ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ, ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ, ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 27.03.2017 Κρυσταλλένια Αλεξανδράκη Ενδοκρινολόγος Επιστημονικός Συνεργάτης Ακαδημαϊκός Υπότροφος Ιατρική Σχολή, Παθολογική Φυσιολογία

Η ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΟΖΟΥ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗΣ

Οζος: περιγεγραμμένη διόγκωση που αντιστοιχει σε περιοχές του θυρεοειδους που παρουσιάζουν δομική ή/και λειτουργική διαφορά σε σχέση με το υπόλοιπο θυρεο-ειδικό παρέγχυμα. Η πιο συχνή ενδοκρινική νόσος μετά την διάχυτη βρογχοκήλη. Τα επιδημιολογικά στοιχεία ποικίλουν ανάλογα με: την γεωγραφική περιοχή την μέθοδο ανίχνευσης την ηλικία ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 600 εκατ ανθρωποι παγκοσμιως.

Η συχνότητα των κλινικά ψηλαφούμενων όζων 5% στις γυναίκες 1% στους άνδρες των ιωδοεπαρκών περιοχών του πλανήτη. Με την χρήση των υπερήχων 19-67% τυχαία επιλεγμένων ατόμων εμφανίζει όζους υψηλότερη η συχνότητα στις γυναίκες και στους ηλικιωμένους Increased thyroid volume and nodularity in areas with iodine deficiency is the rule

50% των ατόμων με μονήρη ψηλαφητό όζο ή διάχυτη βρογχοκήλη έχουν πολλαπλούς όζους στο υπερηχοτομογράφημα 50% του γενικού πληθυσμού έχουν όζους στο υπερηχοτομογράφημα, ακόμη κι όταν ο αδένας είναι φυσιολογικός στην ψηλάφηση. Point : you can not just rely on clinical examination Autopsy studies 50% of population had either one or multiple thyroid nodules.

Πολυπαραγοντικη νοσος, αποτελεσμα αλληλεπιδρασης γενετικών και περιβαλλοντικων παραγοντων Γυν/Ανδ 5-10:1 . Το αλκοολ μειωνει τον ογκο του θυρεοειδους [ τοξικη δραση] Κανενα γονιδιο δεν ειναι απαραιτητο ή ικανο να προκαλεσι την νοσο. [Γυν/Ανδ 5-10:1]

ΕΙΝΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ?

Η κλινική σημασία των όζων του θυρεοειδούς έγκειται στην ανάγκη αποκλεισμού του καρκίνου του θυρεοειδους που ανευρίσκεται σε 5-10% των περιπτώσεων αναλόγως του φύλου, της ηλικίας, της προηγούμενης έκθεσης σε ακτινοβολία και του οικογενειακού ιστορικού.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ Μη ψηλαφητοί όζοι έχουν τον ίδιο κίνδυνο κακοήθειας με ψηλαφητούς όζους του ιδίου μεγέθους Ο κίνδυνος κακοήθειας είναι ο ίδιος τόσο στους ασθενείς με πολυοζώδη βρογχοκήλη όσο και στους ασθενείς με μονήρη όζο του θυρεοειδούς

Ποιοί είναι εκείνοι οι όζοι που θα πρέπει να αξιολογηθούν περαιτέρω? Ποιοί είναι εκείνοι οι όζοι που θα πρέπει να αξιολογηθούν περαιτέρω? Γενικά μόνο όζοι μεγαλύτεροι από 1 εκ. θα πρέπει να αξιολογούνται καθώς δυνητικά μπορεί να αποτελούν κλινικά σημαντικούς καρκίνους. Μικρότερου μεγέθους όζοι αξιολογούνται σε περίπτωση ύποπτων ευρημάτων στον U/s προηγηθείσης ακτινοβολίας στον τράχηλο οικογενειακού ιστορικού καρκίνου του θυρεοειδούς

