ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΠΙΤΥΡΙΓΚΑ ΙΑΤΡΟΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟΣ ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ Ε. Κ. Π. Α. .: ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Καρδιαγγειακό σύστημα Καρδιά Αιμοφόρα αγγεία Αίμα

Μικροβιαιμία η παρουσία μικροβίων στο αίμα, που αποδεικνύεται με θετικές αιμοκαλλιέργειες ( δεν μας λέει τίποτα για συμπτώματα ) Σηψαιμία η μικροβιαιμία που συνοδεύεται από κλινικές εκδηλώσεις σοβαρής λοίμωξης ( πυρετός, ρίγος, υπόταση ) Ενδοκαρδίτιδα η φλεγμονή του ενδοκαρδίου ( των βαλβίδων της καρδιάς )

Ποια μικρόβια ;

Μικροβιαιμία - Αίτια Εξαρτώνται από παράγοντες Του ξενιστή ( ηλικία, ανοσία, άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες ) Επιδημιολογικούς ( του περιβάλλοντος ) ( νοσοκομείο / κοινότητα, ταξίδια, ζώα ) Συνήθως Gram (-) βακτηρίδια S aureus S pneumoniae

Μικροβιαιμία - Παθογένεια Τα μικρόβια εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος μέσω των λεμφαγγείων από περιοχές εντοπισμένης φλεγμονής

Μικροβιαιμία - Παθογένεια Λοιμώξεις ( πνευμονία, μηνιγγίτιδα, πυελονεφρίτιδα ) Μολυσμένα τραύματα, δοθιήνες, αποστήματα Χειρισμοί σε διάφορα συστήματα ( ουροποιητικό, γεννητικό, φλεβικοί καθετηριασμοί, οδοντιατρικές επεμβάσεις ) παθολογικές περιοχές του δέρματος και των βλεννογόνων αποικισμένες με μικρόβια της φυσιολογικής χλωρίδας

Συχνότερες πηγές Ουροποιητικό 30% E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, άλλα Gram (-) Αναπνευστικό 15% S. pneumoniae, S.aureus Γαστρεντερικό 10% E.coli, Salmonella Χοληφόρα 10% E.coli Ενδοφλέβιοι καθετήρες 5% CNS, S.aureus

Μικροβιαιμία Ασυμπτωματική Συμπτωματική Παροδική (transient) Συνεχής (continuous) Διαλείπουσα (intermittent)

Μικροβιαιμία Ασυμπτωματική Χαμηλό μικροβιακό φορτίο, Μικροοργανισμοί μικρής παθογονικότητας Συμπτωματική ( Σηψαιμία ) Υψηλό μικροβιακό φορτίο Παθογόνοι οργανισμοί Πυρετός, ρίγη, κακουχία, εφίδρωση, υπνηλία, υπόταση

Μικροβιαιμία Παροδική 5-15 λεπτά Λοιμώξεις ( πχ πνευμονιοκοκκική πνευμονία, πυελονεφρίτιδα ) Χειρισμούς ( ενδοσκοπήσεις / καθετηριασμούς ) στο ουροποιητικό, γεννητικό, εξαγωγή δοντιών Βούρτσισμα δοντιών, μάσημα, αφόδευση

Μικροβιαιμία Συνεχής ώρες – ημέρες Ενδαγγειακές εστίες φλεγμονής ( σηπτική θρομβοφλεβίτιδα, λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα ) Ενδοκοιλιακά αποστήματα (Gram-) Τυφοειδής πυρετός Βρουκέλλωση

Μικροβιαιμία Διαλείπουσα Διαλείπουσα απόφραξη ουροποιητικού & χοληφόρων Περιοδικοί παρεμβατικοί χειρισμοί

Επιπλοκές Η μικροβιαιμία έχει 2 ειδών επιπλοκές : μικροβιολογικές και φλεγμονώδεις Μικροβιολογικές : αποτέλεσμα του πολλαπλασιασμού και της διασποράς των μικροβίων που προκαλούν άμεση βλάβη σε ιστούς και όργανα Φλεγμονώδεις : βλάβη σε ιστούς και όργανα ανεξάρτητα από την παρουσία μικροβίων, αποτέλεσμα απελευθέρωσης μεσολαβητών της φλεγμονής και ενδοκρινικών μεταβολών

