμία παχυσαρκία αυξάνει πολλαπλασιαστικά τους κινδύνους < 10% ελεγχόμενη η υπέρταση

μηχανισμοί Απρόσφορη ενεργοποίηση ρενίνης-αγγειοτενσίνης Μειωμένη νεφρική απέκκριση Να Αύξηση συμπαθητικού τόνου ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ=ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ Χ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ Κακοήθης ή επιταχυνόμενη μορφή με υψηλή συστολική ή διαστολική πίεση, αμφιβληστροπάθεια, πρωτεινουρία, αιματουρία, νεφρρική δυσλειτουργία, λόγω απόφραξης μικρών αρτηριών από υπερπλαστικής ενδαρτηρίτιδα και ινιδοειδή νέκρωση 5% η δευτεροπαθής υπέρταση Οι ηλικιωμένοι παρουσιάζουν μεμονωμένη συστολική Α.Υ

Κλινική εικόνα Η πρώιμη υπέρταση είναι ασυμπτωματική Υπερτασική καρδιοπάθεια (συγκεντρικού τύπου υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας, μυοκαρδιακή ίνωση) Αθηροσκλήρωση της αορτής και των περιφερικών αγγείων Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια Νεφρική ανεπάρκεια

Διαφορική διάγνωση 95% ιδιοπαθής 5% δευτεροπαθής η οποία συνήθως είναι ιάσιμη Διαγνωστικός έλεγχος για δευτεροπαθή Α.Υ απαιτείται : Σε άτυπη κλινική εικόνα Ηλικία έναρξης < 20 και > 50 ετών Κρεατινίνη > 1,5 mg/dl Υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας ηλεκτροκαρδιογραφικά Υποκαλιαιμία Φύσημα στην κοιλιακή ή οσφυική χώρα Ευμετάβλητη αρτ. Πίεση με ταχυκαρδία, εφίδρωση και τρόμο Οικογενειακό ιστορικό νεφροπάθειας Αποτυχία ρύθμισης υπέρτασης παρά την επαρκή αγωγή

Διαγνωστική προσέγγιση Επιβεβαίωση της ύπαρξης υπέρτασης Καθορισμός παρουσίας και βαρύτητας των βλαβών στα όργανα στόχους Εντοπισμός άλλων παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου που τροποποιούν την πρόγνωση και την αντιμετώπιση Αποκλεισμός των δευτεροπαθών αιτίων υπέρτασης Χρήση φαρμάκων ή ουσιών Εξετάσεις: γενική αίματος και ούρων, ηλεκτρολύτες, κρεατινίνη, TSH, γλυκόζη, λιπίδια, ΗΚΓ Σύνδρομο λευκής μπλούζας; 24ωρο Holter φορητής συσκευής καταγραφής αρτηριακής πίεσης

Αντιμετώπιση και θεραπεία Στόχος: μείωση της νοσηρότητας και της θνητότητας Προσέγγιση: εξατομικευμένη ανά ομάδα κινδύνου βάσει παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου και βλάβης οργάνου στόχου (αλλαγή τρόπου ζωής ή/και φαρμακευτική αγωγή σε μικρές αρχικά δόσεις για σταδιακή μείωση) Επείγουσα μείωση Α.Π μόνον επί υπερτασικής κρίσης. Υπερτασική κρίση είναι η αιφνίδια δυσλειτουργία του καρδιαγγειακού ή του νευρικού συστήματος με σημαντική απόλυτη ή σχετική σε νορμοτασικούς άνοδο Α.Π, iv αγωγή σε ΜΕΘ

Επιλογή αντιυπερτασικού με βάση συνυπάρχοντα νοσήματα Ενδείξεις για συγκεκριμένα φάρμακα Σακχαρώδης διαβήτης ΑΜΕΑ ή ARB Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ΑΜΕΑ ή ARB, β-αποκλειστής, διουρητικό Έμφραγμα μυοκαρδίου ΑΜΕΑ, β-αποκλειστής Χρόνια στεφανιαία νόσος Νεφρική ανεπάρκεια ΑΜΕΑ, ARB

