Παθοφυσιολογία Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ) Χρήστος Καμπόλης Πνευμονολόγος-Φυματιολόγος
ΧΡΟΝΙΑ ΒΡΟΓΧΙΤΙΔΑ ΕΜΦΥΣΗΜΑ Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ)
Nόσος που χαρακτηρίζεται από μη πλήρως αναστρέψιμο περιορισμό της ροής του αέρα Ο περιορισμός της ροής είναι συνήθως επιδεινούμενος και είναι το αποτέλεσμα παθολογικής φλεγμονώδους αντίδρασης των πνευμόνων σε ερεθιστικά αέρια και σωματίδια
Χρόνια βρογχίτιδα Γενικά Κλινική διάγνωση Παραγωγικός βήχας, 3 μήνες/έτος, 2 συνεχόμενα έτη Αποκλεισμός λοιπών αιτίων χρονίου βήχα (π.χ. βρογχεκτασιών) Βασικά παθολογοανατομικά στοιχεία Φλεγμονή αεραγωγών Πάχυνση βλεννογόνου Υπερέκκριση βλέννας
Εμφύσημα Γενικά Παθολογοανατομική διάγνωση Διεύρυνση αεροχώρων περιφερικά των τελικών βρογχιολίων Καταστροφή τοιχώματος χωρίς ίνωση Ελάττωση ελαστικής επαναφοράς (Pel), μη αναστρέψιμη απόφραξη Δύσπνοια, όχι παραγωγικός βήχας Υποξαιμία
ΧΑΠ Επιδημιολογία Επίπτωση: 10-15% σε καπνιστές >40 ετών Θνησιμότητα: Η 4η αιτία θανάτου (2000) στον κόσμο
COPD Mortality by Gender, U.S., Source: US Centers for Disease Control and Prevention, 2002 Number Deaths x 1000
Rabe, N Engl J Med, 2007, 356,
ΧΑΠ Προδιαθεσικοί παράγοντες Κάπνισμα: αιτία σε 90% περιπτώσεων Έλλειψη αναστολέα α1 πρωτεάσης (α1- αντιθρυψίνης) Χρόνια έκθεση σε σκόνες (π.χ. βάμβακος) ή χημικά αέρια
Nutrition Infections Socio-economic status Aging Populations Risk Factors for COPD
Age 30…a robust young man Age 51…riding into the sunset Wayne McLaren.... Former Marlboro Man
Η ΧΑΠ χαρακτηρίζεται από χρόνια φλεγμονή σε όλη την έκταση των αεραγωγών, του παρεγχύματος και του πνευμονικού αγγειακού πλέγματος. Πολλά φλεγμονώδη κύτταρα είναι αυξημένα ή και ενεργοποιημένα και παράγουν ουσίες ικανές να καταστρέφουν τις πνευμονικές δομές ή / και να συντηρούν τη φλεγμονή που προκαλείται από τα ουδετερόφιλα. ΕΚΤΟΣ ΤΗΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ ΣΥΜΜΕΤΕΧΕΙ Η διαταραχή ισορροπίας πρωτεασών-αντι-πρωτεασών Το οξειδωτικό στρες. ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Χ.Α.Π.
Τοξικά σωματίδια ή αέρια Φλεγμονή Ανάπτυξη ΧΑΠ Παράγοντες του ξενιστή Αντιοξειδωτικοί παράγοντες Οξειδωτικό στρες Αντιπρωτεάσες Πρωτεάσες
Εμφύσημα Παθογενεια Συνεχής καταστροφική διεργασία, αποτέλεσμα οξειδωτικών παραγόντων και ελαστολυτικής δράσης πρωτεασών ΝΟΣΗΜΑ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΟΣ, όχι των αεραγωγών
Protease-Antiprotease Imbalance ΠΡΩΤΕΑΣΕΣ ΑΝΤΙ- ΠΡΩΤΕΑΣΕΣ Α-1 αντιθρυψίνη. Αναστολέας έκκρισης λευκοπρωτεϊνάσης ( Secretory leukoproteinase inhibitor -SLPI). Ιστικοί αναστολείς μεταλλοπρωτεϊνασων. ( Tissue inhibitors of MMPs -TIMPs) Ουδετεροφιλική ελαστάση: έκκριση βλέννης, υπερπλασία αδένων, έκκριση IL-8. Σε ανεπάρκεια α-1 αντιθρυψίνης προκαλεί καταστροφή του παρεγχύματος. Μεταλλοπρωτεϊνάσες : ΜΜΡ -1,ΜΜΡ - 9,ΜΜΡ- 12. Ουδετεροφιλική καθεψίνη G. Πρωτεϊνάση - 3. Καθεψίνες B,L,S
ΚΥΤΤΑΡΑ ΚΑΙ ΜΕΣΟΛΑΒΗΤΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΥΝ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ Χ.Α.Π. Αποτελέσματα Υπερέκκριση βλέννης Ίνωση(μικροί αεραγωγοί) Καταστροφή κυψελιδικών τοιχωμάτων Πρωτεάσες Ουδετεροφιλική ελαστάση Καθεψίνες Πρωτεϊνάση- 3, ΜΜΡς Κύτταρα Μακροφάγα ουδετερόφιλα Λεμφοκύτταρα Επιθηλιακά κύτταρα Μεσολαβητές LTB4, IL-8 ΤΝF-α,MCP-1 MIP-1a, GRO-a
