Τοπικά προχωρημένος καρκίνος προστάτη. Νεότερα δεδομένα. Τοπικά προχωρημένος καρκίνος προστάτη. Νεότερα δεδομένα. Ζάννος Γεώργιος Ακτινοθεραπευτής Ογκολόγος Συνεργάτης Ιατρικού Κέντρου Αθηνών

Καρκίνος προστάτη Αποτελεί την δεύτερη αιτία θανάτου από κακοήθεια μετά τον καρκίνο του πνεύμονος. Κυριότεροι τύποι καρκίνου Περιπτώσεις 2016 Θάνατοι 2016 1. Μαστός (γυναίκες) 246,660 40,450 2. Πνεύμονας 224,390 158,080 3. Προστάτης 180,890 26,120 4. Κόλον και ορθό 134,490 49,190 5. Ουροδόχος κύστη 76,960 16,390 6. Μελάνωμα 76,380 10,130 7. Non-Hodgkin λέμφωμα 72,580 20,150 8. Θυρεοειδής 64,300 1,980 9. Νεφρού 62,700 14,240 10 Λευχαιμία 60,140 24,400 10.7%

Καρκίνος προστάτη Είναι σήμερα ο συχνότερος καρκίνος που διαγιγνώσκεται στους άνδρες. Αφορά κυρίως άνδρες 50-80 ετών με μέσο όρο ηλικίας τα 70 έτη.

Καρκίνος προστάτη Συχνά, παραμένει κλινικά ασυμπτωματικός μέχρις ότου φθάσει σε προχωρημένα στάδια.

Πρόγνωση Μέγεθος όγκου Gleason score και αριθμός θετικών βιοψιών και ποσοστό διήθησης Ηλικία και συννοσηρότητες PSA

Σταδιοποίηση καρκίνου προστάτη Στάδιο I καρκίνου προστάτη όπως καθορίζεται από την American Joint Committee στο TNM σύστημα: T1a–c, N0, M0, PSA <10 ng/ml, Gleason ≤6. T2a, N0, M0, PSA <10 ng/ml, Gleason ≤6. T1–2a, N0, M0, PSA X, Gleason X. Very low risk Low risk

Σταδιοποίηση καρκίνου προστάτη Στάδιο II καρκίνου προστάτη όπως καθορίζεται από την American Joint Committee στο TNM σύστημα: Στάδιο IIA T1a–c, N0, M0, prostate-specific antigen (PSA) <20 ng/ml, Gleason 7. T1a–c, N0, M0, PSA ≥10 <20 ng/ml, Gleason ≤6. T2a, N0, M0, PSA ≥10 <20 ng/ml, Gleason ≤6. T2a, N0, M0, PSA <20 ng/ml, Gleason 7. T2b, N0, M0, PSA <20 ng/ml, Gleason ≤7. T2b, N0, M0, PSA X, Gleason X. Στάδιο IIB T2c, N0, M0, any PSA, any Gleason. T1–2, N0, M0, PSA ≥20 ng/ml, any Gleason. T1–2, N0, M0, any PSA, Gleason ≥8. Intermediate risk Intermediate risk

Σταδιοποίηση καρκίνου προστάτη Στάδιο ΙII καρκίνου προστάτη όπως καθορίζεται από την American Joint Committee στο TNM σύστημα: T2c, N0, M0,Gleason 8 – 10,PSA > 20 T3aN0M0 Gleason 8-10 PSA > 20 T3bN0M0 any Gleason any PSA High Risk Very High Risk

Σταδιοποίηση καρκίνου προστάτη Στάδιο ΙV καρκίνου προστάτη όπως καθορίζεται από την American Joint Committee στο TNM σύστημα: T4N0M0 any Gleason any PSA Any T N1 M0 any Gleason any PSA Any T, Any N, M1 any Gleason any PSA Very High Risk

Τοπικά προχωρημένος καρκίνος προστάτη αντιμετώπιση. Θεραπευτικές επιλογές Σταδίου III καρκίνου προστάτη Εξωτερική ακτινοθεραπεία (EBRT) με ή χωρίς ορμονοθεραπεία Εξωτερική ακτινοθεραπεία και βραχυθεραπεία με ή χωρίς ορμονοθεραπεία Ορμονοθεραπεία (ορχεκτομή, αντιανδρογόνα, LHRH ανάλογα) Ριζική προστατεκτομή με ή χωρίς EBRT (λεμφαδενικός καθαρισμός) Παρακολούθηση ή ενεργός παρακολούθηση