Σηπτική καταπληξία Παθογένεια : αγγειακή βλάβη από τα μικρόβια, απελευθέρωση μεσολαβητών της φλεγμονής που προκαλούν διαταραχή της κυκλοφορίας και τελικά πολυοργανική ανεπάρκεια Αίτια : συνηθέστερα τα Gram (-) ( ενδοτοξίνη ) Κλινική εικόνα : υπόταση, υποξία, αναπνευστική και νεφρική ανεπάρκεια, γαλακτική οξέωση, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, αιμορραγική διάθεση Θνητότητα : περίπου τα 2/3

ΕΝΔΟΘΗΛΙΟ ΚΑΡΔΙΑΣ

Άμυνα Λεία εσωτερική επιφάνεια της καρδιάς, όπως και των αγγείων ( τα μικρόβια δεν μπορούν να προσκολληθούν ) Αν υπάρχει κάποια ανωμαλία στην εσωτερική επιφάνεια της καρδιάς τα μικρόβια καταφέρνουν να προσκολληθούν Σε στροβιλώδη και ανώμαλη κυκλοφορία του αίματος : τραυματισμός του ενδοκαρδίου

Καρδιακές βαλβίδες Μιτροειδής Αορτική Τριγλώχινα Πνευμονική

Λοιμώδης Ενδοκαρδίτιδα Φλεγμονή του ενδοκαρδίου ( καρδιακές βαλβίδες και τοιχωματικό ενδοκάρδιο ) Αίτια : βακτήρια, μύκητες, και σπανιότερα χλαμύδια, ρικέττσιες

Λοιμώδης Ενδοκαρδίτιδα Η βλάβη που προκύπτει ονομάζεται εκβλάστηση (vegetation) Παθογένεια : προηγείται άσηπτη φλεγμονή σχηματίζεται θρόμβος ινικής & αιμοπεταλίων τα μικρόβια που κυκλοφορούν στο αίμα εγκαθίστανται εκεί ( αποικίζουν την εκβλάστηση ) Προστατεύονται από τη δράση των ουδετερόφιλων, το συμπλήρωμα, τα αντισώματα

Συχνότητα προσβολής 1. Μιτροειδής 2. Αορτική 3. Τριγλώχινα 4. Πνευμονική

Παράγοντες κινδύνου  Προσθετικές καρδιακές βαλβίδες  Συγγενείς καρδιοπάθειες  Βαλβιδοπάθειες ( ρευματικής και άλλης αιτιολογίας )  Προηγούμενη ενδοκαρδίτιδα  Ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών  Πρόπτωση της μιτροειδούς ± ανεπάρκεια

Πρόπτωση μιτροειδούς

Συγγενείς ανωμαλίες

Ταξινόμηση ενδοκαρδιτιδων Οξεία Υποξεία Προσθετικών βαλβίδων Δεξιών βαλβίδων

Ταξινόμηση Οξεία ( θάνατος σε 6 εβδ ) Συνήθως σε φυσιολογικό ενδοκάρδιο Μικρόβια μεγάλης λοιμογόνου ικανότητας Staphylococcus aureus Streptococci ( β αιμολυτικοί ομάδας Α ) Streptococcus pneumoniae Neisseria gonorrhoeae

Ταξινόμηση Υποξεία ( θάνατος σε 6 εβδ – 3 μήνες ) Συνήθως σε προβληματικό ενδοκάρδιο, μετά ασυμπτωματικές βακτηριαιμίες από το στόμα, το ΓΣ ή το ουρογεννητικό Μικρόβια μικρότερης λοιμογόνου ικανότητας Streptococci (Viridans, Μικροαερόφιλοι, Ε nterococci, άλλοι στρεπτόκοκκοι ) Η aemophilus influenza Staphylococcus epidermidis

Ταξινόμηση Ενδοκαρδίτιδα προσθετικών βαλβίδων Πρώιμη (<2 μήνες μετά ): Από επιμόλυνση με ανθεκτικά κατά τη χειρουργική επέμβαση (S aureus, epidermidis, διφθεροειδή, gram-, Candida, Aspergillus ) Όψιμη (> 2 μήνες μετά ): Από επιμόλυνση με χαμηλής λοιμογονικότητας μικρόβια κατά τη χειρουργική επέμβαση ή από παροδικές ασυμπτωματικές βακτηριαιμίες ( συνήθως Streptococci, διφθεροειδή, HACEK)