Ιστορικό Φυσική εξέταση ακτινοβολία στον τράχηλο ή ολόσωμη Ca θυρεοειδούς σε συγγενή 1ου βαθμού βράγχος φωνής σημαντική αύξηση του μεγέθους προυπάρχο-ντος όζου Φυσική εξέταση θέση μέγεθος υφή ευαισθησία τραχηλική λεμφαδε-νοπάθεια παράλυση φωνητικών χορδών καθήλωση του όζου σε γειτονικούς ιστούς ΦΥΛΟ στους ανδρες οι οζοι ειναι 3 φορες συχνοτερα κακοηθεις. ΗΛΙΚΙΑ πιθανοτητα κακοηθειας μεγαλυτερη στην παιδικη ηλικια , οπου το 40% οζων ειναι κακοηθεις.

Εργαστηριακές εξετάσεις TSH αν η TSH ειναι κατεσταλμένη θα πρέπει να γίνει σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς Οι λειτουργικοί όζοι σπάνια είναι κακοήθεις και κατά συ- νέπεια αν αυτός που ψηλα- φάται αντιστοιχεί στον λει- τουργικο όζο του σπινθηρο- φήματος δεν χρειάζεται κυτ- ταρολογικη διερεύνηση.

Στο κλασσικό σπινθηρογράφημα η αυτόνομη λειτουργία μπορεί να αναδειχθει μόνο σε μεγάλους όζους όπου η αυτόνομη λειτουργία προκαλεί καταστολή της ΤSH και απουσία σκιαγράφησης του υπόλοιπου θυρεοειδικού ιστού. Η ήπια αυτόνομη λειτουργία αναδεικνύεται μόνο μετά από εξωγενή χορήγηση θυρεοειδικών ορμονών σε δόση που καταστέλλει την TSH [suppression scan ] .

Cancer Prevalence (%) Bolaert K et al JCEM 2006

Calcitonin O προσδιορισμός και της καλσιτονίνης κατά την αρχική εκτίμηση των όζων μπορεί να συμβάλλει στην ανίχνευση υπερπλασίας των C κυττάρων και MTC σε πρωιμότερα στάδια. CT > 100pg/ml δηλώνουν πιθανότατα MTC [για μικρότερες τιμές η ευαισθησία αυξάνεται με διεγερτικές δοκιμασίες] Δεν υπάρχει ωστόσο ομοφωνία για το αν θα πρέπει να προσδιορίζεται σε κάθε περίπτωση διερεύνησης όζου. Basal or stimulated calcitonin levels were generally more sensitive than FNAB in detecting MTC, and the routine use of serum calcitonin was recommended by all authors of these studies (112, 118, 122–125). However, a clear conclusion is not easy to draw from the existing data. Costbenefit must be taken into consideration, and a high false-positive rate of 60–80% (112, 123) will result in many unnecessary thyroidectomies. MTCaccounts for less than 10% of all thyroid cancers and is supposed to be present in less than 0.5% of all thyroid nodules. The prevalence of MTC was up to 1.4% in a large French study (123) in which 41% of 34 patients with an elevated basal calcitonin had MTC, but also included two false-negative cases. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce Cooper DS et al , Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2006

ΥΠΕΡΗΧΟΤΟΜΟΓΡΑΦΗΜΑ Διαθεσιμότητα Εξαρτάται από τον χειριστή Υψηλή μορφολογική ανάλυση Όχι ακτινοβολία Εκτίμηση αιμάτωσης αδένα Καθοδήγηση παρεκέντησης Σχετική ακρίβεια στην εκτίμηση του όγκου Όχι ταλαιπωρία για τον άρρωστο Εξαρτάται από τον χειριστή Δεν δίνει πληροφορίες για την λειτουργικότητα Όχι επαρκές σε περιπτώ-σεις οπισθοστερνικής επέ-κτασης Μικρή προγνωστική αξία όσον αφορά την διάγνωση κακοήθειας

