«Γυναίκα και HIV λοίμωξη» Ιδιαιτερότητες της νόσου σχετιζόμενες με το φύλο Αθηνά Λιονή Παθολόγος- Λοιμωξιολόγος Γ΄ Παθολογικό Τμήμα-Μονάδα Λοιμώξεων ΝΕΕΣ

HIV λοίμωξη και Γυναίκα 25% νέων λοιμώξεων στην υποσαχάρια Αφρική αφορά γυναίκες 15-24 ετών UNAIDS 2016

HIV λοίμωξη και Γυναίκα Προσβάλλονται όλες οι ηλικιακές ομάδες Κύριος τρόπος μετάδοσης η ετεροφυλοφιλική σεξουαλική επαφή Υπάρχουν διαφορές σχετιζόμενες με το φύλο, που χρήζουν διερεύνησης και δημιουργούν ιδιαίτερες προκλήσεις στην αντιμετώπιση της νόσου

Διαφορές σχετιζόμενες με το φύλο Διαφορές στον κίνδυνο μετάδοσης του HIV Διαφορές στη φυσική ιστορία της λοίμωξης Διαφορές στο ιικό φορτίο στην πρώιμη λοίμωξη Διαφορές στην επίπτωση ορισμένων καιροσκοπικών λοιμώξεων Επιπλοκές σχετιζόμενες αποκλειστικά με το γυναικείο φύλο

Διαφορές σχετιζόμενες με το φύλο Θέματα που αφορούν κύηση και τοκετό Διαφορές σχετιζόμενες με cART Διαφορές σε ορισμένες συννοσηρότητες Διαφορές στις ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις και συνθήκες μετάδοσης της νόσου Διαφορές στην δυνατότητα πρόσβασης σε εξειδικευμένη και υψηλού επιπέδου υγειονομική φροντίδα

Μεγαλύτερος κίνδυνος μετάδοσης HIV ανά σεξουαλική πράξη Υψηλή βλεννογονική έκθεση εκτεταμένη επιφάνεια βλεννογόνου τραχήλου /κόλπου παρατεταμένη παραμονή σπέρματος στον κόλπο (έως 3 μέρες) Παρουσία αυξημένου αριθμού ενεργοποιημένων κυττάρων με υπερέκφραση υποδοχέων για τον HIV στο γυναικείο γεννητικό σύστημα Μικροτραυματισμοί κατά την συνουσία Συχνά υψηλότερο VL στους άνδρες (σε καθυστέρηση διάγνωσης ή/και θεραπείας)

Επιπολασμός HIV λοίμωξης ανάλογα με αριθμό σεξουαλικών συντρόφων Survey of women and men in Kenya aged 15-64 yrs (N = 13,720) 40 30 Women Men 26.1 HIV Prevalence (%) 20 18.0 13.4 11.9 10.1 10 8.1 7.5 5.8 6.1 4.6 2.9 0.9 1.0 1.2 1 2-3 4-5 6-9 10+ Don’t know Number of Lifetime Sexual Partners National AIDS and STI Control Programme (NASCOP). Kenya AIDS Indicator Survey 2012: Final Report. Slide credit: clinicaloptions.com

Αυξημένος κίνδυνος HIV λοίμωξης σε νεαρές γυναίκες Τραχηλική εκτοπία φυσιολογική σε νεαρές ηλικίες (ανώριμος τράχηλος) «ευάλωτο» κυλινδρικό επιθήλιο ενδοτραχήλου εκτίθεται στον HIV Αυξημένη επίπτωση ΣΜΝ HSV-2 αυξάνει 3 φορές τον κίνδυνο HIV λοίμωξης Συχνή σεξουαλική κακοποίηση 48% κοριτσιών 14-16 ετών ανέφεραν μη συναινετική πρώτη σεξουαλική επαφή (Νότια Αφρική) Αδυναμία νεαρών γυναικών να επιβάλλουν τη χρήση προφυλακτικού

