ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ, ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΑΠO ΤΟΝ HIV ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ ΜΠΑΡΜΠΟΥΝΑΚΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΕΣΥ, ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ- ΜΕΛ ΠΑΓΝΗ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 1981 Τρία πρώτα περιγραφέντα περιστατικά AIDS στο Morbidity and Mortality Weekly Report και αργότερα στο NEJM (επιδημία community-acquired Pneumocystis pneumonia με oral thrush σε υγιείς MSM (Gottlieb 1981a, Gottlieb 1981b, Masur 1981, Siegal 1981)

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 1982 Τρία περιστατικά PCP σε αιμορροφιλικούς (CDC 1982a) 1982 Περιστατικό κρυπτοσποριδίωσης σε αιμορροφιλικό και εκδήλωση AIDS σε μεταγγισμένο βρέφος (CDC 1982b) Έλλειμμα κυτταρικής ανοσίας με γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια σε ασυμπτωματικούς MSM (Kornfeld 1982, Stahl 1982)

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 1983 Δυο περιστατικά αιμορροφιλικών με λεμφαδενοπάθεια συνοδευόμενη από δυσλειτουργία της κυτταρικής ανοσίας (Ragni 1983) Μειωμένο CD4/CD8 ratio, μείωση CD4 lymphocyte, αύξηση CD8 T cell counts

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Human Immuno - deficiency Virus type I (HIV-1), αιτιογενής παράγοντας του AIDS (Montagnier-Barré Sinoussi 1983, Popovic 1984). Το 2008 the French research group of Luc Montagnier and Francoise Barré-Sinoussi Nobel Ιατρικής για την ανακάλυψη του HIV-1

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ 1981 Πρώτη περίπτωση AIDS 1984 Πρώτα δηλωθέντα περιστατικά μόλυνσης HIV Μέχρι 31/10/2016 Έχουν δηλωθεί 15.795 περιστατικά (82,7%) άνδρες Αριθμός θανάτων 2.662 Έχουν εμφανίσει AIDS 3.923 άτομα Υπό αντιρετροική θεραπεία βρίσκονται 8.600 άτομα

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 530 814 1159 800 685 667 Μέχρι 31/10/2016 453 περιπτώσεις

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Μέχρι 31/10/2016 4,1 άτομα ανά 100.000 πληθυσμού

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 2016 367 (81%) άνδρες και 86 (19%) γυναίκες

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ 1. Binding (Δέσμευση του HIV στους επιφανειακούς υποδοχείς των CD4 κυττάρων) 2. Fusion (Τήξη τοιχώματος HIV και μεμβράνης CD4 κυττάρων -Eίσοδος στο κύτταρο) 3. Reverse Transcription (Ανάστροφη μεταγραφή ιικού RNA σε c-DNA με την ανάστροφη μεταγραφάση) 4. Integration (Ενσωμάτωση του ιικού c-DNA στο DNA του ξενιστή με την ιντεγκράση) 5. Replication (Ενεργοποίηση ιικού DNA – Δημιουργία πρωτεινικών αλυσίδων) 6. Assembly (Συναρμολόγηση πρωτεινικών αλυσίδων και HIV RNA) 7. Budding (Ωρίμανση και εκβλάστηση (έξοδος) με την πρωτεάση)

ΜΕΤΑΔΟΣΗ

ΜΕΤΑΔΟΣΗ Σεξουαλική επαφή χωρίς προφύλαξη Αίμα και παράγωγα (χρήση κοινής σύριγγας, αιχμηρών αντικειμένων) Κάθετη μετάδοση (εγκυμοσύνη, τοκετός, γαλουχία)

ΜΕΤΑΔΟΣΗ Type of contact / partner Unsafe receptive anal intercourse with HIV+ partner Unsafe receptive anal intercourse with partner of unknown HIV serostatus Unsafe insertive anal intercourse with partner of unknown HIV serostatus Unsafe receptive vaginal intercourse Unsafe insertive vaginal intercourse Oral sex Probability of infection/contact 0.82% (95% CI 0.24 – 2.76) 0.27% (95% CI 0.06 – 0.49) 0.06% (95% CI 0.02 – 0.19) 0.05 – 0.15% 0.03 – 5.6% No known probability, although case reports have been described, in particular after reception of seminal fluid into the mouth (Lifson 1990)