Το U/S τροποποίησε την κλινική αντιμετώπιση των ασθενών στα 2/3 των ασθενών. [Marqusee E 2000 Αnn Intern Med 133: 696–700 ] Ταυτόχρονα οδηγεί σε ανίχνευση κλινικά μη σημαντικών όζων [ thyroid incidentaloma] Ανάγκη περιοδικού u/s υπερηχοτομογραφικού ελέγχου τέτοιων τυχαιωμάτων Ωστόσο ο ρυθμός αύξησης του μεγέθους δεν είναι ιδιαίτερα χρήσιμος στην διάκριση μεταξύ καλοήθων και κακοήθων όζων

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΟΜΩΣ ΤΕΛΙΚΑ Η ΠΙΟ ΑΚΡΙΒΗΣ ΚΑΙ ΜΕ ΚΑΛΥΤΕΡΗ ΣΧΕΣΗ ΚΟΣΤΟΥΣ/ΟΦΕΛΟΣ ΕΞΕΤΑΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΟΖΩΝ;

FNA Είναι η μέθοδος εκλογής για την εκτίμηση των όζων του θυρεοειδούς. Σε κάθε όζο > 1 εκ. πρέπει να γίνεται FNA, εκτός αν αυτός υπερλειτουργεί [  TSH ] Όζοι μικρότεροι σχετίζονται με χαμηλή θνητότητα ακόμη κι όταν είναι κακοήθεις και θα πρέπει να υποβάλλονται σε FNA μόνο επί υπόπτων ευρημάτων στο ιστορικό ή στο U/s.

Μακροχρόνια παρακολούθηση Ακόμη και οι όζοι που εχουν χαρακτηρισθεί σαν καλοήθεις χρειάζονται παρακολούθηση λόγω των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων της FNA [ 1-3% με ψηλάφηση έναντι 0,6% με u/s ]. H αύξηση του μεγέθους του όζου δεν αποτελει ένδειξη κακοήθειας αλλά επιβάλλει την επανάληψη της FNA. Δεν συνιστάται η θεραπεία καταστολής με θυροξίνη στην αντιμετώπιση των καλοήθων όζων του θυρεοειδούς. >20% αυξηση διαμετρου του οζου με μια ελάχιστη αυξηση τουλαχιστον 2 χιλ σε 2 ή περισσότερες διαστασεις.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗΣ Όζοι > 4 εκ με σημαντική ατυπία Όταν η κυτταρολογική εξέταση αναφέρει κακοήθεια, ‘υποψία για θηλώδες καρκίνωμα’ ή ‘θυλακιώδες νεόπλασμα΄. Ενίοτε όταν η FNA για 2 ή και περισσότερες φορές οδηγεί σε μη διαγνωστικά αποτελέσματα. Σε ορισμένες περιπτώσεις οικογενών καρκίνων του θυρεοειδούς Όταν δημιουργούνται συμπτώματα από τον όζο.

Επινεφριδιακή Ανεπάρκεια (EA) Κατάσταση ανεπαρκούς φλοιοεπινεφριδιακής λειτουργίας: 1. Πρωτοπαθή (ΠΕΑ): καταστροφή φλοιού των επινεφριδίων, νόσος Addison 2. Δευτεροπαθή (ΔΕΑ): υποφυσιακή βλάβη - ανεπαρκής έκκριση ACTH 3. Τριτοπαθή (ΤΕΑ): υποθαλαμική βλάβη- Ανεπαρκής έκκριση CRH μετά διακοπή εξωγενούς χορήγησης γλυκοκορτικοειδών ή μετά διόρθωση ενδογενούς υπερκορτιζολαιμίας από αδένωμα επινεφριδίου (σ. Cushing) ΠΕΑ και ΔΕΑ: σπάνια, ενώ ΤΕΑ λόγω χρήσης γλυκοκορτικοειδών είναι συχνή