Δυσανάλογα αυξημένη επίπτωση HIV λοίμωξης σε νεαρές γυναίκες New HIV Infections Among Adults, Global Adult Population, Global Female Male 27% ≥ 25 yrs old 39% ≥ 25 yrs old 39% ≥ 25 yrs old 39% ≥ 25 yrs old 20% 15-24 yrs of age 11% 15-24 yrs of age 14% 15-24 yrs of age 11% 15-24 yrs of age New HIV Infections Among Adults, Sub-Saharan Africa Adult Population, Sub-Saharan Africa 33% ≥ 25 yrs old 32% ≥ 25 yrs old 31% ≥ 25 yrs old 31% ≥ 25 yrs old   25% 15-24 yrs old 12% 15-24 yrs of age 17% 15-24 yrs of age 17% 15-24 yrs of age Slide credit: clinicaloptions.com UNAIDS. Global AIDS update. 2016.

Νοσηρότητα και θνητότητα Προ HAART εποχή υψηλότερα ποσοστά λόγω δυσκολίας πρόσβασης σε δομές υγείας Μετά HAART εποχή μικρότερο ποσοστό υπό HAART καθυστερημένη διάγνωση (1/3 AIDS κατά τη διάγνωση ή εντός έτους) μικρότερη μείωση της σχετιζόμενης με AIDS θνητότητας συγκριτικά με άνδρες (10% vs 25%) AIDS: κύρια αιτία θανάτου γυναικών που ανήκουν σε μειονότητες μεγαλύτερη θνητότητα εγχρώμων γυναικών σε σχέση με τις λευκές καθώς και γυναικών με κατάθλιψη

Διαφορές στην ποιότητα της παρεχόμενης φροντίδας υγείας στα δύο φύλα Women Men 100% 82% Οι γυναίκες ήταν λιγότερο πιθανόν να λαμβάνουν 78%* 80% 75% † 65% 60% HAART Προφύλαξη για PCP Percent (%) 40% 20% 0% On HAART On PCP Prophylaxis *P<0.001 vs men. †P<0.0001 vs men. Hirschhorn LR, et al. Women’s Health Issues. 2006;16:104-112.

Διαφορές στο ιϊκό φορτίο Ιϊκό φορτίο στην πρωτολοίμωξη σημαντικά χαμηλότερο συγκριτικά με άνδρες (χωρίς διαφορά στα CD4) δεν αποτελεί δείκτη προόδου της νόσου Χαμηλότερες τιμές ιϊκού φορτίου στα πρώιμα στάδια της νόσου, χωρίς διαφορά στη θνητότητα Αυξημένος κίνδυνος (Χ1,6 φορές) εξέλιξης σε AIDS , συγκριτικά με άνδρες με ίδιες τιμές ιϊκού φορτίου και CD4

Κλινικές εκδηλώσεις Παρόμοια κλινική εικόνα στην πρωτολοίμωξη Σάρκωμα Kaposi Σπανιότερο στις γυναίκες (μικρότερος επιπολασμός συλλοίμωξης HHV8) Βαρύτερη κλινική εικόνα (καθυστέρηση διάγνωσης) Αυξημένη επίπτωση καντιντιασικής οισοφαγίτιδας

Γυναικολογικές επιπλοκές Συχνά αποτελούν την αρχική εκδήλωση HIV λοίμωξης Αυξημένη συχνότητα, σοβαρότερη κλινική εικόνα, πιο συχνά θεραπευτική αποτυχία και επιπλοκές συγκριτικά με HIV(-) Συνηθέστερες γυναικολογικές επιπλοκές: καντιντιασική κολπίτιδα δυσπλασία τραχήλου μήτρας φλεγμονώδης νόσος πυέλου έλκη γεννητικών οργάνων(HSV,σύφιλη,μαλακό έλκος, ιδιοπαθή έλκη)

Δυσπλασία και καρκίνος τραχήλου μήτρας Αύξηση κινδύνου ανάπτυξης ASCUS, LSIL, HSIL και Ca Παράγοντες κινδύνου βαθμός ανοσοκαταστολής (σχετίζεται με μείωση ρυθμού κάθαρσης HPV) συλλοίμωξη με HPV (γονότυποι:16, 18, 52, 58) ηλικία (νεαρές γυναίκες) Ο ρόλος της cART αμφιλεγόμενος Απαραίτητος ο περιοδικός έλεγχος με test PAP ± HPV testing Κολποσκόπηση εάν παθολογικό PAP ή high risk γονότυποι HPV Πρόληψη μέσω εμβολιασμού έναντι HPV (υπό μελέτη)