ΜΕΤΑΔΟΣΗ Κάθετη μετάδοση Χωρίς αγωγή >40% των νεογνών Σημαντικό το VL την στιγμή του τοκετού Από το 1995 η κάθετη μετάδοση μειώθηκε στο 1–2%. Συνδυασμός αγωγής/προφύλαξης για την έγκυο Καισαρική τομή (δεν χρειάζεται αν το VL κατά τον τοκετό είναι μη ανιχνεύσιμο) Post-exposition prophylaxis για το νεογνό Αποφυγή θηλασμού

ΜΕΤΑΔΟΣΗ Επαγγελματική έκθεση Κίνδυνος μετά από τρύπημα με βελόνα 0.3%. Μεγαλύτερος κίνδυνος με αιμοληψία Κίνδυνος μετάδοσης από HIV ιατρονοσηλευτικό προσωπικό σημαντικά χαμηλός

ΜΕΤΑΔΟΣΗ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ HIV-RNA Περίπου την 10η ημέρα μετά τη λοίμωξη, μέγιστη συγκέντρωση (peak) την 30η, ελαττώνεται μετά την 40η και σταθεροποιείται (plateau). p-24 HIV αντιγόνο Περίπου τη 14η ημέρα, peak περίπου την 30η ,εξαφανίζεται μέχρι την 45η HIV αντισώματα (ELISA (enzyme linked immunosorbent assay)) Ανάμεσα στην 3η και την 8η εβδομάδα. IgM αντισώματα περίπου την 22η ημέρα και IgG περίπου την 38η ημέρα

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Το 1985 το πρώτο test για την ανίχνευση των αντισωμάτων. Από τότε βελτιώσεις, τόσο με τις ορολογικές όσο και με τις μοριακές τεχνικές. Ανοσοενζυμική δοκιμασία ΕΙΑ 1st generation ELISA(1985). IgG-αντισώματα, περίπου 50 ημέρες μετά τη λοίμωξη 2nd generation ELISA(1987). IgG-αντισώματα του HIV I group O, αλλά και του HIV IΙ, περίπου 38 ημέρες μετά τη λοίμωξη

ΔΙΑΓΝΩΣΗ 3rd generation ELISA (1990). IgG και IgΜ αντισώματα την 24η περίπου ημέρα 4th generation ELISA (2010) (“Combo test”). Tαυτόχρονα ειδικά IgG, IgM αντισώματα και αντιγόνο p24 Μικρότερος χρόνος παραθύρου περίπου 15 ημέρες Ευαισθησία 100%, Ειδικότητα 99,69-99,93%

ΔΙΑΓΝΩΣΗ 4th generation ELISA ελαττώνει το διαγνωστικό χάσμα με τη σύγχρονη ανίχνευση του p24 antigen. Το p24 antigen ανιχνεύεται περίπου 5 ημέρες πριν την ορομετατροπή (εμφάνιση αντισωμάτων) HIV αντισώματα αρχίζουν να παράγονται 2 εβδομάδες μετά τη μετάδοση. Ανιχνεύονται μετά 4 εβδομάδες στο 60-65% 6 εβδομάδες στο 80% 8 εβδομάδες στο 90% 12 εβδομάδες στο 95% των περιπτώσεων

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ELISA HIV ψευδώς θετικά αποτελέσματα Θετική ELISA χωρίς επιβεβαίωση από W.B και HIV-RNA Τιμές κοντά στο cut-off της μεθόδου Παρουσία ρευματοειδούς παράγοντα, αυτοάνοσα νοσήματα, αιμοκάθαρση, πολλαπλό μυέλωμα, πρόσφατο αντιγριπικό εμβολιασμό, ιογενή λοίμωξη, νεφρική ανεπάρκεια, κυστική ίνωση, πολλαπλές εγκυμοσύνες, παρεντερική χρήση ουσιών, εμβόλιο HepB, μετάγγιση αίματος

Επιβεβαίωση με WESTERN BLOT (immunoblot) ΔΙΑΓΝΩΣΗ Επιβεβαίωση με WESTERN BLOT (immunoblot) Αντισώματα κατά πρωτεινών του ιού