Εξωγενής χορήγηση κορτικοειδών Παθοφυσιολογία ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ ΥΠΟΦΥΣΗ ΦΛΟΙΟΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Κορτιζόλη CRH ACTH ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ ΥΠΟΦΥΣΗ ΦΛΟΙΟΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Κορτιζόλη CRH ACTH ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ ΥΠΟΦΥΣΗ ΦΛΟΙΟΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Κορτιζόλη CRH ACTH ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ ΥΠΟΦΥΣΗ ΦΛΟΙΟΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Κορτιζόλη CRH ACTH ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ ΥΠΟΦΥΣΗ ΦΛΟΙΟΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Κορτιζόλη CRH ACTH Εξωγενής χορήγηση κορτικοειδών ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ ΥΠΟΦΥΣΗ ΦΛΟΙΟΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Κορτιζόλη CRH ACTH ΑΠΟΣΥΡΣΗ

Ανδρογόνα (S-DHEA, Δ4 Ανδροστενδιόνη) και γλυκοκορτικοειδή ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑ Σπειροειδής Στηλιδωτή Δικτυωτή Μυελός Ανδρογόνα (S-DHEA, Δ4 Ανδροστενδιόνη) και γλυκοκορτικοειδή Γλυκοκορτικοειδή Αλδοστερόνη

Αίτια συνδρόμου Addison Αυτοανοσία 70-90% Καταστροφή φλοιού επινεφριδίων Αντισώματα έναντι ενζύμων στεροειδογένεσης και στις 3 ζώνες του φλοιού 86% Πολυενδοκρινικά σύνδρομα (PAS) κυρίως γυναίκες (70%) Μεμονωμένη επινεφριδιακή ανεπάρκεια Άντρες πρώτες δεκαετίες ζωής (71%) Άντρες = γυναίκες την τρίτη δεκαετία Μεγαλύτερη ηλικία: Γυναίκες (81%) Επηρεάζεται πρώτα η σπειροειδής ζώνη→↑ ρενίνης ↓αλδοστερόνης. Μετά από καιρό η στηλιδωτή ζώνη→ ↓ ανταπόκρισης στην ACTH,↑ACTH, ↓ κορτιζόλης 50% ασθενών με αυτοάνοση ΕΑ + άλλες αυτοάνοσες παθήσεις. Σπάνια εύρεση ΕΑ σε ασθενείς με αυτοάνοσες παθήσεις

PAS I (APCED) Αutoimmune Polyendocrinopathy-Candidiasis-Ectodermal Dystrophy Μεταλλάξεις στο AIRE (autoimmune regulator) γονίδιο (ρυθμιστής αυτοανοσίας) Σπάνια αυτοσωματική υπολειπόμενη πάθηση Υποπαραθυροειδισμός: έμφάνιση σε παιδική ηλικία Υποτροπιάζουσα καντιτίαση στόματος ή νυχιών ΕΑ 10-15 ετών. Abs έναντι 21 (OH),17α(ΟΗ) και P450 side chain cleavage enzyme Όχι Graves

PAS II –Schmidt’s syndrome ΕΑ κύρια εκδήλωση Abs έναντι ενζύμων Αρχική εκδήλωση 50%, ταυτόχρονα με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα και ΣΔ1 20%, ακολουθούν τα υπόλοιπα 30% Γυναίκες τριπλάσια συχνότητα Παιδική ηλικία - ενήλικος ζωή

PAS III Δεν υπάρχει ΕΑ Αυτόνοση θυρεοειδίτιδα και μια ακόμα οργανο-ειδική αυτοάνοση νόσος. PAS IIIA - Αυτόνοση θυρεοειδίτιδα + ΣΔ1 (ή παραλλαγή PAS τύπου 3) PAS IIIB - Αυτόνοση θυρεοειδίτιδα με κακοήθη αναιμία PAS IIIC - Αυτόνοση θυρεοειδίτιδα με λεύκη και/ή αλωπεκία και/ή άλλη  ακόμα οργανο-ειδική αυτοάνοση νόσος. Σχετίζεται με τις ακόλουθες οργανο-ειδικές αυτοάνοσες νόσους: Κοιλιοκάκη Υπογοναδισμός Μυασθένια gravis Μη οργανο-ειδικά ή συστηματικά αυτοάνοσα νοσήματα Σαρκοείδωση Σύνδρομο Sjögren Ρευματοειδής Αρθρίτιδα Άλλα νοσήματα Νευροενδοκρινικό Νεόπλασμα στομάχου τύπου 1 Δυσαπορρόφηση από ανεπάρκεια της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος

HIV Νέκρωση από CMV, λοίμωξη απο Μυκοβακτηρίδιο avium intracellulare, κρυπτόκοκκο, προσβολή από Kaposi Σπάνια η ανεπάρκεια, συχνή η ελάττωση της εφεδρείας. Παθολογική ανταπόκριση σε ACTH, Eλαττωμένη συγγένεια με υποδοχείς κορτικοειδών →αντίσταση Aπώλεια νυχθήμερου ρυθμού ACTH Φάρμακα Kετοκοναζόλη-αναστολή σύνθεσης κορτιζόλης Pιφαμπικίνη- αύξηση μεταβολισμού Λοιμώξεις Φυματίωση 7-20% Αιματογενής διασπορά Κυρίως προσβολή μυελού- μεγέθυνση επινεφριδίων λόγω διήθησης από φλεγμονώδη κύτταρα και κοκκιώματα Συνήθως όχι αποκατάσταση λειτουργίας μετά θεραπεία Μυκητιάσεις Ιστοπλάσμωση, παρακοκκιδιομυκητιάση Αποκατάσταση λειτουργίας μετά θεραπεία Σύφιλη Αφρικανική τρυπανοσωμίαση

Αιμορραγία ή έμφρακτο Πλούσια αγγείωση επινεφριδίων, μια φλέβα → θρόμβωση → μεγάλη συσσώρευση αίματος Αίτια: μηνιγγοκοκκαιμία, Ps. aeruginosa, Str. pneumoniae, N. gonorrhoeae, E. coli, H. influenzae, St. aureus (Waterhouse Friderichsen syndrome) Κλινική εικόνα: υπόταση, καταπληξία, κοιλιακό άλγος, ράχη, θώρακα, εμπύρετο, ανορεξία, ναυτία, έμετοι, σύγχυση, αποπροσανατολισμός, κοιλιακή ευαισθησία και rebound Παράγοντες κινδύνου: αντιπηκτικά/ ηπαρίνη, θρομβοεμβολικές καταστάσεις, τραύμα, περιεγχειρητικά, σήψη Μεταστατική νόσος Λόγω πλούσιας αγγείωσης Πνεύμονες, μαστός, μελάνωμα, στομάχι, έντερο, λέμφωμα Μερική ανεπάρκεια κατά τη διάρκεια σοβαρής νόσησης

Φάρμακα Άτομα με μειωμένες εφεδρείες: Αναστολείς σύνθεσης κορτιζόλης Αύξηση ηπατικού μεταβολισμού: φαινυτοΐνη, βαρβιτουρικά, ριφαμπικίνη Διηθητικές νόσοι Αμυλοείδωση, αιμοχρωμάτωση Σπάνια αίτια Αδρενολευκοδυστροφία (αγόρια,↑ΛΟ μακρών αλύσων, συμπτώματα ΚΝΣ), αδρενομυελονευροπάθεια (πιο ήπιος φαινότυπος, εκδήλωση αργότερα) Συγγενής υποπλασία επινεφριδίων Συγγενής ανεπάρκεια γλυκοκορτικοειδών (μη ανταπόκρισης στην ACTH) Συγγενής αντίσταση στα γλυκοκορτικοειδή Ελαττωματικός μεταβολισμός χοληστερόλης