Εμμηνόπαυση και HIV λοίμωξη Απροφύλακτες σεξουαλικές επαφές ( μη ύπαρξη κινδύνου κύησης) Ξηρότητα κολπικού βλεννογόνου (έλλειψη οιστρογόνων) Αυξημένη σεξουαλική δραστηριότητα (χρήση φαρμάκων στυτικής δυσλειτουργίας) Έλλειψη προγραμμάτων πρόληψης HIV λοίμωξης σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας Εντονότερα συμπτώματα εμμηνόπαυσης Αύξηση επιπολασμού πρόωρης (<40 έτη) εμμηνόπαυσης (5,2 vs 1,8%)

Αντιμετώπιση εμμηνόπαυσης στο πλαίσιο HIV λοίμωξης Υγιεινός τρόπος ζωής (άσκηση, δίαιτα) Διακοπή καπνίσματος Καλή συμμόρφωση στη cART Συμπτωματική αγωγή Θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης

Θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης σε γυναίκες με ΗΙV λοίμωξη Η απόφαση για θεραπεία υποκατάστασης εξατομικεύεται Προσεκτικά επιλεγμένος πληθυσμός γυναικών χωρίς παράγοντες κινδύνου (Ca μαστού, καρδιακή νόσος, θρομβοεμβολική νόσος) Χορήγηση της ελάχιστης αποτελεσματικής δόσης για το βραχύτερο δυνατόν διάστημα Αλληλεπιδράσεις οιστρογόνων και/ή προγεστερόνης με ARVs

ART και γυναίκα με HIV λοίμωξη Χορήγηση ART σε όλα τα άτομα με HIV λοίμωξη παγκοσμίως ανεξαρτήτως αριθμού CD4+ λεμφοκυττάρων WHO Guidelines. June 2016.

UNAIDS: 90-90-90 Treatment Targets Target 1: 90% of HIV+ people diagnosed Target 2: 90% of diagnosed people on ART Target 3: 90% of people on ART with HIV-1 RNA suppression 100 90% 81% 80 73% 60 People (%) 40 ART, antiretroviral therapy. Now UNAIDS has come up with this idea of 90-90-90 treatment targets, starting off with, globally, 36.9 HIV-positive people. A 90%, Target 1 means that 90% of people living with HIV are diagnosed. They know their HIV status. Target 2 means that 90% of those who are diagnosed with HIV are on treatment, and Target 3 is that 90% of people on treatment have HIV-1 RNA viral suppression. And if this works, then 73% of all people living with HIV are virally suppressed. They get the clinical benefits of being virally suppressed, and they cannot transmit. 20 36.9 million 33.2 million 29.5 million 26.9 million n = HIV-Positive People Diagnosed On ART Viral Suppression Slide credit: clinicaloptions.com Levi J, et al. IAS 2015. Abstract MOAD0102.

UNAIDS: 90-90-90 Global Estimated Gaps Target 1: 90% of HIV+ people diagnosed Target 2: 90% of diagnosed people on ART Target 3: 90% of people on ART with HIV-1 RNA suppression 100 53% 41% Breakpoint 1: 13.4 million undiagnosed 80 32% Breakpoint 2: 14.9 million not treated Breakpoint 3: 15.3 million not virally suppressed 60 People (%) 40 ART, antiretroviral therapy. These are the gaps. We can see on the right that the 73% is actually 32%. So, globally, about a third of all people living with HIV are virally suppressed, which means that two thirds of people are not benefiting from antiretroviral treatments’ suppression of virus, and they’re also capable of transmitting to other people. 20 36.9 million 19.8 million 15.0 million 11.6 million n = HIV-Positive People Diagnosed On ART Viral Suppression Slide credit: clinicaloptions.com Levi J, et al. IAS 2015. Abstract MOAD0102.

