«Βέλτιστη κλινική πρακτική σε ESWL, URS, PCNL με βάσει τις κατευθυντήριες οδηγίες της EAU» Μυτιλέκας Κωνσταντίνος Βάιος FEBU- Πανεπιστημιακός Υπότροφος Β Πανεπιστημιακή Ουρολογική Κλινική ΑΠΘ

Κωλικός ουροποιητικού Ανακούφιση πόνου (GR:A)  ΜΣΑΦ (GR:A) Diclofenac Indomethacin ibuprofen  Οπιοειδή(GR:C) Hydromorphine Tramadol pentazocine Βασικές εργαστηριακές εξετάσεις Γενική ούρων ή dipstick Ph ούρων Νιτρώδη Κρεατινίνη Ουρικό οξύ Κ Να Ca (ιονιζμένο) PT/INR (παρέμβαση) GR:A EAU Guidelines 2015

Διαγνωστική προσέγγιση ΑΜΕΣΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ (GR:A) Πυρετός Μονόνεφρος Διαγνωστική αμφιβολία Υπέρηχος Ευαισθησία 45% Ειδικότητα 88-94% ΝΟΚ Ευαισθησία 44-77% Ειδικότητα 80-87% Όχι όταν σχεδιάζεται η διενέργεια CT Αξονική τομογραφία, δίχως σκιαγραφική ενίσχυση (GR:A) Επιβεβαίωση διάγνωσης Ανώτερη της IVU Εγκυμοσύνη (GR:A)

Διαγνωστική προσέγγιση Kωλικός και εγκυμοσύνη U/S (GR:A)  Resistive Index  Transvaginal /transabdominal MRI : second line (GR:C) Low dose CT :last line (GR:C) LIMITED IVU NO RECOMMENTATION STATEMENT EAU (LE:3): DIFFERENTIATE Dilation and pregnancy Limited role of U/S in acute obstruction ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΛΙΘΙΑΣΗΣ ΣΕ ΜΗ ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ (GR:A) ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΛΙΘΙΑΣΗΣ ΣΕ ΜΗ ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ (GR:A) ESW ΑΠΟΛΥΤΗ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ ENDOUROLOGY Experienced centers ENDOUROLOGY Experienced centers

Αξονική τομογραφία, δίχως σκιαγραφική ενίσχυση (GR:A) Ευαισθησία 86% (<3mm) Ευαισθησία 100% (>3mm) Πυκνότητα λίθου* Απόσταση από δέρμα Ακτινοβολία Απώλεια πληροφοριών για την νεφρική λειτουργία Ανατομία ουροφόρου συλλεκτικού συστήματος versus IVU Radiolucent stones may be dissolvable (GR:B) *>1000 HU are less likely to be disintegrated be SWL

ΠΑΝΤΑ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ CT (?) MET (Medical Expulsive Therapy) Silodosin 8mgr s: 1 x1 Voltaren supp Follow up 10 days 18/01/ (Αποβολή λίθου)

Contrast study (Απεικόνιση με σκιαγραφικό) Συστήνετε όταν προγραμματίζετε αφαίρεση του λίθου και η ανατομία των καλύκων πυέλου πρέπει να διερευνηθεί (GR:A) IVU Enhanced CT Preferable (GR:C)

Αυτοσυγκρατούμενος ουρητηρικός καθετήρας Επίμονος κωλικός Εμπύρετο (GR:A)* Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας Λίθος > 20 mm και ένδειξη για ESWL Mονόνεφρος (Α/Λ) Επίμονος κωλικός Εμπύρετο (GR:A)* Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας Λίθος > 20 mm και ένδειξη για ESWL Mονόνεφρος (Α/Λ) Decompression of renal collecting system Equally effective with nephrostomy (LE:1b) Decompression of renal collecting system Equally effective with nephrostomy (LE:1b) *Οριστική θεραπεία μετά τη λύση της ουρολοίμωξης (GR:A) *Συλλογή ούρων για καλλιέργεια ούρων (GR:A) *Οριστική θεραπεία μετά τη λύση της ουρολοίμωξης (GR:A) *Συλλογή ούρων για καλλιέργεια ούρων (GR:A) ! ΑΝΑΜΟΝΗ ΛΙΣΤΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ ! ! OFF GUIDELINES ! ! ΑΝΑΜΟΝΗ ΛΙΣΤΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ ! ! OFF GUIDELINES !