Inflammatory Mechanisms of COPD Cigarette smoke Alveolar macrophage Neutrophil PROTEASES Alveolar wall destruction (Emphysema) Mucus hypersecretion (Chronic bronchitis) Neutrophil chemotactic factors Neutrophil elastase Cathepsins Matrix metalloproteinases Cytokines (IL-8) Mediators (LTB 4 ) ? CD8 + lymphocyte MCP-1 Perforin Granzyme B TNF-
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ Χ.Α.Π. ΦΛΕΓΜΟΝΗ Νόσος μικρών αεραγωγών Καταστροφή παρεγχύματος Απόφραξη αεραγωγών
Φυσιολογικά ΧΑΠ
Αυξημένες αντιστάσεις των αεραγωγών (R=8nL/πr 4 ) Ελαττωμένη δύναμη ελαστικής επαναφοράς (εμφύσημα) Διαταραχές V/Q => υποξυγοναιμία - υπερκαπνία Ανεπαρκής χρόνος εκπνοής ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗ ΧΑΠ
Εμποδίζουν το αναπνευστικό σύστημα να επανέλθει στη θέση ισορροπίας στο τέλος της εκπνοής Η εισπνοή αρχίζει από όγκο όπου το αναπνευστικό σύστημα έχει θετική πίεση ελαστικής επαναφοράς. ( αναφέρεται ως ενδογενής ΡΕΕΡ, ΡΕΕΡ i ). Tο φαινόμενο καλείται Δυναμική Υπερδιάταση ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗ ΧΑΠ
Πίεση PEEPi Όγκος Παθητική FRC Τελο – εκπνευστικός Πνευμονικός όγκος. ( Δυναμική υπερδιάταση ) β α γ Φυσιολογικά
Ανεπαρκής Εκτίμηση πληροφοριών Μη συγχρονισμός Ασθενούς - αναπνευστήρα Βαροτραύμα Καρδιαγγειακές διαταραχές Ενδοθωρακικές πιέσεις Δυσλειτουργία Αναπνευστικών μυών ΄Εργο αναπνοής ΔΥΝΑΜΙΚΗ ΥΠΕΡΔΙΑΤΑΣΗ Ανεπαρκής ανταλλαγή αερίων Υποξαιμία Υπερκαπνία Αντιστάσεις αεραγωγών Ελαστική επαναφορά Ανάγκες αερισμού Εκπνευστικός χρόνος
Χρόνια βρογχίτιδα Παθολογική ανατομική Διάφορες αλλοιώσεις αεραγωγών, καμία χαρακτηριστική Κύριο εύρημα: φλεγμονή αεραγωγών (μικρών) Έντονη υπερτροφία και υπερπλασία αδένων Υπερπαραγωγή βλέννας Απόφραξη αεραγωγών
Reid Index
Ο εμφυσηματικός πνεύμονας συγκλείεται νωρίς κατά την εκπνοή παγιδεύοντας αέρα. Αυτό το στοιχείο κυρίως προκαλεί τη δύσπνοια των ασθενών. Εμφύσημα
Κεντρολοβιώδες & Πανλοβιώδες Εμφύσημα Παθολογοανατομική διάκριση Όχι κλινικές διαφορές
Φυσαλιδώδες εμφύσημα
Χρόνια Βρογχίτιδα Ακτινογραφία Θώρακα
Bluebloater Pinkpuffer
ΧΑΠ Κλινικές εκδηλώσεις Βήχας Απόχρεμψη Δύσπνοια Εύκολη κόπωση Συχνά κρυολογήματα ή λοιμώξεις
Εμφύσημα Κλινικα Ευρήματα Αναπνευστικοί ήχοι Καρδιακή εξέταση Απεικόνιση Πνευμονικές δοκιμασίες Αέρια αίματος Πολυκυτταραιμία
Emphysema Α/α Θώρακα
Εμφύσημα Καμπύλη ροής-όγκου
Πως θα τα ξεχωρίσω; Ιστορικό Πως θα τα ξεχωρίσω; Ιστορικό ΧΑΠΆσθμα Έναρξη Late onset asthma?? Μέση-μεγάλη ηλικία Μικρή ηλικία Καπνιστική συνήθεια >30 pack-years Δύσπνοια Στην προσπάθεια Νύχτα - Άσκηση ΣυμπτώματαΣταθεράΜεταβαλλόμενα Ατοπία Συχνά Οικογενειακό ιστορικό Συχνά Αναστρεψιμότητα στην παρόξυνση Μεγάλη
Thorax Canadian Respiratory Review Panel 1998 Πως θα τα ξεχωρίσω; Λειτουργικός έλεγχος
ΧΑΠ ΑΣΘΜΑ Ουδετερόφιλα, CD8, ΤΝF-α, ΙL-8 Όχι υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών Καμμία ανταπόκριση στα στεροειδή Ηωσινόφιλα, CD4 IL-4, IL-5, ECP Υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών Ανταπόκριση στα στεροειδή ~10% ‘ Ασθματική βρογχίτιδα’ Μικρή ή απούσα ανταπόκριση στα βρογχοδιασταλτικά Ανταπόκριση στα βρογχοδιασταλτικά ΧΑΠ, άσθμα ή και τα δύο; Barnes PJ. Chest 2000;117 (Suppl.):10S–14S
Ευχαριστώ για την προσοχή σας