Σημαντικοί παράμετροι στην επιλογή αντιρετροϊκού σχήματος σε γυναίκα με HIV λοίμωξη Αποτελεσματικότητα/ασφάλεια Εθνικές κατευθυντήριες οδηγίες Απλότητα σχήματος Συμβατότητα με μεθόδους αντισύλληψης Συμβατότητα με κύηση Πρόληψη κάθετης μετάδοσης Διαθεσιμότητα δεδομένων από κλινικές μελέτες σε γυναίκες 

Κλινικές μελέτες cART σε γυναίκες με HIV λοίμωξη Ιστορικά οι περισσότερες μελέτες πραγματοποιήθηκαν σε άνδρες και σε χώρες με υψηλό κατά κεφαλή εισόδημα Οι οδηγίες για την cART στις γυναίκες εξήχθησαν από αυτές τις μελέτες Πρόσφατη ανασκόπηση: 19.2% των συμμετεχόντων σε μελέτες cART είναι γυναίκες [1] κριτήρια εισόδου: αποκλείουν κύηση/ θηλασμό και απαιτούν αντισυλληπτικά μέτρα μικρή βελτίωση στα ποσοστά συμμετοχής διαχρονικά: 18.2% (2001- 2004) σε 21.6 % (2008-2011 )[1] συγκριτικά με άνδρες: μικρότερη ηλικία, χαμηλότερο ιικό φορτίο, υψηλότερα CD4 κατά την έναρξη cART 1. Curno MJ, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2016;71:181-188.

Γυναίκα με HIV λοίμωξη και cART Γενικά, δεν υπάρχει διαφοροποίηση σχετιζόμενη με το φύλο σε ότι αφορά: Τον αρχικό (base line) εργαστηριακό έλεγχο εξαίρεση:test κύησης Την επιλογή του αντιρετροϊκού σχήματος εξαίρεση: λαμβάνεται υπόψη η τοξικότητα ορισμένων ARVs, αποφυγή ορισμένων ARVs σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας Την αποτελεσματικότητα της cART Την παρακολούθηση (κλινική και εργαστηριακή) των ασθενών

cART: διαφορές σχετιζόμενες με φύλο Διαφορετική φαρμακοκινητική ορισμένων ARVs Διαφορές στην συχνότητα, βαρύτητα και εκδήλωση ορισμένων ανεπιθύμητων ενεργειών σχετιζόμενων με ARVs Διαφορές στην συμμόρφωση Αλληλεπιδράσεις ARVs με αντισυλληπτικά Ειδικά θέματα που αφορούν κύηση (αντενδείξεις, διαφορετική φαρμακοκινητική)

Διαφορετική φαρμακοκινητική ARVs σε γυναίκες Λόγω ύπαρξης διαφορών σε: Σωματικό βάρος Όγκο πλάσματος Επίπεδα πρωτεινών πλάσματος Χρόνο γαστρικής κένωσης Δραστηριότητα κυτοχρώματος P450 Μηχανισμούς απέκκρισης φαρμάκων Λειτουργία «μεταφορέων» φαρμάκων

ARVs και Γυναίκες Γιατί διαφέρουν οι γυναίκες Αλληλεπιδράσεις φαρμάκων Γιατί διαφέρουν οι γυναίκες Αλληλεπιδράσεις φαρμάκων Μικρότερο σωματικό βάρος Ηπατικός μεταβολισμός Επίδραση εγκυμοσύνης Υψηλότερο ποσοστό σωματικού λίπους Ορμονικές διαφορές

Διαφορές στις ανεπιθύμητες ενέργειες των ARVs Αυξημένη συχνότητα και βαρύτητα Α/Ε  επίπτωση εξανθήματος με NVP & EFV  συχνότητα σοβαρής ηπατοτοξικότητας με NVP (γυναίκες με CD4>250, άνδρες με CD4>400)  συχνότητα συμπτωματικής γαλακτικής οξέωσης με παλαιότερα χρησιμοποιούμενα NRTIs (d4T, ddI, ZDV) Μεταβολικές επιπλοκές Λιγότερο πιθανή η απώλεια λιπώδους ιστού από άκρα Συχνότερη η μείωση οστικής πυκνότητας  μείωση BMD με σχήματα που περιέχουν TDF, PI/r εναλλακτικά σε ασθενείς με  κίνδυνο: ABC, NRTI-sparing regimens, TAF Μεγαλύτερα ποσοστά διακοπής ART (για λόγους άλλους από VF)

