ΓΕΩΡΓΙΑ Α. ΛΙΟΥΔΑΚΗ, Μ.Sc., NDT ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΡΙΑ ΑΣΤΑΘΕΙΑ ΩΜΟΥ ΓΕΩΡΓΙΑ Α. ΛΙΟΥΔΑΚΗ, Μ.Sc., NDT ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΡΙΑ

Η άρθρωση του ώμου: Δεν έχει μια βαθιά υποδοχή Η κατασκευή της άρθρωσης του ώμου της επιτρέπει μεγάλη κινητικότητα (Μπορεί να τοποθετηθεί σε περισσότερες από 16000 θέσεις και με ταχύτητες πάνω από 7000 0/sec), αλλά ταυτόχρονα την καθιστά ευάλωτη σε τραυματισμούς και ιδιαίτερα στην αστάθεια. Δεν έχει μια βαθιά υποδοχή Ούτε συνδέσμους που είναι πάντα σε τάση

Αποτυχία ενός ή περισσότερων μηχανισμών σταθερότητας Αστάθεια Ώμου Αδυναμία διατήρησης της κεφαλής του βραχιονίου στο κέντρο της ωμογλήνης κατά την ανύψωση του άνω άκρου (Inui et al 2002) Αποτυχία ενός ή περισσότερων μηχανισμών σταθερότητας

Στατικοί Μηχανισμοί Σταθερότητας ΓΒ Αρθρικός θύλακας Αρθρικός θύλακας Επιχείλιος χόνδρος ΓΒ σύνδεσμοι ΓΒ ΣΥΝΔ. Ο θύλακας δεν προσφέρει πολλά . Ο χόνδρος βαθαίνει την ωμογλήνη κατά 20%, αυξάνει την αντίσταση στην μετατόπιση του βραχιονίου και παρέχει πρόσφυση στους συνδέσμους. Επιχείλιος χόνδρος

Αρνητική ενδοαρθρική πίεση Διατηρεί τις αρθρικές επιφάνειες στη θέση τους σε χαλαρή κατάσταση (Yamamoto 2006) Το μέγεθος φτάνει περίπου τα 13,6 Kg (Gibb et al 1991) Σταθερότητα ακόμα κι αν αφαιρεθεί το στροφικό πέταλο (Browen et al 1990) Αν ο θύλακας έχει κάποια τομή ο ώμος μπορεί να εξαρθρωθεί προς τα κάτω

Ιδιοδεκτικό έλλειμμα: αιτία ή αποτέλεσμα? Η ιδιοδεκτικότητα επηρεάζεται σε αστάθεια (Smith & Brunolli 1989, Blasier et al 1994) Προκαλειται από τραυματισμό των μηχανοϋποδοχέων ή από μειωμένο νευρομυϊκό συντονισμό; Μετά το χειρουργείο πλήρης αποκατάσταση (Zuckerman et al 2003, Warner et al 1996) Η θυλακοσυνδεσμική ακεραιότητα είναι σημαντική για τη φυσιολογική ιδιοδεκτική λειτουργία

Δυναμικοί σταθεροποιοί ΓΒ άρθρωσης Πρωταρχικοί Δευτερεύοντες Υπερακάνθιος Μείζων στρογγύλος Υπακάνθιος Πλατύς ραχιαίος Ελάσσων στρογγύλος Μείζων θωρακικός Υποπλάτιος Δελτοειδής Μακρά κεφαλή του δικεφάλου Ο δελτοειδής έχει βρεθεί ότι είναι ο ικανότερος μυς για να αντιστρέψει την προς τα κάτω μετατόπιση της κεφαλής του βραχιονίου. Ο ρόλος του εξαρτάται από την επιστράτευση του κατά την κίνηση. Ο υπερακάνθιος ήταν λιγότερο αποτελεσματικός. Ο 2κ σε συνθήκες αστάθειας συνεισφέρει περισσότερο από τους στροφείς Guerrero et al 2009, Halder et al 2001, Itoi et al 1994

Stability Ratio – Λόγος σταθερότητας (Matsen et al 1998) Μόνο το 25% της κεφαλής είναι σε επαφή με την ωμογλήνη σε οποιαδήποτε θέση του ώμου Ο λόγος σταθερότητας περιγράφτηκε από το Matsen (1998). Αναλογία συνιστώσας συμπίεσης και συνιστώσας μετατόπισης. Οι συνιστώσες αυτές προκύπτουν από τη δράση των μυών.

