Εμβολιαστικά σχήματα Πρωτοπαπάς Κωνσταντίνος Στρογγυλό Τραπέζι: «Πρωτόκολλα παρακολούθησης του οροθετικού ασθενή» Εμβολιαστικά σχήματα Πρωτοπαπάς Κωνσταντίνος ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ- Εξειδικευμένος στη Λοιμωξιολογία Επιστημονικός συνεργάτης Μονάδα Ειδικών Λοιμώξεων, Δ’ Παθολογική Κλινική ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ

HIV λοίμωξη Παράγοντας κινδύνου για νοσηρότητα και θνητότητα από λοιμώξεις που μπορούν να προληφθούν με ανοσοποίηση Διαταραχές στην κυτταρική ανοσία Δυσλειτουργία Β-κυττάρων Μειωμένη χυμική απόκριση Χωρις ART προοδευτική ανοσοκαταστολή Αποτελεσματική ART  αύξηση CD4 κυτ  βελτιωμένη ανοσία

Τα οφέλη υπερτερούν των κινδύνων HIV λοίμωξη + εμβόλια Έχουν διατυπωθεί ανησυχίες γύρω από την ασφάλεια των εμβολίων και ιδιαίτερα σε ότι αφορά στην ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού και την πιθανή αύξηση του ιϊκού πολλαπλασιασμού Τα οφέλη υπερτερούν των κινδύνων

Γενικές αρχές Κυρίως δεδομένα για την ανοσογονικότητα και όχι την αποτελεσματικότητα Στα HIV+ άτομα: μικρότερη ανοσογονικότητα και μικρότερη διάρκεια ζωής των αντισωμάτων Ιδανικά πρέπει να χορηγούνται νωρίς μετά τη μόλυνση πριν την πτώση των CD4 ή μετά την ανοσολογική αποκατάσταση και την ιϊκή καταστολή με την αντιρετροϊκή αγωγή

Γενικές αρχές Αδρανοποιημένα εμβόλια : Γενικά ασφαλή. Παρά την καλύτερη ανοσογονικότητα με υψηλότερες τιμές CD4, η χορήγηση ορισμένων αδρανοποιημένων εμβολίων δεν πρέπει να καθυστερεί. Σε μη βέλτιστη αντισωματική απάντηση, για κάποια εμβόλια συστήνεται ο επανεμβολιασμός μετά από την ανοσολογικά αποκατάσταση. Πιο υψηλος κινδυνος μολυνσης στην ανοσοκαταστολή

Γενικές αρχές Ζώντα εμβόλια : Για κάποια υπάρχουν αρκετά δεδομένα ασφαλείας ώστε να συστήνεται η χορήγηση τους όταν CD4>200/mL

Εμβολιασμός HIV+ ατόμων Αδρανοποιημένα εμβόλια όπως στο γενικό πληθυσμό : Γρίπη Τέτανος, Διφθερίτιδα +/- Κοκκύτης (Td ή TdaP) HPV (μέχρι την ηλικία των 26 ετών) Εμβόλια για τα οποία ο ίδιος ο HIV αποτελεί ένδειξη : Πνευμονιόκοκκος HBV Μηνιγγιτιδόκοκκος Μειωμένη δοση τοξίνης διφθερίτιδας HPV αν δεν εχει ανοσοποιηθεί το άτομο στο παρελθόν Άλλα εμβόλια που χορηγούνται αν υπάρχει ειδική ένδειξη ή αν δεν έχει ανοσοποιηθεί το άτομο στο παρελθόν : HAV MMR (αν δεν υπαρχει παλαιότερη ανοσοποίηση, CD4>200) Varicella (αν δεν υπαρχει παλαιότερη ανοσοποίηση, CD4>350) Zoster (>60χρ., CD4>200)

PCV13 PPSV23 Πνευμονιόκοκκος Τα HIV+ άτομα εμφανίζουν συχνότερα πνευμονία και διηθητική πνευμονιοκοκκική νόσο και η νόσος τείνει να είναι σοβαρότερη PCV13 PPSV23 Δεν υπαρχουν συγκριτικες μελετες ανοσογονικοτητας σε HIV+ Πνευμονιοκοκκική πνευμονία και μηνιγγίτιδα βασικη αιτια νοσηροτητας και θνητοτητας στους οροθετικους αναγκη εμβολιασου 667/100000. θνητοτητα 8% στη βακτηριαιμια 50% μηνιγγιτιδα. 25% πιθανοτητα υποτροπής σε ένα χρονο 100Χ μεγαλυτερος κινδυνος σε σχεση με HIV- στην προ ART εποχη Δεν υπαρχουν συγκριτικες μελετες ανοσογονικοτητας σε HIV+ Όλα τα HIV+ άτομα πρέπει να λάβουν μια τουλάχιστον δόση PCV13