Τοπικά προχωρημένος καρκίνος προστάτη αντιμετώπιση. Θεραπευτικές επιλογές Σταδίου IV καρκίνου προστάτη Ορμονικοί χειρισμοί Ορμονικοί χειρισμοί μαζί με χημειοθεραπεία Διφωσφονικά Εξωτερική ακτινοθεραπεία με ή χωρίς ορμονοθεραπεία Ανακουφιστική ακτινοθεραπεία Ανακουφιστική προστατεκτομή διουρηθρικά (TURP) Παρακολούθηση ή ενεργός παρακολούθηση

Τοπικά προχωρημένος καρκίνος προστάτη αντιμετώπιση. Από όλες αυτές τις θεραπευτικές προσεγγίσεις ποια είναι καταλληλότερη; Υπάρχουν κάποιοι συνδυασμοί οι οποίοι είναι πιο αποτελεσματικοί από τις μονοθεραπείες;

Τοπικά προχωρημένος καρκίνος προστάτη αντιμετώπιση. Δεν υπάρχουν στοιχεία από τυχαιοποιημένες μελέτες που να συγκρίνουν την RT και την ριζική προστατεκτομή, σε ασθενείς με intermediate, high, very high risk, καρκίνο προστάτη. Έτσι η σύγκριση των μεθόδων αυτών βασίζεται σε συμπεράσματα που βγαίνουν από παρατήρηση μεγάλων βάσεων δεδομένων (SEER). Η επιλογή της θεραπείας θα γίνει μετά από προσεκτική μελέτη της νόσου του συγκεκριμένου ασθενούς και πιθανών συννοσηροτήτων, αλλά και λαμβάνοντας υπόψη τις επιθυμίες του.

Τοπικά προχωρημένος καρκίνος προστάτη ριζική προστατεκτομή. Η (PIVOT-1) είναι η μόνη τυχαιοποιημένη μελέτη που συνέκρινε την ριζική προστατεκτομή με την παρακολούθηση, σε 731 ασθενείς high risk. Έδειξε ότι η θνησιμότητα ήταν χαμηλότερη σε αυτούς που είχαν υποβληθεί σε ριζική προστατεκτομή, σε σχέση με την παρακολούθηση

Τοπικά προχωρημένος καρκίνος προστάτη ριζική προστατεκτομή. RP μπορεί να γίνει σε high και very high risk χαρακτηριστικά νόσου, σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς (πχ να μην έχουν ακινητοποιημένο όγκο κατά την ψηλάφηση), Μπορεί να έχουν καλή πρόγνωση μετά RP, όσον αφορά στον έλεγχο της νόσου και την θνησιμότητα.

Τοπικά προχωρημένος καρκίνος προστάτη ριζική προστατεκτομή. Σε περίπτωση RP, σε ασθενείς με high, very high risk καρκίνο του προστάτη, Πρέπει να γίνει και ο κατάλληλος λεμφαδενικός καθαρισμός

Τοπικά προχωρημένος καρκίνος προστάτη ριζική προστατεκτομή. Η RP χρησιμοποιήθηκε για να αντιμετωπιστεί σε 1513 ασθενείς, high risk καρκίνος προστάτη, στην Mayo Clinic από το 1987 – 2003 Μέσος χρόνος παρακολούθησης ήταν 7.7 χρόνια Το ελεύθερο διάστημα (10 έτη) μέχρι την υποτροπή ήταν 90% Και η βιοχημική υποτροπή στα 5 και 10 έτη, ήταν 68% και 55% αντίστοιχα

Τοπικά προχωρημένος καρκίνος προστάτη ριζική προστατεκτομή. Σε μια άλλη πολυκεντρική σειρά 3828 ασθενών με high risk νόσο που υπεβλήθησαν σε RP από το 1987 – 2010 Η δεκαετής θνησιμότητα κυμαινόταν από 5% - 13% ανάλογα με τα υψηλού κινδύνου χαρακτηριστικά του κάθε καρκίνου. Σε αντίθεση η θνησιμότητα από άλλες αιτίες κυμαινόταν από 4% - 37% λόγω διαφορετικών ηλικιών και ποικιλία συννοσηροτήτων.