Περίπλοκη συνεργασία μεταξύ των στατικών και των δυναμικών κατασκευών . Είναι εκπληκτικό πώς η εμβιομηχανική αυτής της άρθωσης της επιτρέπει τέτοια κινητικότητα χωρίς να εξαρθρώνεται συνεχώς! . Περίπλοκη συνεργασία μεταξύ των στατικών και των δυναμικών κατασκευών

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΣΤΑΘΕΙΑΣ ΩΜΟΥ Εύρος δυσλειτουργιών

Ταξινόμηση αστάθειας: Βαθμός Συχνότητα Αιτιολογία (95% τραυματική – 5% ατραυματική) Κατεύθυνση

Τύποι εξαρθρήματος Κατεύθυνση Συχνότητα Συμπτώματα Ιστορικό Πρόσθιο Το πιο συχνό (98%) (Baker & Warner 2003) Πόνος Τραυματισμός συνήθως σε απαγωγή και έξω στροφή Οπίσθιο Σπάνιο: συνήθως υπεξάρθρημα (2-5%) (Bottoni et al 2005) Τραυματισμός συνήθως σε προσαγωγή και έσω στροφή. Γενικευμένη μυϊκή σύσπαση (επιληψία) Πολλαπλών κατευθύνσεων (ΑΠΚ) Σπάνιο: υπεξάρθρημα και γενική χαλαρότητα συνήθως (Guerrero et al 2009) Καθόλου ή λίγο πόνος, ασαφή συμπτώματα Ασαφές ιστορικό επαναλαμβανόμενης χρήσης, Διαταραχές συνδετικού ιστού, Ehlers-Danlos syndrome, πλεόνασμα θύλακα Υπάρχει και το μασχαλιαίο εξάρθρημα (προς τα κάτω). Οπίσθιο σε αθλητές κυρίως αμερικανικού ποδοσφαίρου (αμυντικοί πρώτης γραμμής)

Ηλικιακή Κατανομή σε πρωτοπαθές εξάρθρημα ώμου Σχετίζονται με ρήξη του θύλακα και του στροφικού πετάλου (Robb et al 2009) Συχνά αποκόλληση του χόνδρου (Bankart lesion)

Πρόγνωση για υποτροπή Ηλικία Hovelius et al (1996): <20 ετών 83-92% (Walton et al 2002) Hovelius et al (1996): 23-29 ετών: 34% 30-40 ετών: 13% Μέσα σε 2 χρόνια

Γιατί? Με κάθε δεκαετία που περνάει τα κύτταρα παράγουν περισσότερο Σταθερό τύπου Ι κολλαγόνο που κάνει τις ίνες περισσότερο σκληρές και ανελαστικές Hayes et al 2002

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ

7 σημεία κλειδιά (Wilk et al 2006) Έναρξη (τραυματική – τραυματική) Βαθμός αστάθειας (εξάρθρημα – υπεξάρθρημα) Συχνότητα αστάθειας (πρωτοπαθής ή υποτροπιάζουσα) Κατεύθυνση (πρόσθια, οπίσθια, κάτω, πολλαπλών) Συνυπάρχουσες παθολογίες Νευρομυϊκός έλεγχος στην τελική τροχιά Τρόπος ζωής

Psychometric Properties of Special Tests Sensitivity Specificity + LR -LR Sulcus 0.17 0.93 2.43 0.89 Anterior  Release Test 0.92 8.36 0.09 Apprehension[8] 0.53 0.99 53 0.47 Relocation[8] 0.46 0.54 1 Lo et al 2004, Robb et al 2009

Αστάθεια πολλαπλών κατευθύνσεων (ΑΠΚ) Sulcus test O μειωμένος μυϊκός τόνος συνεισφέρει στην αυξημένη χαλαρότητα (Laudner et al 2013, Galli et al 2011)

Πρόσθια αστάθεια Apprehension & Relocation Test Anterior Release Test Robb et al 2009

Οπίσθια Αστάθεια Jerk Test (Millett et al 2006) Posterior load & Shift Test (Millett et al 2006)

Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI)-Kirkley et al 1989 Diagnosis Specific Questionnaires (Rouleau et al 2010, Plancher & Lipnick, 2009) Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI)-Kirkley et al 1989 Melbourne Instability Shoulder Scale – Watson et al 2005 Καθορισμός λειτουργικής βελτίωσης, κατάλληλο και αξιόπιστο και να ληφθούν κλινικές αποφάσεις

