Πανεπιστήμιο Πελοποννήσου Τμήμα Νοσηλευτικής

Ανατομία Παγκρέατος Το πάγκρεας είναι συμπαγές όργανο, το οποίο εντοπίζεται στην άνω κοιλία κατά τον οπισθοπεριτομαϊκό χώρο, μπροστά από την σπονδυλική στήλη Η κεφαλή του περικλείεται από την αγκύλη του δωδεκαδακτύλου, ενώ το σώμα και η ουρά του φέρονται προς τις πύλες του σπλήνα Το βάρος του είναι gr και το μήκος του κυμαίνεται μεταξύ εκ Είναι συμπαγές όργανο με ηβώδη εμφάνιση και περιβάλλεται από λεπτή κάψα Η ανατομική και λειτουργική του μονάδα είναι η κυψελίδα, η οποία αποτελλείται από ορώδη εκκριτικά κύτταρα Μεταξύ των κυψελίδων ανευρίσκονται νησίδια κυττάρων που εκκρίνουν ινσουλίνη (νησίδια Langerhans)

Ανατομία Παγκρέατος Η κεφαλή του παγκρέατος, εντοπίζεται εντός της αγκύλης του δωδεκαδακτύλου. Εμφανίζει προσεκβολή, η οποία φέρεται πίσω από τα άνω μεσεντέρια αγγεία και ονομάζεται αγκυστροειδής απόφυση Το σώμα του παγκρέατος φέρεται εγκαρσίως και διασταυρώνεται με τη σπονδυλική στήλη. Η σχέση αυτή έχει ως αποτέλεσμα τραυματικές κακώσεις της κοιλιάς να προκαλούν τη σύνθλιψη του οργάνου πάνω στη σπονδυλική στήλη Η ουρά του παγκρέατος φέρεται στην πύλη του σπλήνα, με αποτέλεσμα κατά τη σπληνεκτομή να προκαλούνται κακώσεις και να δημιουργούνται ψευδοκύστες ή συρρίγγια

Φυσιολογία Παγκρέατος Εξωκρινής λειτουργία Ενδοκρινής λειτουργία Η εξωκρινής μοίρα του παγκρέατος αποτελεί το 85% της παγκρεατικής μάζας, που συνθέτει, αποθηκεύει και εκκρίνει παγκρεατικά ένζυμα, διττανθρακικό νατριο, και ηλεκτρολύτες στο δωδεκαδάκτυλο Η λειτουργία του συνίσταται αφενός στην πέψη των τροφών και αφετέρου στην εξουδετέρωση της οξύτητας του γαστρικού υγρού Με τα ενδοκρινικά νησίδια του Langerhans που αποτελούνται από 4 διαφορετικούς τύπους κυττάρων Τα κύτταρα α εκκρίνουν γλυκαγόνη Τα κύτταρα β ινσουλίνη Τα κύτταρα δ σωματοστατίνη Τα κύτταρα ε παγκρεατικό πολυπεπτίδιο

Συγγενείς Διαταραχές Παγκρέατος Δακτυλιοειδές πάγκρεας. Συγγενής ανωμαλία που οφείλεται σε ατελή στροφή της κοιλικής καταβολής του παγκρέατος κατά την εμβρυϊκή εξέλιξη Διφυές πάγκρεας Έκτοπος παγκρεατικός ιστός. Μπορεί να βρεθεί στον υποβλεννογόνιο χιτώνα του στομάχου, του δωδεκαγακτύλου και του εντέρου Κυστική ίνωση

ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ ΟΞΕΙΑΧΡΟΝΙΑ

Αιτίες Οξείας Παγκρεατίτιδας Μη τραυματική (75%) Μείζονες παράγοντεςΝόσος των χοληφόρων οδών (50%) Οινόπνευμα (20-30%) Ελάσσονες παράγοντεςΙογενής λοίμωξη (παρωτίτις, Coxsackie) Φάρμακα (π.χ. στεροειδή) Υπερπαραθυρεοειδισμός Υπερλιπιδαιμία Δήγμα σκορπιού (Trinidad) Υποθερμία Ca παγκρέατος Οζώδης πολυαρτηρίτιδα Προηγηθείσα γαστρεκτομή κατά Polya Τραυματική (5%)Χειρουργική κάκωση Αμβλεία ή διαμπερής κάκωση Εξετάσεις (ERCP ή αγγειογραφία) Ιδιοπαθής (20%)