Ριζική προστατεκτομή και ADT. Για ασθενείς που θα υποβληθούν σε RP, δεν χρειάζεται η χορήγηση ADT πριν το χειρουργείο, Αφού δεν υπάρχουν στοιχεία ότι βελτιώνει το αποτέλεσμα του χειρουργείου ούτε υπάρχει κάποιο μακροχρόνιο όφελος.

Τοπικά προχωρημένος καρκίνος προστάτη ακτινοθεραπεία.

Τοπικά προχωρημένος καρκίνος προστάτη ακτινοθεραπεία. Σε μια σειρά (2047) ασθενών που έκαναν RT (μονοθεραπεία) από 1998 – 2004 με 3D-CRT ή με IMRT με δόσεις 66-86 Gy Σε 849 με intermediate risk στα 7 χρόνια Το διάστημα χωρίς υποτροπή του PSA ήταν 72% (PSA – RFS) Το διάστημα ελεύθερο μετάστασης ήταν 92% Και η επιβίωση ήταν 94% Σε 752 με high risk στα 7 χρόνια Το (PSA – RFS) ήταν 54% Το διάστημα ελεύθερο μετάστασης ήταν 76% Και η επιβίωση ήταν 81%

Αρχές ακτινοθεραπείας Στην EBRT (external beam radiation therapy) αρκετές τυχαιοποιημένες μελέτες έδειξαν ότι υψηλότερες δόσεις RT, (74-79 Gy), έδειξαν καλύτερο διάστημα μέχρι τη βιοχημική υποτροπή από χαμηλότερες δόσεις (64 -70 Gy).

Αρχές ακτινοθεραπείας Για intermediate ή high risk ασθενείς, δόσεις 81 - 86 Gy, προσφέρουν καλύτερο έλεγχο του PSA.

Αρχές ακτινοθεραπείας Τέτοιες δόσεις όμως, είναι δυνατόν να χορηγηθούν με τεχνικές όπως η IMRT. 3DCRT IMRT

Αρχές ακτινοθεραπείας Για ασθενείς με intermediate, high risk νόσο πρέπει να σκεφτόμαστε σοβαρά την ακτινοβόληση των πυελικών λεμφαδένων. Καθώς και χορήγηση, εισαγωγικού, ταυτόχρονου ή επικουρικού ανδρογονικού αποκλεισμού (ADT) για 4 – 6 μήνες για τους intermediate risk, 2 – 3 χρόνια για τους high risk. 3DCRT IMRT

Αρχές ακτινοθεραπείας Υποκλασματοποίηση της IMRT σε μεγάλα ημερήσια κλάσματα 6,5Gy ίσως είναι μια πολλά υποσχόμενη εναλλακτική ακτινοθεραπεία με παρόμοια αποτελεσματικότητα και τοξικότητα της κλασσικής RT. 3DCRT IMRT

Ακτινοθεραπεία και πυελικοί LN Το θέμα της RT στους πυελικούς λεμφαδένες αξιολογήθηκε σε 2 μελέτες. Στους ασθενείς χορηγήθηκε σαν βασική θεραπεία η RT. RTOG 9413 και GETUG-01, απέτυχαν να δείξουν βελτίωση στην επιβίωση μεταξύ ασθενών που έλαβαν RT στους λεμφαδένες και στον προστάτη σε σχέση με αυτούς που έλαβαν RT μόνο στον προστάτη. Η RTOG φτιάχνει τώρα μια φάσης III μελέτη (RTOG 0924, NCT01368588) για τοπικά προχωρημένο καρκίνο προστάτη high risk με ΝADT + RT του προστάτη μόνο, ή RT όλης της πυέλου.

Ακτινοθεραπεία και πυελικοί LN Η πρόταση είναι να χορηγηθεί ακτινοθεραπεία σε όλη την πύελο μαζί με ADT.

Θεραπεία πρωτονίων

Αρχές ακτινοθεραπείας Κέντρα πρωτονίων ανά τον κόσμο. Συντονίζονται από την ASTRO και προτείνεται η κατασκευή ενός τέτοιου κέντρου κάθε 10 εκ. κατοίκους.

