ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΑΡΔΙΑΣ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΚΑΙ ΜΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Μ. Μοσχοπούλου 1, Φ. Αμπατζίδου 1, Χ. Λουτράδης 3, Α. Μπούτου 2, Χ. Κουτσογιαννίδης 1, Κ. Κώτσα 4, Κ. Καζάκος 5, Γ. Δρόσος 1, Π. Σαραφίδης 3 1 Καρδιοθωρακοχειρουργική κλινική Γ. Παπανικολάου Θεσ/νίκης 2 Μονάδα Αναπνευστικής Αναζωογόνησης Α.Π.Θ. Γ. Παπανικολάου Θεσ/νίκης 3 Νεφρολογική κλινική Ιπποκράτειο Α.Π.Θ. Θεσ/νίκης 4 Παθολογική κλινική (τμήμα ενδοκρινολογίας) Α.Π.Θ. ΑΧΕΠΑ Θεσ/νίκης 5 Αλεξάνδρειο Τεχνολογικό Ίδρυμα Θεσ/νίκης

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Επίπτωση ΟΝΒ: 3-30% AKIN / KDIGO:20-25% RIFLE :22-30% Ανάγκη Αιμοκάθαρσης: 1-5% Ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα (30 ημέρες): 12,8% στους ασθενείς με ΟΝΒ (4% στο σύνολο) ↑ Κρεατινίνης ≥0,5mg/dl (48 ώρες μετεγχ/κά) : ↑ 6% κινδύνου Διαφορετικοί Ορισμοί ΟΝΒ Ανομοιογένεια Αποτελεσμάτων Englberger L, et al. Clinical accuracy of RIFLE and AKIN criteria for ΚΑΙ in patients undergoing cardiac surgery, Crit Care 2011; 15(1): R16 Huen SC, et al. Predicting acute kidney injury after cardiac surgery: a systematic review, AnnThoracSurg 2012; 93(1): Noyez L. Influence of definition of post-cardiac surgery ΑΚΙ on incidence, patient identification, risk factors, EurJCardiSurg 2011; 39(3):e8-12

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 1.Περι-εγχειρητικοί παράγοντες: Αιμοδυναμική αστάθεια-Καταπληξία Χορήγηση νεφροτοξικών παραγόντων: Σκιαγραφικό Αμινογλυκοσίδες Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Φάρμακα RAAS Διεγχειρητικοί παράγοντες: Εξωσωματική κυκλοφορία Μετεγχειρητικές επιπλοκές: Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου Καρδιακές αρρυθμίες Σηψαιμία Επιπλοκές Τραύματος Αιμόλυση Rosner MH, et al. Cardiac surgery as a cause of acute kidney injury: pathogenesis and potential therapies, J Intensive Care Med 2008; 23(1): Μη τροποποιήσιμοι παράγοντες: Ηλικία Χρόνια Νεφρική Νόσος (Στάδιο) Καρδιακή ανεπάρκεια (EF%) Αρτηριακή Υπέρταση Αρτηριοσκλήρυνση Σακχαρώδης Διαβήτης ??

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΝΒ I ΚΡΙΤΗΡΙΑ RIFLE R ISK 1-7 Ημέρες 50-99% Αύξηση κρεατινίνης (1,5-1,99 x Αρχική τιμή) Μείωση eGFR ≥25% I NJURY 1-7 Ημέρες % Αύξηση κρεατινίνης (2,00-2,99 x Αρχική τιμή) Μείωση eGFR ≥50% F AILURE 1-7 Ημέρες >200% Αύξηση κρεατινίνης (≥3 x Αρχική τιμή) Κρεατινίνη ≥0,5 mg/dl Μείωση eGFR ≥75% L OSS 4 Εβδομάδες Εμμένουσα ΟΝΒ: Πλήρης απώλεια λειτουργικότητας E ND STAGE 3 Μήνες Χρόνια Νεφρική Νόσος Τελικού Σταδίου