Οξεία παγκρεατίτιδα Η οξεία παγκρεατίτιδα αποτελεί μια σοβαρή πάθηση όσον αφορά την εξέλιξή της. Η αιτιολογία της ποικίλει, η παθολογοανατομική της όμως εξέλιξη είναι η ίδια ανεξαρτήτως αιτιολογίας. Από παθολογοανατομικής άποψης η οξεία παγκρεατίτιδα διακρίνεται σε: Οιδηματώδη παγκρεατίτιδα Αιμορραγική παγκρεατίτιδα Νεκρωτική παγκρετίτιδα

Οξεία παγκρεατίτιδα

Κλινική εικόνα Τα συμπτώματα ξεκινούν συνήθως 1-3 ώρες μετά από ένα μεγάλο γεύμα που συνοδεύεται από αλκοόλ Πόνο στο επιγάστριο, που αντανακλά προς την οσφύ και συχνά συνοδεύεται από ναυτία και εμέτους Σε περιπτώσεις που υπάρχει μεγάλη απώλεια ύδατος και ηλεκτρολυτών στον απισθοπεριτοναϊκό χώρο, είναι πιθανό να προκληθεί υπογκαιμικό shock που εκδηλώνεται με ταχυκαρδία, υπόταση και εφίδρωση Σε αιμορραγική παγκρεατίτιδα, η οπισθοπεριτοναϊκή συλλογή μπορεί να προκαλέσει εκχύμωση στην οσφύ (σημείο Turner) ή γύρω από τον ομφαλό (σημείο Cullen) Κατά την αντικειμενική εξέταση υπάρχει ευαισθησία στο επιγάστριο και μείωση ή εξαφάνιση των εντερικών ήχων Αποφρακτικός ίκτερος Πλευριτική συλλογή

Διάγνωση Συνήθως ο αιματοκρίτης αυξάνει ως αποτέλεσμα της αφυδατώσεως ή ελαττώνεται λόγω απώλειας αίματος στην αιμορραγική παγκρεατίτιδα Η αμυλάση ορού αυξάνει τις πρώτες 6 ώρες από την έναρξη του επεισοδίου και παραμένει σε υψηλά επίπεδα για 48 ώρες Η ανίχνευση της λιπάσης ορού έχει μεγαλύτερη διαγνωστική αξία από την αμυλάση Στην ακτινογραφία θώρακα μπορεί να αποκαλυφθεί πλευριτική συλλογή, ενώ στην κοιλίας σε όρθια θέση μπορεί να εμφανιστεί μεμονωμένη έλικα στην περιοχή του παγκρέατος που περιέχει αέρα. Από όλες τις εξετάσεις η αξονική τομογραφία είναι σημαντική τόσο για την επιβεβαίωση της διάγνωσης όσο και για την παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου

Διάγνωση Ακτινολογικές εξετάσεις R ö θώρακος ή κοιλίας Πλευριτική συλλογή ΑΡ «Έλικα-φρουρός νήστιδας»(Sentinel loop) «Σημείο διακοπής του κόλου» Ακτινοσκιεροί χολόλιθοι U/S κοιλίας οίδημα, περιπαγκρεατική συλλογή υγρού, χολόλιθοι CT κοιλίας παγκρεατικό και περιπαγκρεατικό οίδημα, νέκρωση, χολόλιθοι

Κριτήρια για την εκτίμηση της βαρύτητας της παγκρεατίτιδας κατά Ranson Κατά την εισαγωγή του ασθενούς 1. Ηλικία > 55 έτη 2. Σάκχαρο αίματος > 200 mg/dl 3. Λευκοκυττάρωση > 16000/mm 3 4. Γαλακτική δεϋδρογενάση (LDH)> 700 IU 5. Γλουταμική οξαλοξεϊκή τρανσαμινάση(SGOT)>200IU Μετά από 48 ώρες 1. Πτώση του αιματοκρίτη κατά 10% 2. Ασβέστιο ορού < 8 mg/dl 3. Έλλειμμα βάσεως > 4 mEq/L 4. Ουρία αίματος > 5 mg/dl 5. Απώλεια υγρών στον τρίτο χώρο > 6 λίτρα 6. Μερική τάση Ο2 < mmHg