Πνευμονιόκοκκος Έχει εμβολιαστεί στο παρελθόν; Το δοσολογικό σχήμα εξαρτάται από το ιστορικό προηγούμενης ανοσοποίησης Έχει εμβολιαστεί στο παρελθόν; Όχι: PCV13 και εν συνεχεία PPSV23 (>8εβδ από PCV13) Ναι: (PPSV23): PCV13 (>1 έτος από PPSV23)

Πνευμονιόκοκκος PPSV23: προτιμότερο όταν CD4>200 Επανεμβολιασμός : PCV13: ανεξαρτήτως τιμής CD4 PPSV23: προτιμότερο όταν CD4>200 Επανεμβολιασμός : PCV13: δεν υπάρχει ένδειξη επανεμβολιασμού PPSV23: 2η δόση μετά από 5 έτη 3η δόση μετά τα 65 έτη

Γρίπη Τα HIV+ άτομα εμφανίζουν συχνότερα πνευμονία από γρίπη Όλα τα HIV+ άτομα πρέπει να λάβουν ετησίως το αδρανοποιημένο αντιγριπικό εμβόλιο Ανεξαρτήτως αριθμού CD4 Χαμηλότερη αντισωματική απάντηση στα οροθετικά άτομα George VK, et al. J Infect Dis 2015 Χαμηλή τιμή CD4 Παρουσία ιϊκού πολλαπλασιασμού  ART?

Βελτίωση της ανοσογονικότητας με υψηλότερη δόση εμβολίου; Γρίπη Βελτίωση της ανοσογονικότητας με υψηλότερη δόση εμβολίου; The effectiveness of the vaccine in preventing clinical influenza was not evaluated. The number of participants with CD4 counts less than 0.200 × 109 cells/L was limited. Περιορισμοί Κλινική αποτελεσματικότητα; Άτομα με CD4<200; Διάρκεια προστασίας;

Γρίπη Παίζει ρόλο το πότε γίνεται ο εμβολιασμός; Influenza or ILI Τα ατομα που εμβολιαζονταν νωρις κατά την εμβολιαστικη περιοδο εμφάνιζαν γριπη ή flu like illness συχνοτερα Influenza or ILI Early vaccination (01/09- 15/11) Late vaccination (after 15/11) P Yes 30 (1.1) 7 (0.4) 0.01 No 2743(98.9) 1795 (99.5) Total 2773 1802

Γρίπη Ερωτήματα Επανεμβολιασμός; Εμβολιασμός με υψηλότερη δόση; Προσδιορισμός της βέλτιστης στιγμής του εμβολιασμού; Τελος Νοεμβριου ?

Έλεγχος ανοσίας πριν τον εμβολιασμό Ηπατίτιδα Α Έλεγχος ανοσίας πριν τον εμβολιασμό Ενδείξεις εμβολιασμού σε HIV+ άτομα : (χρόνια ηπατοπάθεια ή υψηλού κινδύνου) Χρόνια HBV ή HCV λοίμωξη IVDUs MSM Ταξιδιώτες σε χώρες υψηλής ενδημικότητας Υψηλοι τιτλοι αντισωματων ακομα και μετάτην πρωτη δοση 2 δόσεις του εμβολίου (0, 6-12) Σε άτομα με CD4 <350 3η δόση; (BHIVA 2015)

Ηπατίτιδα Α Το εμβόλιο είναι ασφαλές και δεν επηρρεάζει την κλινική πορεία της HIV λοίμωξης ή τα επίπεδα του HIV RNA. Τα HIV+ άτομα εμφανίζουν μικρότερα ποσοστά ορομετατροπής μετα τον εμβολιασμό για HAV σε σχέση με τα HIV- άτομα. Κυρίως άτομα με CD4 < 300. Mark R. Wallace et al. Clin Infect Dis. 2004;39:1207-1213 Clin Infect Dis. 2004 Oct 15;39(8):1207-13.