MET (GR:A) Καλά ελεγχόμενος πόνος Απουσία ουρολοίμωξης Φυσιολογική νεφρική λειτουργία Παρακολούθηση (follow up) μεταξύ 1-14 μέρες(LE:4) Παρενέργειες αγωγής Παρουσία διάτασης Θέση λίθου Καλά ελεγχόμενος πόνος Απουσία ουρολοίμωξης Φυσιολογική νεφρική λειτουργία Παρακολούθηση (follow up) μεταξύ 1-14 μέρες(LE:4) Παρενέργειες αγωγής Παρουσία διάτασης Θέση λίθου a-blockers (LE:1a) NSAD a-blockers (LE:1a) NSAD Μέγεθος λίθου για ΜΕΤ? ≤ 10mm Panel (Small ≤ 6 mm) No exact cut-off size 95% των λίθων ≤4 mm σε περίοδο 40 ημερών Αυτόματη αποβολή 1 month Μετά SWL,URS για residual fragments (<4-5 mm) (GR:A)

!TO TREAT OR NOT TO TREAT! Είναι αμφιλεγόμενο ένα οι λίθοι του νεφρού πρέπει (ΟΛΟΙ) να θεραπεύονται ή εάν ο ετήσιος προληπτικός έλεγχος είναι αρκετός για ασυμπτωματικούς καλυκικούς λίθους οι οποίοι έχουν παραμείνει σταθεροί για 6 μήνες (LE:4) Εάν αποφασισθεί η παρακολούθηση, ο περιοδικός έλεγχος (6 μήνες και μετά ανά έτος με U/S, KUB or CT) (GR:A) Εάν αποφασισθεί η παρακολούθηση, ο περιοδικός έλεγχος (6 μήνες και μετά ανά έτος με U/S, KUB or CT) (GR:A)

10-20 mm SWL Endourology > 10mm κάλυκας Στενός αυχένας κάλυκα <5mm Γωνία κάλυκα πυέλου Σύσταση λίθου (cystine, brushite, calcium oxalate monohydrate GR:B Growth, formation of de novo obstruction, infection, pain (GR:A)

Γενικές ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ /ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ για την αφαίρεση λίθων του ουροποιητικού H ουρολοίμωξη πρέπει να έχει αποκλεισθεί ή θεραπευτεί. (GR:A) Η περιεγχειρητική αντιβίωση συστήνετε. (GR:A) Η καλλιέργεια των ούρων ή η μικροσκοπική εξέταση των ούρων είναι απαραίτητη πριν από κάθε προγραμματισμένη θεραπεία.(GR:A) H ουρολοίμωξη πρέπει να έχει αποκλεισθεί ή θεραπευτεί. (GR:A) Η περιεγχειρητική αντιβίωση συστήνετε. (GR:A) Η καλλιέργεια των ούρων ή η μικροσκοπική εξέταση των ούρων είναι απαραίτητη πριν από κάθε προγραμματισμένη θεραπεία.(GR:A)

URS Safety wire ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ να διενεργείται αφαίρεση λίθου με basket χωρίς ενδοσκοπική εικόνα. H ουρολοίμωξη πρέπει να έχει αποκλεισθεί ή θεραπευτεί. Η περιεγχειρητική αντιβίωση συστήνετε. Safety wire ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ να διενεργείται αφαίρεση λίθου με basket χωρίς ενδοσκοπική εικόνα. H ουρολοίμωξη πρέπει να έχει αποκλεισθεί ή θεραπευτεί. Η περιεγχειρητική αντιβίωση συστήνετε. Σε μη επιπλεγμένες περιπτώσεις η τοποθέτηση jj stent δεν είναι απαραίτητη (LE:1a) A blockers μπορεί να ελαττώσουν τα jj stent συμπτώματα (LE:1a) Παχυσαρκία URS αποτελεσματικότερη της SWL (LE:2b) (GR:A)