Θεραπεία 1. Συντηρητική 2. Χειρουργική 3. Ενδοσκοπική

Συντηρητική θεραπεία Διακοπή σιτίσεως (καταστολή παγκρεατικής λειτουργίας) και τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα Χορήγηση αναλγητικών (όχι μορφίνη) Χορήγηση κρυσταλλοειδών ή κολλοειδών διαλυμάτων για την αντικατάσταση των απωλειών στον τρίτο χώρο ώστε να διατηρηθεί σταθερός ο όγκος αίματος και η νεφρική λειτουργία. Έλεγχος ηλεκτρολυτών σε καθημερινή βάση Χορήγηση οξυγόνου Αναστολή παγκρεατικής έκκρισης (σωματοστατίνη) Πρόληψη λοίμωξης (αντιβιοτική προφύλαξη) Αναστολή της φλεγμονώδους απάντησης Διατροφική υποστήριξη

Ενδοσκοπική θεραπεία Ενδοσκοπική αφαίρεση χολόλιθων με καλάθι ή αεροθάλαμο μετά από ενδοσκοπική σφυγκτηροτομή Επείγουσα ERCP και σφυγκτηροτομή επί υποψίας χολαγγειίτιδας (λίθος ενσφηνωμένος στο φύμα του Vater)

Χειρουργική θεραπεία Οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση είναι: Σε διαγνωστική αμφιβολία Σε παγκρεατίτιδα χολολιθιασικής αιτιολογίας (χολοκυστεκτομή, αποσυμφόρηση του χοληδόχου πόρου με Kehr, απομάκρυνση νεκρωμένων παγκρεατικών ιστών) Σε ανάπτυξη νεκρωτικής παγκρεατίτιδας ή σε σχηματισμό αποστήματος ή ψευδοκύστεως Σε αποτυχία της συντηρητικής αγωγής

Χρόνια Παγκρεατίτιδα Ορίζεται η χρονία φλεγμονώδης κατάσταση του παγκρέατος, η οποία χαρακτηρίζεται από καταστροφή της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος με συνοδό ίνωση και,σε απώτερο στάδιο, καταστροφή της ενδοκρινούς μοίρας του παγκρέατος Αίτια: Η χρόνια κατάχρηση αλκοόλης είναι το συνηθέστερο Σπανιότερα ενοχοποιείτε η υπερλιπιδαιμία Υπερασβεσρτιαιμία

Κλινική εικόνα Η χρόνια παγκρεατίτιδα χαρακτηρίζεται από ήπιο πόνο ο οποίος σε προχωρημένες περιπτώσεις είναι συνεχής (άλγος στο επιγάστριο με ακτινοβολία στη ράχη) Η καταστροφή του οργάνου προκαλεί ενδοκρινική ανεπάρκεια και σακχαρώδη διαβήτη Η ανεπάρκεια της εξωκρινούς μοίρας εκφράζεται με σύνδρομο δυσαπορροφήσεως και στεατόρροια Απώλεια βάρους Σπανιότερα αποφρακτικός ίκτερος, απόφραξη 12δακτύλου, θρόμβωση σπληνικής φλέβας

Διάγνωση Röκοιλίας διάχυτη αποτιτάνωση CT κοιλίας σπληνομεγαλία U/S κοιλίας διάταση παγκρεατικού. πόρου Η ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) είναι απαραίτητη για τη διάγνωση και τον αποκλεισμό παγκρεατικής ψευδοκύστεως ή νεοπλάσματος

Θεραπεία Συντηρητική Χειρουργική Αντιμετώπιση του πόνου Αντιμετώπιση των διαταραχών της πεπτικής λειτουργίας Αντιμετώπιση του ΣΔ Αντιμετώπιση επιπλοκών (ίκτερος, πυλαία υπέρταση) Αποφυγή λιπαρών γευμάτων Διακοπή της αλκοόλης Αποτυχία της συντηρητικής θεραπείας στην αντιμετώπιση του πόνου Σε εμφάνιση επιπλοκών όπως ψευδοκύστεις, αποστήματα, καρκίνος Σε κεντρική στένωση του πόρου συνίσταται ακρωτηριασμός της ουράς του οργάνου