Ασυμμετρία έχει βρεθεί στο 64% των ασθενών με πρόσθια αστάθεια Συμμετρία ωμοπλατών Ο ασθενής ανυψώνει ταυτόχρονα τα άνω άκρα. Στην αστάθεια και στη δυσλειτουργία η ωμοπλάτη κινείται περισσότερο προς τα έξω ή είναι πτερυγοειδής. Ασυμμετρία έχει βρεθεί στο 64% των ασθενών με πρόσθια αστάθεια (Warner et al 1992)

Συντηρητική Vs Χειρουργική Θεραπεία – Ποια είναι τα ερευνητικά στοιχεία; Ατραυματική αστάθεια Burkhead & Rockwood (1992) – 86% καλά αποτελέσματα Tillander et al (1998) – 50% ικανοποιημένοι από φθ Misamore et al (2005) – 17 από τους 57 Περίπου 80% ανταποκρίνεται στη φυσικοθεραπεία

Συντηρητική Vs Χειρουργική Θεραπεία – Ποια είναι τα ερευνητικά στοιχεία; Τραυματική Πρωτοπαθής Αστάθεια Bottoni et al(2000) – 75% υποτροπίασαν μετά από συντηρητική αγωγή Buss et al (2004) – 59% ικανοποιημένοι από φθ – 34% υποτροπή Lephart et al (2002) Jacobsen et al (2007) – 75% επιμονή συμπτωμάτων και υποτροπή Gibson et al (2004): μικρότερα ποσοστά υποτροπής μετά από χειρουργείο Η συντηρητική θεραπεία δεν είναι αποδεκτή σε νεαρούς αθλητές

Τρόποι ακινητοποίησης Hovelius et al (1996), Anciero et al (1994) - η θέση και η διάρκεια της ακινητοποίησης δεν επιδρά στο ποσοστό υποτροπής Itoi et al (2004) - 10% υποτροπή όταν είναι σε έξω στροφή - 30% υποτροπή σε έσω στροφή Hayes et al (2002): 6-8 εβδ. Περιορισμό δραστηριοτήτων μειώνει τα συμπτώματα (56% vs 15%) Στην έξω στροφή υπάρχει μεγαλύτερη δύναμη επαφής στον επιχείλιο χόνδρο. Άμεση περιορισμένη ελεγχόμενη κίνηση για ηλικίες κάτω των 28 και ακινητοποίηση για ασθενείς 29-54

Πρόγραμμα Αποκατάστασης Δυναμικών Σταθεροποιών Πρώτα σταθεροποιοί ωμοπλάτης (Guerrero et al 2009) Τραπεζοειδής, ρομβοειδής, πρόσθιος οδοντωτός Σταθερή ωμοπλάτη  σταθερή βάση για τους στροφείς – μύες ΓΒ Γενικό σε συγκεκριμένο Απλό σε περίπλοκο Εύκολο σε δύσκολο Μικρή σε μεγαλύτερη διάρκεια, ένταση, συχνότητα

Πυρήνας αποκατάστασης (Moseley et al 1992) Scaption Push – ups with a plus Press-up Rowing

Στροφή προς τα άνω της ωμοπλάτης (τραπεζοειδής – πρόσθιος οδοντωτός) Σε δυσκινησία της ωμοπλάτης:  δραστηριότητα του ΚΤΡ και υπερβολική του ΑΤΡ Έλλειμμα δύναμης του πρόσθιου οδοντωτού (Cools et al 2010, De Mey et al 2012) Κόπωση πρόσθιου οδοντωτού, μεγαλύτερη ενεργοποίηση ΑΤΡ (Van de Velde et al 2011, Borstad et al 2009, Szucs et al 2009) Η επιλεκτική ενεργοποίηση των αδύναμων μυών με ελάχιστη ενεργοποίηση των υπερδραστήριων μυών είναι μια σημαντική συνιστώσα στη μείωση της ανισορροπίας.