Αντενδείξεις για ορισμένα φάρμακα εγκυμοσύνη ΑΜΕΑ, ARB Νεφρική ανεπάρκεια Καλιοσυντηρητικοί παράγοντες Περιφερική αγγειοπάθεια Β-αποκλειστές Ουρική αρθρίτιδα Διουρητικά κατάθλιψη Β-αποκλειστές, κεντρικοί α-αγωνιστές Βρογχικό άσθμα 2ου και 3ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός Β-αποκλειστές, μη διυδροπυριδινικοί ανταγωνιστές ασβεστίου Ηπατική ανεπάρκεια Λαβεταλόλη, μεθυλντόπα

Φάρμακα χορηγούμενα ενδοφλεβίως για επείγουσες υπερτασικές καταστάσεις Νιτροπρωσσικό: όχι στην εγκυμοσύνη και στα οξέα στεφανιαία, συγχορήγηση β-αποκλειστή Νιτρογλυκερίνη: στα οξέα στεφανιαία μαζί με μετοπρολόλη και λαβεταλόλη Λαμπεταλόλη: σε ηπιότερα επεισόδια και στη μετεγχειρητική υπέρταση Εναλαπρολάτη: σκληρόδερμα, υπερρενιναιμικές καταστάσεις Εσμολόλη: σε υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, όταν απαιτείται άμεση και βραχεία δράση

Υπέρταση στους ηλικιωμένους Χαμηλότερη ρενίνη Ευαισθησία στο Να Αυξημένες περιφερικές αντιστασεις Απώλεια ελαστικότητας των αγγείων Εξασθενημένη β-αδρενεργική απόκριση Μειωμένη ευαισθησία τασεουποδοχέων Ελαττωμένη σπειραματική διήθηση

ψευδουπέρταση σύνδρομο λευκής μλούζας ανακοπτικά επεισόδια με φαρμακευτική αγωγή μεγάλες διακυμάνσεις Α.Π ορθοστατική υπόταση η φαρμακευτική αγωγή γίνεται όπως και στους νεότερους η αντιυπερτασική αγωγή μειώνει τα καρδιαγγειακά συμβάματα και στους ηλικιωμένους

Νεφραγγειακή υπέρταση Αθηροσκλήρυνση Ινομυική δυσπλασία (ινώδεις αλλαγές στα 2 περιφερικά τριτημόρια, προσβολή μέσου χιτώνα) Γενετικοί λόγοι Αλοιώσεις των μικρών τροφικών αγγείων των νεφρικών αρτηριών Ορμονικοί παράγοντες 60% στένωση, ισχαιμική νεφροπάθεια Μπορεί να συνυπάρχει ιδιοπαθής υπέρταση

Κλινικές εκδηλώσεις Αμφιβληστροπάθεια Οσφυικά φυσήματα Αποσία περιφερικών σφύξεων Δευτεροπαθής υπεραλδοστερινισμός Ασύμμετροι νεφροί Υποκαλιαιμία Στην ινομυική δυσπλασία Φυσιολογικές περιφερικές σφύξεις Συμμετρικοί νεφροί Όχι ισχαιμική νεφροπάθεια Όχι αιφνίδιο πνευμονικό οίδημα Σε νέους και γυναίκες

Διάγνωση νεφραγγειακής υπέρτασης Γενική ούρων Υπερηχογράφημα νεφρών Doppler Νεφρική αρτηριογραφία Ραδιοισοτοπικό νεφρόγραμμα καπτοπρίλης (παρουσία λειτουργικά σημαντικής στένωσης νεφρικής) MRI νεφρικής αρτηρίας Σπειροειδής αξονική τομογραφία, νεφροτοξικότητα Ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία της νεφρικής Καμμιά εξέταση δεν ελέγχει ικανοποιητικά το περιφερικό τμήμα το οποίο πάσχει στην ινομυική δυσπλασία

