ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ Σε αυτή την παρουσίαση θα ασχοληθούμε με τη «λογική» της σύγχρονης ψυχιατρικής ταξινόμησης, δηλαδή με τον τρόπο καθορισμού διαγνωστικών κριτηρίων για τις ψυχικές διαταραχές από τα σύγχρονα διαγνωστικά συστήματα. Επιπλέον θα αναφερθούμε συνοπτικά στα τρέχοντα διεθνή διαγνωστικά συστήματα και κυρίως στα νέα χαρακτηριστικά του DSM-5. Γιώργος Κωνσταντακόπουλος Α΄ Ψυχιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Αιγινήτειο Νοσοκομείo Section of Cognitive Neuropsychiatry, Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience, King’s College London, UK

Ιατρική ταξινόμηση Ταυτοποίηση κλινικών συνδρόμων Κλινικό σύνδρομο Α Κλινική εγκυρότητα Περιγραφική Προγνωστική Στην ιατρική οι νόσοι ταξινομούνται «κατ’ αρχήν» βάσει της εμφάνισης ορισμένων κλινικών συνδρόμων (συνδυασμού συμπτωμάτων) αλλά όχι «αποκλειστικά» με κριτήρια από την περιγραφή των συνδρόμων και της προγνωστικής τους πορείας. Από τις ανακαλύψεις για τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς της νόσου, προκύπτουν εξετάσεις που επβεβαιώνουν τη διάγνωση (π.χ. τρανσαμινάσες από τη νέκρωση του μυοκαρδιου στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου), ενώ μπορεί με άλλες εξετάσεις που βρίσκουν την αιτία του συνδρόμου, να διασφαλίζεται πλήρως η διάγνωση (π.χ. η στεφανιογραφία δείχνει την απόφραξη των αγγείων που οδήγησε στο έμφραγμα). Έτσι η κλινική εγκυρότητα της διάγνωσης (βάσει συμπτωμάτων) αλληλοϋποστηρίζεται με τη δομική εγκυρότητα (βάσει εργαστηριακών ευρημάτων). Φυσικά, η δομική εγκυρότητα δεν είναι πάντα απόλυτα εδραιωμένη για όλες τις νόσους και σύνδρομα, γιατί δεν υπάρχουν πάντα τα κατάλληλα δεδομένα για την παθοφυσιολογία και την αιτιοπαθογένεια Δείκτες Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί Δομική εγκυρότητα Αιτιοπαθογένεια

Ψυχιατρική ταξινόμηση (Ι) Ορισμός – Ετερογένεια Κλινικό σύνδρομο Α Ασθενής 1 Στην ψυχιατρική, η ταξινόμηση των ψυχικών διαταραχών, γίνεται αποκλειστικά βάσει κλινικών κριτηρίων. Ελάχιστα βοηθητικές είναι οι εργαστηριακές εξετάσεις (κυρίως για τον αποκλεισμό επίδραση άλλων παθολογικών παραγόντων, νόσων και ουσιών στον εγκέφαλο). Τα βιολογικά ευρήματα για τις ψυχικές διαταραχές μέχρι σήμερα είναι μόνο ενδεικτικά και όχι διαγνωστικά. Ο ορισμός των κλινικών συνδρόμων γίνεται βάσει κλινικής εικόνας και πρόγνωσης. Συνήθως απαιτείται η ύπαρξη κάποιων «πυρηνικών» συμπτωμάτων και ένας αριθμός από άλλα συνήθη συμπτώματα. Οι ασθενείς ωστόσο εμφανίζουν μεγάλη ετερογένεια στην κλινική τους εικόνα – πολλούς διαφορετικούς συνδυασμούς των διαγνωστικών συμπτωμάτων και της βαρύτητάς τους. Ασθενής 2 Ασθενής 3