ΔΙΑΓΝΩΣΗ envelope proteins (env) gp41, gp160, gp120 polymerase proteins (pol)              p31/p34, p39/p40, p51/p52, p66/p68 core proteins (gag)                          p17/p18, p24/p25, p55 Θετική WB αν αντισώματα για 2 τoυλάχιστoν από αντιγόνα p24, gp41, gp120/160 τoυ HIV.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Δοκιμασίες ανίχνευσης ιού (RNA ή αντιγόνο p24) Επανειλημμένα αμφίβολα WB επιβεβαιωτικά αποτελέσματα Αρνητικό WB αποτέλεσμα και θετικό αποτέλεσμα αρχικής ELISA Κλινική εικόνα HIV πρωτολοίμωξης και αρνητική ή αμφίβολη θετική ELISA

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Έγκαιρη διάγνωση σε νεογνό από οροθετική μητέρα Στους αιμοδότες για την ασφάλεια του αίματος και των παραγώγων του Η ποσοτική μέτρηση του HIV RNA (ιικό φορτίο) ενδείκνυται για το monitoring της θεραπείας της HIV λοίμωξης

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Περίοδος έκλειψης Δεν ανιχνεύεται κανένας δείκτης Παράθυρο ορομετατροπής Μέχρι ανίχνευση αντισωμάτων (εξαρτάται από ευαισθησία ανοσοενζυμικών δοκιμασιών).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΥΠΟΨΙΑ Συμπεριφορά υψηλού κινδύνου Ασθενείς με σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα Οξύ ρετροϊικό σύνδρομο (primary infection) Καταστάσεις καθοριστικές ή σχετιζόμενες με AIDS

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Δεν χρειάζεται HIV test αμέσως μετά την πιθανή έκθεση Έλεγχος πραγματοποιείται 2, 6 εβδομάδες και 3 μήνες μετά την έκθεση Σε συγκεκριμένες εξαιρέσεις (υποψία οξέος ρετροικού συνδρόμου) μέχρι 6 μήνες

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Στα νεογνά μητρικά αντισώματα μέχρι 18 μηνών Τα αντισώματα μεταδίδονται διαπλακουντιακά από την 32η εβδομάδα της κύησης HIV PCR τον 1ο πρώτο μήνα της ζωής (ευαισθησία 96%, ειδικότητα 99%), και μετά τον 3ο μήνα (ευαισθησία και ειδικότητα 100%)

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Tαχείες δοκιμασίες ανίχνευσης αντισωμάτων HIV (Rapid test) Mεθοδολογίες συγκόλλησης, ανοσοχρωματογραφίας, ανοσοδιήθησης, ανοσοκηλίδων κ.λπ. IgG και IgM Abs σάλιο, πλήρες αίμα, πλάσμα και ορό Εκτιμάται οπτικά σε λιγότερο από 30’. Πρώτο self test (2012) (OraQuick In-Home HIV Test). Ταχεία δοκιμασία για ταυτόχρονη ανίχνευση αντι-HIV 1/2 και αντιγόνου Ρ24 (Alere HIV 1/2 Ag/Ab Combo test) για χρήση από επαγγελματίες υγείας (2013)

A woman demonstrates the use of the OraQuick rapid HIV test ΔΙΑΓΝΩΣΗ Στην Ελληνική αγορά δοκιμασίες Διίδρωμα στοματικού βλεννογόνου, Ολικό αίμα μέσω τρυπήματος της θηλής του δακτύλου (τριχοειδικό αίμα) ή του λοβού του αυτιού, Πλάσμα-Ορό Ευαισθησία 99,6-100%, ειδικότητα 99,9-100%. Περίοδος παραθύρου 24-28 ημέρες A woman demonstrates the use of the OraQuick rapid HIV test

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Επείγουσες καταστάσεις με άμεσα αποτελέσματα (χειρουργικές επεμβάσεις, τραυματισμοί με βελόνες) Εγκυμοσύνη με άγνωστο HIV status στον τοκετό Χώρες με φτωχή ιατρική στήριξη Εξατομικευμένες περιπτώσεις Μόνο αρχικός προσανατολισμός Επιβεβαίωση με standard HIV test

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ HIV ΛΟΙΜΩΞΗΣ

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