Αρχές ακτινοθεραπείας Αναδρομικές μελέτες δεν μας έδειξαν να υπερέχει η θεραπεία με πρωτόνια είτε στην αποτελεσματικότητα είτε στην τοξικότητα από την θεραπεία με φωτόνια. (Σε περιορισμένο καρκίνο προστάτη) Proton therapy IMRT

Τοπικά προχωρημένος καρκίνος προστάτη και βραχυθεραπεία. Στη μελέτη ASCENDE 398 ασθενείς με intermediate και high risk καρκίνο πήραν ADT 12 μήνες, τους 8 πριν την RT. Τυχαιοποιήθηκαν : EBRT στην πύελο και boost στον προστάτη EBRT στην πύελο και LDR βραχυθεραπεία (I125 ) (115 Gy) Όπως έδειξαν προκαταρκτικά αποτελέσματα στο ASCO 2015 Το διάστημα ελεύθερο υποτροπής στα 6.5 χρόνια ήταν σημαντικά μεγαλύτερο στους ασθενείς που χορηγήθηκε βραχυθεραπεία

Τοπικά προχωρημένος καρκίνος προστάτη και βραχυθεραπεία. Ενώ στην μελέτη φάσης ΙΙΙ (RTOG) 0232 (NCT00063882) σε 588 ασθενείς με intermediate risk καρκίνο Προκαταρκτικά αποτελέσματα από το ASCO 2016 Δείχνουν πως δεν υπάρχει ιδιαίτερη διαφορά στο διάστημα ελεύθερο υποτροπής Με την προσθήκη της βραχυθεραπείας

Τοπικά προχωρημένος καρκίνος προστάτη και βραχυθεραπεία. Η προσθήκη HDR βραχυθεραπείας στην EBRT μελετήθηκε σε δυο μικρές τυχαιοποιημένες μελέτες . Στη μια 104 ασθενείς με high risk καρκίνο έλαβαν EBRT και μια συνεδρία βραχυθεραπείας ή μόνο EBRT, Φάνηκε βελτίωση του διαστήματος χωρίς υποτροπή με το συνδυασμό των θεραπειών.

Τοπικά προχωρημένος καρκίνος προστάτη και βραχυθεραπεία. Στην άλλη 218 ασθενείς με high risk καρκίνο έλαβαν EBRT και δύο συνεδρίες βραχυθεραπείας ή μόνο EBRT Σε διάστημα παρακολούθησης 10 ετών Φάνηκε σημαντική βελτίωση του διαστήματος χωρίς υποτροπή στο συνδυασμό των θεραπειών Αλλά καμία διαφορά στην συνολική επιβίωση

Τοπικά προχωρημένος καρκίνος προστάτη και βραχυθεραπεία. Τα αποτελέσματα όμως αυτών των μελετών είναι πολύπλοκο να εκτιμηθούν σωστά διότι : 1ον υπήρχε μεγάλη ποικιλία στον τρόπο χορήγησης των θεραπειών (δόσεις και κλάσματα), 2ον είχαν λίγους ασθενείς και 3ον μικρό διάστημα παρακολούθησης

Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία

Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία Την μετεγχειρητική RT μπορούμε να την χορηγήσουμε επικουρικά (adjuvant RT), αν υπάρχουν δυσμενή κλινικά ή παθολογοανατομικά στοιχεία, Ή σαν θεραπεία διάσωσης (salvage RT) στον προστάτη ή και στους λεμφαδένες μετά από βιοχημική υποτροπή PSA (≥0.2 ng/mL)

Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία Μήπως είναι καλύτερα να χορηγήσουμε την RT πριν την υποτροπή;; Ή να την χορηγήσουμε μετά την υποτροπή;; Στην πρώτη περίπτωση, θα χορηγούσαμε RT σε κάποιους ασθενείς που δεν θα χρειαζόταν ποτέ να υποβληθούν σε αυτή και θα τους εκθέταμε στις παρενέργειες της RT.

Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία Στην δεύτερη περίπτωση περιορίζουμε την RT στις υποτροπές, αλλά διακινδυνεύουμε σε υψηλού κινδύνου ασθενείς, να μας ξεφύγει η νόσος!! Αυτά τα ερωτήματα προσπάθησαν να μας απαντήσουν μελέτες παρατήρησης, όχι τυχαιοποιημένες, που βασίζονταν σε παλαιές τεχνικές και πρωτόκολλα RT, σε ασθενείς με διαφορετικά χαρακτηριστικά και αποτυχία παρακολούθησης. Και φυσικά δεν ξέρουμε αν οι νεότερες τεχνικές RT θα είχαν διαφορετικά αποτελέσματα μεταξύ Adjuvant RT – Salvage RT

Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία Σε όλες τις ομάδες κινδύνου θα γίνει μετεγχειρητική (Adjuvant RT) όταν υπάρχουν κάποια δυσμενή χαρακτηριστικά του όγκου κλινικά ή παθολογοανατομικά, 1) Θετικά εγχειρητικά όρια 2) Αυξημένο PSA (8 – 10) 3) Διήθηση σπερματοδόχων κύστεων 4) Εξωκαψική επέκταση 5) Λεμφαδενικές μεταστάσεις

Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία 6) Σε ασθενείς που αποδεδειγμένα δεν έχουν μεταστατική νόσο (εκτός λεμφαδενική) Και φυσικά η πρόταση προς τον ασθενή, θα πρέπει να βγει μέσα από ογκολογικό συμβούλιο, Ο οποίος θα πρέπει να αποφασίσει για την θεραπεία αφού έχει ενημερωθεί για τις απώτερες επιπλοκές της θεραπείας

Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία (SWOG 8794, EORTC 22911,) Αυτές οι 2 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες (RCTs) έδειξαν σημαντική βελτίωση στο ελεύθερο βιοχημικής υποτροπής διάστημα με την χρήση της Adjuvant RT σε σχέση με την ριζική προστατεκτομή μόνο, σε ασθενείς σταδίου Τ3. EORTC 22911 : βελτίωση στην bRFS, όχι στην ολική επιβίωση SWOG 8794 : βελτίωση στην ολική επιβίωση και στο διάστημα ελεύθερο μετάστασης

Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία Αυτές οι μελέτες όμως άρχισαν πριν την ευρεία χρήση, ευαίσθητων αναλύσεων, ανίχνευσης υποτροπής του PSA Έτσι οι ασθενείς στο γκρουπ παρατήρησης δεν έλαβαν καμία θεραπεία μέχρι την κλινική υποτροπή Ενώ η τρέχουσα πρακτική περιλαμβάνει salvage RT μόλις διαπιστωθεί βιοχημική υποτροπή, Έτσι η SWOG 8794, και η EORTC 22911, δεν απαντούν επαρκώς στο ερώτημα, αν η salvage RT που ξεκινάει νωρίς, είναι τόσο αποτελεσματική όσο η άμεση adjuvant RT.

Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία Αναδρομικά στοιχεία από μεγάλες σειρές ασθενών, έδειξαν ότι μετά από ριζική προστατεκτομή και θετικούς λεμφαδένες, η προσθήκη adjuvant RT, Μπορεί να βελτιώσει τα αποτελέσματα σε ορισμένες περιπτώσεις. Σειρά 1107, ανδρών ριζική προστατεκτομή + θετικούς LN. Στους 386 χορηγήθηκε adjuvant RT. Όλοι πήραν ADT. Σε όσους χορηγήθηκε RT είχαν καλύτερη επιβίωση σε σχέση με αυτούς που δεν χορηγήθηκε.

Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία Οι δόσεις στην μετεγχειρητική RT μπορεί να είναι 64 – 72 Gy σε κλασσική κλασματοποίηση (2Gy ημερησίως) Αλλά στις μελέτες SWOG 8794, και EORTC 22911 η δόση ήταν 60 – 64 Gy με κλασσική κλασματοποίηση. Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες που να ξεκαθαρίζουν ποιες είναι οι επαρκείς μετεγχειρητικές δόσεις.

Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία Ο στόχος της θεραπείας καθορίζεται ως η κοίτη του όγκου (προστάτη) και σε συγκεκριμένους ασθενείς ίσως χρειαστεί η ακτινοβόληση όλης της πυέλου.

Ανδρογονικός αποκλεισμός Η χρήση ADT σε συνδυασμό με RT ήταν παραδοσιακά η κλασσική θεραπεία για την αντιμετώπιση ασθενών με τοπικά προχωρημένο καρκίνο προστάτη (high risk). Ο ανδρογονικός αποκλεισμός θα χορηγηθεί στους περισσότερους με intermediate και σε όλους με high risk καρκίνο προστάτη σε συνδυασμό με την ακτινοθεραπεία.