Ψυχιατρική ταξινόμηση (ΙΙ) Αλληλεπικάλυψη - Συννοσηρότητα Κλινικό σύνδρομο Β Κλινικό σύνδρομο Α Επιπλέον τα κλινικά σύνδρομα τα οποία προσδιορίζονται ως ξεχωριστές διαταραχές κατά την ψυχιατρική ταξινόμηση εμφανίζουν πολύ συχνά και πολύ μεγάλη αλληλεπικάλυψη. Πολλά μέχρι όλα τα συμπτώματα του συνδρόμου Α (π.χ. Καταθλιπτικό επεισόδιο) μπορεί να εμφανίζονται στο σύνδομο Β (π.χ. Σχιζοφρένεια) ή Γ (π.χ. Διαταραχή Γενικευμένου Άγχους). Κλινικό σύνδρομο Γ

Ψυχιατρική ταξινόμηση (ΙΙΙ) Καθορισμός διαγνωστικών κριτηρίων Κλινικό σύνδρομο Α Αποκλεισμός Κλινικού συνδρόμου Β [Κριτήριο Β] Το Διαγνωστικό Σύστημα συνήθως θέτει ως κριτήρια για ένα σύνδρομο Α την ύπαρξη ενός ή περισσότερων πυρηνικών συμπτωμάτων (χαρακτηριστικών απαραίτητων) και ενός αριθμού από άλλα (συνοδά) συμπτώματα – σχηματικά το ονομάζουμε Κριτήριο Α (μπορεί να είναι περισσότερα στη διατύπωση). Με σχετικά αυθαίρετο τρόπο στα Διαγνωστικά μας συστήματα προσδιορίζουμε ότι το σύνδρομο Β μπορεί να εμπεριέχει το Α (π.χ. Στη Σχιζοφρένεια μπορεί να εμφανιστούν καταθλιπτικά επεισόδια και γι’ αυτό δεν συν-διαγιγνώσκουμε Καταθλιπτική Διαταραχή), ενώ δεν μπορεί το σύνδρομο Γ (π.χ. Μπορούν να διαγνωστούν Καταθλιπτική Διαταραχή και Γενικευμένη Αγχώδης Διαταραχή, αν πληρούνται τα κριτήρια και για τις δύο). Πιθανή συνύπαρξη με Κλινικό σύνδρομο Γ [Κριτήριο Α]

Ψυχιατρική ταξινόμηση (ΙV) Κλινικοί υποτύποι ή διαστάσεις Κλινικό σύνδρομο Δ Ασθενής 1 Συχνά ωστόσο δεν μπορούν να προσδιοριστούν ακριβώς τα απαραίτητα «πυρηνικά» συπτώματα για τη διάγνωση μιας διαταραχής και έτσι προσδιορίζεται ένα απαραίτητος συνδυασμός χαρακτηριστικών, ως βασικό κριτήριο. Μια τέτοια διαταραχή χωρίς συμπτώματα κοινά για όλους τους ασθενείς που την έχουν, είναι η πλέον σημαντική ψυχιατρική νόσος, η Σχιζοφρένεια. Ασθενής 2 Ασθενής 3

Γενικές παρατηρήσεις 1. Κλινικά σημεία και συμπτώματα, θεμέλιο των ψυχιατρικών ταξινομικών συστημάτων 2. Περιθωριακός ρόλος εργαστηριακών εξετάσεων, κεντρικός αυτός της κλινικής εξέτασης 3. Βελτίωση της διαγνωστικής αξιοπιστίας μέσω ρητών διαγνωστικών κριτηρίων 4. Δραματική υστέρηση της διαγνωστικής εγκυρότητάς τους

Προβλήματα διαγνωστικής εγκυρότητας (I) Πληθωριστική συν-νοσηρότητα Πολλές διαγνωστικές κατηγορίες έχουν κοινά ή παραπλήσια διαγνωστικά κριτήρια, και ως εκ τούτου τείνουν να συνδιαγιγνώσκονται (βλέπε ιδιαίτερα στις διαταραχές προσωπικότητας). Κλινική ετερογένεια Η πολυθετική φύση των διαγνωστικών κριτηρίων όλων ανεξαιρέτως των διαγνωστικών κατηγοριών συνεπάγεται τεράστια κλινική ετερογένεια του πληθυσμού ασθενών που υπάγονται στην ίδια διαγνωστική κατηγορία.