Ηπατίτιδα Β HIV+ άτομα: υψηλού κινδύνου για λοίμωξη από HBV μικρότερο ποσοστό κάθαρσης του HBV DNA (χρόνια λοίμωξη  κίρρωση, ΗΚΚ) HBV + HIV μοιραζονται Επιτακτικός ο έλεγχος για ανοσία και ο εμβολιασμός όλων των HIV+ ασθενών

Ηπατίτιδα Β Καθορισμός ανάγκης ανοσοποίησης ορολογικός έλεγχος: HBsAg, antiHBs, antiHBc Εμβολιασμός ανεξαρτήτως αριθμού CD4 (καλύτερη απάντηση αν CD4>350) 3 κανονικές δόσεις (0,1,6) ή εναλλακτικά: 3 διπλές δόσεις (0,1,6) +/- 4η δόση το μήνα 2 επιταχυνόμενο σχήμα: δεν συστήνεται Αν δεν υπάρχουν στοιχεία προηγούμενης ανοσοποίησης προχωραμε στον εμβολιασμο Επιταχυνόμενο σχημα μονο σε ατομα που υπαρχει φοβος να χαθουν στο follow up και μονο αν CD4>500

Ηπατίτιδα Β Το ποσοστο που ανταποκριθηκε ηταν ιδιο αλλα ο τιτλος των αντισωματων ηταν ψηλοτερος με τη διπλη δοση Ισως καλυτερα διπλη δόση σε άτομα που εκτιθονται συνεχώς σε κίνδυνο (IVDU, partners) Δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποστηρίζουν ότι μια από τις δυο στρατηγικές υπερέχει της άλλης

Ηπατίτιδα Β Αν στον ορολογικό έλεγχο μεμονωμένο anti-HBc (HBsAg (-), anti-HBs (-) Πλήρης εμβολιασμός (3 δόσεις) ή Μέτρηση HBV DNA 1 δόση εμβολίου και έλεγχος anti-HBs Αν χαθεί μια δόση εμβολίου; Συνεχίζουμε

Καθορισμός ανταπόκρισης Ηπατίτιδα Β Καθορισμός ανταπόκρισης Προστατευτικό όριο: anti-HBs > 10 IU/L Ακόμα και αυτοί που μολύνονται με υψηλό τίτλο τείνουν να μην μεταπέσουν σε χρονιότητα. HIV(+) vs HIV(-): 18-72% vs >90% ανταπόκριση Παράγοντες που επηρεάζουν: CD4<350, ndVL, ηλικία, HCV Ακομα και αυτοι που μολυνονται όταν εχουν >10IU/L δεν χρονιζουν

Ηπατίτιδα Β ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ anti-HBs >10IU/L anti-HBs <10IU/L Έλεγχος ετησίως Όταν anti-HBs <10IU/L: αναμνηστική δόση Eπανεμβολιασμός (διπλή δόση x3) 50% ανταπόκριση στον επανεμβολιασμο με διπλη δοση Non responders: όχι επιπλεον εμβολιασμος Αν ο αρχικός εμβολιασμός ήταν με CD4<350 αναμένουμε να ανέβει ο αριθμός τους ή τουλάχιστον με μη ανιχνεύσιμο VL Προστατευτικός ρόλος ART (tenofovir) anti-HBs <10IU/L non responders

Ιδιαίτερα αυξημένος κίνδυνος στους MSM Μηνιγγιτιδόκοκκος Τα άτομα με HIV λοίμωξη εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης διηθητικής μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου ( x 5-13) Ιδιαίτερα αυξημένος κίνδυνος στους MSM Σχετικος κινδυνος 5-13 ειδικά να CD<200 Bars parties on line applications

Σύσταση για εμβολιασμό όλων των HIV+ ατόμων Μηνιγγιτιδόκοκκος Σύσταση για εμβολιασμό όλων των HIV+ ατόμων Συζευγμενο εμβολιο που περιλμβανει οροτυπους A C W Y