Ανδρογονικός αποκλεισμός Αυτό έχει αποδειχτεί με αρκετές τυχαιοποιημένες μελέτες που έχουν δείξει βελτίωση στην ολική επιβίωση. Τρείς είναι οι μεγάλες βασικές μελέτες : RTOG 86-10 με 471 ασθενείς Τ2-Τ4 νόσος (τουλάχιστον 5x5 cm) χορηγήθηκε RT με ή χωρίς ADT, γοσερελίνη (LHRH αγωνιστής) και φλουταμίδη (αντιανδρογόνο). Στα 12 χρόνια παρακολούθησης τα αποτελέσματα RT+ADT vs RT η θνησιμότητα (23% vs 36%), η εμφάνιση μεταστάσεων (35% vs 47%) και η βιοχημική υποτροπή (65% vs 80%)

Ανδρογονικός αποκλεισμός Στην (EORTC) 22863, 415 ασθενείς με high risk καρκίνο προστάτη Τ1-Τ4Ν0 τυχαιοποιήθηκαν, EBRT μόνο και EBRT με 3 χρόνια ADT (γοσερελίνη) αρχίζοντας την πρώτη μέρα της RT Μαζί με οξική κυπροτερόνη 150 mg τη μέρα για ένα μήνα, η οποία ξεκίνησε μια εβδομάδα πριν την ένεση γοσερελίνης. Με μέση παρακολούθηση 9 ετών, η 10ετής επιβίωση χωρίς νόσο, βελτιώθηκε με την προσθήκη ADT στην RT. Ομοίως στην RTOG 85-31, 977 ασθενείς σταδίου Τ3Ν0 ή Ν1 χορηγήθηκε RT και ADT μέχρι την υποτροπή ή RT μόνο, η προσθήκη του ADT μείωσε τις τοπικές υποτροπές και τις μεταστάσεις.

Ανδρογονικός αποκλεισμός Σε μια άλλη μελέτη φάσης ΙΙΙ του NCIC, 1205 ασθενείς με τοπικά προχωρημένο και high risk καρκίνο προστάτη, τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν RT (65-69 Gy) μαζί με ανδρογονικό αποκλεισμό ισοβίως, ή ανδρογονικό αποκλεισμό ισοβίως μόνο. Μετά από μέση παρακολούθηση 8 ετών φάνηκε ότι η ολική επιβίωση αυξήθηκε σημαντικά σε αυτούς που χορηγήθηκε ο συνδυασμός RT και ADT.

Ανδρογονικός αποκλεισμός Ειδικά για τον καρκίνο προστάτη, intermediate risk, οι πληροφορίες που έχουμε είναι πολύ λίγες. Παρόλα αυτά η πρόταση είναι να συνδυάζεται 4-6 μήνες ADT με RT, όπως προέκυψε από 2 μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες .

Ανδρογονικός αποκλεισμός Η πρώτη του Michel Bolla (EORTC 22991) με 819 ασθενείς χορήγησε RT με ή χωρίς ADT σε Intermediate και High risk ασθενείς, Στα 7 χρόνια φάνηκε ότι το διάστημα χωρίς βιοχημική υποτροπή ήταν καλύτερο σε αυτούς που πήραν τον ADT.

Ανδρογονικός αποκλεισμός Στην άλλη μελέτη 600 ασθενείς με Intermediate risk τυχαιοποιήθηκαν και χορηγήθηκαν: 70Gy + ADT μικρής διάρκειας, 76Gy + ADT μικρής διάρκειας και 76Gy χωρίς ADT. Προκαταρτικά αποτελέσματα που παρουσιάστηκαν στο ASTRO 2015, έδειξαν καλύτερο διάστημα μέχρι τη βιοχημική υποτροπή των ασθενών που πήραν ADT, μετά από 6,5 χρόνια παρακολούθηση.

Ανδρογονικός αποκλεισμός Η κατάλληλη χρονική διάρκεια χορήγησης ADT δεν έχει καθοριστεί οριστικά, αλλά τα 2 – 3 χρόνια θεωρούνται κλασσική θεραπεία. Το βασικό μειονέκτημα παρατεταμένης χορήγησης ADT είναι οι παρενέργειες όπως : Οστεοπόρωση, πιθανά καρδιοαγγειακά προβλήματα, μείωση λίμπιντο, ανικανότητα .