Προβλήματα διαγνωστικής εγκυρότητας (IΙ) «Κρυμμένη» ετερογένεια Υπερβολική έμφαση σε μη-ειδικά κλινικά σημεία και συμπεριφορικά γνωρίσματα των ψυχικών διαταραχών σε βάρος των τύπων βιωματικού υποστρώματος τους (π.χ. διαφορετικοί τύποι θλίψης στις καταθλιπτικές διαταραχές) και των κύριων μηχανισμών σχηματισμού τους (π.χ. αντιδραστική/ενδογενής). Εκτεταμένη διάγνωση άτυπων περιπτώσεων Η αυστηρότητα των διαγνωστικών κριτηρίων (ειδικότητα) αντισταθμίζεται από συχνή χρήση διάγνωσης «μη προσδιοριζόμενης αλλιώς» (ευαισθησία).

TΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΠΑΓΚΟΣΜΙΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΥΓΕΙΑΣ (WHO) ICD-10

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΑΞΟΝΕΣ ΣΤΟ ICD-10 Άξονας Ι: Ψυχικές διαταραχές και σωματικές νόσοι Άξονας ΙΙ: Αναπηρίες – ατομική, οικογενειακή, επαγγελματική, κοινωνική Άξονας ΙΙΙ: Βιοτικές αντιξοότητες κάθε τύπου κατά το παρελθόν και το παρόν Ειδικοί διαγνωστικοί άξονες στις ψυχικές διαταραχές παιδιών και εφήβων για τυχόν ειδικές αναπτυξιακές διαταραχές, νοητικό επίπεδο και κοινωνική λειτουργικότητα

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΗΣ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ DSM-5

ΓΕΝΙΚΕΣ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΜΕΤΑΞΥ DSM-IV ΚΑΙ DSM-5 (I)  Ενιαία συν-διάγνωση ψυχοπαθολογικών συνδρόμων, διαταραχών νοημοσύνης, διαταραχών προσωπικότητας και σωματικών παθήσεων Στόχος, η υποχρεωτική συνεκτίμηση τους από τους εξεταστές  Συμβατότητα με το τριαξονικό σχήμα του ICD-10

ΓΕΝΙΚΕΣ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΜΕΤΑΞΥ DSM-IV ΚΑΙ DSM-5 (II) Ταυτοποίηση αντίξοων ψυχοκοινωνικών παραγόντων βάσει της ταξινόμησης τους στο ICD: παραμέληση, κακοποίηση, έκθεση σε φυσικές καταστροφές ή πολεμικές εχθροπραξίες, στέρηση ικανοποίησης θεμελιωδών αναγκών όπως στέγασης, σίτισης, κοινωνικής ασφάλισης, οικογενειακή ρήξη ή απομάκρυνση (διάσταση, διαζύγιο) κ.ο.κ. (βλ. DSM-5 manual: 873-5)

ΓΕΝΙΚΕΣ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΜΕΤΑΞΥ DSM-IV ΚΑΙ DSM-5 (III) Αντικατάσταση της GAF με τη WHODAS 2.0 με τις ακόλουθες διαφορές: συμπληρωματική και όχι υποχρεωτική εκτίμηση της λειτουργικότητας (μονο-αξονική διάγνωση) αυτο-συμπληρούμενη (με επιτήρηση από κλινικό) η βαθμολογία δεν επηρεάζεται από τη συμπτωματολογία χρήση τόσο σε ασθενείς όσο και σε γενικό πληθυσμό 6 τομείς λειτουργικότητας: Κατανόηση και επικοινωνία, Κινητικότητα, Αυτοφροντίδα, Σχέσεις με τους άλλους, Καθημερινές δραστηριότητες (νοικοκυριό, εργασία/σχολείο), Κοινωνική συμμετοχή