Αυξάνει τη δραστηριότητα του ΑΤΡ Cools et al 2007 Cools et al 2007 Η διαγώνια άσκηση μειώνει τη δραστηριότητα του τραπεζοειδή κι πιθανόν ο πρόσθιος οδοντωτός να δέχεται μεγαλύτερο φορτίο. Ένα πλεονέκτημα αυτής της άσκησης είναι ότι ασθενείς με πρόσκρουση μπορούν να την εκτελέσουν ευκολότερα από ότι την απαγωγή Πρόσθιος οδοντωτός: 96% MVIC ,  δραστηριότητα τραπεζοειδή Ekstrom et al 2003

Κινητική αλυσίδα. Επηρεάζει τη μυϊκή ενεργοποίηση; Ενσωμάτωση των ασκήσεων σε λειτουργική κινητική αλυσίδα (Burkhart et al 2003, Van der Hoeven 2006, Maenhout et al 2009, DeMey et al 2012) Πρόσφατες οδηγίες προωθούν τη χρήση ασκήσεων σε κινητικές αλυσίδες από ότι να ξεκινάμε με ασκήσεις που απομονώνουν τον ώμο. Οι μυοπεριτονιακές δομές που ενώνουν τον ώμο, τον κορμό και το κάτω άκρο πιθανόν να είναι ο μηχανισμός που εξηγεί την επίδραση. Έκταση του αντίθετου κάτω άκρου αυξάνει τη ΗΜΓ δραστηριότητα του τραπεζοειδή Το squat σε μονοποδική στήριξη στο κάτω άκρο αυξάνει την ενεργοποίηση του τραπεζοειδή 2012

Όρθια θέση: αύξηση της ΗΜΓ δραστηριότητας του ΑΤΡ με επίδραση στον ΚΤΡ Όρθια θέση: αύξηση της ΗΜΓ δραστηριότητας του ΑΤΡ με επίδραση στον ΚΤΡ ≠ στην καθιστή θέση Όλες οι διαφοροποιήσεις των ασκήσεων είναι χρήσιμες στη διαβάθμιση δυσκολίας του προγράμματος! DeMey et al 2012 JSAMS

Ασκήσεις στροφικού πετάλου

Ρυθμική σταθεροποίηση Wilk et al 2001 Για να ξεκινήσουμε την ενδυνάμωση του στροφικού πετάλου ασκήσεις ρυθμικής σταθεροποίησης χρησιμοποιούνται για να ενεργοποιήσουν τη συσύσπαση των μυών

To ρολό κάτω από τη μασχάλη: Βοηθά στην απομόνωση της άσκησης Η απαγωγή 300 αυξάνει κατά 10% τη δραστηριότητα του υπακανθίου (Ellenbecker & Cools 2012) Αποτρέπεται η μειωμένη αιματική ροή στον τένοντα του υπερακανθίου (Graichen et al 2005) Αυξάνεται ο υπακρωμιακός χώρος Guerrero et al 2009 Guerrero et al 2009

Μεγάλη τάση στο θύλακα και στον ΚΓΒΣ (Wilk et al 1997) Αναπαράγει θυλακική τάση & σχέση μήκους τάσης της αθλητικής δραστηριότητας Reinold et al 2004 Στην πλάγια κατάκλιση υπάρχει μεγαλύτερη ΗΜΓ δραστηριότητα. 90/90 οι μύες ταυτόχρονα σταθεροποιούν και κινούν την άρθρωση Μεγάλη τάση στο θύλακα και στον ΚΓΒΣ (Wilk et al 1997)

Έξω στροφή στο επίπεδο της ωμοπλάτης Μειωμένη θυλακική τάση Ιδανική ευθυγράμμιση και σχέση μήκους – τάσης Περιορισμός της μετατόπισης της κεφαλής του βραχιονίου Reinold et al 2004 Μικρότερη ενεργοποίηση του δελτοειδή Η έξω στροφή στο επίπεδο της ωμοπλάτης ίσως πλεονεκτεί γιατί συμβιβάζει το λειτουργικό πλεονέκτημα της έξω στροφής στις 900

Υπερακάνθιος –Μέσος-Πρόσθιος Δελτοειδής Open can VS Empty Can Δεν προτείνεται όταν συνυπάρχει παθολογία στροφέων (Ellenbecker & Cools 2012) Εξίσου ενεργοποιείται ο υπερακάνθιος Υπερακάνθιος + δελτοειδής Burke et al 2002, Dark et al 2007, Reinold et al 2007

Οπίσθιος Δελτοειδής και Υπακάνθιος, ελάσσων στρογγύλος Reinold et al 2004 Ασφαλής σε περιορισμένη ικανότητα των στροφέων για σταθεροποίησης Προάγεται και η ενεργοποίηση του μΤΡ και ΚΤΡ με ελάχιστη ενεργοποίηση του ΑΤΡ (Cools 2007)

Νευρομυϊκός συντονισμός Επιστράτευση όλων των μυών ταυτόχρονα Μόλις σημειωθεί επαρκής δύναμη στις μυϊκές ομάδες της ωμικής ζώνης.