Αίτια υποφυσιακής και υποθαλαμικής ΕΑ Δευτεροπαθής Υποϋποφυσισμός (όγκοι, λοιμώξεις, τραύματα, ανευρύσματα, διηθητικές παθήσεις, Σ. Sheehan) Μεμονωμένη ανεπάρκεια ACTH (σπάνια) -Παχυσαρκία σε μικρή ηλικία, κόκκινα μαλλιά, μετάλλαξη γονιδίου προοπιομελανινοκορτίνης -Δυσλειτουργία PC1 που διαχωρίζει ACTH από POMC -Ανεπάρκεια CBG -Χρήση μεγεστρόλης (Ca μαστού ή για αύξηση όρεξης σε ασθενείς με AIDS) -Χρόνια χρήση οπιοειδών Τριτοπαθής Χρόνια χρήση κορτικοστεροειδών Μετά από θεραπεία του CS Όγκοι Μετά από ακτινοβολία Διηθητικές νόσοι

Αδισσόνια κρίση -Αφυδάτωση, υπόταση ή shock ανάλογα με σοβαρότητα -Ναυτία και έμετοι με ιστορικό απώλειας βάρους και ανορεξίας -Κοιλιακό άλγος, συχνά εικόνα «οξείας κοιλίας» -Πυρετός -Σύγχυση, αποπροσανατολισμός -Σπάνια υπογλυκαιμία -Ηλεκτρολυτικές ανωμαλίες -Κώμα -Θάνατος Σε αποπληξία υπόφυσης πονοκέφαλος, απώλεια όρασης, υπόταση και shock λόγω απώλειας αδρενεργικού τόνου -Σε αδιάγνωστο ΠΕΑ που υποβάλλεται σε στρες -Σε ασθενή με ΕΑ που δεν αύξησε τη δόση σε στρες (λοίμωξη ή εμέτους) -Σε επινεφριδιακή αιμορραγία ή έμφρακτο -Σε υποφυσιακή αποπληξία -Σε απόσυρση από χρόνια χορήγηση κορτικοειδών

ΧΡΟΝΙΑ ΕΑ-κλινική εικόνα ΠΕΑ → έλλειψη γλυκο/ αλατοκορτικοειδών και ανδρογόνων (≠ΔΕΑ/ΤΕΑ) -Συνήθη: κόπωση βελτίωση με κατάκλιση, γενικευμένη αδυναμία, ανορεξία, απώλεια βάρους, ευαισθησία σε οπιοειδή, αναλγητικά, αργή ανάρρωση -Γαστρεντερικά: ναυτία, έμετοι, κοιλιακό άλγος, διάρροια/ δυσκοιλιότητα -Υπόταση: ορθοστατική, συγκοπικό: απώλεια υγρών λόγω έλλειψης αλδοστερόνης, ↓παραγωγή επινεφρίνης λόγω έλλειψη κορτιζόλης -Υπογλυκαιμία: κυρίως παιδιά- ΔΕΑ λόγω μεμονωμένης έλλειψης ACTH, σε ΣΔ1

ΧΡΟΝΙΑ ΕΑ-κλινική εικόνα -Ηλεκτρολυτικές ανωμαλίες: Υπονατριαιμία (85-90%)- απώλεια όγκου και Νa λόγω έλλειψης αλατοκορτικοειδών/ ↑ADH→ κατακράτηση νερού/ ↑CRH λόγω ανεπάρκειας κορτικοειδών→↑ADH/ έντονη επιθυμία για αλάτι, αυξημένη δίψα κυρίως κρύα υγρά. Υπερκαλιαιμία (60-65%) ήπια υπερχλωραιμική οξέωση. Υπερασβεστιαιμία (σπάνια) -Έλλειψη ανδρογόνων σε γυναίκες: μείωση τριχοφυΐας σε μασχάλες και εφήβαιο, απώλεια libido, αμηνόρροια (απώλεια βάρους, χρόνια νόσος, αυτοάνοση προσβολή ωοθηκών)