Ανδρογονικός αποκλεισμός 4 vs 24 μήνες: RTOG 92-02 1554 ασθενείς Τ2c – T4 Χορηγήθηκε (γοσερελίνη φλουταμίδη) δύο μήνες πριν και κατά τη διάρκεια της RT, τυχαιοποιήθηκαν , σε καμία θεραπεία μετά την RT ή χορήγηση 24 μηνών ADT. Η παρατεταμένη χορήγηση ADT φάνηκε να βελτιώνει σημαντικά το διάστημα ελεύθερο νόσου

Ανδρογονικός αποκλεισμός 6 vs 36 μήνες: EORTC 22961, 970 ασθενείς (T1-2, N1-2,ή T2c-4, N0-2) Έλαβαν 6 μήνες ανδρογονικό αποκλεισμό και τυχαιοποιήθηκαν Σε παρακολούθηση , και σε 36 μήνες χορήγηση αγωνιστή της GnRH. Η παρατεταμένη χορήγηση ADT έδειξε σημαντική μείωση της θνησιμότητας σε παρακολούθηση 6.4 χρόνων

Εισαγωγικός Ανδρογονικός αποκλεισμός Εισαγωγικός Ανδρογονικός αποκλεισμός Το ακριβές διάστημα χορήγησης πριν την RT είναι αβέβαιο. Οι περισσότερες μελέτες το χορηγούν 2 μήνες πριν την έναρξη RT και δεν υπάρχουν στοιχεία ώστε να υποστηρίξουμε μεγαλύτερη διάρκεια χορήγησης εισαγωγικού ADT.

Συνδυασμένος ανδρογονικός αποκλεισμός Αν ο ανδρογονικός αποκλεισμός πρέπει να αποτελείται από GnRH αγωνιστή μόνο ή πρέπει να προστεθεί κατά την έναρξη της θεραπείας και άλλο αντιανδρογόνο, Δεν έχει απαντηθεί από τυχαιοποιημένες μελέτες Τα πρωτόκολλα της RTOG πάντως χρησιμοποιούν αντιανδρογόνο μαζί με GnRH αγωνιστή κατά τους 4 πρώτους μήνες της θεραπείας.

Ανδρογονικός αποκλεισμός και βραχυθεραπεία Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες που να εκτιμήσουν το ρόλο του ADT σε ασθενείς με intermediate και high risk καρκίνο προστάτη οι οποίοι υποβάλλονται σε βραχυθεραπεία μόνο ή σε συνδυασμό με EBRT. Τα περισσότερα στοιχεία τα έχουμε από μια μεγάλη πολυκεντρική μελέτη 1342 ασθενών με τοπικά προχωρημένο καρκίνο και high risk Που χορηγήθηκε βραχυθεραπεία μόνο, με ADT, με EBRT ή με ADT συν EBRT Φάνηκε ότι ο συνδυασμός των θεραπειών μείωσε την θνησιμότητα

Ο ρόλος της χημειοθεραπείας

Ο ρόλος της χημειοθεραπείας Η χημειοθεραπεία σε συνδυασμό με την RT, δεν είναι καθιερωμένη πρακτική για τους ασθενείς με τοπικά προχωρημένη νόσο ή high risk Ωστόσο αποτελέσματα από 3 μελέτες που χρησιμοποιούν ΧΜΘ με δοσεταξέλη προτείνουν ότι αυτή η επιλογή μπορεί να είναι χρήσιμη σε επιλεγμένες περιπτώσεις.

Ο ρόλος της χημειοθεραπείας Η μελέτη STAMPEDE, περιελάμβανε high risk και ασθενείς με μεταστατική νόσο και θετικούς λεμφαδένες (14%). Η δοσεταξέλη φάνηκε ότι βελτίωσε το διάστημα μέχρι την υποτροπή καθώς και την ολική επιβίωση

Ο ρόλος της χημειοθεραπείας Στη μελέτη GETUG 12, 413 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν στο συνδυασμό: Δοσεταξέλη πρεδνιζόνη εστραμουστίνη σε συνδυασμό με ADT για 3 χρόνια ή μόνο ADT τοπική RT έγινε μετά 3 μήνες από την έναρξη της ΧΜΘ. Ο συνδυασμός της θεραπείας έδειξε βελτίωση του διαστήματος μέχρι την υποτροπή

Ο ρόλος της χημειοθεραπείας Ομοίως η RTOG 0521 έδειξε: Σε προκαταρκτικά αποτελέσματα του ASCO 2015, ότι η επικουρική ΧΜΘ βελτίωσε την ολική επιβίωση

Ο ρόλος της χημειοθεραπείας Η αμπιρατερόνη και η ενζαλουταμίδη, Αντιανδρογόνα 2ης γραμμής Φαίνεται ότι παρατείνουν την επιβίωση σε ασθενείς που υποτροπιάζουν μετά από ΧΜΘ με δοσεταξέλη. Η μιτοξανδρόνη και η πρεδνιζόνη μπορεί να βοηθούν στην ανακουφιστική θεραπεία αλλά δεν παρατείνουν την επιβίωση.