GRACE: DRV/RTV + Background Regimen in Treatment-Experienced Pts North American, open-label phase IIIb trial evaluating sex- based differences in efficacy and safety (N = 429) 67% of participants were women; 84% of participants were black or Hispanic Specific measures are needed to retain HIV-positive women in clinical trials Wk 48 Outcome, % Women Men P Value Virologic response By ITT analysis Excluding pts who withdrew* 50.9 73.0 58.5 73.5 .067 .44 Discontinuations 32.8 23.2 .042 DRV, darunavir; ITT, intent to treat; RTV, ritonavir. In the GRACE trial, and this was a North American, open-label phase IIIb trial evaluating sex-based differences in efficacy and safety, a major effort was made to oversample women so that 67% of the participants were women, and of note, 84% of the participants were black or Hispanic.   What this trial was doing was to look at darunavir/ritonavir in the background regimen in treatment-experienced patients and to compare outcomes in men and women. Here, we see that in the intention to treat analysis, there was a trend to men being more likely to achieve viral suppression, with a P value of .67. But then when we look at those who withdrew for reasons other than virological failure and remove them, there was no difference between the sexes. Highlighted here is the higher discontinuation rate in women compared to men. So, again, specific measures are needed to retain HIV-positive women in clinical trials, and this may mean childcare, assistance with transport, and other kinds of assistance. *For reasons other than virologic failure. Slide credit: clinicaloptions.com Currier J, et al. Ann Intern Med. 2010;153:349-357.

Study 104/111: EVG/COBI/FTC/TAF vs EVG/COBI/FTC/TDF in Tx-Naive Women Wk 48 results of phase III studies in North America, EU, Asia, Latin America In women, at Wk 48 EVG/COBI/FTC/TAF associated with numerically less spine and hip BMD loss, significantly less decline in eGFR, numerically greater decline in proteinuria EVG/COBI/FTC/TAF EVG/COBI/FTC/TDF 100 95 92 91 87 Treatment Difference in Women (95% CI) 80 Favors TDF Favors TAF 60 Wk 48 HIV-1 RNA < 50 c/mL (%) 40 7.9 0.2 15.6 20 n = BMD, bone mineral density; eGFR, estimated glomerular filtration rate; EU, European Union; EVG, elvitegravir; FTC, emtricitabine; RTV, ritonavir; TAF, tenofovir alafenamide; TDF, tenofovir disoproxil fumarate; Tx, treatment. Now, let’s look at a second study. This study labeled Study 104/111 examined the effect of substituting tenofovir alafenamide—known as TAF—for tenofovir disoproxil fumarate—known as TDF—in the NRTI backbone with COBI-boosted elvitegravir. And here we’re seeing the Week 48 results of studies in North America, Europe, Asia, and Latin America.   On the left, the bar chart showed no difference in men but a significant difference in women. And on the right, the forest plot shows this. A result rate of 0 would favor TAF, whereas 1 left of 0 would favor TDF. In this case, both the point estimate and the confidence interval lie to the right, demonstrating that TAF is superior to TDF. This is a good example of an important finding for women that could have been missed if even fewer women had been recruited to participate in the trial. 126 111 674 673 -16 -12 -8 -4 4 8 12 16 Women Men Slide credit: clinicaloptions.com Orkin C, et al. EACS 2015. Abstract 798.

Διαφορές στη συμμόρφωση Αυξημένη επίπτωση παραγόντων/ «φραγμών» στην πρόσβαση και παραμονή σε θεραπεία Φροντίδα παιδιών Φροντίδα οικείων με HIV λοίμωξη Φόβος για Α/Ε φαρμάκων ή αλλαγές στο σώμα λόγω λιποδυστροφίας Φόβος για αποκάλυψη της νόσου και στιγματισμό Άρνηση της νόσου Δυσκολία μετακίνησης Έλλειψη ασφάλισης ή έλλειψη εμπιστοσύνης στο σύστημα υγείας Ενδοοικογενειακή ή άλλης μορφής βία

