ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΥΓΕΙΑ ΚΑΙ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗ Στέφανος Παππάς Μαιευτήρας Γυναικολόγος Υπεύθυνος Μονάδας Ειδικών Λοιμώξεων Κύησης Γ.Ν.Ν.Α. ΕΛΕΝΑ ΒΕΝΙΖΕΛΟΥ 1 1

ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ορίζει την έννοια της σεξουαλικής υγείας ως : «Μια κατάσταση πλήρους σωματικής, ψυχικής και κοινωνικής ευημερίας σε σχέση με τη σεξουαλικότητα». Ο ορισμός απαιτεί θετική και με σεβασμό προσέγγιση στην σεξουαλικότητα και τις σεξουαλικές σχέσεις, καθώς και την διασφάλιση της δυνατότητας για κάθε άτομο να έχει ευχάριστη και ασφαλή σεξουαλική εμπειρία χωρίς εξαναγκασμό, διακρίσεις και βία. Η εξασφάλιση της σεξουαλικής υγείας στις γυναίκες που ζουν με λοίμωξη από τον ιο HIV (WomenLivingWithHiv) πρέπει να καλύπτει ένα ευρύ φάσμα θεμάτων συμπεριλαμβανομένων την επίπτωση του ιού HIV στη σεξουαλική επιθυμία και την ικανοποίηση, την αρνητική συσχέτιση της σεξουαλικής πράξης με τον ιό HIV, αισθήματα ενοχής και ντροπής, δυσαρέσκεια προς τον σεξουαλικό σύντροφο αλλά και μείωση της δυνατότητας αναπαραγωγής. 2 2

ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΥΓΕΙΑ Αρνητικοί στόχοι Θετικοί στόχοι 3 ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΥΓΕΙΑ Αρνητικοί στόχοι Αποφυγή της ανεπιθύμητης εγκυμοσύνης Αποφυγή των σεξουαλικώς μεταδιδόμενων λοιμώξεων Απουσία σεξουαλικής δυσλειτουργίας Θετικοί στόχοι Ισορροπημένες σχέσεις Σεξουαλική ικανοποίηση Σεβασμός στα δικαιώματα και τις υποχρεώσεις του σεξουαλικού συντρόφου 3 3 3

Σεξουαλική υγεία οροθετικών γυναικών Η μόλυνση από τον ιό HIV είναι ένα σημαντικό βάρος των γυναικών σε σχέση με τη σεξουαλικότητά τους και την δυνατότητα αναπαραγωγής. Προηγούμενες μελέτες δείχνουν ότι οι οροθετικές γυναίκες παρουσίασαν σημαντικά συχνότερα σεξουαλικά προβλήματα σε σύγκριση με τις οροαρνητικές, και σημαντικά χαμηλότερη σεξουαλική επιθυμία, δραστηριότητα και ικανοποίηση σε σύγκριση με γυναίκες χωρίς HIV. Η αναγκαιότητα για χρήση προφυλακτικού δεν είναι αρκετή για να εξηγήσει τα προβλήματα της σεξουαλικότητας και της σεξουαλικής επιθυμίας που συνεπάγεται η θετική ανίχνευση του ιού HIV. 4 4

Γυναίκα και HIV Στην Ευρώπη, το ποσοστό των οροθετικών γυναικών ηλικίας μεγαλύτερης των 50 ετών αυξήθηκε μεταξύ του 2002 και του 2006. Κατά συνέπεια, η αντιμετώπιση της νόσου από τον ιό HIV πρέπει να να λαμβάνει υπόψη την συννοσηρότητα της γήρανσης του πληθυσμού, όπως νεφρικές μεταβολικές και καρδιαγγειακές παθήσεις, την οστεοπόρωση, αλλά και νευρογνωστικές διαταραχές. Οι συνυπάρχουσες διαταραχές είναι συχνότερες μεταξύ των γυναικών με τον ιό HIV σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Ο επιπολασμός των συνυπαρχουσών διαταραχών σε ασθενείς με HIV είναι παρόμοιος με αυτόν που παρατηρείται μεταξύ των ατόμων στο γενικό πληθυσμό, που είναι κατά 10 χρόνια μεγαλύτεροι. Oι WLWH με νευρογνωστικές διαταραχές εμφανίζουν πιο γρήγορη εξέλιξη των νευρολογικών εκδηλώσεων . Οι εμμηνοπαυσιακές WLWH έχουν προδιάθεση για μεταβολικές επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένης της οστεοπόρωσης, της διαταραχής των λιπιδίων και της γλυκόζης. Οι παράγοντες που επηρεάζουν την εμφάνιση μεταβολικών επιπλοκών είναι η λοίμωξη HIV, η θεραπεία, η απώλεια των προστατευτικών επιδράσεων των οιστρογόνων και οι επιπτώσεις της HRT (Hormone Replacement Therapy). 5 5