Ταξινόμηση Ενδοκαρδίτιδα δεξιών βαλβίδων Τριγλώχινα > πνευμονική Ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών ή Κεντρικές φλεβικές γραμμές Μικρόβια της φυσιολογικής χλωρίδας κυρίως

Αίτια Streptococci ~65% (viridans, Ε nterococci, άλλοι ) Staphylococcus ~20% (aureus, epidermidis) Gram (–) βακτηρίδια HACEK ~5% Μύκητες (Candida, Aspergillus) Σε 10% δεν απομονώνουμε αίτιο

HACEK Gram (-) bacteria  Haemophilus sp.  Actinobacillus actinomycetemcomitans  Cardiobacterium hominis  Eikenella corrodens  Kingella sp Ανήκουν στη φυσιολογική χλωρίδα της στοματικής κοιλότητας Αργή ανάπτυξη στις καλλιέργειες ψευδώς αρνητικές

Κλινική εικόνα βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας Υποξεία Προοδευτική εισβολή Πυρετός <39 º C, κακουχία, απώλεια βάρους, νυκτερινοί ιδρώτες, αρθραλγία Εμβολές Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Έμφραγμα μυοκαρδίου Αιματουρία Οξεία αρτηριακή απόφραξη άκρων

Κλινική εικόνα Πυρετός Ωχρότητα Καρδιακό φύσημα ( ή μεταβολή ), ταχυκαρδία Πετέχειες ( επιπεφυκότας, βλεννογόνοι, κορμός, άκρα ) Y πονύχιες αιμορραγίες Αιμορραγικές κηλίδες αμφιβληστροειδούς ( κηλίδες Roth) Επώδυνα ερυθηματώδη, υποδόρια οζίδια ( οζίδια Osler) Σπληνομεγαλία Πληκτροδακτυλία

Οζίδια του Osler

a white-centered hemorrhage. Actually, it is a cotton wool spot surrounded by hemorrhage.

Κλινική εικόνα Στην οξεία η κλινική εικόνα είναι ανάλογη, αλλά η πορεία ταχύτερη Υψηλός πυρετός Τοξική εικόνα

Διάγνωση Κλινική υποψία Πυρετός, καρδιακά φυσήματα Αιμοκαλλιέργειες (3-5 ζεύγη ) Αναιμία, ΤΚΕ, WBC, Igs, RF Υπερηχογράφημα ( εκβλαστήσεις ) Διαθωρακικό 50% Διοισοφάγειο >90%

Διοισοφάγειο U/S

Πρόγνωση Χωρίς θεραπεία η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα είναι ΠΑΝΤΟΤΕ ΘΑΝΑΤΗΦΟΡΟΣ Μετά θεραπεία η πρόγνωση εξαρτάται από διάφορους παράγοντες ( ξενιστή και μικροβίου ) Θνητότητα από 10% (viridans) ως 100% ( πχ Aspergillus)

Θάνατος από... Καρδιακή ανεπάρκεια ( οξεία ανεπάρκεια βαλβίδων ) Εμβολές – έμφρακτα ζωτικών οργάνων Ρήξη μυκωτικού ανευρύσματος Σηπτική καταπληξία Νεφρική ανεπάρκεια Επιπλοκές χειρουργικής επέμβασης

Καλλιέργεια αίματος Σε ποιες περιπτώσεις παίρνουμε ; Πώς παίρνουμε το αίμα ; Πόσο αίμα παίρνουμε ; Πότε παίρνουμε το αίμα ; Σε τι υλικό το βάζουμε ; Πώς ελέγχαμε την ανάπτυξη στο παρελθόν και πώς σήμερα ; Τι κάνουμε επί θετικής αιμοκαλλιέργειας ;

Καλλιέργεια αίματος... πότε ; Υποψία σήψης, μηνιγγίτιδας, οστεομυελίτιδας, αρθρίτιδας, βακτηριακής πνευμονίας ( Αιφνίδια μεταβολή Θερμ. ή αριθμού σφύξεων ± ρίγος, υπόταση, κακουχία ) Υποψία ενδοκαρδίτιδας ( Ιστορικό διαλείποντος πυρετού και καρδιακό φύσημα ) Υποψία τυφοειδούς, βρουκέλλωσης Διερεύνηση ΠΑΑ