URS (Ουρητηροσκοπική Λιθοθρυψία) Παρουσία ακτινοσκοπικού εξοπλισμού Εάν η πρόσβαση στον ουρητήρα είναι δύσκολη, η τοποθέτηση jj stent και η διενέργεια URS μετά 7-14 ημέρες αποτελεί μια εναλλακτική. (ΟΧΙ ΡΟΥΤΙΝΑ) Διάρκεια παραμονής jj stent ? (συνήθως 1-2 εβδομάδες) Ho :YAG laser lithotripsy (flexible URS) (GR:B) Rigid URS :pneumatic, US systems (! Special antimigration tools!) General Anesthesiamost Spinal anesthesiapossible IV sedationFemales/distal

Safety wire Αφαίρεση λίθου με basket υπό όραση Ho :YAG laser lithotripsy (flexible URS)

Παρουσία ακτινοσκοπικού εξοπλισμού

RIRS Retrograde Intrarenal Surgery  Δεύτερης γραμμής επιλογή σε λίθους >20mm στο νεφρό  1 ης γραμμής όταν PNL δεν αποτελεί επιλογή ή αντενδείκνυται.  Δεύτερης γραμμής επιλογή σε λίθους >20mm στο νεφρό  1 ης γραμμής όταν PNL δεν αποτελεί επιλογή ή αντενδείκνυται. Ureteral Access sheath Flexible ureteroscope Ho-:YAG laser (GR:B)

RIRS PNL URS One procedure One anesthesia One hospitalization

SWL Τοποθέτηση JJ stent Ελαττώνει κωλικό. Ελαττώνει απόφραξη. ΑΛΛΑ ΔΕΝ ΕΛΑΤΤΩΝΕΙ λοιμώδεις επιπλοκές. Streinstrasse. ΌΧΙ ΡΟΥΤΙΝΑ (LE:1b) ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Εγκυμοσύνη Αιμορραγική διάθεση Μη ελεγχόμενη ουρολοίμωξη Έντονη παχυσαρκία Έντονη σκελετική ανωμαλία Αρτηριακό ανεύρυσμα Ανατομική απόφραξη περιφερικότερα του λίθου ΓΟ, Καλλιέργεια Ούρων, PT,PTT, INR, (τεστ κύησης)

The optimal shock wave frequency is HZ (GR:A) The optimal shock wave frequency is HZ (GR:A) No conclusive data on intervals between repeated SWL sessions (within 1day for ureteral stones) (LE:4) Fluoroscopic and or U/S monitoring during the procedure (GR:A) Fluoroscopic and or U/S monitoring during the procedure (GR:A) Proper analgesia (GR:C) Infected stones/Bacteriuria /JJ stent/nephrostomy tube/ foley antibiotics prior to SWL (GR:C) NO STANDARD ANTIBIOTICS SWL

Επιπλοκές SWL Renal Colic2-4% (A BLOCKERS + NSADS) Bacteriuria7.7-23% ( Antibiotics prior next session) Sepsis1-2.7% ( ANTIBIOTICS+ HOSPITALIZATION) Hematoma symtomatic<1% Hematoma asymptomatic4-19% AsymptomaticLESymptomaticLESymptomatic +FeverLE 1)MET11) URS (GR:C)31)PCN (GR:C)1 2)SWL31)PCN32) STENT2 3)URS31)SWL (GR:C)3 2)STENT3 Steinstrasse  4-7%  Απόφραξη 23% (συχνά σιωπηλή/silent)  jj stent σε λίθους >15mm Steinstrasse  4-7%  Απόφραξη 23% (συχνά σιωπηλή/silent)  jj stent σε λίθους >15mm