Γυναίκα HIV –Καρκίνος Οι WLWH παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο πολλών μορφών καρκίνου σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό, που οφείλεται στην σοβαρή ανοσοκαταστολή του AIDS. Η πρώτη κατηγορία κακοηθειών που σχετίζονται άμεσα με τον ιό HIV περιλαμβάνει το σάρκωμα Kaposi, λεμφώματα και τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Αν και η μόλυνση από τον ιό HIV επηρεάζει άμεσα και έμμεσα τον μαζικό αδένα, η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του μαστού φαίνεται να μην αυξάνεται σε WLWH. Πράγματι, αρκετές μεγάλες μελέτες έχουν αναφέρει μια ελαφρώς χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του μαστού σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό. Η ηλικία κατά τη διάγνωση του καρκίνου του μαστού είναι παρόμοια τόσο στις WLWH όσο και στο γενικό πληθυσμό. Οι WLWH είναι πιο πιθανό να έχουν λοίμωξη από τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV) σε σχέση με τις HIV-αρνητικές γυναίκες και η επίπτωση των κυτταρικών αλλαγών που προηγούνται του καρκίνου του τραχήλου είναι 4 έως 5 φορές υψηλότερη στις WLWH. 6 6

HIV και HPV Στα άτομα με HIV λοίμωξη οι HPV λοιμώξεις είναι πιο διαδεδομένες και επίμονες. Μελέτες αναφέρουν ποσοστά πρωκτικής λοίμωξης HPV 76% σε οροθετικές και 46% σε μη οροθετικές γυναίκες και ποσοστά λοίμωξης HPV του τραχήλου της μήτρας απο 48% έως 73% σε οροθετικές σε σύγκριση με 28% σε HIV-αρνητικές γυναίκες. Παρά την ανοσολογική βελτίωση που σχετίζεται με την αντιρετροϊκή αγωγή, η λοίμωξη HPV παραμένει σε υψηλά επίπεδα. Συν-μόλυνση με τον ιό HIV και HPV αυξάνει τον κίνδυνο για HPV- σχετίζομενους καρκίνους, που είτε οφείλεται στην HIV-επαγόμενη δυσλειτουργία του ανοσολογικού μηχανισμού ή σε παράγοντες που σχετίζονται με τον HPV, όπως μεγαλύτερη επιμονή και αυξημένη αναπαραγωγή του HPV. 7 7

HIV και HPV Σε μια μελέτη στα μητρώα καρκίνου στις ΗΠΑ, η επίπτωση του διηθητικού καρκίνου του τραχήλου της μήτρας ήταν σημαντικά αυξημένη (αναλογία συχνότητας 2,9) σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό. Όμως σε γυναίκες με HIV λοίμωξη που είχαν τακτικό έλεγχο και τη συνιστώμενη θεραπεία μετά από παρακολούθηση 10 ετών, η συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας δεν ήταν υψηλότερη σε σύγκριση με HIV-αρνητικές γυναίκες , γεγονός που υποδηλώνει την αποτελεσματκότητα του προσυμπτωματικού ελέγχου στον πληθυσμό με HIV λοίμωξη που φαίνεται παρόμοια με την επίδραση που παρατηρείται στο γενικό πληθυσμό. 8 8

ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ ΕΝΑΝΤΙ HPV Το τετραδύναμο εμβόλιο HPV που κατευθύνεται έναντι των τύπων HPV 6, 11, 16, και 18 έχει αποδειχθεί ότι είναι τόσο ασφαλές και αποτελεσματικό σε γυναίκες με HIV λοίμωξη όσο και στο γενικό πληθυσμό. Ανοσολογικές μελέτες κατέληξαν ότι η πλειοψηφία των γυναίκων με HIV λοίμωξη, ανεξάρτητα από την ανοσολογική τους κατάσταση, θα επωφεληθούν από τη σειρά εμβολιασμού έναντι του HPV. 9 9

HIV και ιογενείς ηπατίτιδες Η ηπατίτιδα Β και C, είναι οι δύο πιο κοινές χρόνιες λοιμώξεις σε ασθενείς με τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV) και αποτελούν σημαντική απειλή για την επιβίωση. Επιπλέον, ο κίνδυνος της μετάδοσης από τη μητέρα στο παιδί της ηπατίτιδας C είναι σχεδόν διπλάσιος σε ( HIV-HCV) συν λοίμωξη από ό, τι σε γυναίκες με μόνο- λοίμωξη HCV. Ο κίνδυνος της κίρρωσης ή ηπατικής ανεπάρκειας είναι υψηλότερος σε περιπτώσεις συνλοίμωξης. Η συνλοίμωξη μπορεί να οδηγήσει σε επιταχυνόμενη χρόνια ηπατίτιδα και καρκίνο του ήπατος, που αναφέρεται ως μία από τις κύριες αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας σε άτομα μολυσμένα με HIV. 10 10

Λοιμώξεις του γεννητικού και HIV Τα HIV-μολυσμένα άτομα με σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (STI) εμφανίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο μετάδοσης του HIV. Υπάρχουν επίσης ενδείξεις ότι η βελτίωση του ελέγχου STI μειώνει την μετάδοση του ιού HIV. Σε οροθετικές ασυμπτωματικές γυναίκες το ποσοστό ανίχνευσης STI ήταν 36.67% ενώ στην ασυμπτωματική ομάδα ελέγχου του γενικού πληθυσμού (χωρίς HIV) μόνο στο 10% εντοπίστηκε λοίμωξη. 11 11

Σεξουαλικότητα και AIDS Η διάγνωση του HIV έχει αρνητική υπόσταση στην ασθενή και αποτελεί εμπόδιο για την σεξουαλικότητα και την αναπαραγωγή. Η διάγνωση επηρεάζει σημαντικά κάθε πτυχή της ζωής και η ασθενής αντιμετωπίζει έναν κόσμο που αλλάζει στάση απέναντι της, ζώντας έναν εφιάλτη και δίνοντας στην ζωή της αρνητική διάσταση. Ο De Lacey εξήγησε ότι οι γυναίκες αποκτούν οροθετική ταυτότητα, όπου η ζωή με την HIV λοίμωξη οδήγησε σε αλλαγή της συμπεριφοράς και άλλαξε το τρόπο λήψης αποφάσεων σε σχέση με τη σεξουαλικότητα και την αναπαραγωγή. 12 12

HIV και Αντισύλληψη Στις γυναίκες με HIV λοίμωξη, η αντισύλληψη είναι σημαντική για την υγεία τους, δεδομένου ότι το ποσοστό ανεπιθύμητων κυήσεων κυμαίνεται από 50- 83% αλλά και λόγω του κινδύνου μετάδοσης της λοίμωξης. Οι περισσότερες μεγάλες μελέτες υποστηρίζουν ότι τα ορμονικά αντισυλληπτικά είναι αποτελεσματικά στην αντισύλληψη και για τις γυναίκες που χρησιμοποιούν ART. Τα εμφυτεύματα ήταν τα πιο αποτελεσματικά στην αντισύλληψη σε ποσοστό > 90%. Δεν υπάρχουν δεδομένα ότι η χρήση αντιρετροϊκής θεραπείας προκαλεί μειωμένη αποτελεσματικότητα του εμφυτεύματος. Τα εμφυτεύματα, τα οποία έχουν τις χαμηλότερες απαιτήσεις συνέπειας στην χρήση από αυτές τις μεθόδους ,είναι και περισσότερο αποτελεσματικά στη προστασία από ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη , ακόμη και για τις γυναίκες υπό ART. Με δεδομένο ότι η χρήση προφυλακτικού έχει σχετικά φτωχά αποτελέσματα στην πρόληψη της εγκυμοσύνης, αλλά είναι πολύ σημαντική για την πρόληψη της HIV λοίμωξης και των σεξουαλικώς μεταδιδομένων νοσημάτων, είναι ασφαλέστερο να συνιστάται διπλή προστασία. 13 13