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΝΒ II ΣΤΑΔΙΟ Ημέρες 50-99% Αύξηση κρεατινίνης (1,5-1,99 x αρχική τιμή ) ΣΤΑΔΙΟ Ημέρες 50-99% Αύξηση κρεατινίνης (1,5-1,99 x αρχική τιμή) <0,5 mL/kg/h για 6 ώρες 1-48 Ώρες Οξεία αύξηση κρεατινίνης ≥0,3 mg/dl 1-48 Ώρες Αύξηση κρεατινίνης ≥0,3 mg/dl ΣΤΑΔΙΟ Ημέρες % Αύξηση κρεατινίνης (2,00-2,99 x αρχική τιμή) ΣΤΑΔΙΟ Ημέρες % Αύξηση κρεατινίνης (2,00-2,99 x αρχική τιμή) < 0,5 mL/kg/h για 12 ώρες ΣΤΑΔΙΟ Ημέρες >200% Αύξηση Κρεατινίνης (≥3 x αρχική τιμή) ΣΤΑΔΙΟ Ημέρες >200% αύξηση κρεατινίνης (≥3 x αρχική τιμή) < 0,3 mL/kg/h για 12 ώρες Κρεατινίνη≥4mg/dl Οξεία αύξηση ≥0,5 mg/dl 1-48 Ώρες Κρεατινίνη ≥4mg/dl Οξεία αύξηση ≥0,3 mg/dl 1-7 Ημέρες Κρεατινίνη ≥4mg/dl με 50% αύξηση (1,5 x αρχική τιμή) Ανουρία για 12 ώρες Οποια- δήποτε στιγμή Αιμοκάθαρση Οποιαδήπ οτε στιγμή Αιμοκάθαρση

ΣΚΟΠΟΣ Συγκριτική αξιολόγηση της επίπτωσης της ΟΝΒ (RIFLE, AKIN, KDIGO) σε διαβητικούς και μη- διαβητικούς ασθενείς που υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, (στο σύνολό τους και ανάλογα με τον προεγχειρητικό eGFR)

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Ι 398 ασθενείς (328 άνδρες και 75 γυναίκες) που υποβλήθηκαν σε επέμβαση καρδιάς (Ιανουάριος 2013 – Ιούνιος 2014) 199 διαβητικοί (cases) και 199 μη-διαβητικούς (controls)  Φύλο  Ηλικία (± 5 έτη)  Προεγχειρητική νεφρική λειτουργία (eGFR: ± 5ml/min/1,73m²) Κριτήρια αποκλεισμού  ΣΔ τύπου 1  ΧΝΝ τελικού σταδίου  Μεταμόσχευση νεφρού  ΟΝΒ σε εξέλιξη προ της επέμβασης από οποιαδήποτε αιτία  Θάνατος κατά τη διάρκεια της επέμβασης  Ελλιπής καταγραφή δεδομένων

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ ΙΙ Ομάδες βάσει προεγχειρητικού eGFR: Ομάδα 1: ≥90 ml/min/1,73m 2 Ομάδα 2a: ≥75 - <90 ml/min/1,73m 2 Ομάδα 2b: ≥60 - <75 ml/min/1,73m 2 Ομάδα 3a: ≥45 - <60 ml/min/1,73m 2 Ομάδα 3b: ≥30 - <45 ml/min/1,73m 2 Επεμβάσεις: Αορτοστεφανιαία παράκαμψη Αντικατάσταση Αορτικής ή Μιτροειδούς ή Συνδυασμός Ανεύρυσμα θωρακικής αορτής

ΒΑΣΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ 1 ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ.ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙΜΗ-ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙP N199 - Ηλικία (έτη) 66,42± 9,167,36± 8,3 0,289 Φύλο Γυναίκες35(8,8%) 1,000 Άνδρες164(41,2%) 1,000 Κρεατινίνη (mg/dl) 1,10±0,2 1,09±0,20,817 eGFR (ml/min/1,73m 2 )68,3±28,567,5±16,10,724 Βάρος (kg)80,9±14,479,4± 12,80,261 Ύψος (cm)167,1±9,7167,7±8,30,548 ΔΜΣ (kg/m 2 )29,1±6,528,2±4,10,097 Αρτηριακή Υπέρταση (n%)157(54%)134(46%)0,013 Δυσλιπιδαιμία (n%)149 (58,7 %)105 (41,3%)0,010 Στεφανιαία Νόσος (n%)197(99%)193(97%)0,284 ΑΕΕ (n%)25(12,6%)17(8,5%)0,253 Περ. Αγγειακή νόσος (n%)28(14,1%)23(11,6%)0,549 Χρόνια Αναπνευστική Ανεπάρκεια (n%)42(21,1%)48(24,1%)0,472 NYHA Ταξινόμηση Όχι ΚΑ6(3%)2(1%) 0,483 Κλάση 181(40,7%)87(43,7%) Κλάση 2103(51,8%)102(51,3%) Κλάση 39(4,5%)7(3,5%) Κλάση 40(0%)1(0,5%)

ΒΑΣΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ 2 ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙΜΗ-ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙP N Κλάσμα εξώθησης(n%) 53,2±11,555,1±11,70,107 EuroSCORE Ι 4,9±4,65,8±5,90,084 EuroSCORE II 1,9±1,72,1±2,10,353 Ομάδες νεφρικής λειτουργίας Ομάδα 1 21 (10,6%)19 (9,5%) 1,000 Ομάδα 2a 36 (18,1%)39 (19,6%) Ομάδα 2b 74 (37,2%)83 (41,7%) Ομάδα 3a 48 (24,1%)40 (20,1%) Ομάδα 3b 18 (9%)16 (8%) Χρήση προ- εγχειρητικά Διουρητικά 92 (46,2%)76 (38,2%)0,104 ACEIs/ARBS 48 (24,1%)38 (19,1%)0,223

ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙΜΗ-ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙP Ν199 Προεγχειρητικά Κρεατινίνη(mg/dl)1,1±0,21,09±0,2 0,817 eGFR (ml/min/1,73m 2 )68,3±28,567,5±16,10,724 Μετεγχειρητικά Κρεατινίνη(mg/dl) 1,08±0,3 1,06±0,20,438 eGFR (ml/min/1,73m 2 )69,1±17,469,6±16,70,800 Μετά 24h Κρεατινίνη(mg/dl)1,2±0,3 0,925 eGFR (ml/min/1,73m 2 )62,4±18,262,5±19,70,960 Διούρηση(ml)3,553±887,13,766±822,60, h Μετεγχειρητικά Κρεατινίνη(mg/dl)1,1±0,4 1,1±0,30,207 eGFR (ml/min/1,73m 2 )64,3±20,267,5±22,10,138 Διούρηση 2,998±10833,296±11110,013

ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΟΝΒ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙΜΗ-ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙP N 199 ΟΝΒ με AKIN 48 (24,1%) 46 (23,1%) 0,906 ΟΝΒ με RIFLE 50(25,1 %) 1,000 ΟΝΒ με KDIGO 48(24,1%) 46(23,1%)0,906 ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ 7(3,5%)3(1,5%)0,169

ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΟΝΒ ΣΤΙΣ ΥΠΟ-ΟΜΑΔΕΣ 1 eGFR ml/min/1,73m 2

ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΟΝΒ ΣΤΙΣ ΥΠΟ-ΟΜΑΔΕΣ 2 Παράμετροι Υπό-ομάδες Ομάδα 1Ομάδα 2αΟμάδα 2βΟμάδα 3αΟμάδα 3β Ν ΟΝΒ με AKIN (n,%) Διαβητικοί 14,3%19,4%20,3%35,4%27,8% Μη- Διαβητικοί 15,8%15,4%26,5%27,5%25% P 1,0000,6430,3580,4270,855 ΟΝΒ με RIFLE (n,%) Διαβητικοί 28,6%22,2%23%31,3%22,2% Μη- Διαβητικοί 31,6% 27,7%27,5%25% P 1,0000,4480,4960,7010,849 ΟΝΒ με KDIGO (n,%) Διαβητικοί 14,3%19,4%20,3%35,4%27,8% Μη- Διαβητικοί 15,8%15,4%26,5%27,5%25% P 1,0000,6430,3580,4270,855 Αιμοκάθαρση Διαβητικοί 0%2,8%6,8%0%5,6% Μη- Διαβητικοί 0% 7,5%0% P N/A0,4800,0220,0901,000

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΕΜΦΆΝΙΣΗ ΟΝΒ 1 Παράμετρος Μονοπαραγοντική ανάλυσηΠολυπαραγοντική ανάλυση Μη-σταθμισμένο OR (95% CI) P Σταθμισμένο OR (95% CI) P Φύλο ΆντραςΟμάδα Αναφοράς Γυναίκα1,148 (0,634-2,079)0,649 Ηλικία (ανά έτος) 1,047 (1,017-1,078)0,0021,034 (1,001-1,068)0,043 BMI (ανά kg/m 2 ) 1,035 (0,993-1,078)0,1081,027 (0,986-1,070)0,204 Ομάδες νεφρικής λειτουργίας Ομάδα 1Ομάδα Αναφοράς Ομάδα 2a1,188 (0,414-3,409)0,7481,012 (0,342-2,999)0,982 Ομάδα 2b1,747 (0,681-4,486)0,2461,204 (0,450-3,226)0,711 Ομάδα 3a2,644 (1,001-7,025)0,0501,538 (0,536-4,410)0,423 Ομάδα 3b2,040 (0,643-6,474)0,2261,125 (0,319-3,975)0,855 Σακχαρώδης Διαβήτης 1,057 (0,666-1,679)0,813 Χ.Α.Π. 1,242 (0,895-1,942)0,107 Αρτηριακή Υπέρταση 1,095 (0,646-1,857)0,735 Δυσλιπιδαιμία 1,202 (0,737-1,960)0,460 Στεφανιαία Νόσος 0,932 (0,279-3,985)0,897

Παράμετρος Μονοπαραγοντική ανάλυσηΠολυπαραγοντική ανάλυση Μη-σταθμισμένο OR (95% CI) P Σταθμισμένο OR (95% CI) P Κλάσμα εξώθησης (ανά %) 0,996 (0,977-1,016)0,710 EUROSCORE II (ανά μονάδα) 1,173 (1,048-1,314)0,0061,017 (0,878-1,178)0,825 NYHA Ταξινόμηση Όχι ΚΑΟμάδα Αναφοράς Κλάση 10,877 (0,170-4,523)0,875 Κλάση 20,917 (0,179-4,694)0,917 Κλάση 31,800 (0,271-11,957)0,543 Κλάση 4n/a Διάρκεια εξ, κυκλοφορίας (ανά min) 1,010 (1,005-1,016)<0,0011,008 (1,002-1,014)0,005 Χρήση ενδο-αορτικής αντλίας 1,321 (0,562-3,105)0,523 Διάρκεια διασωλήνωσης (ανά h) 1,019 (1,003-1,0340,0171,007 (0,995-1,019)0,227 Μετεγχειρητική Επιπλοκή 2,093 (1,310-3,343)0,0021,499 (0,896-2,508)0,123 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ONB 2

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ H επίπτωση της ΟΝΒ μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις είναι υψηλή Ο ΣΔ δεν αποτελεί επιπλέον παράγοντα κινδύνου ΟΝΒ Η ηλικία και η διάρκεια της εξωσωματικής κυκλοφορίας επηρεάζουν ανεξάρτητα την επίπτωση ΟΝΒ Η βαρύτητα της ΧΝΝ επηρεάζει ελαφρώς την εμφάνιση ΟΝΒ

Ευχαριστώ πολύ!