Body blade Austin 2001, Schulte & Warner 2001, Buteau et al 2007 Ο ασθενής βελτίωσε ROM, δύναμη και λειτουργικότητα Ταλαντούμενες συσκευές απαιτούν ιδιοδεκτική ανατροφοδότηση Βελτίωση νευρομυϊκού ελέγχου Κινητική μάθηση Ένα μεγάλο μέρος της αποκατάστασης επικεντρωνόταν στους στροφείς και όχι στη σταθεροποίηση της ωμικής ζώνης Buteau et al 2007

Πλειομετρική άσκηση - Διαγώνια πρότυπα

Πλειομετρική προπόνηση Κατά την ρίψη απαιτείται πλειομετρικός έλεγχος Καλύτερη ενεργοποίηση με μικρή επιβάρυνση Αυξάνει την έκκεντρη και σύγκεντρη δύναμη (8εβδ) – Ellenbecker & Cools 2012

Αύξηση αντοχής 20-30 επαναλήψεις x 3 σετ (Wilk et al 2006) 15-20 επαν x 3 σετ (Εllenbecker & Cools 2012) Η επιβάρυνση δεν πρέπει να ξεπερνά τα 2kg – επίσπευση απώλειας μυϊκής ισορροπίας (Ellenbecker & Cools 2012) Ιδανικός αριθμός συνεδριών? 18-22 συνεδρίες 6-7 εβδομάδες (Echeverry & Hasson 2004, Piccoli& Hasson 2004) 4) Μελέτες περίπτωσης σε ηλικιωμένους. Για να δημιουργήσουν απόκριση κόπωσης και να στοχεύσουν στην ανάπτυξη μυϊκής αντοχής.

ΕΠΑΝΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΣΤΑΣΗΣ Μείωση της πρόσθιας κλίσης της ωμοπλάτης (protraction) Καλύτερη συνάφεια αρθρικών επιφανειών (Baeyens et al 2001) Αύξηση της απόδοσης των στροφέων (Roberts et al 2002) Η παρατεταμένη πρόσθια κλίση μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω πρόσθια αστάθεια. Προκαλεί δυσλειτουργία στη μετατοπιστική συμπεριφορά της κεφαλής του βραχιονίου. Η σωστή στάση τονίζεται λεκτικά, με τα χέρια και με οπτικά ερεθίσματα.

Μετεγχειρητική αποκατάσταση Αρθροσκοπική ή ανοικτή επέμβαση 1η μ.μ.: ασκήσεις αγκώνα και καρπό, κρυοθεραπεία 20΄κάθε 2 με 3 ώρες, εκκρεμοειδείς 2 πρώτες εβδ.: έως 300 απαγωγής και 450 κάμψης, ισομετρικές 2η με 6η εβδομάδα: 600 (-1400) κάμψης, στροφές – αν το χειρουργείο ήταν ανοικτό μετά την 6η εβδομάδα (Hayes et al 2002) 6η -24η εβδομάδα: αποκατάσταση δύναμης, πλειομετρικός έλεγχος, επιστροφή στις δραστηριότητες. Πρόοδος του προγράμματος όταν κατακτηθεί η δυναμική σταθερότητα, π συγχρονισμός, απουσία πόνου και δυσφορίας ως τις 900 . Guerrero et al 2009

Συμπεράσματα

Αστάθεια ώμου Σταθερότητα ώμου Αποκατάσταση Τραυματική Ατραυματική >20 ετών Ηλικία ασθενή Αποκατάσταση <20 ετών Υποτροπή (καθ΄έξιν εξάρθρημα) Σταθερότητα ώμου Χειρουργική Σταθεροποίηση Αποκατάσταση Burgess et al 2003

Συμπεράσματα Εκπαίδευση των ασθενών Τροποποίηση της δραστηριότητας Υπομονή από όλους τους εμπλεκόμενους Κινητικός έλεγχος (δύναμη, αντοχή, ιδιοδεκτικότητα, συγχρονισμός) Η μυϊκή ισορροπία και ο συγχρονισμός είναι σημαντικότερa από τη δύναμη στην αστάθεια Μυϊκή ενεργοποίηση μέσα σε λειτουργική κινητική αλυσίδα Μελλοντικές κλινικές δοκιμές για τον ακριβή καθορισμό των παραμέτρων αποκατάστασης

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