Γονιμότητα και HIV Σε πολλές μελέτες αναφέρεται ότι μεταξύ 26 % και 57 % των WLWH σκοπεύουν να αποκτήσουν παιδιά. Η παροχή συμβουλών για την τεκνοποίηση θα πρέπει να περιλαμβάνει συζητήσεις σχετικά με τη βελτιστοποίηση της διαχείρισης του HIV, προγεννητική συμβουλευτική, συμπεριλαμβανομένης του υγιεινού τρόπου ζωής, συμβουλές για τις κατάλληλες επιλογές σύλληψης και θεραπείας για την μελλοντική μητέρα, αλλά και μεθόδους αποφυγής της κάθετης μετάδοσης . 14 14

Γονιμότητα και HIV Παρελθόν... CDC και ACOG απέτρεπαν την οποιαδήποτε προσπάθεια αναπαραγωγής λόγω της πτωχής πρόγνωσης της νόσου, του κινδύνου μετάδοσης στον οροαρνητικό σύντροφο και της κάθετης μετάδοσης στο νεογνό. (1985-1994) ASRM (American Society for Reproductive Medicine) πρότεινε εναλλακτικές μεθόδους υποβοήθησης της αναπαραγωγής σε οροθετικούς, όπως τη χρήση σπέρματος δότη η την υιοθεσία. (1994) Πολλά ζευγάρια οροθετικών επέλεξαν να προχωρήσουν και να αναλάβουν το ρίσκο και έτσι μελετήθηκαν οι πρώτες κυήσεις. 15 15

Γονιμότητα και HIV Συνέχεια. Εισάγεται η τριπλή αντιρετροική θεραπεία ( HAART ) η οποία επιτυγχάνει ολοκληρωτικό περιορισμό του ιικού φορτίου, βελτιώνοντας το προσδόκιμο ζωής και αλλάζοντας τη φυσική ιστορία της νόσου (1996). Με δεδομένο ότι ο ιός βρίσκεται στο πλάσμα και τα μη σπερματικά κύτταρα και όχι στα σπερματοκύτταρα , ο καθαρισμός του σπέρματος ( Clearance ) επιτυγχάνεται σε ποσοστό 94% ... Τελικά μειώθηκε η πιθανότητα της σεξουαλικής και κάθετης μετάδοσης. 16 16

Γονιμότητα και ΗIV Σήμερα CDC-ACOG-ASRM αναθεώρησαν τις παλιές οδηγίες και προτείνουν στις υπηρεσίες υγείας να προσφέρουν υποστήριξη στους οροθετικούς ενθαρρύνοντας τους να αντιμετωπίζουν τα θέματα γονιμότητας. 17 17

Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή και HIV Το νομοθετικό πλαίσιο στην Ελλάδα Εάν τα πρόσωπα που μετέχουν στην εφαρμογή των μεθόδων Ι.Υ.Α. είναι οροθετικοί απαιτείται ειδική άδεια από την Εθνική Αρχή Ι.Υ.Α. του άρθρου 19. Σύμφωνα με ΦΕΚ Β 170/2008 τα οροθετικά άτομα μπορούν να συμμετέχουν σε Ι.Υ.Α. εφόσον: Ακολουθούν την ενδεδειγμένη αντιρετροϊκή θεραπεία (HAART) Υπάρχει σταθερή κατάσταση του/της ασθενούς Υπάρχει βεβαίωση του θεράποντος ιατρού ότι ο/η ασθενής παρακολουθείται τακτικά και συμμορφώνεται με την ενδεδειγμένη θεραπεία τουλάχιστον επί 1 έτος Δεν διαπιστώνονται ευκαιριακές λοιμώξεις ή σοβαρές επιπλοκές που σχετίζονται με την HIV λοίμωξη Δεν διαπιστώνεται λοίμωξη από HPV, καρκίνος του τραχήλου, ούτε χλαμυδιακή ή γονοκοκκική λοίμωξη. Τα επίπεδα Τ4 λεμφοκυττάρων είναι άνω των 300 ανά mm και το ιϊκό φορτίο κάτω από 50 αντίγραφα/ml. Υπάρχουν γενετικές εξετάσεις για κυστική ίνωση και ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης. Δεν γίνεται χρήση απαγορευμένων ουσιών Η εφαρμογή των μεθόδων Ι.Υ.Α. γίνεται σε ειδικό εργαστήριο με τον εξοπλισμό που προβλέπεται από το άρθρο 5. 18 18