Λήψη ΠΡΙΝ την έναρξη αντιμικροβιακής αγωγής Προσεκτική αντισηψία με αλκοόλη και ιωδιούχο διάλυμα (Betadine) για 1 λεπτό Το αίμα ενοφθαλμίζεται αμέσως μετά τη λήψη ( δίπλα στον ασθενή ) Επί πυρετού ( ακόμα καλύτερα λεπτά πριν τον πυρετό )

Ποσότητα Ενήλικες ml ( χαμηλή βακτηριαιμία, ≤ 1 cfu/ml) Νεογνά 1-3 ml ( υψηλή βακτηριαιμία, cfu/ml)

Υλικά Το αίμα ενοφθαλμίζεται σε αραίωση 10% v/v σε ζωμό ( περίπου 100 ml) που περιέχει Θρεπτικό ζωμό Αντιπηκτικό Παράγοντες για ανάπτυξη των « απαιτητικών » ( βιταμίνες Κ 1 και Β 6, αιμίνη, κυστίνη, νικοτιναμίδη )

Αέρας φιαλών ΑΝΑΕΡΟΒΙΑ Οξυγόνο 5%, CO 2, N 2 ΑΕΡΟΒΙΑ Ατμόσφαιρα περιβάλλοντος

Ζωμοί Tryptic soy broth Trypticase soy broth Brain Heart Infusion broth Brucella broth Supplemented peptone broth

Εξουδετέρωση αντιβιοτικών Στο θρεπτικό υλικό περιλαμβάνονται ρητίνες που προσροφούν τα αντιβιοτικά που περιέχονται μέσα στο αίμα

Αριθμός 2 ζεύγη από διαφορετικές θέσεις ( σήψη κλπ λοιμώξεις ) 3-4 ζεύγη ( ΠΑΑ ) σε ώρες 3-5 ζεύγη ( ενδοκαρδίτιδα ) 3 το 1 ο 24 ωρο, μέχρι άλλες 2 το 2 ο 4 ζεύγη σε ώρες ( τυφοειδής, βρουκέλλωση ) 3 αρνητικά ζεύγη καλλιεργειών είναι αρκετά για αποκλεισμό βακτηριαιμίας

Συνθήκες επώασης Θερμοκρασία 35 º C Χρόνος : 7 ημέρες 2-3 εβδομάδες (Brucella, HACEK) 40 ημέρες (Mycobacterium) Ειδικές συνθήκες και υλικά επί υποψίας Francisella Leptospira Bartonella henselae

Παλιότερα... Η καλλιέργεια εξεταζόταν καθημερινά για σημάδια μικροβιακής ανάπτυξης ( θολερότητα, αιμόλυση, παραγωγή αερίου, ανάπτυξη αποικιών σε διφασικό υλικό ) Γίνονταν « τυφλές » ανακαλλιέργειες του ζωμού σε στερεά θρεπτικά υλικά 1, 2 και 8 ημέρες πριν την απόρριψη της κ / ας ως αρνητικής

Σύστημα λύσης - φυγοκέντρησης (Isolator) Σωληνάριο που περιέχει αντιπηκτικό EDTA και σαπωνίνη ( λυτικός παράγοντας ) Το αίμα φυγοκεντρείται στο σωληνάριο Το ίζημα ενοφθαλμίζεται σε στερεά θρεπτικά υλικά Είναι πιο ευαίσθητο σε επιμολύνσεις λόγω των χειρισμών Bartonella, Neisseria, Malessezia.