Έχει λάβει στο παρελθόν συζευγμένο εμβόλιο; Μηνιγγιτιδόκοκκος Έχει λάβει στο παρελθόν συζευγμένο εμβόλιο; Όχι 2 δόσεις 4δυναμου συζευγμένου εμβολίου με απόσταση 8-12εβδ Ναι Χορήγηση αναμνηστικής δόσης το συντομότερο (min 8εβδ από προηγούμενη δόση) - Αν προηγούμενη δόση σε ηλικία<7ετών: 3χρόνια μετά - Αν προηγούμενη δόση σε ηλικία >7 ετών κάθε 5 χρόνια Το πρόγραμμα εμβολιασμού εξαρτάται από το αν έχει λάβει στο παρελθόν ο ασθενής το συζευγμένο εμβόλιο Αποτελεσματικότητα στην πρόληψη διηθητικής νόσου σε HIV+: δεν έχει μελετηθεί Ανοσογονικότητα σε HIV+: μόνο σε άτομα ηλικίας <25

HPV Τα HIV+ άτομα εμφανίζουν συχνότερα λοίμωξη από HPV (επίμονη λοίμωξη, πολλαπλοί τύποι) και νόσο σχετιζόμενη με την HPV λοίμωξη (οξυτενή κονδυλώματα, δυσπλασίες, κακοήθεια) Διαθέσιμα εμβόλια 2δυναμο (16,18) 4δύναμο (6,11,16,18) 9 δύναμο (6,11,16,18,31,33,45,52,58) Persistance , multiple types 3 δόσεις (όταν>15 ετών): 0, 1-2, 6

Ποιοι πρέπει να εμβολιάζονται; HPV Ποιοι πρέπει να εμβολιάζονται; Όλες οι γυναίκες -26 ετών (2,4 ή 9δύναμο) Άντρες: διαφορετικές οδηγίες (4 ή 9δύναμο) Ελλάδα: MSM -26 ετών ΗΠΑ: όλοι -26 ετών Βρετανία: HIV+ MSM -40ετών

Πρέπει να εμβολιάζονται άτομα μεγαλύτερης ηλικίας; HPV Πρέπει να εμβολιάζονται άτομα μεγαλύτερης ηλικίας; Κόστος Φορτίο ιού Αποτελεσματικότητα Διάρκεια προστασίας? Προστασία έναντι άλλων τύπων Συνεχίζεται η μόλυνση Πρόληψη επαναμόλυνσης? Ασφάλεια εμβολίων Υποστροφή δυσπλασιών

Ζώντα εμβόλια MMR 2 δόσεις με απόσταση 28 ημερών Σε ασθενείς χωρίς ένδειξη ανοσοποίησης: Γέννηση πριν το 1970 Ιστορικό προηγούμενου εμβολιασμού Εργαστηριακή επιβεβαίωση (ανίχνευση αντισωμάτων) CD4>200 Ανεμευλογιά 2 δόσεις με απόσταση 3 μηνών Σε ασθενείς χωρίς προηγούμενη ανοσία: Νόσηση (IgG+) Ιστορικό προηγούμενου εμβολιασμού Ζωστηρα ακομα και στα ατομα με ιστορικο CD4>200 Ζωστήρας 1 δόση Σε άτομα > 60 ετών CD4>200

Συνοπτικά Γρίπη Ετησίως σε όλους Τέτανος- Διφθερίτιδα Td ανά 10ετία Παθογόνο Σχόλιο Γρίπη Ετησίως σε όλους Τέτανος- Διφθερίτιδα Td ανά 10ετία HPV Σε όλους μέχρι 26 ετών χωρίς προηγούμενη ανοσοποίηση Πνευμονιόκοκκος PCV13 + PPSV23 HBV Σε όλους χωρίς προηγούμενη ανοσοποίηση HAV Σε άτομα υψηλού κινδύνου Μηνιγγιτιδόκοκκος Σε όλους? MMR, Ανεμευλογιά CD4>200 Ζωστήρας >60 ετών, CD4>200

Συνοπτικά Η HIV λοίμωξη, λόγω της ανοσοκαταστολής που προκαλεί, αποτελεί παράγοντα κινδύνου για νοσηρότητα και θνητότητα που προκαλείται από λοιμώξεις που συχνά μπορούν να προληφθούν με την ανοσοποίηση Η αντισωματική απάντηση συχνά είναι μικρότερη στα HIV+ άτομα και ως εκ τούτου μερικές φορές χρειάζεται τροποποίηση του δοσολογικού σχήματος και του χρονοδιαγράμματος των εμβολιασμών και συχνά έλεγχος της αντισωματικής απάντησης Nνα τονισω τη σημασια του εμβολιασμου