Γονιμότητα -ΗIV: Αίτια υπογονιμότητας HIV ασθενών. Σε γυναίκες οροθετικές ο σαλπιγγικός παράγοντας αφορά το 40% των περιπτώσεων έναντι 15% του γενικού πληθυσμού λόγω συνυπαρχουσών STD και ιδίως χλαμυδιακών λοιμώξεων. Στους οροθετικούς άνδρες ο ιός φαίνεται να προσβάλει τον άξονα υποθάλαμος -υπόφυση -όρχεις , επηρεάζοντας αρνητικά τη σπερματογένεση και ελαττώνοντας τις ποσοτικές παραμέτρους του σπέρματος σε ποσοστό 50% σε σχέση με 25% στον γενικό πληθυσμό. Υπογοναδισμός στην οροθετική γυναίκα δεν διαπιστώνεται σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. Μελέτη έδειξε πιθανό υποκλινικό υπογοναδισμό σε οροθετικές και μειωμένη ανταπόκριση στη προσπάθεια διέγερσης των ωοθηκών. (Coll et. al. AIDS 2006) 19 19

Ορο-ασύμβατα ζευγάρια (Serodiscordant) Ο όρος "serodiscordant " αναφέρεται σε μια οικεία εταιρική σχέση στην οποία ένα άτομο είναι οροθετικό και το άλλο είναι HIV αρνητικό. Εξ ορισμού, ο HIV-αρνητικός εταίρος θεωρείται ως <<εκτεθειμένο και μη μολυσμένο άτομο>>. Τα αποτελέσματα της ενημέρωσης των ζευγαριών έδειξαν μειωμένη μετάδοση του ιού, ασφαλέστερη αντίληψη, αυξημένη ψυχοκοινωνική στήριξη, ελάττωση ανεπιθύμητης κύησης και αυξημένη λήψη και τήρηση των υπηρεσιών οικογενειακού προγραμματισμού και θεραπείας. 20 20

ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ HIV-YΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗ ΑΝΔΡΑΣ ΟΡΟΘΕΤΙΚΟΣ ΓΥΝΑΙΚΑ ΟΡΟΑΡΝΗΤΙΚΗ Το ζευγάρι εφόσον δεν υπάρχουν άλλοι παράγοντες υπογονιμότητας (σάλπιγγες, ωορρηξία, σπέρμα) αντιμετωπίζεται με φυσικό κύκλο και ενδομήτρια σπέρματέγχυση μετά από καθαρισμό σπέρματος. Πρόκληση πολλαπλής ωοθηλακιορηξίας και σπερματέγχυση εάν δεν αποδώσουν οι προσπάθειες μετά 3-6 φυσικούς κύκλους. Συνδυασμός καθαρισμού σπέρματος με πρόκληση ωοθηλακιορηξίας η IVF/ICSI εφόσον υπάρχουν και άλλοι παράγοντες υπογονιμότητας. Ο οροθετικός άνδρας θα πρέπει να ακολουθήσει αντιική αγωγή (HAART). Όλα τα δείγματα σπέρματος θα πρέπει να ελέγχονται για HIV πριν τη χρήση με PCR. Απαιτείται έγγραφη συγκατάθεση του ζευγαριού. Παρακολούθηση της γυναίκας ανά τρίμηνο για ιό και ιικό φορτίο (και του παιδιού) για μεταδόση. Η οροαρνητική έγκυος θα πρέπει να ακολουθήσει αντιική αγωγή. 21 21