ΓΕΝΙΚΕΣ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΜΕΤΑΞΥ DSM-IV ΚΑΙ DSM-5 (IV) Εισαγωγή ποσοτικής εκτίμησης συμπτωμάτων μέσω κλινικών κλιμάκων (προαιρετική): Mέτρηση μη-ειδικών συμπτωμάτων (cross-cutting) Kλίμακες εκτίμησης 13 κατηγοριών συμπτωμάτων ανεξαρτήτως διάγνωσης [κατάθλιψη, θυμός, μανία, άγχος, ψύχωση, προβλήματα ύπνου, κ.ά.] Μέτρηση βαρύτητας συμπτωμάτων Ειδικές ανά διαταραχή κλίμακες (περιλαμβάνουν συμπτώματα των διαγνωστικών κριτηρίων)

ΕΙΔΙΚΕΣ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΜΕΤΑΞΥ DSM-IV ΚΑΙ DSM-5 (Ι) Σημαντικές μεταβολές σε γενικές κατηγορίες: Νευροαναπτυξιακές διαταραχές: περιλαμβάνει αυτιστικό φάσμα, νοητική υστέρηση, μαθησιακές δυσκολίες κ.ά. Διαχωρίζονται Διπολικές – Καταθλιπτικές διαταραχές. Διαχωρίζεται η Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή από τις Aγχώδεις και υιοθετείται ειδική κατηγορία «ιδεοψυχαναγκαστικού φάσματος» (με διαταραχή σωματικής δυσμορφίας κ.ά.). Δημιουργείται κοινή κατηγορία Διαταραχών σίτισης και πρόσληψης τροφής (feeding & eating disorders). Άνοιες, προάνοιες και ντελίριο εντάσσονται στις Νευρονοητικές διαταραχές.

ΕΙΔΙΚΕΣ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΜΕΤΑΞΥ DSM-IV ΚΑΙ DSM-5 (ΙΙ) Σημαντικές μεταβολές σε διαγνωστικά κριτήρια και υποτύπους: Σχιζοφρένεια: Υποβαθμίζονται τα κατά Schneider «πρώτης τάξεως» συμπτώματα και καταργούνται οι κλινικοί υπότυποι. Κατατονία: Συνιστά πλέον ξεχωριστό σύνδρομο που μπορεί να συνδιαγνωστεί σε διάφορες διαταραχές. Κρίση πανικού: Συνιστά ξεχωριστή οντότητα που τίθεται ως προσδιοριστής της διάγνωσης σε άλλες διαταραχές. Αυστηρότερα κριτήρια – π.χ. Διαταραχές αυτιστικού φάσματος Ηπιότερα κριτήρια – π.χ. ΔΕΠΥ, ψυχογενής ανορεξία, ψυχογενής βουλιμία

ΕΙΔΙΚΕΣ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΜΕΤΑΞΥ DSM-IV ΚΑΙ DSM-5 (ΙΙΙ) Νέες διαταραχές: Διαταραχή απορρύθμισης της διάθεσης με ευερεθιστότητα Προεμμηνορρυσιακή δυσφορική διαταραχή Διαταραχή επεισοδιακής υπερφαγίας Διαταραχή παρασυσσώρευσης Σημαντικές υπό διερεύνηση νέες διαταραχές: Σύνδρομο εξασθενημένης ψύχωσης Διαταραχή αυτοκτονικής συμπεριφοράς Μη-αυτοκτονικοί αυτοτραυματισμοί Καταθλιπτικά επεισόδια με σύντομης διάρκειας υπομανία Επιμένουσα σύνθετη διαταραχή πένθους