Αντισύλληψη και HIV λοίμωξη

Γυναικείο προφυλακτικό Αντισυλληπτικές μέθοδοι Ενδομήτρια σπειράματα Συμμόρφωση? Στείρωση Αντισυλληπτικές μέθοδοι Ενδομήτρια σπειράματα (copper IUD, hormone-containing IUDs) ιατρική παρακολούθηση Ανδρικό προφυλακτικό Αποδεδειγμένη ελάττωση κινδύνου μετάδοσης HIV Ορμονικά σκευάσματα Αποτελεσματικά, φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις Μακράς διαρκείας υποδόρια εμφυτεύματα Ενέσιμα Χρησιμοποιούνται σπανιότερα Δισκία Ευρέως διαθέσιμα 1. Heikinheimo et al. Hum Reprod Update 2009;15:165–76. 2. Cates et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2005;38 (Suppl. 1):S8–10. 3. Mitchell et al. Sex Transm Infect2004;80:167-–73. 4. Cejtin et al. AIDS 2003;17:1702–4. 5. Richardson et al. AIDS 2007;21:749–53. 6. Waters et al. J Fam Plann Reprod Health Care 2006;32:10–4.

ARVs και αντισυλληπτικά Αλληλεπιδράσεις PIs, EFV, EVG/COBI με ορμονικά σκευάσματα Μείωση ή αύξηση των επιπέδων των οιστρογόνων / προγεσταγόνων στο αίμα μπορεί δυνητικά να προκαλέσει : Μείωση της αποτελεσματικότητας των αντισυλληπτικών Αύξηση των ανεπιθύμητων ενεργειών τους (π.χ θρομβώσεις) Ανάγκη για επιπρόσθετη ή εναλλακτική αντισυλληπτική μέθοδο ή και αλλαγή του αντιρετροικού σχήματος σε περιπτώσεις σημαντικών αλληλεπιδράσεων DHHS Guidelines. July 2016.

Αλληλεπιδράσεις ARVs και αντισυλληπτικών Hormonal Contraceptive NRTI PI NNRTI INSTI Any* ATV LPV DRV RTV EFV NVP ETR RPV DTG RAL EVG/c Combined oral contraceptives Etonogestrel or levonorgestrel implant Transdermal ethinyl estradiol Norethisterone (norethindrone) DMPA injectable 3TC, lamivudine; ABC, abacavir; ARV, antiretroviral; ATV, atazanavir; c, cobicistat; d4T, stavudine; ddI, didanosine; DRV, darunavir; DTG, dolutegravir; EFV, efavirenz; EVG, elvitegravir; ETR, etravirine; FTC, emtricitabine; LPV, lopinavir; NVP, nevirapine; RAL, raltegravir; RPV, rilpivirine; RTV, ritonavir; TDF, tenofovir disoproxil fumarate; ZDV, zidovudine. This slide shows the drug interactions between hormonal contraceptives and antiretroviral drugs. On the left, we see the list of the hormonal contraceptives, and on the right we see, by drug class, the different drugs and their interactions. The green shows the drugs that have no clinically significant interaction, or interaction is unlikely with hormonal contraceptives.   The most important points to take from this slide are that there are no clinically significant interactions for any of the nucleoside reverse transcriptase inhibitors—shown here on the left—for the NNRTI rilpivirine and for the integrase inhibitors dolutegravir and raltegravir. Which drug interacts with all of the hormonal contraceptives? Shown here in yellow, it’s efavirenz. Injectable DMPA interacts with the protease inhibitor atazanavir and with efavirenz. *Includes 3TC, ABC, ddI, d4T, FTC, TDF, ZDV. No clinically significant interaction or interaction unlikely Potential interaction that may require monitoring or regimen alteration Slide credit: clinicaloptions.com WHO Guidelines. June 2016.

Γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας και HIV λοίμωξη Ανάδυση συννοσηροτήτων λόγω: αύξησης επιβίωσης /γήρατος HIV λοίμωξης cART Ανάγκη διαφορετικής αντιμετώπισης: ψυχολογική επιβάρυνση ηλικιωμένων (φόβος, ντροπή) αλληλεπιδράσεις ARVs με συγχορηγούμενα φάρμακα Συννοσηρότητες καρδιαγγειακή νόσος σακχαρώδης διαβήτης νεφρική ανεπάρκεια λιποδυστροφία οστεοπόρωση νεοπλασματικές νόσοι νευρογνωσιακές διαταραχές

Αυξημένος κίνδυνος εμφράγματος σε γυναίκες με HIV λοίμωξη Health care system-based cohort study using a large data registry with 3851 HIV and 1,044,589 non-HIV patients (October 1996June 2004) Aim: to determine acute myocardial infarction rates and cardiovascular risk factors in patients with HIV, compared with patients without HIV Acute MI was identified by International Classification of Diseases coding criteria Rate per 100 0person-years Age group (years) Triant et al. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:2506–12.

Αύξηση συχνότητας ΣΔ σε γυναίκες με HIV λοίμωξη 752 HIV-positive US women (≥ 6 months of ART) participating in two CDC studies (HOPS and SUN cohorts) 2003–2006 Diabetes was associated with older age, Hispanic race/ethnicity, body mass index ≥ 30 kg/m2, hepatitis C virus infection and PI use (specific PIs not specified) Diabetes among HAART-experienced HIV-infected women, HOPS and SUN studies, 2003-2006 Characteristic Black (n=414) White (n=219) Hispanic (n=119) Overall p value Median age, years (IQR) 41 (34, 47) 42 (38,48) 43 (37, 49) 0.003 Years of HAART, median (IQR) 3.5 (2.1, 5.7) 5.3 (3.4, 7.4) 4.5 (2.4, 6.5) < 0.001 Diabetes, % (CI)* 13.5 (10.4-17.2) 11.0 (7.2-15.9) 22.7 (15.5-31.3) 0.011 Impaired glucose control, % (CI)* 6.0 (4.0 – 8.8) 7.8 (4.6-12.1) 8.4 (4.1-14.9) 0.563 * Each condition defined by diagnosis, treatment, or laboratory results, including, for diabetes: fasting glucose > 125 mg/dL or two random glucose measurements > 200 mg/dL or two hemoglobin A1c (HbA1c) measurements ≥ 7.0%; for impaired glucose control (excluding diabetes): fasting glucose 110-125 mg/dL or two random glucose measurements 140-200 mg/dL or single HbA1c ≥ 6.5% (without normal glucose). IQR, interquartile range There is a current lack of gender-specific data Buchacz K, et al. 18th CROI 2011. Abstract 786.

Λιποδυστροφία σε γυναίκες με HIV λοίμωξη αλλαγές σε πρόσωπο, μέγεθος μαστών, σχήμα σώματος αύξηση λιπιδίων αυξημένος κίνδυνος σακχαρώδη διαβήτη αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου Διαφορές στον επιπολασμό και την κλινική εικόνα σπανιότερα λιποατροφία λιποϋπερτροφία κεντρικού τύπου Ανάγκη για μελέτες πριν & μετά την εμμηνόπαυση Σε σύγκριση με άνδρες μικρότερη άύξηση λιπιδίων, αύξηση συσσώρευσης λίπους vs λιποατροφίας Δεν υπάρχει διαφορά ΣΔ ή λιποδυστροφία

Αντιμετώπιση λιποδυστροφίας Ανασκόπηση και τροποποίηση ARVs Άσκηση Σωστή/υγιεινή διατροφή Διακοπή καπνίσματος Υπολιπιδαιμικά φάρμακα

Αυξημένος κίνδυνος χαμηλής οστικής πυκνότητας σε γυναίκες με HIV λοίμωξη p = 0.03 p = 0.03 p = 0.01 Prevalence of low BMD (T < -1.0) in women (%) Χαμηλότερη οστική πυκνότητα, υψηλότερα επίπεδα δεικτών οστικού μεταβολισμού σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Αυξημένος κίνδυνος καταγμάτων Yin et al. J Endocrinol Metab 2010;95:620–9.