Γονιμότητα και HIV: Γυναίκα οροθετική και άνδρας οροαρνητικός ή και οι δύο οροθετικοί Εάν η οροθετική γυναίκα <35 ετων και δεν υπάρχουν άλλοι λόγοι υπογονιμότητας συστήνεται σπερματέγχυση για 6-12 φυσικούς κύκλους. Εάν απαιτηθεί πρόκληση πολλαπλής ωορρηξίας , τότε θα πρέπει να αποφεύγεται πολύδημη κύηση στην οροθετική έγκυο λόγω της ανοσοκαταστολής της και λόγω πιθανών μαιευτικών επιπλοκών. Εάν και ο σύντροφος είναι οροθετικός, συστήνεται καθαρισμός σπέρματος και υποβοηθουμένη αναπαραγωγή προκειμένου να αποφευχθεί ο κίνδυνος επιμόλυνσης με άλλο μεταλλαγμένο και ανθεκτικό τύπου ιό. Οσον αφορά την έγκυο που δεν είναι σε θεραπεία επιβάλλεται έναρξη αυτής στο 3 τρίμηνο. 22 22

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗ Καθαρισμός σπέρματος και έλεγχος με PCR μετά τον καθαρισμό. ICSI η IUI ? Με ICSI παρατηρούνται καλύτερα ποσοστά επιτυχίας σε σχέση με τη σπερματέγχυση, καμία μετάδοση στην αρνητική σύντροφο, ενώ ο ιός δεν φαίνεται να επηρεάζει την έκβαση της θεραπείας η τη ποιότητα των εμβρύων, άρα μεγαλύτερη ασφάλεια. Χαμηλό ιικό φορτίο, δυνατόν μη ανιχνεύσιμο, πριν την έναρξη οποιασδήποτε θεραπείας. Αντιική αγωγή κατά τη διάρκεια της θεραπείας υπογονιμότητας. 23 23

Κατευθύνσεις στην Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή Η προσπάθεια τεκνοποίησης δεν πρέπει να αποτρέπεται στα οροθετικά ζευγάρια. Πρέπει να γίνεται ο βασικός έλεγχος γονιμότητας ( σπερμοδιάγραμμα, έλεγχος ωοθηκικής λειτουργείας, έλεγχος σαλπίγγων) όπως και έλεγχος για STI . Να εξηγείται στο ζευγάρι ότι ο κίνδυνος σεξουαλικής και κάθετης μετάδοσης είναι μικρός αλλά υπαρκτός και ότι δεν υπάρχει μέθοδος απόλυτα ασφαλής. Επίσης να εξηγείται η πιθανότητα χαμηλού ποσοστού επιτυχίας της προσπάθειας στην οροθετική γυναίκα λόγω πιθανής πτωχής ανταπόκρισης των ωοθηκών. Θα πρέπει πριν από οποιαδήποτε απόφαση να προηγείται έλεγχος από ειδικούς λοιμωξιολόγους. Ενημέρωση και έλεγχος ανά 3μηνο της οροαρνητικής συντρόφου μετά τη θεραπεία. Γενικά θα πρέπει να αποθαρρύνεται η ελεύθερη σεξουαλική επαφή - σύλληψη ακόμα και αν και οι δυο είναι οροθετικοί. (Υπό συζήτηση εάν έχουν μη ανιχνεύσιμο VL ). 24

Πρόληψη της μετάδοσης του HIV από τη μητέρα στο παιδί Η αποτελεσματική πρόληψη της μετάδοσης του HIV από τη μητέρα στο παιδί ( PMTCT ) μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο κάθετης μετάδοσης από 15 %-45% σε κάτω από 0,5-2% όταν εκτός των άλλων δεν ακολουθείται μητρικός θηλασμός. Το 2016 ο η European AIDS Clinical Society εξέδωσε οδηγίες οι οποίες συνιστούν ότι όλες οι οροθετικές έγκυες πρέπει να ξεκινήσουν αντιρετροϊκή θεραπεία άμεσα. Αρκετές αντικρουόμενες κατευθυντήριες γραμμές σχετικά με τον ιό HIV και το θηλασμό έχουν δημοσιευθεί. Η χορήγηση ART μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο μετάδοσης μέσω του μητρικού γάλακτος περισσότερο από 50%, αλλά δεν συστήνεται. 25 25