Επιμήκης πακρεατονηστιδική αναστόμωση

Παγκρεατικές κύστεις Οι παγκρεατικές κύστεις διακρίνονται σε συγγενείς και επίκτητες Είναι γεμάτες με υγρό και καλύπτονται εσωτερικώς από επιθήλιο (αληθείς κύστεις) ή δεν καλύπτονται από επιθήλιο (ψευδοκύστεις) Η πρόγνωσή τους ακόμη και στις περιπτώσεις κακοήθειας είναι καλή εφόσον γίνει εγκαίρως ριζική εκτομή του παγκρέατος

Παγκρεατική ψευδοκύστη Αποτελεί τη συχνότερη από όλες τις κυστικές παθήσεις του παγκρέατος και είναι συνήθως επιπλοκή παγκρεατίτιδας, ενώ σπανιότερα μπορεί να οφείλετε σε τραύμα και σε απόφραξη παγκρεατικού πόρου Πρόκειται για συλλογή παγκρεατικού υγρού, το τοίχωμα της οποίας μετά από ίνωση και πάχυνση δημιουργεί κάψα χωρίς επιθηλιακή μεμβράνη αποτελώντας χαρακτηριστικό γνώρισμα Η κλινική εικόνα εξαρτάται από το μέγεθος της κύστεως και από το αν έχει επιπλακεί ή όχι. Τα συνηθέστερα συμπτώματα είναι αίσθημα βάρους ή πόνος, ναυτία, έμετος, απώλεια βάρους, πυρετός και σπανιότερα ίκτερος (από πίεση γειτονικών δομών) Εργαστηριακά ανευρίσκεται υψηλή αμυλάση στον ορό και λευκοκυττάρωση

Παγκρεατική ψευδοκύστη Στη διάγνωση της παγκρεατικής ψευδοκύστεως συμβάλλει η επιμένουσα υπεραμυλασιαιμία, το υπερυχογράφημα και η αξονική τομογραφία Ενδείξεις για την αντιμετώπιση αποτελούν: Η ύπαρξη συμπτωμάτων Η δημιουργία επιπλοκών Η προοδευτική αύξηση του μεγέθους της Η υπόνοια κακοήθειας Οι μέθοδοι αντιμετώπισης περιλαμβάνουν τη διαδερμική, την ενδοσκοπική και την χειρουργική παροχέτευση

Παγκρεατικό απόστημα Αποτελεί σοβαρή επιπλοκή της οξείας παγκρεατίτιδας και εμφανίζεται μετά τη δεύτερη εβδομάδα από την έναρξή της Αποτελεί δευτερογενή λοίμωξη σε ήδη υπάρχουσα παγκρεατική νέκρωση Η διάγνωση γίνεται με βάση την κλινική εικόνα, την αξονική τομογραφία και τη διαδερμική παρακέντηση Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει υποστηρικτική αγωγή με αντιβίωση, θρεπτική υποστήριξη και υποστήριξη της αναπνευστικής λειτουργίας Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί τη μέθοδο εκλογής και συνίσταται στην αφαίρεση των νεκρωμάτων και την ευρεία παροχέτευση της περιοχής Η θνητότητα υπερβαίνει το 10%

Νεοπλάσματα Εξωκρινούς μοίρας Ενδοκρινούς μοίρας Συχνά Σχεδόν πάντα κακοήθη Σπάνια Ενδέχεται να είναι καλοήθη

Αδενοκαρκίνωμα Εμφανίζεται συχνότερα στους άνδρες ηλικίας ετών και τα τελευταία χρόνια παρουσιάζει αύξηση στη συχνότητα εμφανίσεώς του στις δυτικές κοινωνίες Συχνότερα εντοπίζεται στην κεφαλή γι’ αυτό αποφράσσει ευκολότερα το χοληδόχο πόρο, με αποτέλεσμα τον ανώδυνο ίκτερο που συνοδεύεται από ανορεξία και απώλεια βάρους Η πρόγνωση είναι πολύ κακή. Οι περισσότεροι ασθενείς κρίνονται ανεγχείρητοι και πεθαίνουν συνήθως μέσα στους πρώτους μήνες από τη διάγνωση. Η θεραπεία εκλογής σε καρκίνο της κεφαλής του παγκρέατος είναι η μερική παγκρεατεκτομή