ΧΡΟΝΙΑ ΕΑ-κλινική εικόνα Μελάγχρωση: περιοχές εκτεθειμένες σε φως, χρόνια πίεση ή τριβή (αγκώνες, ζώνη, ώμοι), παλαμιαίες πτυχές, θηλές, περιπρωκτικά, χείλη, υπογλώσσια, πιο μαυρες φακίδες, μαλλιά, νύχια, μελάγχρωση ουλών Μυοσκελετικά: μυαλγίες, αρθραλγίες, καμπτικές συσπάσεις κ.άκρων Αποτιτάνωση χόνδρων αυτιών (άντρες) Ψυχιατρικές επιπλοκές [εξασθένηση μνήμης, κατάθλιψη, ψύχωση (επιμένει μήνες μετά θεραπεία)] Συμμετρικές περιοχές αποχρωματισμού δέρματος κορμό και άκρα Λεύκη Σπληνομεγαλία Υπερπλασία λεμφικού ιστού κυρίως αμυγδαλές

ΧΡΟΝΙΑ ΕΑ-κλινική εικόνα Σε υποφυσιακή/ υποθαλαμική ΕΑ: Όχι μελάγχρωση/ αφυδάτωση/ έντονη υπόταση/ υπερκαλιαιμία - υπονατριαιμία λόγω ↑ADH Σπάνια γαστρεντερικές ανωμαλίες Πιο συχνά υπογλυκαιμία Συμπτώματα λόγω όγκου

Διάγνωση Δ.Δ. Απώλεια βάρους και ΓΕΣ διαταραχές δδ κακοήθεια Μελάγχρωση όχι πάντα παρούσα δδ φάρμακα (τετρακυκλίνες, φαινοθειαζίδες, ζιδοβουδίνη), αιμοχρωμάτωση Μπορεί να υπάρχει μετρίως αυξημένη TSH Στάδια αυτοάνοσης ΕΑ ↑PRA και κφ ή ↓ αλδοστερόνη Παθολογική ανταπόκριση σε ACTH ↑ ACTH ↓ κορτιζόλη και έκδηλη ΕΑ (μεγάλη καταστροφή επινεφριδίων) Παθολογική έκκριση κορτιζόλης Σε φυσιολογικά άτομα υψηλότερες τιμές κορτιζόλης πρωί (10-20 mcg/dl ή 275-555 nmol/l) Πρωινές τιμές <3 mcg/dl ή 80 nmol/l → ΕΑ Τιμές <10 mcg/dl ή 275 nmol/l → πιθανή ΕΑ ΑΛΛΑ όχι αξιόπιστος δείκτης

Διέγερση με ACTH High dose ACTH test (250μg ACTH IV) Χρόνοι 0’,30’,60’. Ενδοφλέβια και ενδομυϊκά (φυσιολογικά >16μg/dl ή 440nmol/l) Διακοπή αντισυλληπτικών Υγιή άτομα → μέγιστη απάντηση πρωινές ώρες Προτιμάται πρωινή ώρα για να αποφεύγεται παθολογική απάντηση σε υγιή άτομα Φυσιολογική απάντηση >18-20 mcg/dl ή 500-550nmol/l Σε 20% φυσιολογικών ατόμων όχι αύξηση μετά από ACTH→ μέτρηση και βασικών τιμών σημαντική Φυσιολογικό τεστ δεν αποκλείει ΔΕΑ Επίσης δεν αποκλείει οξεία έναρξης ΕΑ πχ μετά από χειρουργείο υπόφυσης διότι δεν πρόλαβαν να ατροφήσουν τα επινεφρίδια (εκτίμηση 4 μήνες μετά από χειρουργείο ή 9 μήνες μετά ακτινοθεραπεία)

Διέγερση με ACTH Low dose ACTH test (1μg/1,73m²) Διάλυμα 500ml N/S. Αφαίρεση 1ml. ‘Εγχυση 250μg ACTH. Ανάδευση και αναρρόφηση 2ml. Μέτρηση κορτιζόλης σε χρόνους 0 και 30’ Low dose test μπορεί να διαγνώσει μερική ΕΑ πχ μετά από χρόνια χρήση εισπνεόμενων κορτικοειδών Ή ΕΑ από λοίμωξη ή αυτοανοσία στα αρχικά στάδια