Μέθοδος τοκετού και HIV 2626 Μέθοδος τοκετού και HIV Καισαρική ή κολπικός τοκετός ; Οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες για γυναίκες με HIV λοίμωξη προτείνουν προγραμματισμένη καισαρική στις 38 εβδομάδες, ανεξάρτητα απο τη χορηγούμενη αγωγή, όταν το μητρικό ιικό φορτίο HIV (VL) είναι> 50 αντίγραφα / ml, η όταν η επίτοκος εχει άγνωστο ιικο φορτίο. Σε γυναίκες που λαμβάνουν αντιρετροικά φάρμακα και έχουν VL < 50 coppies\ml μεταξύ 34-36 εβδομάδων δεν αντενδείκνυται ο φυσιολογικός τοκετός. Γενικά τα δεδομένα για τα οφέλη της Κ.Τ είναι ανεπαρκή και η απόφαση θα πρέπει να εξατομικεύεται.. ( να αποφεύγεται τεχνική ρήξη υμένων, εργώδης τοκετός , χρήση εμβρυουλκών κλπ). Δεν είναι ξεκάθαρο εάν η Κ.Τ μετά τη ρήξη υμένων η την έναρξη του τοκετού προσφέρει πλεονεκτήματα στη πρόληψη της κάθετης μετάδοσης. Η αντιμετώπιση οροθετικών εγκύων που είχαν προγραμματισθεί για Κ.Τ και προσέρχονται με έναρξη τοκετού η ρήξη υμένων πριν τη ημερομηνία προγραμματισμού, πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τη χρονική διάρκεια της ρήξης των υμένων,την εξέλιξη του τοκετού, το VL,τη τρέχουσα ART και άλλους κλινικούς παράγοντες. 26 26

Κατευθυντήριες οδηγίες για την θεραπεία εγκύων με HIV λοίμωξη Οι έγκυες γυναίκες πρέπει να παρακολουθούνται κάθε μήνα και όσο το δυνατόν συχνότερα έως την προβλεπόμενη ημερομηνία τοκετού. Κριτήρια για την έναρξη ART σε έγκυες γυναίκες Ίδια όπως και για μη εγκύους Στόχος της θεραπείας σε έγκυες γυναίκες Πλήρης HIV-VL καταστολή τουλάχιστον κατά το τρίτο τρίμηνο και συγκεκριμένα κατά τη στιγμή του τοκετού. Σε μία τέτοια περίπτωση, ο κίνδυνος μετάδοσης είναι 0 έως <0,5% Δοκιμασία Αντίστασης ίδιο όπως και για μη-έγκυες γυναίκες, δηλαδή πριν από την έναρξη ART και σε περίπτωση ιολογικής αποτυχίας Γυναίκες που σχεδιάζουν να μείνουν έγκυος ενώ είναι ήδη σε ART Διατήρηση ART, εκτός αν κάποια φάρμακα αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια της  εγκυμοσύνης (ddI + d4T, τριπλούς συνδυασμούς NRTI) Γυναίκες μένουν έγκυες ενώ είναι ήδη υπό ART Γυναίκες μένουν έγκυες χωρίς προηγούμενη λήψη αγωγής Συνιστάται ιδιαίτερα η έναρξη ARTτο συντομότερο δυνατόν Γυναίκες των οποίων η έναρξη της παρακολούθησης ξεκινά μετά την 28 εβδομάδα της εγκυμοσύνης . Έναρξη ART αμέσως και να έξεταση της χορήγησης INSTI ως την προτιμώμενη επιλογή για την ταχεία μείωση του HIV-VL σε περίπτωση υψηλής HIV-VL Γυναίκες με HIV-VL που δεν είναι μη ανιχνεύσιμα στο τρίτο τρίμηνο Εκτελέστε τη δοκιμασία αντοχής και εξέταση για αλλαγή της αγωγής ή προσθήκη INSTI ταχεία μείωση του HIV-VL σε περίπτωση υψηλής HIV-VL Αντιρετροϊκή αγωγή κατά την εγκυμοσύνη ίδια με μη έγκυες NVP δεν ενδεικνύεται για έναρξη αγωγής, αλλά η συνέχιση της αγωγής είναι δυνατή εάν ξεκίνησε πριν την εγκυμοσύνη EFV μπορεί να ξεκινήσει εάν άλλες επιλογές δεν είναι διαθέσιμες ή κατάλληλες. Συνέχιση της EFV είναι δυνατή εάν έχει ήδη αρχίσει πριν από την εγκυμοσύνη Μεταξύ των PI / r, προτιμότερες οι LPV / r ή ATV / r Οι RAL, EVG / c, RPV ή DRV / r: θα μπορούσε να συνεχιστούν Περιορισμένη η εμπειρία με χορήγηση TAF και DTG στην εγκυμοσύνη: χρησιμοποιήστε με προσοχή Φάρμακα που αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ddI+ d4T, τριπλούς συνδυασμούς NRTI iv ZDV κατά τη διάρκεια της κύησης μόνο αν HIV-VL> 50 αντίγραφα / ml κατά την εβδομάδα 34-36 Εφάπαξ NVP δόση κατά τη διάρκεια της κύησης δεν συνιστάται Καισαρική τομή Μόνο αν HIV-VL> 50 αντίγραφα / ml κατά την εβδομάδα 34-36 27 27