Αντιμετώπιση οστεοπόρωσης σε γυναίκες με ΗΙV λοίμωξη Σύσταση EACS για μέτρηση οστικής πυκνότητας σε: μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες γυναίκες με ιστορικό κατάγματος ή υψηλού κινδύνου για πτώση κλινικά έκδηλο υπογοναδισμό λήψη κορτικοειδών (τουλάχιστον 5 mg πρεδνιζόνη για διάστημα >3 μήνες)

Αντιμετώπιση οστεοπόρωσης σε γυναίκες με ΗΙV λοίμωξη Στρατηγικές μείωσης κινδύνου ανάπτυξης οστεοπόρωσης άσκηση με βάρη επαρκής πρόσληψη ασβεστίου/συμπληρώματα βιταμίνης D αποφυγή καπνίσματος και αλκοόλ αποφυγή αντιρετροϊκών που ελαττώνουν την οστική πυκνότητα χορήγηση αγωγής για την πρόληψη και τη θεραπεία της οστεοπόρωσης

Επίπτωση νεοπλασιών σε γυναίκες με HIV λοίμωξη Αύξηση κινδύνου εμφάνισης, καιροσκοπικών και μη, νεοπλασιών με την πάροδο του χρόνου Non-Hodgkin’s λέμφωμα ≥ 7 φ σάρκωμα Kaposi ≥ 200 φ καρκίνος τραχήλου μήτρας ≥ 3 φ καρκίνος πρωκτού ≥ 9 φ καρκίνος πνεύμονα καρκίνος δέρματος Ίδιος ή/και μικρότερος κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου μαστού καρκίνου εντέρου 1. Hessol et al. JAIDs 2004;36:978-85. 2. National Cancer Institute, HIV Infection and Cancer Risk, updated 16 May 2011. Accessed Mar 2012. 3. Grulich et al. Lancet 2007;370:59–67.

Αντιμετώπιση νεοπλασιών σε γυναίκες με ΗΙV λοίμωξη Η χορήγηση cART ελαττώνει σημαντικά τον κίνδυνο των καιροσκοπικών νεοπλασιών Προληπτικός έλεγχος για πρώιμη διάγνωση και θεραπεία Οι αλληλεπιδράσεις ARVs και ογκολογικών φαρμάκων είναι συχνές αλλά προβλέψιμες και αντιμετωπίσιμες Απαιτείται συνεργασία λοιμωξιολόγου και ογκολόγου

Νευρογνωσιακές διαταραχές σε γυναίκες με HIV λοίμωξη Παράγοντες κινδύνου ναδίρ CD4+ υψηλό ιικό φορτίο στο ΕΝΥ συλλοίμωξη με HCV ηλικία κάθετη μετάδοση (έφηβες) ΣΔ και άλλοι παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου καταθλιπτική συμπτωματολογία /ψυχική νόσος

Αντιμετώπιση κατάθλιψης σε γυναίκες με ΗΙV λοίμωξη 60% των γυναικών με HIV λοίμωξη εμφανίζουν συμπτώματα κατάθλιψης Παραπομπή και αντιμετώπιση από ομάδα ειδικών Η κατάθλιψη είναι νόσος που θεραπεύεται φαρμακευτική αγωγή ψυχοθεραπεία άσκηση

Συμπεράσματα Οι γυναίκες είναι ιδιαίτερα ευάλωτες στην HIV λοίμωξη Χρειάζονται περισσότερες μελέτες, ιδιαίτερα στον τομέα των ARVs, για την καλύτερη κατανόηση των διαφορών μεταξύ ανδρών και γυναικών με HIV λοίμωξη

Συμπεράσματα Ιδιαίτερης βαρύτητας τα θέματα που αφορούν κύηση και τοκετό Η γέννηση ενός υγιούς παιδιού δεν αποτελεί πλέον απραγματο- ποίητο στόχο, με την προϋπόθεση της πρόσβασης και παραμονής σε υψηλής ποιότητας υγειονομική φροντίδα Απαιτείται συνεργασία πολλών ειδικοτήτων για την επίτευξη βέλτιστης παροχής υπηρεσιών υγείας στη γυναίκα με HIV λοίμωξη Η αντιμετώπιση πρέπει να εξατομικεύεται ,ανάλογα με τις συνθήκες ζωής και τις ιδιαίτερες ανάγκες της κάθε γυναίκας.

Ευχαριστώ για την προσοχή σας