PNL (Percutaneous NephroLithotomy) ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ  Αιμορραγική διάθεση(Αντιπηκτικά)  Ενεργός ουρολοίμωξη  Κακοήθης όγκος Νεφρού Στην πορεία πρόσβασης στο νεφρό  Εγκυμοσύνη Standard procedure for large renal calculi ≥ 20mm for large renal calculi ≥ 20mm ACCESS TRACTS =24-30 Ch

PNL (Percutaneous NephroLithotomy) H προεγχειρητική απεικόνιση με σκιαγραφικό ή η ανιούσα απεικονιστική εξέταση με σκιαγραφικό στην έναρξη της επέμβασης, θεωρείτε απαραίτητη (GR:A*) H προεγχειρητική απεικόνιση με σκιαγραφικό ή η ανιούσα απεικονιστική εξέταση με σκιαγραφικό στην έναρξη της επέμβασης, θεωρείτε απαραίτητη (GR:A*)

PNL ΘΕΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ πρηνής versus ύπτιας equally safe Αποφυγή τραυματισμού κοιλιακών σπλάχνων  Προεγχειρητική CT  Διεγχειρητικός U/S Positioning Puncture metallic telescope single (serial) dilators balloon dilator Dilation

PNL Υπολειμματική λιθίαση Second look Σημαντική αιμορραγία Διαφυγή ούρων Απόφραξη ουρητήρα Δυνητική εμμένουσα βακτηριουρία σε φλεγμονώδη λίθο Μονήρης νεφρός Αιμορραγική διάθεση Σχεδιαζόμενη διαδερμική χήμειο-λιθόλυσης. Σε μη επιπλεγμένες περιπτώσεις  tubeless (= χωρίς νεφροστομία)  totally tubeless (χωρίς νεφροστομία και χωρίς JJ stent) Αποτελεί μια ασφαλή εναλλακτική Nephrostomy Tube GR:A

PNL ΜετάγγισηΕμβολισμόςΟυρίνωμαΠυρετόςΣήψηςΘωρακικές επιπλοκές Τραυματισμός σπλάχνου Θάνατος (0-20%)(0-1.5%)(0-1%)(0-32.1%)( %)(0-11.6%)(0-1.7%)(0-0.3%) 7%0.4%0.2%10.8%0.5%1.5%0.4%0.05% Επιπλοκές Αρνητική προεγχειρητική καλλιέργεια Περι-εγχειρητική αντιβιοτική αγωγή Ακόμη και με.. < 30 mm Hg Παροχέτευση ούρων, μη αποφρακτική Κλείσιμο νεφροστομίας Υπερεκλεκτικός εμβολισμός Μετεγχειρητική Αιμορραγία Μετεγχειρητική Αιμορραγία

Open or Laparoscopic Surgery for renal stones  Σε σπάνιες περιπτώσεις λίθων νεφρού, όπου SWL,URS,PNL απέτυχαν ή έχουν μικρές πιθανότητες να επιτύχουν (GR:C)  Λαπαροσκοπική πρέπει να προηγείται της ανοικτής, όπου υπάρχει ″expertise″, ειδικά όταν η μάζα του λίθου εντοπίζεται κεντρικά (GR:C)  Σε σπάνιες περιπτώσεις λίθων νεφρού, όπου SWL,URS,PNL απέτυχαν ή έχουν μικρές πιθανότητες να επιτύχουν (GR:C)  Λαπαροσκοπική πρέπει να προηγείται της ανοικτής, όπου υπάρχει ″expertise″, ειδικά όταν η μάζα του λίθου εντοπίζεται κεντρικά (GR:C)

Open or Laparoscopic Surgery for ureteric stones  Η λαπαροσκοπική ουρητηρολιθοτομή, συστήνετε για μεγάλους πακτωμένους λίθους, όταν η ενδοσκοπική λιθοθρυψία και η SWL έχουν αποτύχει. (GR:B) Kim TH et al. Korean J Urol Jun;51(6):403-8.