Ο ρόλος της ανοσοθεραπείας Sipuleucel-T (APC8015, εμπορική ονομασία Provenge) Μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενείς με μεταστατικό ορμονοάντοχο καρκίνο προστάτη, με ελάχιστα ή καθόλου συμπτώματα.

Ο ρόλος της ανοσοθεραπείας Έδειξε σε φάσης ΙΙΙ μελέτη να παρατείνει τη μέση επιβίωση

Μελέτες σε εξέλιξη Μια μεγάλη φάσης III γερμανική μελέτη είναι σε εξέλιξη (PREFERE, NCT01717677) συγκρίνει EBRT, Βραχυθεραπεία, Ριζική Προστατεκτομή, και Παρακολούθηση. Ξεκίνησε το 2012 και αναμένεται να ολοκληρωθεί το 2030 με περίπου 7600 ασθενείς.

Συμπερασματικά

Συμπερασματικά Για ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο προστάτη high risk ή very high risk, προτείνεται EBRT με βραχυθεραπεία, ή ριζική προστατεκτομή με προϋπόθεση να μην είναι ακινητοποιημένος ο όγκος (προστάτης) Για αυτούς που επιλέγουν RT, πρέπει να γίνει με συνδυασμό ADT μεγάλης διάρκειας δηλαδή 2 – 3 χρόνια. Αν η RT συνδυαστεί με βραχυθεραπεία τότε πρέπει να χορηγηθεί ADT μικρότερης διάρκειας (1 έτος).

Συμπερασματικά Υπάρχει δυνητικό όφελος από την προσθήκη της XΜΘ (δοσεταξέλη) σε ασθενείς με μεταστατική νόσο όπως φάνηκε σε τυχαιοποιημένες μελέτες. Αλλά δεν συνιστάται η χορήγηση σε μη μεταστατική νόσο. Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ριζική προστατεκτομή, πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στην επέμβαση και πυελικός LN καθαρισμός.

Συμπερασματικά Όταν χορηγούμε EBRT, πρέπει να σχεδιαστεί με σύμμορφες τεχνικές ώστε να επιτύχουμε υψηλές δόσεις στο στόχο και να προστατεύσουμε το έντερο και την κύστη. Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες που να καθορίζουν την επαρκή μετεγχειρητική δόση της EBRT. 60 – 64 Gy είναι επαρκείς χωρίς να είναι λάθος να φτάσουμε έως 72 Gy. Αν η προσθήκη βραχυθεραπείας, στην EBRT μαζί με ADT, είναι επωφελής για τον ασθενή παραμένει αδιευκρίνιστο. Για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε EBRT με intermediate και high risk καρκίνο πρέπει να συμπεριλαμβάνεται και η πύελος εφόσον υπάρχει πιθανότητα επέκτασης στους LN πάνω από 15%,

Συμπερασματικά Χωρίς όμως να είναι λάθος η RT μόνο του προστάτη αφού δεν έχει αποδειχθεί όφελος επιβίωσης, Η απόφαση θα παρθεί ανάλογα και με την γενική κατάσταση του ασθενούς. Για ασθενείς που θα υποβληθούν σε RP, δεν χρειάζεται η χορήγηση ADT πριν το χειρουργείο, Αφού δεν υπάρχουν στοιχεία ότι βελτιώνει το αποτέλεσμα του χειρουργείου ούτε υπάρχει κάποιο μακροχρόνιο όφελος.

Συμπερασματικά Για ασθενείς που θα υποβληθούν σε RP, πρέπει να επανεκτιμηθούν για πιθανή περεταίρω θεραπεία βασιζόμενη στα αποτελέσματα της παθολογοανατομικής έκθεσης. Έτσι σε περίπτωση διήθησης σπερματοδόχων, εξωκαψική επέκταση, θετικά όρια, θετικούς LN, ή επίμονη αύξηση του PSA μετεγχειρητικά, μπορεί να χρειαστεί μετεγχειρητική RT. ADT σαν μονοθεραπεία μπορεί να χορηγηθεί μόνο σε ασθενείς με πολύ σοβαρές συννοσηρότητες που δεν μπορούν να υποβληθούν σε άλλες θεραπείες.

ευχαριστώ πολύ