Επιπλοκές της εγκυμοσύνης σε ασθενείς με HIV H προεκλαμψία ήταν μια ασυνήθιστη επιπλοκή της εγκυμοσύνης στις WLWH εκτός ART . Αν και τα οφέλη από τη λήψη ART κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης υπερτερούν των κινδύνων, η συχνότητα εμφάνισης της προεκλαμψίας έχει πλέον αυξηθεί σε ποσοστό παρόμοιο με εκείνο που αναφέρεται μεταξύ του γενικού πληθυσμού. Περιορισμένα δεδομένα δείχνουν υψηλότερο επιπολασμό του διαβήτη κύησης στις WLWH σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας ανεξαρτήτως αιτίου αλλά και λόγω της HIV λοίμωξης σε γυναίκες που σταμάτησαν τη λήψη ART εντός 90 ημερών από το τοκετό. Σε μια ανασκόπηση από τους Gaynes et al. (2005), η συχνότητα της μείζονας κατάθλιψης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και της λοχείας κυμαίνονταν από 3,1% έως 4,9% και 1,0% σε 5,9%, αντίστοιχα. 28 28

Επιπλοκές της εγκυμοσύνης σε ασθενείς με HIV 29 29

Μελλοντικές Κατευθύνσεις Υπάρχει ανάγκη για μεγαλύτερη ενημέρωση σχετικά με την αντιρετροική αγωγή, τους τρόπους μετάδοσης του ιού HIV και την προφύλαξη και ατομική καθοδήγηση σχετικά με ασφαλείς σεξουαλικές πρακτικές . Οι πληροφορίες που δίδονται πρέπει να προσαρμοστούν στις ατομικές ανάγκες και τον πληθυσμό λαμβάνοντας υπόψη κοινωνικο-οικονομικούς και πολιτισμικούς παράγοντες. Οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης πρέπει επίσης να παρέχουν οδηγίες σχετικά με τους τρόπους αντιμετώπισης των αρνητικών συναισθήματων που βιώνουν οι ασθενείς με HIV. Οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης πρέπει επίσης να ενημερώνουν σχετικά με τα θέματα της τεκνοποίησης και να συζητούν τις επιλογές που είναι διαθέσιμες για ασθενείς οι οποίοι έχουν την επιθυμία ή την πρόθεση να μείνουν έγκυες. Πρέπει να τονιστεί ότι αν οι γυναίκες ασθενείς με HIV στερούνται την υποστήριξη από τα μέλη της οικογένειας, τότε η υποστήριξη από τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης μπορεί να είναι ακόμη πιο σημαντική. 30 30

Amanda Mammadova Οροθετική μητέρα λόγω κάθετης μετάδοσης, με παιδί οροαρνητικό και οροαρνητικό σύζυγο. 31 31

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ 32