Συνοπτικά: Εύρεση επιπέδου βλάβης ΠΕΑ: μελάγχρωση και ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδών σε διάφορο βαθμό- ↑↑ACTH,↑PRA, ↓αλδοστερόνη / όχι απάντηση σε παρατεταμένη έκθεση σε ACTH ΔΕΑ και ΤΕΑ: όχι μελάγχρωση, όχι ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδών (ηλεκτρολυτικές διαταραχές, ορθοστατική υπόταση)-↓ACTH, φυσιολογικά επίπεδα αλδοστερόνης και PRA/ απάντηση σε παρατεταμένη έκθεση σε ACTH

ΘΕΡΑΠΕΙΑ - Αδισσόνια κρίση 2-3 λίτρα Ν/S ή D/W 5% σε N/S Αν δεν υπάρχει διάγνωση 4mg dexamethazone bolus IV (δεν επηρεάζει μετρήσεις) Αν υπάρχει διάγνωση 100mg hydrocortisone x4 για 24 ώρες IV. Όταν ασθενής σταθερός→50mg/6h Όχι ενδομυική κορτιζόνη: (αργή απορρόφηση, χρειάζεται ηπατική μετατροπή) Δεν χρειάζεται αλατοκορτικοειδές Συνέχιση υγρών για 24-48h Αντιμετώπιση αιτιών Tapering γλυκοκορτικοειδών Έναρξη αλατοκορτικοειδούς όταν σταματήσουν τα Ν/S και όταν κορτιζόλη μειωθεί στα 50-60mg/d

Χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια Υποκατάσταση με αλατοκορτικοειδή Φθοριουδροκορτιζόνη 0,1mg (αν λαμβάνει HC μικρότερη δόση) Ελεύθερη πρόσληψη άλατος, αύξηση δόσης καλοκαίρι Σε άτομα με υπέρταση,  πρόσληψης άλατος,  δόσης, όχι συγχορήγηση διουρητικών ή σπειρονολακτόνης Παρακολούθηση με ΑΠ σε ύπτια και όρθια θέση, Κ, PRA→ στα ανώτερα φ.ο. Υποκατάσταση με short acting hydrocortisone (HC) Καλή προσαρμογή δόσης, προσομοιάζει κιρκάρδιο ρυθμό /αλατοκορτικοειδική δράση Παροδική EA το πρωί πριν δράση HC. Ναυτία, κόπωση, κεφαλαλγία. Λήψη πρωινής δόσης και ακολούθως ύπνος. 2-3 φορές τη μέρα. Τελευταία δόση μέχρι 5μμ -Long acting : dexamethasone 0,5 mg ή prednisone 5mg το βράδυ Παρακολούθηση : κλινικά, HC day curve, ACTH

Χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια Εκπαίδευση -Medical alert -Ενέσιμη solucortef 100mg ή dexamethasone 4mg ΙΜ στις εξής περιπτώσεις: Τραυματισμός και απώλεια αίματος > 1 φλυτζάνι Έμετοι και μη λήψη αγωγής από στόμα Συμπτώματα οξείας ΕΑ Κωματώδης κατάσταση Φυσιολογική ζωή DHEA 25-50mg 3-6 μήνες σε γυναίκες Υποκατάσταση θυρεοειδικής λειτουργίας (αλλιώς επιδείνωση ΕΑ) Προσοχή: ασθενείς με υποϋποφισισμό. Χορήγηση GH → ανασταλτική δράση σε παραγωγή γλυκοκορτικοειδών Ήπια λοίμωξη:  δόσης με κανόνα 3x3 (τριπλάσια δόση για 3 μέρες) Χειρουργείο -Μικρό (συρραφή κήλης) δόση HC 25mg: μέρα χειρουργείου -Μέτριο (χολοκυστεκτομή) δόση HC 50-75mg μέρα χειρουργείου και 1 ΜΤΧ -Μεγάλο χειρουργείο (bypass) δόση HC100-150mg διαιρούμενη για 2-3 μέρες

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