Αδενοκαρκίνωμα Ενδείξεις για την εγχειρησιμότητα του όγκου ή μη είναι να μην έχουν διηθηθεί: Η ηπατική αρτηρία Η πυλαία φλέβα και η άνω μεσεντέρια Να μην υπάρχουν μεταστάσεις Εφόσον πληρούνται οι προϋποθέσεις γίνεται εγχείρηση Whipple. Περιλαμβάνει εκτομή του άντρου του στομάχου με το δωδεκαδάκτυλο, της χοληδόχου κύστεως μαζί με το χοληδόχο πόρο και της κεφαλής του παγκρέατος μέχρι τη μεσότητα του σώματος του οργάνου

Επέμβαση Whipple

Ινσουλίνωμα Αποτελεί το συχνότερο νευροενδοκρινικό όγκο του παγκρέατος Συνήθως είναι μονήρης όγκος, μπορεί να εντοπίζεται σε οποιοδήποτε σημείο του παγκρέατος και το μέγεθός του είναι κατά κανόνα μικρότερο των δύο εκατοστών Στο 90% των περιπτώσεων είναι καλοήθης όγκοι Κλινικά χαρακτηριστικά: υποψία διάγνωσης όταν απαντώνται τρία κριτήρια (τριάδα του Whipple). 1. Τα επεισόδια εκλύονται με τη νηστεία. 2. Τεκμηριώνεται υπογλυκαιμία στη διάρκεια του επεισοδίου. 3. Τα συμπτώματα ανακουφίζονται με τη χορήγηση γλυκόζης. Η αυξημένη έκκριση ινσουλίνης εκδηλώνεται με συμπτώματα υπογλυκαιμίας και εκδηλώσεις από διαταραχές του κεντρικού νευρικού συστήματος, λόγω της ελλείψεως γλυκόζης Το ενδοσκοπικό υπερυχογράφημα έχει μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια Η χειρουργική αφαίρεση είναι η μόνη δυνητικώς αποτελεσματική θεραπεία

Γαστρίνωμα Είναι σπάνιοι όγκοι. Η διάγνωση της κακοήθειας δε μπορεί να γίνει ιστολογικώς μόνο. Η ύπαρξη διηθημένων επιχωρίων ή σε μακρινές θέσεις λεμφαδένων αποδεικνύουν την κακοήθεια του αρχικού όγκου Το σπινθηρογράφημα σε συνδυασμό με το ενδοσκοπικό υπερυχογράφημα έχουν διαγνωστική αξία Η εγχείρηση εκλογής είναι η μερική παγκρεατεκτομή

Γλυκαγόνωμα Σπάνιος όγκος Η διάγνωση γίνεται με την αξονική τομογραφία και το σπινθηρογράφημα Εκφράζει υποδοχείς σωματοστατίνης σε ποσοστό 80% Οι ασθενείς πάσχουν από καχεξία λόγω του αυξημένου πρωτεϊνικού καταβολισμού που είναι απαραίτητος για τη νεογλυκογένεση. Για το λόγο αυτό οι ασθενείς χρειάζονται ολική παρεντερική θρέψη Επειδή συχνά τα γλυκαγονώματα βρίσκονται στην ουρά του παγκρέατος, η περιφερική παγκρεατεκτομή είναι η συνήθης χειρουργική αντιμετώπιση

VIPωμα Σπάνιος μονήρης όγκος. Εντοπίζεται συνήθως στην ουρά του παγκρέατος και έχει μέγεθος μεγαλύτερο αό 3 εκατοστά Σε ποσοστό μεγαλύτερο του 50% είναι κακοήθης Κλινικά χαρακτηριστικά η αύξηση του όγκου των κοπράνων, λήθαργος και εξάψεις Συνίσταται περιφερική παγκρεατεκτομή

Σωματοστατίνωμα Τα μισά εμφανίζονται στο πάγκρεας και τα άλλα μισά στο δωδεκαδάκτυλο Είναι συνήθως μεγαλύτερα από 5 εκατοστά σε μέγεθος κατά τη διάγνωση Σε ποσοστό 75% είναι κακοήθη Εντοπίζονται συνήθως στην κεφαλή του παγκρέατος και χρήζουν εγχειρήσεως Whipple