Αντιμετώπιση και θεραπεία Χειρουργικά ή διαδερμική επαναγγείωση Αγγειοπλαστική με ή χωρίς stent, οφελούνται: Πρόσφατη έναρξη Χωρίς πρωτοπαθή νεφρική νόσο Μεσήλικες χωρίς άντρες με αθηροσκήρθνση Αντιυπερτασικά, ασπιρίνη, διακοπή του καπνίσματος, υπολιπιδαιμικά Μικρού βαθμού όφελος από την διόρθωση Αν στένωση <50% Ετερόπλευρη στένωση Νεφρός < 8 εκ. Πρωτοπαθής νεφρική νόσος, π.χ διαβητική Υψηλός δείκτης αντίστασης στο Doppler

Δευτεροπαθής υπέρταση από νοσήματα των επινεφριδίων Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός Φαιοχρωμοκύττωμα Νόσος Cushing

Προεκλαμψία και εκλαμψία στην κύηση Κατά την κύηση μπορούμε να έχομε τις εξής κατηγορίες υπέρτασης: Επαγόμενη από την κύηση προεκλαμψία και εκλαμψία Χρόνια υπέρταση Χρόνια υπέρταση + εκλαμψία Παροδική υπέρταση της κύησης

Αιτιολογία και παθογένεση Εξοίδηση σπειραματικών τριχοειδών Και πρωτεινικές εναποθέσεις ινωδογόνου = σπειραματική τριχοειδική ενδοθηλίωση Ηπατική συμμετοχή με το σύνδρομο HELLP = Hemolysis, Elevated Liver Function Tests, Low Platelets (περιπυλαία αιμορραγική νέκρωση, οίδημα, υποκάψια αιματώματα, άλγος δεξιού υποχονδρίου) Περιοχές οζώδους ισχαιμίας πλακούντα, περιοχές με έμφρακτα Μείωση αυλού τριχοειδών και λαχνών με περιορισμένη αιματική ροή μέσω ρήξης βασικής μεμβράνης, συσσώρευση ΑΜΤ, πολλαπλασιασμό κυττάρων έσω χιτώνα και υπερπλασία λείων μυικών ινών

Κλνικές εκδηλώσεις Πρωτεινουρία Αύξηση κρεατινίνης Πτώση ΑΜΤ Άλγος δεξιού υποχονδρίου, ρήξη ήπατος, αύξηση τρανασαμινασών Ολιγουρία, πνευμονικό οίδημα Κεφαλαλγία, θάμβος όρασης, σκοτώματα Ολιγουδράμνιο Αγγειόσπασμος αγγείων αμφιβληστροειδούς, 2:3 φλεβίδια / αρτηρίδια

Διαφορική διάγνωση και διαγνωστική προσέγγιση Σπασμοί ως επιληπτική στην πιο κακοήθη εκλαμψία (που δεν είναι απαραίτητα συνέχεια προεκλαμψίας ή υπέρτασης) Προς το τέλος της κύησης , σε 1 : 2000 κυήσεις περίπου, σε κάθε στάδιο του τοκετού Διαφορική διάγνωση επίσης από επιληψία, ενδοκράνια αιμορραγία, λοιμώξεις

Αντιμετώπιση και θεραπεία η μόνη γνωστή θεραπεία της προεκλαμψίας είναι ο τοκετός ΑΓΝΩΣΤΗ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Προφύλαξη από σπασμούς άλατα μαγνησίου πριν τον τοκετό και 24 ώρες μετά σε συνεχή iv έγχυση Πρόκληση τοκετού μετά τον τοκετό μεγαλύτερος κίνδυνος υπέρτασης, αποκόλλησης πλακούντα, προεκλαμψίας σε νέα εγκυμοσύνη Κατάκλιση κατ’οίκον, παρακολούθηση του εμβρύου Συμπληρώματα ασβεστίου; Διουρητικά; Αντιυπερτασικά; ΌΧΙ προσπάθεια παράτασης της κύησης Μικρές δόσεις ασπιρίνης; για αναστολή θρομβοξάνης, προστακυκλίνης Βιταμίνη Ε , C ; Οξειδωτικό στρες από υπεροξείδια λιπιδίων.