Αυτοματοποιημένα συστήματα αιμοκαλλιέργειας Φιαλίδια με θρεπτικό υλικό επωάζονται μέσα σε ειδικό μηχάνημα όπου ελέγχονται συνεχώς ( ανά 10 λεπτά ) Τα δεδομένα συγκεντρώνονται από υπολογιστή και αναλύονται. Εφ ’ όσον διαπιστωθεί μικροβιακή ανάπτυξη το μηχάνημα ειδοποιεί άμεσα με οπτικό και ηχητικό σήμα

Όταν γίνει αυτό... Η φιάλη αφαιρείται από το μηχάνημα Αφαιρούμε μικρή ποσότητα υλικού από τη φιάλη της αιμοκαλλιέργειας με σύριγγα και απ ’ αυτό : 1. Βλέπουμε άμεσο ( νωπό ) παρασκεύασμα 2. Βλέπουμε μονιμοποιημένο παρασκεύασμα βαμμένο με χρώση Gram 3. Υλικό επιστρώνεται σε Mueller-Hinton άγαρ και τοποθετούνται δίσκοι αντιβιοτικών ( αντιβιόγραμμα ) 4. Γίνεται ανακαλλιέργεια σε στερεά θρεπτικά υλικά

Έτσι... Σε λίγα λεπτά από την ειδοποίηση ότι η αιμοκαλλιέργεια είναι θετική μετά τη χρώση GRAM μπορούμε να ενημερώσουμε τους κλινικούς ότι : Ο ασθενής έχει θετική αιμοκαλλιέργεια Το μικρόβιο είναι Gram(+) ή Gram(-) κόκκος ή βακτηρίδιο

Έλεγχος ευαισθησίας Εφ ’ όσον διαπιστώσουμε ότι έχει αναπτυχθεί κάποιο βακτήριο στρώνουμε αντιβιόγραμμα από το υλικό της αιμοκαλλιέργειας ενώ κανονικά το στρώνουμε από πού ;;; Και έχουμε το αποτέλεσμα σε πόσες ώρες ;

Ταυτοποίηση Ανακαλλιέργεια του ζωμού σε στερεά θρεπτικά υλικά Αιματούχο άγαρ ( αερόβια επώαση ) Αιματούχο άγαρ ( αναερόβια επώαση ) Σοκολατόχρωμο άγαρ (CO 2 ) Mc Conkey άγαρ Sabouraud άγαρ Ανάπτυξη αποικιών Ταυτοποίηση

Έτσι... Την πρώτη μέρα μετά τη θετικοποίηση της καλλιέργειας έχουμε ήδη μια προκαταρκτική απάντηση : αντιβιόγραμμα και προκαταρκτική ταυτοποίηση Τη δεύτερη ημέρα έχουμε τελική ταυτοποίηση και MIC του μικροβίου στα αντιβιοτικά

Η ερμηνεία της αιμοκαλλιέργειας...

Επιμολύνσεις CNS (Coagulase negative staphylococci) Διφθεροειδή Βάκιλλοι Είδος μικροβίου ( διφθεροειδή, βάκιλλοι, μικρόκοκκοι ) A ριθμός θετικών αιμοκαλλιεργειών Χρόνος θετικοποίησης

Περίληψη Υποψία σήψης, ενδοκαρδίτιδας τυφοειδούς, βρουκέλλωσης και διερεύνηση εμπυρέτου Το αίμα ενοφθαλμίζεται σε αραίωση 10% v/v σε ζωμό Όταν αναπτυχθεί εκεί κάποιο μικρόβιο γίνεται αντιβιόγραμμα από το ζωμό και ανακαλλιέργεια σε στερεά θρεπτικά υλικά Από τις αποικίες γίνεται η τελική ταυτοποίηση και ο έλεγχος της ευαισθησίας Οι κλινικοί ειδοποιούνται αμέσως για τη θετική αιμοκαλλιέργεια και παίρνουν την πρώτη μέρα προκαταρκτική απάντηση ευαισθησίας & ταυτοποίησης

Περίληψη Staphylococcus aureus CNS (Coagulase negative staphylococci) Streptococci (viridans, pneumococcus, enterococci) Gram (-) εντεροβακτηριοειδή HACEK Μύκητες

Σε θετική αιμοκαλλιέργεια Άμεσο παρασκεύασμα νωπό και χρωματισμένο κατά GRAM Ενημέρωση της κλινικής Ανακαλλιέργεια σε στερεά θρεπτικά υλικά Άμεσο αντιβιόγραμμα ( από την αιμοκαλλιέργεια ) Ταυτοποίηση του οργανισμού από τις αποικίες Αντιβιόγραμμα και μέτρηση MIC από τις αποικίες